REGISTRO DE ACCIDENTES/INCIDENTE DE TRABAJO

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N TRABAJADORES AFILIADOS
AL SCTR

N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

II. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA, OTROS.

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N TRABAJADORES AFILIADOS
AL SCTR

N TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

III. DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

REA

PUESTO DE TRABAJO

ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO

SEXO
F

N DNI/CE

TURNO
M

TIPO DE TRABAJO

TIEMPO DE EXPERIENCIA
EN EL PUESTO DE
TRABAJO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE DE TRABAJO

ACCIONES INMEDIATAS

IV. INVESTIGACION DEL ACCIDENTE, INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA
MES
AO

DA

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DA
MES
AO

HORA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACC

INCIDENTE DE TRABAJO (LLENAR SOLO SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTES DE TRABAJO)

INCIDENTE

N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADA

DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
(de ser el caso)
ACCIDENTE DE TRABAJO (LLENAR SOLO SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO)
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE LEVE

ACCIDENTE
INCAPACITANTE

PARTE DEL CUERPO AFECTADO

MORTAL

MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (de ser el caso)

TOTAL TEMPORAL

NATURALEZA DE LA LESIN

PARCIAL
TEMPORAL

PARCIAL PERMANENTE

FORMA POR LA CUAL SE PRODUJO LA LESIN

Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo :
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

TOTAL
PERMANENTE

AGENTE

CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestndar

CAUSAS BSICAS
Condicion Subestndar

Factores Personales

Fac

Desviarse de proceidmento de trabajo.

Iluminacin deficiente o excesiva

Falta de conocimiento

Mantenimiento d

Jugarretas, distraccin, peleas.

Corte de energa

Falta de habilidad

Zonas de paso, e

Estar bajo los efectos de drogas /alcohol

Falta de orden y limpieza

Problemas fsicos o mentales

Fallos o inexisten
gestin de los rie

Carga inadecuada

Equipos, mobiliario, otros, defectuosos

Estrs fsicos o mentales

Mobiliario, equipo

Uso inadecuado de equipo y mobiliario,

otros.

Trabajos en reas congestionadas /

restringidas

Falta de motivacin

Otros (explique):

Otros (explique):

Otros (explique):

Otros (explique):

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

FECHA DE EJECUCIN
DA

MES

Cdigo: F1-SIG-09

BAJO

Versin: 00
Fecha: Abril 2015
N de Registro:

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

N TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

N DNI/CE

XPERIENCIA
O DE

EDAD

N HORAS TRABAJADAS EN LA
JORNADA LABORAL (Antes del
acidente)

URRI EL ACCIDENTE/INCIDENTE

NTE AFECTADADOS

l caso)

N DE DAS DE N DE
DESCANSO
TRABAJADORES
MEDICO
AFECTADOS

TOTAL
RMANENTE
AGENTE QUE PRODUJO LA LESIN

BSICAS
Factores de Trabajo

ntenimiento deficiente o inexistente

nas de paso, escaleras o accesos inseguros

os o inexistencia en la deteccin, evaluacin y

tin de los riesgos.

biliario, equipos , otros inadecuados

os (explique):

DE EJECUCIN
AO

ESTADO