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UNIVERSIDA

D SAN
MARTN DE
PORRES

FARMACOTERAPIA DE
LAS INTOXICACIONES
POR INSECTICIDAS

INTEGRANTES:
GRUPO: 06B
HORARIO: 09:30 11:00

NEZ MORALES, ROMINA


ROSADO MERINO, KATHERINE
SERRANO CAJO, LUIS NGEL

ndice:
Objetivo General

Capacidades Especficas

Introduccin
Caso Clnico
Discusin del Caso
Cuestionario
Autoevaluacin
Bibliografa

Universidad San Martn De Porres

Objetivo General:

Permitir, al alumno, la adquisicin de conocimientos y habilidades que le permitan el


manejo de las intoxicaciones por insecticidas organofosforados.

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Capacidades
Especficas:
1. Describe

correctamente

la

fisiopatologa

de

la

intoxicacin

por

organofosforados, estableciendo los niveles de accin de los frmacos


capaces de modificarla.
Absorcin de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalacin,
ingestin y a travs de la piel intacta, debido a su alta liposolubilidad,
caracterstica que hace que pasen las barreras biolgicas ms fcil, y por su
volatilidad facilitando su inhalacin.
Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas
organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca
el compuesto, prinipalmente en el hgado. Una vez que entran en el organismo
poseen una vida media corta en el plasma y un elevado volumen de distribucin en
los tejidos. Los organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas
(esterasas, enzimas microsomales, transferasas) fundamentalmente en el hgado,
sufriendo una serie de transformaciones qumicas. Estas transformaciones tienden
a aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente facilitan su
excrecin, la cual se da a nivel renal.
Mecanismo de accin: Los organofosforados desarrollan su toxicidad a travs de la
fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. Los
pesticidas organofosforados reaccionan con la zona estersica de la enzima
colinesterasa formando una unin estable que si no se rompe mediante el
tratamiento, se hace irreversible, quedando la enzima inhabilitada para su funcin
normal. La prdida de la funcin enzimtica permite la acumulacin de acetilcolina
en las uniones colinrgicas neuroefectoras (efectos muscarnicos), en las uniones
mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos nicotnicos) y en el
sistema nervioso central (SNC).
La acetilcolina es un neurotransmisor que interacta con dos tipos de receptores
postsinpticos (nicotnicos y muscarnicos), y es responsable de la transmisin
fisiolgica del impulso nervioso de: a. Las fibras colinrgicas postganglionares
simpticas y parasimpticas a las clulas efectoras (receptores muscarnicos). b.

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Las

neuronas

preganglionares

las

postganglionares

en

los

sistemas

parasimpticos y simpticos (receptores nicotnicos). c. Los nervios motores al


msculo esqueltico (receptores nicotnicos). d. Algunas terminaciones nerviosas
en SNC. Una vez es liberada y ha interactuado con su receptor, la acetilcolina es
destruida mediante la accin de la enzima acetilcolinesterasa, la cual reacciona
con el neurotransmisor hidrolizndolo y produciendo colina y cido actico, que
entran al pool metablico presinptico para ser utilizados nuevamente.

Atropina: Se utiliza para el manejo de los efectos muscarnicos por competicin de


receptores con la acetilcolina. La atropinizacin debe iniciarse una vez est
asegurada la va area. La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (nios 0,02 a 0,05 mg/kg),
evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, buscando como gua
teraputica la aparicin de signos de atropinizacin como aumento de la
frecuencia

cardiaca,

disminucin

de

secreciones

respiratorias,

midriasis,

resequedad o normalidad de piel y mucosas, y vigilando la aparicin de angina,


excitacin de origen central (delirio, alucinaciones) y retencin urinaria. En
pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un goteo
contnuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deber retirarse gradualmente
para evitar bradiarritmias.
Oximas: Actan mediante la reactivacin de la colinesterasa eliminando su grupo
fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la
unin irreversible entre el txico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes
oximas y protocolos de administracin, la ms empleada es la pralidoxima (amp
1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solucin
salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin continua a 8
mg/kg/h por 24 horas (14, 36). Si se presentan convulsiones la primera eleccin
son las benzodiacepinas a dosis usuales Todas las benzodiacepinas actan
aumentando la accin de una sustancia qumica natural del cerebro, el GABA
(cido gamma-aminobutrico).
2. Conoce y describe los distintos grupos de insecticidas, sealando las
principales diferencias.

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A nivel internacional est establecido que los envases y empaques de plaguicidas


deben llevar una banda del color que identifique la categora toxicolgica del
contenido as: Categora I = roja, II = amarilla, III =azul y IV = verde.
Clasificacin segn su funcin: pueden ser insecticidas, fungicidas,
herbicidas y rodenticidas.
Insecticidas:

Organoclorados: endrn, aldrn, DDT, lindano, toxafeno.


