Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la

neumona adquirida en la comunidad en Colombia
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax, Asociacin Colombiana de Infectologa, Asociacin Colombiana de Medicina Interna y Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Coordinador: Fabio Andrs Varon V. Participantes: lvaro Morales; Andrs Caballero; Carlos Aguirre; Carlos Saavedra;
Diego Severiche; Franco Montufar; Guillermo Ortiz; Hctor Ortega; Horacio Giraldo; Jorge Cortes; Jhon Pedrozo;
Lazaro Vlez; Luis G. Uribe

INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) en
pacientes adultos permanece como una de las infecciones ms frecuentes de consulta a los servicios de consulta externa y urgencias de nuestro pas. Datos
obtenidos del Ministerio de Proteccin Social la reportan como la sexta causa de egreso hospitalario y la segunda causa de consulta externa. En Estados Unidos
es la sexta causa principal de muerte, estimndose 5,6
millones de casos de NAC cada ao y con un nmero
de hospitalizaciones de al menos un milln de pacientes (1-3). Esta alta incidencia acompaada de un desconocimiento de la epidemiologa de la infeccin ha
llevado a asumir guas internacionales en el manejo de
nuestros pacientes, lo que sumado al alto nmero de
guas disponibles en la literatura, hace que diversos
enfoques de diagnstico y tratamiento sean realizados
por nuestros grupos mdicos (4-14). Aunque la mayora
de estos documentos concuerdan en que el tratamiento
antimicrobiano se debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infeccin, a la presencia de comorbilidades y
a la epidemiologa local, existen grandes variaciones en
las escalas de clasificacin de la severidad, los
paraclnicos bsicos requeridos y el manejo antibitico
an para los casos conside-rados como de bajo riesgo.
Esto hace necesario que al revisar la informacin disponible se considere a las mltiples especialidades
involucradas en el manejo de estos pacientes as como
el considerar nuestro propio sistema de salud (12).

Una consideracin permanente al discutir abordajes

de diagnstico y manejo de la NAC en nuestro pas es
la falta de estudios epidemiolgicos que soporten estas
decisiones; sin embargo, en los ltimos aos hemos
logrado obtener informacin que nos permite establecer
recomendaciones: la implementacin progresiva de escalas de severidad (CURB-65, CRB-65), el reconocimiento
de la presencia de patgenos como Legionella spp, el
surgimiento de bacterias resistentes como
Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridos en la comunidad (SAMR) y la implementacin de
pruebas rpidas como antgeno urinario para Legionella
y Streptococcus pneumoniae. La necesidad de modificar dosis y duracin de las terapias antibiticas al igual
que el considerar no slo el espectro y efectividad
antibitica sino tambin la posibilidad de induccin de
resistencia hace necesaria la creacin de un documento prctico que facilite el manejo del paciente a partir de
recomendaciones sencillas y tiles.
Este documento no pretende ser una revisin del
tema, al igual que excluir patologas como NAC en
pacientes inmunocomprometidos, neumona aso-ciada
a cuidados de la salud, tuberculosis (aunque dada su
importancia epidemiolgica en nuestro medio tocaremos
algunos tpicos en especial de enfoque diagnstico) o
cualquier infeccin respiratoria mictica.

Tabla 1. Recomendaciones de consenso.

Nivel de recomendacin
Grado de evidencia

Definicin

Datos de estudios clnicos adecuadamente diseados, aleatorizados y controlados.

II

Resultados concluyentes de al menos un estudio bien diseado (incluyendo estudios

de cohorte o casos y controles).

III

Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios descriptivos.

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METODOLOGA

PRUEBAS DE LABORATORIO

La Asociacin Colombiana de Neumologa, la Asociacin Colombiana de Infectologa, la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y la Asociacin Colombiana de
Medicina Crtica y Cuidado Intensivo convocaron un comit de especialistas con amplia experiencia en la atencin e investigacin de pacientes con NAC con el objetivo
de realizar una gua en la atencin inicial de pacientes
con esta patologa. Se realiz una bsqueda sistemtica
de bibliografa tanto en las bases de datos reconocidas
como en comunicacin directa con diversos autores. La
palabra clave de bsqueda fue neumona adquirida en la
comunidad, la cual fue combinada con los temas mencionados en la introduccin: escalas de severidad, resistencia antibitica, pruebas diagnsticas, estudios
microbiolgicos, etiologa, tratamiento antimicrobiano,
manejo de soporte, terapia secuencial, duracin de la
terapia, vacunacin para influenza, vacunacin para
neumococo.

La realizacin inicial de pruebas de laboratorio en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clnico de los individuos, la sospecha epidemiolgica
sobre grmenes especficos o la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnsticos diferenciales. Adems,
puede requerirse algunas pruebas de laboratorio para obtener una aproximacin clnica en la estratificacin y en
algunos pacientes para redefinir un tratamiento
antimicrobiano o el lugar de asistencia.

La bsqueda fue realizada tanto en espaol como

en ingls en las bases de datos Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la
Salud). Se cre una cuenta de correo electrnico a la
cual fue enviada toda la informacin recogida y se distribuy la clave a cada uno de los participantes para su
acceso.
Adems, se incluyeron presentaciones orales, resmenes de los congresos nacionales e internacionales y
estudios desarrollados en curso de publicacin.
Toda la informacin fue compartida con el grupo de
trabajo a travs de un sitio en internet creado para el
desarrollo de la gua que estuvo disponible doce meses
durante el proceso de reunin. Cuando fue posible, se
efectu una evaluacin sistemtica de la evidencia para
respaldar estar recomendaciones.