Organofosforados: paratin, clorpyrifos, diazinon, diclorvos,

dimetoato.
Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril.
Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina,

permetrina.
Otros: ivermectina.

malation,

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Fungicidas:

Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre.


Derivados de la ftalimida: captafol
Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol
Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb.

Herbicidas:

Bipiridilos: paraquat, diquat


Glifosato

Rodenticidas:

Inorgnicos: sulfato de tlio, anhdrido arsenioso, fosfuro de aluminio, fosfuro

de zinc.
Orgnicos: anticoagulantes: cumarinas (Warfarina).

3. Evala correctamente la literatura existente, sobre la intoxicacin por


insecticidas.
Los cuadros de intoxicacin con organofosforados constituyen un serio problema de
salud pblica en diversas partes del mundo y nuestro pas no es ajeno a esta
realidad. Es importante conocer el tipo de compuestos que son usados en la
poblacin Peruana, la va de ingreso del txico y el tiempo de evolucin. El cuadro
clnico de este tipo de intoxicacin est conformado por un conjunto de signos y
sntomas caractersticos que deben ser reconocidos por el mdico en el servicio de
urgencias, para poder brindar un manejo adecuado y oportuno al paciente. Los
diferentes servicios de atencin de emergencias as como las unidades de cuidado
intensivo deben tener protocolos claros que permitan brindar el mejor manejo a
estos pacientes para evitar complicaciones y/o secuelas. La prevencin de las
intoxicaciones es otro factor que se debe tener en cuenta, se puede lograr con
educacin sobre el manejo de estas sustancias y la promocin de uso de elementos
de proteccin.
4. Fija

los

objetivos

teraputicos

de

la

intoxicacin

por

insecticidas

organofosforados.
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la va area y
la adecuada funcin

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Cardiovascular. En estos pacientes es esencial una adecuada aspiracin de


secreciones. Se debe realizar una descontaminacin adecuada segn la va de
entrada del txico, ya sea con bao corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso
de carbn activado a dosis convencional y catrtico.
En los casos de intoxicacin por va cutnea el paciente debe ser lavado con
abundante agua y jabn, recordando que todo el personal mdico y de enfermera
debe tener las precauciones necesarias para evitar convertirse en otra vctima de
intoxicacin. En cuanto al lavado gstrico, este no debe retardar la administracin
del tratamiento especfico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se
sospeche la presencia de restos txicos en el estmago (ingestin < 2 horas) o en
pacientes con intubacin orotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiracin.
Manejo Especfico
Atropina: La atropinizacin debe iniciarse una vez est asegurada la va area. La
dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (nios 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando la respuesta a
intervalos de cinco a diez minutos, buscando como gua teraputica la aparicin de
signos de atropinizacin como aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de
secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o normalidad de piel y mucosas, y
vigilando

la

aparicin

de

angina,

excitacin

de

origen

central

(delirio,

alucinaciones) y retencin urinaria. En pacientes con intoxicaciones severas,


posteriormente se puede requerir un goteo contnuo de atropina entre 0,01 y 0,08
mg/kg/h que deber retirarse gradualmente para evitar bradiarritmias.
Oximas: Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la
unin irreversible entre el txico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes
oximas y protocolos de administracin, la ms empleada es la pralidoxima (amp
1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solucin
salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin continua a 8
mg/kg/h por 24 horas. Otra alternativa es la administracin de 1 a 2 g por va IV o
IM cada cuatro horas. Varios estudios han comparado la administracin de
pralidoxima

mediante

infusin

contnua

versus

bolos

cada

cuatro

horas,

encontrando que la infusin contnua a 1 g/h por 48 horas despus del bolo inicial,
se realaciona con una reduccin en la dosis requerida de atropina, en la necesidad
de intubacin al ingreso, y en la duracin del soporte ventilatorio. Diferentes
autores recomiendan reservar el uso de oximas para los pacientes con
intoxicaciones moderadas a severas por organofosforados. Dentro de sus efectos
adversos

se

ha

descrito

hipertensin,

nuseas,

cefalea,

taquicardia,

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laringoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas durante las


primeras 24 horas de la intoxicacin aguda por organofosforados, ha demostrado
una disminucin en la incidencia del sndrome intermedio y una recuperacin ms
rpida de los efectos a nivel del sistema nervioso central.
Sulfato de magnesio: Algunos estudios han mostrado que la administracin de este
medicamento a una dosis de 4 g/da, se relaciona con una disminucin en el
nmero de das de hospitalizacin y en la tasa de mortalidad, cuando se instaura
en forma temprana, sin que se haya encontrado relacin con las dosis requeridas
de atropina y oximas. Tambin se ha empleado para el manejo de la hipertensin y
algunos tipos de arritmias que se pueden presentar durante la intoxicacin aguda
por organofosforados.
5. Establece

las

estrategias

teraputicas,

no

farmacolgicas

farmacolgicas, de la intoxicacin por organofosforados.