DIAGNSTICO
Las infecciones del tracto respiratorio son una de
las situaciones ms frecuentes que llevan al abuso en
la prescripcin de antibiticos, el diagnstico errneo y
la administracin de tratamiento, a pesar de no existir
una infeccin bacteriana se informaron como causas de
tratamiento antimicrobiano inadecuado (16,17).
Recomendacin: los pacientes con tos productiva
(acompaada de expectoracin), disnea (falta de aire),
presencia de estertores (crepitaciones) en la auscultacin pulmonar, con o sin evidencia de fiebre o dolor
torcico, deben realizarse una radiografa. Si se observan nuevos infiltrados en la radiografa de trax, debe
considerarse el diagnstico de NAC. A todo paciente
con sospecha de NAC se le debe realizar una radiografa de trax (II).

Recomendacin: las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes de menos de
50 aos de edad, con sospecha de padecer una NAC,
sin antecedentes de enfermedades neoplsicas,
cerebrovasculares, renales ni hepticas, insuficiencia
cardaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las
siguientes caractersticas: alteracin del estado mental,
pulso > 125/lpm, frecuen-cia respiratoria > 30 respiraciones/min, presin arterial sistlica < 90 mm Hg y temperatura cutnea < 35 C o > 40 C, en caso contrario, los
pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluacin renal (incluyendo concentracin de electrolitos
sricos) y heptica, glicemia y medicin de saturacin
de O2 (II). Adems, el grupo de consenso sugiere la realizacin de una prueba serolgica para VIH a todo paciente que requiera hospitalizacin.

ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
A pesar de la ventaja de realizar investigaciones
microbiolgicas en pacientes con NAC, la costo-efectividad de estos estudios como cultivos de esputo,
hemocultivos o deteccin de antgenos y anticuerpos,
permanece controversial. De hecho, la realizacin de investigaciones microbiolgicas es ms fuerte y amplia en
los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El grado de utilidad de estos estudios
microbiolgicos en general dependen de la recomendacin dada por expertos.
Recomendacin: no se recomiendan los estudios
mi-crobiolgicos en los pacientes con sospecha de NAC
que se manejarn en forma ambulatoria (II). A todos los
pacientes hospitalizados en una sala general se les debe
realizar anlisis de esputo (tincin de Gram, cultivo para
grmenes comnes y tincin de Ziehl- Neelsen-(Bk)), la
realizacin de hemocultivos es opcional y depender del
grado de comorbilidad, antecedente de manejo antibitico previo y sospecha de infeccin por germen resistente. En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar
iguales estudios considerando indispensables la toma
de hemocultivos (dos frascos) y si los recursos disponibles lo permiten efectuar pruebas de muestras sricas

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pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae y antgeno urinario para Legionella spp y S.
pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica
o clnica, as como tambin en pacientes con mala evolucin, se recomienda investigar los siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, virus respiratorios (virus
influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus
parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis
jirovecci.

ETIOLOGA
En la mayora de los pases, el S. pneumoniae genera aproximadamente dos tercios de los casos de NAC
en los cuales se logra identificar el germen o agente
etiolgico (18-22). Los otros patgenos aislados corresponden a H. influenzae y, en menor grado, Moraxella
catarrhalis; sin embargo, las bacterias atpicas estn
apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes de ciertas regio-nes (22-24). Aunque clsicamente los estudios epidemiolgicos han tenido seras
limitaciones en nuestro pas, en los ltimos aos, estudios de investigadores nacionales han corroborado la
presencia de bacterias atpicas incluyendo Legionella
spp. La identificacin de virus respiratorios como influenza A y parainfluenza tambin llama la atencin y obliga
a considerar esta etiologa como parte de nuestra
epidemiologa. Dada la alta incidencia de tuberculosis
pulmonar, el consenso recomienda mantener un permanente estado de alerta sobre este diagnstico, e indica
la toma de baciloscopias de esputo en todo paciente
hospitalizado con diagnstico de NAC.
Ciertos pacientes pueden presentar una NAC grave
por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis qustica,
bronquiectasias), bacterias aerbicas Gram negativas
(grandes consumidores de alcohol o individuos provenientes de instituciones de asistencia prolongada) y S.
aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 aos
de edad con antecedentes recientes de influenza, individuos que padecieron traumas o consumidores de drogas inyectables). La identificacin de estas poblaciones
es clave dado que su tratamiento inicial se modifica radicalmente.