Estrategias no farmacolgicas: Evita exposicin directa a insecticidas, rotulacin de
los depsitos que contienen los qumicos organofosforados, evitar dejar al alcance
de los nios y educacin sanitaria.
Estrategias farmacolgicas y teraputicas: Los pilares del manejo de la intoxicacin
por organofosforados incluyen: descontaminacin, apoyo respiratorio y uso de 3
antdotos

(un

anticolinrgico,

una

oxima

un

anticonvulsivante).

Descontaminacin, la eliminacin fsica del agente txico es una medida


sumamente eficaz, es necesario desechar las ropas del paciente, por lo comn se
usa jabn y grandes volmenes de agua. Los agentes nerviosos OP son inactivados
por soluciones alcalinas como hipoclorito de sodio al 0,5%. Los ojos pueden ser
irrigados con agua o solucin salina por 15 minutos. Estas medidas se realizan
antes de hospitalizar al paciente a fin de evitar contaminacin del personal y de las
instalaciones. El riesgo de intoxicacin nosocomial del personal de salud y de
familiares expuestos a pacientes intoxicados por OP, es conocido.12,14 Se
recomienda que el personal utilice equipo de proteccin apropiado, incluyendo
guantes y mascarillas, as como maximizar la ventilacin y la rotacin del personal
que atiende estos casos.
Estabilizacin inicial del paciente: Inicialmente basado en el ABC (mantener la va
area, respiracin y circulacin adecuada). Se debe suministrar oxgeno tan pronto
sea posible, posteriormente suministrar atropina, lo cual reduce las secreciones y
mejora la funcin ventilatoria. La falla respiratoria es la principal causa de muerte

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en estos pacientes. El paciente debe ser colocado en posicin lateral izquierda,


esto puede disminuye el riesgo de aspiracin y podra reducir el vaciado del ploro
y por consiguiente, la absorcin del pesticida. Se debe colocar la cabeza en un
nivel ms bajo que los pies, con la cabeza en extensin lo cual ayuda a mantener
permeable la va area.
Agentes Muscarnicos: El objetivo del uso de atropina en el manejo inicial es
revertir los sntomas colinrgicos y mejorar la funcin cardiaca y ventilatoria.
Algunos estudios recomiendan el uso de doble dosis de atropina, vigilando que el
pulso arterial se mantenga mayor de 80 rpm y la PAS > 80 mmHg. Este esquema
permite suministrar hasta 70 mg de atropina en 30 min, con lo cual se obtiene
estabilizacin del paciente y con bajo riesgo de efectos txicos de la atropina. La
dosis inicial en adultos es de 1-3 mg intravenoso (0,02 mg/kg en nios). Los signos
de

atropinizacin

satisfactoria

incluyen

auscultacin

clara

de

los

campos

pulmonares, frecuencia cardiaca mayor de 80 lat/min, PAS mayor de 80 mmHg,


pupilas no ampliamente dilatadas y piel de regin axilar seca. Si estos signos no
estn presentes en 5 min, se debe repetir el doble de la dosis de atropina. Una vez
atropinizado el paciente se procede a colocar a infusin de atropina a una dosis
total de 10-20% de la dosis requerida para atropinizar al paciente cada hora. Otro
efecto atribuido a la atropina es el control de las convulsiones por su propiedad de
cruzar la barrera hematoenceflica y contrarrestar los efectos de la acumulacin
de ACh en el SNC.
Oximas: El uso de las oximas va dirigido a reactivar la colinesterasas inhibidas por
el organofosforado.
Benzodiacepinas: El principio del manejo de las manifestaciones del SNC es la
prevencin y el tratamiento de la causa desencadenante, aunque algunos
necesitan frmacos especficos. El diacepam es el frmaco de primera lnea en
caso de agitacin y convulsiones. Se puede suministrar de 5-10 mg de Diacepam
intravenoso (0,05-0,3 mg/kg/dosis). Otras opciones incluyen Lorazepam 2-4 mg
(0,05-0,1 mg/kg/dosis) o Midazolam 5-10 mg (0,15-0,2 mg/kg/dosis). El diacepam
puede empeorar la depresin respiratoria inducida por OPs, sin embargo, el
diacepam combinado con los antdotos de OP, inhibe la depresin respiratoria,
previene el dao neuroptico y mejora el pronstico.

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Lavado gstrico y Carbn activado: Si el producto qumico ha sido ingerido se


proceder a lavado gstrico y carbn activado a dosis de 1g/kg peso. La de
contaminacin gstrica se realiza una vez obtenida la estabilizacin del paciente
con oxgeno, atropina y oxima. Guas actuales para el manejo de envenenamiento
voluntario recomiendan que el lavado gstrico se realice dentro de la primera hora
posterior a la ingestin del txico, siendo ms efectivo en los primeros 30 minutos
posteriores a la intoxicacin.
Soporte Ventilatorio: Es necesario con frecuencia el uso de soporte ventilatorio
debido a que le paciente presenta deterioro del estado de conciencia, abundante
secreciones e insuficiencia respiratoria por parlisis de los msculos respiratorios.
La intubacin rpida incluye el uso de agentes como atropina, midazolam y un
bloqueador neuromuscular no
despolarizante. Es controversial el uso de succinilcolina para la intubacin rpida,
incluso algunos autores no la recomiendan debido a que este frmaco es
metabolizado por la butirilcolinesterasa, lo cual puede provocar un bloqueo
neuromuscular prolongado. En este caso, se puede usar una dosis menor de
succinilcolina o utilizar un bloqueador neuromuscular no despolarizante.
6. Identifica los grupos de medicamentos tiles para el tratamiento de las
intoxicaciones por insecticidas y establece el grupo farmacolgico P.
El tratamiento se inicia con medidas de soporte vital, continuando con
descontaminacin (carbn activado) para evitar la absorcin, Atropina para
combatir los efectos muscarnicos y Pralidoxima (como coadyuvante de la
atropinizacin, a dosis de 25-50 mg/kg/dosis, intravenoso, a pasar en 30 minutos)
para los efectos nicotnicos y muscarnicos.
El cdigo

ATC o Sistema

de

Clasificacin

Qumica (ATC: acrnimo de Anatomical,

Therapeutic,

Anatmica,

Teraputica,

Chemical

classification

system) es un ndice de sustancias farmacolgicas y medicamentos, organizados


segn grupos teraputicos. Este sistema fue instituido por la Organizacin Mundial
de la Salud, y ha sido adoptado en Europa. El cdigo recoge el sistema u rgano
sobre el que acta, el efecto farmacolgico, las indicaciones teraputicas y la
estructura qumica del frmaco.
Dentro del cdigo ATC el Grupo P corresponde a los frmacos antiparasitarios,
insecticidas y repelentes.

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7. Selecciona, de cada grupo elegido, el frmaco prototipo que hayan


demostrado seguridad, eficacia y efectividad en el tratamiento de la
intoxicacin por insecticida y establece el frmaco P.
Pasos para la seleccin de un medicamento:
-

PRIMER PASO (Definir el diagnstico): Intoxicacin por rganofosforados.

SEGUNDO PASO (Objetivo teraputico): Evitar que los organofosforados


desarrollan

su

toxicidad

travs

de

la

fosforilacin

de

la

enzima

acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, directa o indirectamente.


-

TERCER PASO (Inventario de los grupos de frmacos efectivos): Anticolinrgicos


(atropina), Oximas (pralidoxima).

CUARTO PASO (Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos):


Anticolinrgicos. Ya que diferentes autores recomiendan reservar el uso de
oximas para los pacientes con intoxicaciones moderadas a severas por
organofosforados. Dentro de sus efectos adversos se ha descrito hipertensin,
nuseas, cefalea, taquicardia, laringoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia
temprana con oximas durante las primeras 24 horas de la intoxicacin aguda
por organofosforados, ha demostrado una disminucin en la incidencia del
sndrome intermedio y una recuperacin ms rpida de los efectos a nivel del
sistema nervioso central. Adems, La efectividad de la pralidoxima ha sido muy
debatida. Una revisin sistemtica Cochrane concluy que no existe evidencia
clara del beneficio de la pralidoxima. Otro meta-anlisis report que el uso de
las oximas en seres humanos tiene beneficios nulos o incluso, es perjudicial. Un
estudio sugiere que dosis altas de pralidoxima puede tener beneficios en
pacientes que son tratados precozmente y a quienes se les brinda soporte

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mdico adecuado. Los pacientes que recibieron dosis altas de pralidoxima


tuvieron menor mortalidad (1% vrs 8%), menos necesidad de intubacin y
ventilacin

mecnica,

menor

debilidad

muscular,

menor

incidencia

de

neumona y requirieron menores dosis de un estudio sugiere que dosis altas de


pralidoxima puede tener beneficios en pacientes que son tratados precozmente
y a quienes se les brinda soporte mdico adecuado. Los pacientes que
recibieron dosis altas de pralidoxima tuvieron menor mortalidad (1% vrs 8%),
menos necesidad de intubacin y ventilacin mecnica, menor debilidad
muscular, menor incidencia de neumona y requirieron menores dosis de
pueden ser limitados adems por las concentraciones sanguneas del pesticida
en la sangre. Una probable explicacin a este hecho es que concentraciones
altas mantenidas despus de la ingestin de un organofosforado, re-inhibe las
colinesterasas que han sido activadas por las oximas. Tampoco se ha visto que
las

oximas

mejoren

los

resultados

en

pacientes

que

ha

desarrollado

complicaciones como neumona por aspiracin o dao cerebral hipxico antes


de iniciar el tratamiento. La pralidoxima se suministra inicialmente en dosis de
30 mg/kg en 15-30 min (usualmente 1-2 g) va intravenosa, seguido por una
infusin de 8-10 mg/kg/hora, hasta la recuperacin clnica del paciente
(usualmente 12 horas despus de no requerir atropina intravenosa). La dosis
inicial de pralidoxima no debe suministrarse rpidamente, ya que puede causar
vmitos, taquicardia e hipertensin diastlica.
-

QUINTO PASO (Elegir un medicamento P): Atropina (Las drogas anticolinrgicas


actan como antagonistas competitivos en los receptores colinrgicos muscarnicos,
previniendo el acceso de la acetilcolina).