RESISTENCIA BACTERIANA
Streptococcus pneumoniae: la disminucin de la
sensibilidad de este patgeno a los betalactamicos contina presentndose de manera controversial, la mayora de estudios reportan la resistencia de acuerdo al
antiguo punto de corte de concentracin inhibitoria mnima (CIM) para la penicilina > 0,06 g/ml) en lugar del
actualmente recomendado punto de corte respiratorio

(es decir CIM de penicilina > 2 g/ml) (25, 26). De hecho, la interpretacin del actual Instituto de Estndares
Clnicos y de Laboratorio (Clinical and Laboratory
Standards Institute - CLSI) para el punto de corte respiratorio de CIM para penicilina es < 2,0 g/ml (susceptible), 4,0 g/ml (intermedio) y > 8,0 g/ml (resistente
SPRP). Adems, a pesar de que se inform una mayor
frecuencia global de cepas de SPRP en todo el mundo,
no se encontraron cepas que muestren un alto nivel de
resistencia a penicilina (es decir CIM > 2 g/ml) en los
estudios de vigilancia microbiolgica antes mencionados, ni en grandes estudios clnicos prospectivos efectuados en pacientes adultos con NAC. La nica poblacin
en la que realmente se ha demostrado un alto impacto
del neumococo resistente es en la poblacin VIH con
NAC y bacteremia asociada (27). Las tasas de resistencia a los macrlidos en nuestro medio difieren de las
tasas reportadas en el mundo, en general se encuentran tasas de 15% a 39% de resistencia tanto en Europa como en USA (28-30), en Amrica Latina est entre
2% y 15% (31), Colombia de acuerdo al reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud est alrededor de
3% (32). Las mal llamadas quinolonas respiratorias:
gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina y
trovafloxacina, se convirtieron en una opcin adecuada
para el tratamiento de la NAC, dado que son igualmente
activas contra S. pneumoniae resistente y susceptible a
penicilina, algunas de estas ya no son comercializadas.
Son mencionadas en diferentes guas y artculos, sus
n-dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen
por debajo de 5% en el mundo (incluyendo Amrica Latina) (33, 34). Sin embargo, varias publicaciones, incluyendo informes publicados en Latinoamrica, reportan
un preocupante aumento en las CIM de las
fluoroquinolonas contra S. pneumoniae (35-38). El consenso acorde con la literatura mundial recomienda que
estas fluoroqui-nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes uno de los regmenes primarios ya fracas, a sujetos alrgicos a los agentes alternativos o a
pacientes que presenten infeccin documentada con S.
pneumoniae altamente resistente a penicilina (25).
Haemophilus influenzae: esta especie es la tercera causa ms comn de NAC que requiere hospitalizacin y fue descrita ms frecuentemente en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
grave o fumadores. La resistencia adquirida ms relevante en esta especie es la aminopenicilina mediada
por -lactamasas, que se puede evitar por el agregado
de clavulanato o sulbactam y no afecta la actividad de
las cefalosporinas de segunda y tercera generacin (34).
Los macrlidos al igual que las quinolonas tienen cubrimiento sobre este patgeno.

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CATEGORIZACIN CLNICA DE LOS

PACIENTES
La categorizacin es un objetivo para el manejo de
los pacientes con NAC, dado que orienta la necesidad
de estudios adicionales como la definicin del tipo y el
lugar de asistencia, al igual que la eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial, est definido por el estado
clnico inicial y el pronstico del paciente (35-37). Aunque existen diversos sistemas de clasificacin para estimar el riesgo de muerte en la NAC grave, tales como el
ndice de puntuacin de evaluacin de asistencia sanitaria aguda fisiolgica y crnica (Acute Physiological and
Chronic Health Care Evaluation - APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, como as tambin otros
dos ndices pronsticos limitados, el puntaje fisiolgico
agudo (Acute Physiological Score - APS) y la calificacin fisiolgica aguda simplificada (Simplified Acute
Physiological Score- SAPS), estos lti-mos sistemas
pueden ser de utilidad para comparar la gravedad de la
enfermedad y el resultado del tratamiento entre diferentes cohortes de pacientes, pero carecen de poder
predictor para el manejo de los pacientes individuales
(38). Por esto, se han desarrollado estrategias para
estratificar el riesgo de los pacientes con NAC sobre la
base de la posibilidad de muerte. El primero fue efectuado por el Comit de Investigacin de la Sociedad Britnica de Trax (British Thorax Society-BTS) (40) para
identificar pacientes que no solamente requieren hospitalizacin tanto en salas generales como en UCI a travs de la evaluacin del estado conciencia, uremia,
frecuencia respiratoria y presin arterial (actualmente
conocido como la clasificacin CURB). Esta
clasifica-cin fue luego expandida agregando la edad en
los pacientes mayores de 65 aos de edad (CURB-65)
(41). El Equipo de Investigacin de Resultados en Pacientes con Neumona (Pneumonia Patient Outcomes
Research Team - PORT) desarroll otra clasificacin (PSI)
(42). De hecho, ambos sistemas son complementarios;
mientras que las pautas de la BTS estn dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para que la grave-

dad de la enfermedad no se subestime, los ndices pronsticos PORT estn enfocados en el reconocimiento
de los pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de
la enfermedad no se sobre-estime. En cualquier caso,
la estratificacin clnica inicial de los pacientes, efectuada por normas validadas de prediccin parece ser un
paso inevitable para el manejo adecuado de la NAC. Sin
embargo, este tema merece una nueva evaluacin, dado
que nuevas clasifi-caciones clnicas -adems de las pautas CURB y PSI- se hicieron ms populares en la prctica clnica como por ejemplo la clasificacin CURB
modificada, CURB-65 y CRB-65 (41,43).
Recomendaciones: cada paciente con diagnstico
de NAC se debe estratificar segn la clase de riesgo. El
grupo considera que la clasificacin CRB-65 es un sistema de clasificacin primaria adecuado. Luego de que
el paciente es asignado a una categora, se debe decidir
el lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la figura 1 (II) (Tabla 2).
CRB-65 confusin, frecuencia respiratoria mayor a
30/min, presin arterial (PAS<90 mm Hg PAD<60 mm
Hg), 65 aos de edad y mayores.

CATEGORIZACIN DE PACIENTES PARA EL

ABORDAJE ANTIMICROBIANO INICIAL
Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios): este
grupo incluye pacientes a ser tratados en forma
completa-mente ambulatoria. Los pacientes no deben
presentar ninguna de las siguientes caractersticas: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de derrame pleural, saturacin arterial de oxgeno
< 90%, sospecha de neu-mona aspirativa, cualquier
evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptacin del apoyo domiciliario. El consenso considera que a pesar de
encontrar en la literatura la divisin en subgrupos de
acuerdo a la presencia de factores de riesgo, esto no
impacta las recomendaciones de manejo.

Tabla 2. Clasificacin CRB-65 para definir la gravedad.

Caracterstica

Puntaje

Puntos acumulados

Riesgo muerte

Ninguna

0,9%

Confusin

5,2%

Frecuencia respiratoria

12,0%

PAS < 90 mm Hg

31,2%

Edad mayor a 65 aos

31,2%

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Figura 1. Enfoque clnico general del paciente con NAC.

*Criterio social: no disponibilidad de cuidador, no disponibilidad de los medicamentos, no poder asegurar adherencia al manejo.
La saturacin arterial como parte de la evaluacin clnica inicial ha demostrado permitir una rpida y fcil identificacin de pacientes con
alto riesgo de complicaciones logrando as disminuir la mortalidad en pacientes que probablemente no se habran identificado.

Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados

en sala general): este grupo de pacientes con NAC
con clase de riesgo moderado se dividir en dos
subgrupos:

Grupo 2a: pacientes con menos de 60 aos de edad,

sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus.

Grupo 2b: pacientes de 60 aos de edad o mayores,

o que presentan cualquiera de los factores
predisponentes mencionados anteriormente.

Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados

en UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave
que requieren la hospitalizacin en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b,
respectivamente). Este consenso considera incluir en

un grupo especial los pacientes con factores de riesgo

para Stafilococo Aureus meticilino resistente, dado el
incremento progresivo en su incidencia aunque no consideramos la necesidad de iniciar un manejo antibitico
que d cobertura a este patgeno si sugerimos estar
alertas a la presencia de factores de riesgo para modificar el esquema de manejo (Grupo 3c).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Dada la importancia de este tpico, se estableci
una formulacin de las estrategias de tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad con un proceso de
adaptacin de guas de prctica clnica (45). Como preguntas a adaptar se seleccion nicamente las opciones teraputicas recomendadas por las guas de prctica
clnica a nivel nacional o internacional, la duracin del
tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cambio a medicamentos para administracin oral.

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Se realiz una bsqueda sistemtica utilizando las

palabras guidelines y pneumonia con el fin de identificar las guas de prctica clnica de neumona adquirida en la comunidad realizadas en diferentes pases.
Adems, se realiz una bsqueda sistemtica en
PubMed utilizando la siguiente estrategia: ((residence
characteristics[MeSH Terms] OR (residence[All
Fields] AND characteristics[All Fields]) OR residence
characteristics[All Fields] OR community[All Fields])
AND acquired[All Fields] AND (pneumonia[MeSH
Terms] OR pneumonia[All Fields])) AND (randomized
controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/
Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/
Abstract])). Las bsquedas se realizaron teniendo como
fecha lmite el 30 de septiembre de 2009. Para las guas
de prctica clnica se incluyeron todas las guas identificadas publicadas a partir del ao 2000, mientras que
para los estudios clnicos se incluyeron las publicaciones de los ltimos 5 aos (septiembre de 2004 a septiembre de 2009).

Resultados

Las guas de prctica clnica fueron evaluadas siguiendo la metodologa Agree (46) por dos participantes del
consenso (JAC y CHS). Se seleccionaron aquellas con
mayor puntaje y se presentaron las opciones teraputicas a los panelistas, los cuales realizaron una votacin
de las diferentes opciones presentadas con una escala
ordinal de 1 a 9 (47). De acuerdo con esta escala, los
valores de 1 a 3 implican desacuerdo con la recomendacin; los valores de 4 a 6 no implican estar en acuerdo o
en desacuerdo (y se entiende como alternativa de tratamiento) y los valores 7 a 9 implican estar de acuerdo
con la recomendacin.

A los pacientes con diagnstico de neumona, independientemente de la localizacin del manejo (hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar descansar
y evitar fumar. Tambin se recomienda la toma de abundantes lquidos, especialmente si presentan fiebre.

Tabla 3. Guas de prctica clnica de la neumona adquirida en la comunidad

Regin/organizacin
Amrica Latina, ALAT
Brasil
Canad
Colombia
Chile
Espaa
Estados Unidos, IDSA, ATS
Europa, ESCMID
Gran Bretaa
Holanda
Japn
Sur Africa
Suecia
Taiwan

Ao, referencia
2004 (48)
2009 (49)
2000 (50)
2004(51)
2005 (52)
2005 (53)
2007 (54)
2005 (55)
2009 (56)
2005 (57)
2006 (58)
2007 (51)
2005 (59)
2006 (60)

La bsqueda sistemtica de la literatura de guas de

prctica clnica de neumona adquirida en la comunidad
dio como resultado un total de 11 guas que se presentan en la tabla 3.
De acuerdo con la evaluacin de las guas realizadas
por medio del instrumento AGREE, se identificaron 4
guas con el mayor puntaje, en su orden: las guas de
Gran Bretaa (56), Estados Unidos (IDSA y ATS) (54),
Suecia (59) y Europa (55).
La bsqueda sistemtica identific 165 referencias
cuyos resmenes fueron revisados por uno de los autores (JAC) y se seleccionaron 55 referencias relevantes
en este periodo.