8. Describe

la

prescripcin

correcta.

Desarrolla

destrezas

para

una

prescripcin razonada, y habilidades de comunicacin para impartir


instrucciones y hacer seguimiento del tratamiento indicado.

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INTRODUCCIN:
(MARCO TERICO)
Se denominan compuestos organofosforados (COF) a aquellas sustancias orgnicas
derivadas de la estructura qumica del fsforo.
Es muy amplia la lista de utilidades de estas sustancias. En Medicina los COF se han
utilizado clsicamente para el tratamiento de la miastenia gravis, el glaucoma, el leo

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paralitico y la atona vesical, y ms, recientemente para tratar algunos tumores la


enfermedad de Alzheimer y la retinitis por citomegalovirus. Algunos pases utilizan los
COF como armas de guerra qumica. En la industria los COF se utilizan como aditivos
del petrleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial,
aislantes elctricos, impermeabilizantes, ignfugos, ablandadores de plsticos,
plastificantes del caucho etc. En el mbito domstico los COF forman parte de la
formulacin de muchos insecticidas para cucarachas y hormigas.
Sin embargo el uso ms relevante de los COF es en la agricultura fundamentalmente
como insecticidas, y en menor grado como helminticidas, acaricidas, nematocidas,
fungicidas y herbicidas. En la actualidad los insecticides organofosforados (IOF) son los
plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mundo, y por ello son
frecuentes las intoxicaciones por estas sustancias.
En general los COF son sustancias muy liposolubles. Su volatilidad es variable, aunque
se suelen utilizar como IOF los compuestos menos voltiles. Una vez que entran en un
organismo vivo, poseen una corta vida media en el plasma y un elevado volumen de
distribucin en los tejidos.
Los COF son atacados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas microsomiales,
transferasas), fundamentalmente en el hgado, sufriendo una serie de
transformaciones qumicas. Estas transformaciones tienden a aumentar la
hidrosolubilidad del plaguicida, y por consiguiente facilitan su excrecin. Pero a veces
el metabolismo aumenta su toxicidad, como sucede con las formas oxn en que son
transformadas el paratin y el malatin.
Debido a su alta liposolubilidad los COF se acumulan en tejidos ricos en grasas, como el
panculo adiposo o el tejido nervioso, desde donde pueden ser liberados nuevamente al
torrente sanguneo.
Los COF se eliminan por va urinaria y heces, en su forma activa o previa
metabolizacin heptica.
Los COF pueden producir cuatro tipos de efectos txicos:
1) Inhibicin de la enzima CE, produciendo una sobre estimulacin colinrgica, que
ser la que dominar el cuadro.
2) Accin txica directa sobre distintos parnquimas, al igual que cualquier otro
txico.
3) Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica, dando lugar al llamado
"sndrome intermedio".
4) Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica (ENT), produciendo una neuropata
retardada (NR).

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La acetilcolina acta como neurotransmisor de todas las fibras autonmicas


preganglionares, de todas las fibras parasimpticas postganglionares y de algunas
fibras simpticas postganglionares; adems es un neurotransmisor de la placa motora
y de alguna sinapsis interneuronal del SNC. La enzima CE liberada desde las
terminaciones nerviosas hidroliza la acetilcolina a dos fragmentos inactivos, colina y
cido actico.
La CE tiene un centro activo con dos sitios reactivos principales: un sitio aninico (por
el que se une a la acetilcolina), y un sitio estersico (al que se une los COF). Hay dos
tipos de CE: CE eritrocitaria (CEE) o verdadera (presente en eritrocitos y en tejido
nervioso) y CE srica (CES)
Pseudocolinesterasa (presente en hgado y plasma).
Tras la exposicin a un COF ste o sus metabolitos se unen mediante su radical
fosfrico al lugar estersico de la CE, produciendo una inactivacin de la misma, con la
consiguiente sobre estimulacin colinrgica. Tanto la CEE como la CES son inhibidos por
los COF.
La unin COF-CE es inicialmente fuerte, aunque es todava susceptible de ser
reactivada mediante la administracin precoz de unos frmacos denominados oximas.
En las primeras horas se producen unas reacciones qumicas que hacen la unin COFCE ms estable, hasta quedar una unin irreversible que tarda entre 60 minutos y
varias semanas en deshacerse. La velocidad de este proceso se denomina "
envejecimiento de la enzima, y vara en funcin de la estructura qumica del COF.
El comienzo, la intensidad y la duracin de los efectos farmacolgicos que ocurren
despus de la intoxicacin por COF vienen determinados en gran parte por la
naturaleza del txico, su va y velocidad de entrada en el organismo, su liposolubilidad
y su velocidad de la degradacin metablica.
Los COF muy liposolubles pueden producir sntomas y signos de hiperactividad
colinrgica durante un largo periodo de das o semanas, a pesar de un tratamiento
aparentemente exitoso. Este fenmeno se debe al almacenamiento del COF en la
grasa, en el tejido celular subcutneo o en el tubo digestivo, que se sigue de
liberaciones repetidas del mismo. Al proceso se le denomina "reintoxicacin
endgena",
Unos pocos COF bicclicos no inhiben la CE; son antagonistas especficos del
gammaaminobutirato (GABA).