Medidas generales
1. Modificaciones de hbitos (fumar reposo)

2. Uso de analgsicos
El uso de analgsicos debe ser recomendado para
el manejo de dolor torcico o pleurtico.
3. Uso de oxgeno
La hipoxemia es un hallazgo frecuente en pacientes
con neumona debido a varios mecanismos
fisiopatolgicos. Se debe evaluar la frecuencia respiratoria, la presencia de cianosis y la saturacin de oxgeno. Una oximetra con una saturacin inferior a 90% o
presencia de trabajo respiratorio son indicaciones para
manejo con oxgeno, usualmente hospitalario, y evaluacin con gases arteriales. En pacientes a riesgo de falla
hipercpnica, como aquellos con EPOC moderado o
severo, se puede iniciar con bajas concentraciones de
oxgeno (FiO2 24%-28%) con apoyo de gases arteriales,
con el fin de mantener una saturacin de oxgeno entre
88% y 92%, sin causar una cada en el pH (<7,35) o una
elevacin en la PaCO2. En pacientes seleccionados se
puede considerar el uso de ventilacin no invasiva.

Terapia antimicrobiana
El manejo de la neumona requiere la utilizacin de
antibiticos de forma esencial. El uso apropiado de
antimicrobianos, en tiempo y cubrimiento de los
microorganismos, es fundamental para prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad.

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El manejo antimicrobiano se hace de forma emprica, teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el escenario donde se encuentra estratificado
el paciente (ver secciones previas). Los hallazgos clnicos, epidemiolgicos y radiogrficos son pobremente
predictivos de la etiologa de la neumona.
El uso racional de antimicrobianos incluye diversas
estrategias como educacin, uso de guas de prctica
clnica y el apoyo de un grupo multidisciplinario de trabajadores de la salud liderados por expertos en el manejo antibitico en infecciones respiratorias (neumolgo,
infectlogo).
Algunas recomendaciones para la utilizacin de
antibiticos en neumona incluyen:

El diagnstico de neumona y la decisin de inicio de

antibitico debe ser revisada por el clnico con mayor
experiencia. No debe haber limitaciones para descontinuar los antimicrobianos si no estn indicados.

La indicacin de antibiticos debe documentarse en

la historia clnica.

La necesidad de antibiticos intravenosos se debe

revisar en forma diaria.

Una terapia con seleccin de un medicamento de

espectro ms estrecho (de escalamiento) debe ser
considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento y los cambios en la severidad de la enfermedad del paciente.
Esto es especialmente vlido cuando se dispone de
informacin microbiolgica relevante.
Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas de terminacin de los medicamentos.

1. Paciente ambulatorio (Grupo 1)

Los pacientes con opcin de tratamiento ambulatorio suelen encontrarse en buenas condiciones clnicas y
toleran la va oral. Los antibiticos escogidos tienen efecto sobre S. pneumoniae y, en el caso de los macrlidos,
tienen actividad adicional sobre los microorganismos
atpicos. La controversia sobre la necesidad de cubrir
los microorganismos atpicos de forma emprica en todos los pacientes con neumona que requieran manejo
en la comunidad es antigua y no ha sido resuelta de
forma satisfactoria. Tres de las cuatro guas seleccionadas recomiendan el uso de amoxacilina en los pacientes que van a recibir tratamiento ambulatorio, mientras
que la gua de los Estados Unidos recomiendan el uso
de macrlidos. Una revisin sistemtica reciente identific los estudios clnicos aleatorizados que tenan tratamientos antimicrobianos en este escenario (61). Los
estudios identificados incluyen estudios comparados con

claritromicina (62-64), azitromicina (64, 65), ketlidos (62,

63) o quinolonas (65-67). Desafortunadamente, no se
identificaron estudios comparativos entre beta lactmicos
como amoxacilina y macrlidos.
Un estudio clnico en la dcada de los noventa demostr superioridad de claritromicina frente a eritromicina
(62), mientras que otro no replic los hallazgos pero identific cuatro veces mayor frecuencia de eventos adversos en el grupo de eritromicina (63). La eritromicina tiene
una mayor frecuencia de efectos adversos
gastrointestinales y su dosificacin es inconveniente. La
frecuencia de efectos adversos en los pacientes que reciben doxiciclina tambin se consider para la decisin.
Recomendaciones

Se recomienda el uso de amoxacilina, claritromicina

o azitromicina en pacientes con neumona adquirida
en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria.

Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/

clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime en
pacientes con neumona adquirida en la comunidad
que se tratarn de forma ambulatoria.

No se recomienda el uso de doxiciclina, moxifloxacina

o eritromicina en pacientes con neumona adquirida
en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria.

2. Paciente hospitalizado en salas generales sin

factores de riesgo (Grupo 2a)
Una vez se ha hecho el diagnstico de neumona y
se ha tomado la decisin de hospitalizar, se debe iniciar
tratamiento emprico sin demora. Estudios retrospectivos realizados en la dcada de los noventa encontraron
que el inicio de antimicrobianos en las siguientes 8 horas al ingreso de pacientes mayores de 65 aos con
neumona tuvo como resultado una reduccin de 15%
de la mortalidad a 30 das (68). Un estudio de cohortes
mostr que este beneficio se mantiene cuando el inicio
de antibiticos se hace en las primeras 4 horas (69). Sin
embargo, estudios retrospectivos no han confirmado
estos hallazgos (70, 71). Por tanto, es importante aclarar que aunque es prioritario el inicio de antibiticos, una
poltica de inicio temprano sin tener en cuenta los escenarios clnicos apropiados y la disponibilidad de pruebas diagnsticas pueden llevar a un sobre-diagnstico
de neumona (72), a un uso indiscriminado de antibiticos
y a pobres desenlaces clnicos. Por ello, no se puede
dar una recomendacin precisa sobre el tiempo de inicio de los antibiticos.
En el escenario del paciente hospitalizado sin factores de riesgo adicionales, la controversia sobre la necesidad de cubrimiento antibitico contra los

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microorganismos atpicos, no solo se mantiene, sino que

tiene importantes defensores (tanto a favor como en contra). En los ltimos 5 aos se han publicado 3
metaanlisis que revisan el beneficio del uso de betalactmicos solos Vs. la combinacin con cubrimiento
para microorganismos atpicos (73-75). Con algunas diferencias, estos estudios no han encontrado diferencias
en los desenlaces en pacientes con neumona adquirida
en la comunidad, excepto para el subgrupo de pacientes con infeccin por Legionella. Algunas crticas a estos estudios incluyen el hecho de que analizaron
prcticamente los mismos estudios clnicos y no se tiene en cuenta buena parte de la experiencia previa (76).
Recomendaciones

Se recomienda el inicio de tratamiento antibitico tan

pronto como sea posible al ingreso al servicio de urgencias con diagnstico de neumona adquirida en
la comunidad.

Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam,

claritromicina o cefuroxime como monoterapia en pacientes con neumona adquirida en la comunidad sin
comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria.

Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona,

penicilina o moxifloxacina como monoterapia en
pacientes con neumona adquirida en la comunidad
sin comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. El uso de cefalosporinas de tercera generacin y
moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no
son candidatos a otras estrategias de manejo.

No se recomienda el uso de ertapenem o levofloxacina

en pacientes con neumona adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria.

3. Paciente hospitalizado en salas generales con

factores de riesgo (Grupo 2b)
En los pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad, especialmente aquellos con
comorbilidad, se encuentra una mayor frecuencia de
Legionella (77) y de algunos microorganismos Gram
negativos (78). En general las consideraciones en estos
grupos de pacientes son similares a las del grupo anterior; sin embargo, teniendo en cuenta que hay una mayor mortalidad correlacionada con la comorbilidad el panel
consider un beneficio en el uso de terapia combinada.
La decisin del uso de medicamentos intravenosos
u orales se debe hacer teniendo en cuenta el estado
clnico del paciente. Para pacientes con alteraciones del
estado de conciencia, aquellos con prdida del reflejo
deglutorio, o consideraciones funcionales o anatmicas

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

que favorezcan la mala absorcin, el uso de tratamiento

intravenoso se encuentra indicado (56). En los pacientes que no se encuentren en un estado grave y no tengan contraindicacin para el uso de terapia intravenosa,
la va oral debe preferirse.
Recomendaciones

Se recomienda el uso de terapia combinada con un

beta lactmico y un macrlido (claritromicina o
azitromicina) en pacientes con neumona adquirida
en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de
forma hospitalaria.

Se recomienda que el beta lactmico usado sea

ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) en pacientes con neumona
adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. No se recomienda el uso
de ertapenem o penicilina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad con comorbilidad que
se tratarn de forma hospitalaria.

Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactmico y moxifloxacina (limitado a pacientes que no responden a las otras
estrategias de manejo) o doxiciclina en pacientes con
neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad
que se tratarn de forma hospitalaria.

No se recomienda el uso de terapia combinada con

un beta lactmico y levofloxacina en pacientes con
neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad
que se tratarn de forma hospitalaria.

4. Pacientes con neumona grave sin factores de

riesgo (Grupo 3a)
En pacientes con neumona grave se debe considerar la posibilidad de infeccin por S. pneumoniae y, especialmente, la posibilidad de neumona bactermica por
este microorganismo. Tambin se asocia con mayor
mortalidad la infeccin por Legionella y aquella por Gram
negativos (79). Los estudios de pacientes con terapia
combinada en pacientes con neumococo no siempre han
mostrado un claro beneficio en mortalidad aunque los
pacientes con terapia combinada tienen una menor probabilidad de fallo teraputico a 30 das (80).
Recomendaciones

Se recomienda el uso de terapia combinada con un

beta lactmico y claritromicina en pacientes con
neumona adquirida en la comunidad grave que se
tratarn de forma hospitalaria.

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Se recomienda que el beta lactmico usado sea

piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/
sulbactam o cefepime en pacientes con neumona
adquirida en la comunidad y comorbilidad que se
tratarn de forma hospitalaria. Como alternativa de
beta lactmico se considera la posibilidad de
cefuroxime o ertapenem.

Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactmico y moxifloxacina o
levofloxacina en pacientes con neumona adquirida
en la comunidad grave que se tratarn de forma hospitalaria.

No se recomienda el uso de tigeciclina como

monoterapia.