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Caso Clnico
Nio de 2 aos de edad, procede de Santa Anita.
TE: 45 minutos, inicio brusco. La madre refiere que hace, aproximadamente, 45
minutos encuentra a su nio en la sala de la casa, inconsciente, con movimientos
involuntarios, dificultad para respirar y con salivacin abundante, pupilas miticas.
Niega fiebre y otras molestias. Es llevado a una posta mdica de donde es transferido a
este hospital, sin ningn tratamiento. Hasta antes del incidente mrbido, el nio se
encontraba en perfecto estado de salud. Trabaje con el diagnstico de intoxicacin por
organofosforados.

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Discusin del Caso


La signologa del sistema nervioso central nos servir para orientarnos ms hacia un
inhibidor de la colinesterasa tipo organofosforado (compuestos ms liposolubles).
MUSCARNICOS

NICOTNICOS

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

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Salivacin
Lagrimeo
Incontinencia Urinaria
Diarrea
Broncoespasmo
Sialorrea
Broncorrea
Bradicardia
Nuseas
Vmitos
Clicos
Sudoracin
Miosis

Fatiga Muscular
Espasmo Muscular
Fasciculaciones
Parlisis

Disminucin
del

esfuerzo respiratorio

Taquicardia
Hipertensin
Palidez

Hipoglicemia
Midriasis

Ansiedad
Nerviosismo
Confusin
Cefalea
Convulsin
generalizada
Ataxia
Habla torpe
Labilidad emocional
Respiracin
Cheyne
Stokes
Parlisis

Respiratoria

Central
Depresin

del

centro

cardiovascular
Coma

Puede usarse la nemotecnia DUMBELS (Diarrea, incontinencia Urinaria, Miosis,


Broncoespasmo, Emesis, Lagrimeo, Sialorrea) para recordar la signologa Muscarnica y
para recordar la signologa Nicotnica FATCH (Fasciculaciones, actividad Adrenal
incrementada, Taquicardia, Calambres, Hipertensin).
Los signos cardiorrespiratorios y neurolgicos indican la gravedad de la enfermedad.
DIAGNSTICO: Est fundamentado en el cuadro clnico teniendo en cuenta
bsicamente la signologa muscarnica y nicotnica.
El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros clnicos que comprometan ms de
un rgano o sistema como por ejemplo: SIRS (Respuesta Inflamatoria Sistmica) o
cuadros que cursen con convulsin o insuficiencia respiratoria.
Segn el MINSA: Todo cuadro clnico en el que se cumpla las nemotecnias descritas
(DUMBLES y FATCH) puede considerarse debido a un inhibidor de la colinesterasa hasta
que se demuestre lo contrario!

Desarrollo:
MUSCARNICOS
Salivacin
Lagrimeo

NICOTNICOS
Fatiga Muscular
Espasmo Muscular

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Ansiedad
Nerviosismo

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Incontinencia Urinaria
Diarrea
Broncoespasmo
Sialorrea
Broncorrea
Bradicardia
Nuseas
Vmitos
Clicos
Sudoracin
Miosis

del
esfuerzo respiratorio

Taquicardia

Hipertensin

Palidez

Hipoglicemia
Fasciculaciones
Parlisis
Disminucin

Midriasis

Confusin
Cefalea
Convulsin generalizada
Ataxia
Habla torpe
Labilidad emocional
Respiracin Cheyne Stokes
Parlisis Respiratoria Central
Depresin
del
centro

cardiovascular
Coma

Como podemos ver en el caso clnico, a simple vista, tenemos un caso de intoxicacin
por organofosforado. Lo notamos debido a la signologa existente como muestra los
signos encerrados en el cuadro.
Tambin se nota que hay una negligencia mdica por parte de la posta, ya que al ser
una emergencia por organofosforado se debi darle la atencin debida sin perder
tiempo en vez de referirlo. Ms aun cuando se trata de un nio de 2 aos, donde el
proceso de envenenamiento es mucho ms rpido.
Como sabemos, los organofosforados se pueden absorber fcilmente por va oral,
inhalatoria y cutnea.
Como es un nio de 2 aos, lo ms comn que se puede dar es un envenenamiento por
organofosforado mediante la va ORAL. Ya que tambin podemos apreciar sialorrea.
Lo ms usual sera seguir los siguientes pasos:

En la anamnesis se expresa que el nio se encontraba en perfecto estado de salud


antes del incidente mrbido. Esto se puede explicar, debido a que los primeros signos
despus de una intoxicacin aguda por organofosforado se presentan despus de 1 a 2
horas de la exposicin.
Adems podemos asimilar que fue una intoxicacin por organofosforado debido a que
en preescolares es ms comn la intoxicacin por ambos (carbamatos y OF); siendo la
ms letal y con ms signologa, la intoxicacin por OF.

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En este caso se debi dar un tratamiento de emergencia en la posta. Como:


Atropina: Debido a que acta sobre los receptores muscarnicos, con mayor
afinidad que la de la Acetilcolina). Es un gran antdoto debido a sus efectos
anticolinrgicos que revierten el mecanismo de accin de estos insecticidas
(inhibidores de acetil colinesterasa).
Oximas: Los OF se unen a la acetilconesterasa fosforizndola e inutilizndola.
El mecanismo de accin de las oximas es el de reactivar la colinesterasa
eliminando su grupo fosfato antes de que se haya producido la fosforilacin
irreversible con el OF.

Cuestionario
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1. Cules son las vas de absorcin de los insecticidas rgano-fosforados?


Cmo es la eliminacin?
Los organofosforados en general se absorben muy bien por va digestiva, inhalatoria
y drmica. Su metabolismo es primariamente heptico y a travs del sistema
citocromo P-450.
Son liposolubles y no ionizados lo que facilita su absorcin. La eliminacin es renal
mediante la hidrlisis con esterasas y conjugacin con glutatin. La eliminacin total
de los organofosforados es de aproximadamente 48 horas e inclusive hasta
semanas.
2. Cul es el mecanismo de accin de los insecticidas organofosforados?
La acetilcolina es un importante neurotransmisor qumico, el cual se libera en la
sinapsis preganglionares autonmicas, sinapsis postganglionares parasimpticas y
unin neuromuscular del msculo esqueltico, en la unin sinptica es hidrolizada a
travs de la acetilcolinesterasa a cido actico y colina. Existen dos formas de
acetilcolinesterasa, la verdadera ubicada en el sistema nervioso central, msculo
esqueltico y eritrocitos; y la seudocolinesterasa principalmente en el plasma,
hgado, corazn y otros.
Los organofosforados fosforilan la enzima acetilcolinesterasa, en las terminaciones
nerviosas inutilizndolas, lo que provoca un aumento excesivo de acetilcolina en los
receptores muscarnicos, nicotnicos y sistema nervioso central, esto conduce a
expresar la sintomatologa que se presenta.

3. Cul es la sintomatologa caracterstica de la intoxicacin por rganofosforados?

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Los signos y sntomas de intoxicaciones aguda por organofosforados habitualmente


aparecen entre la primera y segunda hora despus de la exposicin, sin embargo,
pueden desarrollarse hasta varias horas ms tarde, esto depende principalmente de
su solubilidad en grasa y si requieren o no activacin metablica. El paration no es
activo frente a la colinesterasa por s solo, este es metabolizado a paraoxon en el
hgado el cual si es un potente inhibidor de la enzima. En exposiciones de tipo
drmica tambin los sntomas son tardos. Las manifestaciones clnicas pueden ser
clasificadas en cinco tipos:
Muscarnicos: Aqu se observan vmitos, diarreas, dolor y calambres abdominales,
bradicardia, broncoespasmo, miosis y aumento de la sudoracin y salivacin.
Efectos nicotnicos: Se observan calambres musculares, taquicardia, hipertensin,
fasciculaciones y parlisis respiratoria, en algunos casos se puede observar
midriasis.
Efectos en el sistema nervioso central: Agitacin, confusin, delirio, convulsiones,
coma y muerte.
Neuropata Retardada: Algunos organofosforados han causado una neurotoxicidad
caracterizada por un dao en los axones de los nervios perifricos y centrales que
se ha asociado con la inhibicin de la esterasa neurotxica. Este sndrome se
caracteriza por debilidad o parlisis y parestesia de extremidades, principalmente
inferiores. La neuropata inducida por este tipo de agente se puede manifestar 1
a 3 semanas despus de la exposicin y perdurar semanas, meses o aos.
Sndrome Intermedio: Este ocurre despus de la resolucin de una crisis
colinrgica aguda y dentro de un perodo de 24 96 horas, la cual se caracteriza
por parlisis respiratoria y debilidad muscular facial de cuello y de los msculos
proximales de las extremidades. Este sndrome es el resultado al parecer de una
alteracin pre y post sinptica de la trasmisin neuromuscular.
4. Qu tratamiento farmacolgico est indicado?
El tratamiento especfico incluye un agente antimuscarnico; como es la atropina y
un reactivador enzimtico; como lo es la obidoxima o la pralidoxima.
Atropina: Administrar 1 - 2 mg en adultos 0.05 mg/k para nios, va intravenosa y
repetir las dosis cada 10 minutos hasta signos de atropinizacin. Uso IV continuo,
administrar 0,02-0,08 mg/kg/hora hasta obtener respuesta. Hay casos descritos en
que se han llegado a utilizar 3 g. de atropina en 24 horas.
Obidoxima: Administrar 250 mg con un mximo de 750 mg al da en adultos, en
nios se puede usar de 4 a 8 mg/kg. no excediendo los 250 mg.
Pralidoxima: Administrar 1 2 gramos en adultos o 25 50 mg/kg en nios por va
I.V. o I.M. y repetir la dosis 1 2 horas despus segn necesidad.
5. A qu nivel actan los frmacos indicados?
Atropina: Acta debido a su afinidad por los receptores muscarnicos, debido a que
esta afinidad es mayor que la de la Acetilcolina. La atropina tiene afinidad por los
receptores muscarnicos y no nicotnicos. Presenta un antagonismo competitivo
reversible, lo cual tambin antagoniza la accin de los organofosforados.
Principal antdoto de la intoxicacin con organofosforados y carbamatos, debido
a sus efectos anticolinrgicos que revierten el mecanismo de accin de estos
insecticidas (inhibidores de acetil colinesterasa).