5. Paciente hospitalizado con consideraciones

microbiolgicas especiales (Grupos 3b, c)
Algunos pacientes pueden tener caractersticas clnicas o factores de riesgo para tener algunos
microorganismos de forma especfica. La tabla 4 muestra
algunas asociaciones identificadas previamente con ciertos microorganismos.
El panel de expertos realiz recomendaciones en
casos de sospecha de microorganismos como P.
aeruginosa. En un estudio de neumona por Gram negativos, incluyendo P. aeruginosa se identific la presencia de patologa pulmonar y la hospitalizacin previa
como factores de riesgo de este patgeno (78). En el
mismo estudio se identific que los factores de riesgo

Tabla 4. Caractersticas epidemiolgicas o factores de riesgo que se asocian con patgenos especficos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
Caracterstica

Microorganismos asociados

Absceso pulmonar

S. aureus resistente a meticilina de la comunidad, anaerobios, hongos dimrifocos,

M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas

Alcoholismo

S. pneumoniae, anaerobios orales, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.,

M. tuberculosis

Aspiracin

Anaerobios orales y enterobacterias

Dao pulmonar estructural

(bronquiectasisas) o pobre
funcin pulmonar

P. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia

EPOC, tabaquismo

H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, M. catarrhalis,

C. pneumoniae, Gram negativos

Estada en hotel o crucero en

las 2 semanas previas

Legionella spp.

Exposicin a deposiciones de
murclagos o guano

Histoplasma capsulatum

Exposicin a mucilagos

C. burnetti (41)

Exposicin a pjaros

C. psittaci

Infeccin por VIH (recuento de

CD4 elevado)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

Infeccin por VIH (recuento de

CD4 bajo)

Los de infeccin por VIH y recuento alto y, adems, P. jirovecii, Cryptococcus spp.,
H. capsulatum, Aspergillus spp., micobacterias no tuberculosas, P. aeruginosa

Obstruccin endobronquial

Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae

Perodo de actividad de influenza

Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

Tos coqueluchoide o vmito

posterior a la tos

B. pertussis

Modificada de Mandell et al. Infectious Diseases Society/ American Thoracic Society Consensus Guidleines on the
management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72 (54).

Revista Colombiana de Neumologa

para Gram negativos fueron la aspiracin, la hospitalizacin previa, el uso previo de antimicrobianos y la presencia de patologa pulmonar.
Adicionalmente se ha observado en Colombia un
aumento en la frecuencia de S. aureus resistente a
meticilina sin factores de riesgo hospitalarios. Este problema se encontraba en baja proporcin antes de 2005
(81). Sin embargo los datos disponibles sugieren una
incremento progresivo en los aos siguientes (82) y, recientemente, tambin la aparicin de casos de neumona (83) (el consenso considero la inclusin de un grupo
denominado 3C). Dado el perfil de resistencia se consider que ameritaba recomendaciones especficas. Las
alternativas teraputicas incluyen vancomicina, linezolid
y tigeciclina. Unicamente este ltimo producto dispone
de estudios clnicos aleatorizados para su uso en esta
indicacin (84). Aunque la infeccin por S. aureus resistente a meticilina es una causa infrecuente de neumona, se asocia con una condicin grave, rpida progresin
con cavitaciones y falla multiorgnica. Estos pacientes
deben considerarse para manejo en UCI.
Recomendaciones

Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o

cefepime en pacientes con factores de riesgo para P.
aeruginosa y neumona adquirida en la comunidad
que requieran hospitalizacin.

Se considera como alternativa el uso de meropenem,

imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumona adquirida en la comunidad que requieran
hospitalizacin.

Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o

tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para
S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la
comunidad y neumona adquirida en la comunidad
que requiera hospitalizacin.

Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o

cefepime en pacientes con factores de riesgo para
bacterias Gram negativas y neumona adquirida en
la comunidad que requieran hospitalizacin.

Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona,

ertapenem, cefuroxime, ampicilina/sulbactam y
tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para
bacterias Gram negativas y neumona adquirida en
la comunidad que requieran hospitalizacin.

6. Uso de antivirales
Durante el ao 2009 ocurri la primera pandemia del
siglo XXI ocasionada por un virus Influenza A(H1N1). Este

10

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

virus inici en Norteamrica y se disemin al mundo.

Las recomendaciones actuales en Colombia indican el
uso de oseltamivir en todos los pacientes con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad (84). La recomendacin del uso de antivirales debe ir en conjunto
con la alerta epidemiolgica realizada por las autoridades de salud.
7. Cambio a terapia oral
El cambio a terapia oral se puede hacer de forma
segura y se recomienda su utilizacin siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinmicamente estable y mejorando clnicamente, se encuentre en
posibilidad de ingerir los medicamentos y tenga un funcionamiento normal de su tracto gastrointestinal. Algunos signos de mejora clnica que indican una respuesta
apropiada a la respuesta emprica inicial incluyen la resolucin de la fiebre por ms de 24 horas, desaparicin
de la taquicardia, resolucin de la taquipnea, hidratacin,
resolucin de la hipotensin, ausencia de hipoxemia y
mejora en el recuento leucocitario. En general, el criterio fundamental es la normalizacin de los signos clnicos. Un estudio clnico utilizando los criterios previamente
mencionados demostr que el cambio de terapia
endovenosa a terapia oral es seguro y disminuye el tiempo de hospitalizacin (86).
El uso de ampicilina-sulbactam puede ser reemplazado para terapia oral por amoxacilina/clavulanto debido
a la mayor facilidad de administracin ya que se cuenta
con estudios clnicos que muestran la posibilidad de ser
utilizado dos o tres veces al da en dosis apropiadas
(87).
Los estudios han demostrado un impacto muy importante en la adherencia al tratamiento antibitico en
infecciones respiratorias en relacin al nmero de dosis
diarias. En un estudio de cohorte, la tasa de adhesin a
la recomendacin teraputica bajo de 94% a 75% cuando se evalu una dosis al da frente a tres veces al da
(88).

Tabla 5. Esquemas de tratamiento para administracin

oral.
Terapia endovenosa

Terapia oral

Ampicilina/sulbactam

Amoxacilina/clavulanato

Cefuroxime

Cefuroxime axetil

Cetriaxona

Cefuroxime axetil

Claritromicina

Claritromicina

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Los esquemas recomendados para cambio a va oral

se ilustran en la tabla 5.
Recomendacin

Se recomienda el paso a va oral una vez las condiciones del paciente, la tolerancia a la va oral y la
funcionalidad del tracto gastrointestinal lo permitan.

Se recomienda la administracin de esquemas

antimicrobianos con menor nmero de dosis diarias.

cardiovasculares (excepto hipertensin arterial), enfermedades renales, hepticas, hematolgicas o enfermedades metablicas incluyendo diabetes.

Adultos y nios con inmunosupresin incluyendo

inmunosupresin por medicamentos o por el virus de
inmunodeficiencia humana.

Adultos y nios que tienen condiciones que alteran

la funcin pulmonar o manejo de secreciones respiratorias, o que favorecen la broncoaspiracin como
las alteraciones mentales de cualquier origen, trauma espinal, convulsiones o enfermedades
neuromusculares.

Residentes de casas para enfermos crnicos o

ancianatos.

8. Duracin de la terapia antimicrobiana

Existe informacin limitada sobre la duracin del tratamiento antimicrobiano. Aunque tradicionalmente se ha
utilizado el tratamiento por 7 das, existe informacin
clnica que muestra que en pacientes con neumona
leve a moderada se puede suspender el tratamiento despus de al menos 3 das de medicamento endovenoso y
con criterios de mejora (mencionados anteriormente)
(89). Algunos medicamentos como las quinolonas o la
azitromicina, que tienen un efecto dependiente de la
dosis, se pueden dar en un menor nmero de das (90)
si las dosis administradas son superiores e incluso es
posible realizar una administracin en dosis nica en
pacientes con neumona leve, teniendo en cuenta la larga vida media de la azitromicina (64,65).

VACUNACIN PARA NEUMOCOCO

Pacientes inmucompetentes que se benefician de la
vacunacin para neumococo:

Mayores de 65 aos. (I). No requiere revacunacin.

Pacientes adultos menores de 65 aos con diabetes, EPOC o enfermedad cardiovascular (excepto
hipertensin arterial), enfermedad heptica crnica o
con presencia de fistulas de lquido cefalorraquideo
(I). Debe revacunarse a los 5 aos.

Alcohlicos. (II)

Antecedente de anesplenia funcional o anatmica (II).

Debe revacunarse despus de 5 aos.

Recomendacin

Se recomienda que el tiempo mnimo de tratamiento

con un beta lactmico sea de 3 das en un paciente
con clara mejora clnica.
Se recomienda que el tiempo de tratamiento mnimo
con una quinolona es de 5 das.

VACUNACION PARA INFLUENZA (91)

Si bien todos deberamos vacunarnos para influenza
cada temporada, es de especial importancia en las personas que se encuentran en los siguientes grupos, estos tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones
relacionadas con la infeccin (II) (90):

Nios en edades de 6-59 meses.

Todas las personas mayores de 50 aos.

Nios y adolecentes de 6 meses a 18 aos de edad

que reciben aspirina quienes se encuentran a riesgo
de desarrollar sndrome de Reye despus de la infeccin por virus de la influenza.

Mujeres que estarn embarazadas durante la poca

de circulacin del virus de la influenza.

Adultos y nios que presentan enfermedad pulmonar

crnica (incluyendo asma), enfermedades

Pacientes inmucomprometidos que se benefician de

la vacunacin para neumococo:

Pacientes con antecedentes de leucemia, linfoma o

Mieloma mltiple (III).

Si se va administrar inmunoterapia o quimioterapia

(III).

Si reciben quimioterapia o esteroides a altas dosis o

por lapsos prolongados (III).

RESUMEN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es
una de las infecciones de las que ms literatura se ha
escrito en el mundo; existen puntos de encuentro con la
necesidad de realizar una radiografa de trax en todo
paciente con sospecha de NAC, el inicio de un tratamiento antibitico de manera temprana y el control del
uso indiscriminado de antibiticos, pero tambin la necesidad de crear guas acordes a la epidemiologa local

11

Revista Colombiana de Neumologa

que permitan abordajes teraputicos acordes a la realidad de cada pas. Un tratamiento antimicrobiano debe
ser ajustado inicialmente de acuerdo con la gravedad de
la infeccin o con la presencia de comorbilidades y el
patgeno etiolgico. Por esta razn desarrollamos
lineamientos para el tratamiento inicial de la NAC sobre
la base de evidencias locales en Sudamrica y Colombia.

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