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Oximas: Los OF se unen a la acetilconesterasa fosforizndola e inutilizndola. El


mecanismo de accin de las oximas es el de reactivar la colinesterasa eliminando su
grupo fosfato antes de que se haya producido la fosforilacin irreversible con el OF.
6. Qu recomendaciones hara usted para prevenir las intoxicaciones?
Evitar el uso excesivo de pesticidas que contengan organofosforados.
Alejar de los nios los insecticidas para evitar una intoxicacin.
Si mantiene una exposicin constante a cierto tipo de organofosforado, hacer un
chequeo mdico.
No exponerse ni exponer a los dems al contacto directo con organofosforados.

Autoevaluacin
1. Cules son las intoxicaciones ms frecuentes en el pas?
Intoxicacin por organofosforados y carbamatos.
Intoxicacin por metales pesados.
Intoxicacin por alcohol.
Intoxicacin por medicamentos.
Intoxicacin por alimentos.
2. Qu factores intervienen en la incidencia de las intoxicaciones?
Ocupacin: la intoxicacin por organofosforados es ms frecuente en
trabajadores del campo que no guardan las normas de bioseguridad.
Estado Nutricional: como para todo cuadro clnico un estado nutricional
deficitario condiciona una mayor morbi-mortalidad.
Hacinamiento y desconocimiento del riesgo potencial de los txicos
Tipo de inhibidor de la colinesterasa: el organofosforado presenta mayor
gravedad de cuadro clnico y de riesgo de muerte comparado con el carbamato.
3. Cul es la importancia de las intoxicaciones por insecticidas? Cules son
ms frecuentes?
Los IOF no solo son txicos para las plagas a las que combaten, sino tambin para el
ser humano. Debido a su uso creciente, cada vez cobran ms importancia las IA por
IOF, siendo en la actualidad un importante problema de Salud Pblica en el Per.
Hexacloruro de benceno
ciclodienos
fosforados
carbamatos
piretroides
4. Cmo diferencia una intoxicacin por rgano-fosforado?
Debido a que existen algunas patologas o situaciones que pueden ser semejantes al
cuadro presentado por los intoxicados con inhibidores de las colinesterasas, es
necesario conocerlas, para establecer en el menor tiempo posible, el diagnstico

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diferencial que asegure una conducta teraputica acertada. Podemos mencionar,


como las ms relevantes, las siguientes:
Sndrome convulsivo
Estado de coma hipo e hiperglicmico
Estados de coma provocados por otras causas
Intoxicaciones con otros txicos, tales como fluoracetato de sodio,
hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central (como los
alcoholes etlico y metlico, los opiceos).
Intoxicacin paraltica por mariscos (marea roja)
Cuadros neuropsiquitricos, como neurosis conversiva
Enfermedad diarrica aguda
Edema pulmonar agudo asociado a otras etiologas
Insuficiencia cardaca congestiva
Hiperreactividad bronquial
Micetismo (intoxicacin por hongos)
La clave para evitar errores consiste en conocer los antecedentes de exposicin, la
realizacin de una buena historia clnica y un buen examen fsico recordando los
sndromes: nicotnico, muscarnico y del SNC, propios de la intoxicacin por
inhibidores de colinesterasa
5. Cules son las primeras medidas en el tratamiento de un intoxicado?
Evaluacin inicial y manejo de urgencias
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la va area y
la adecuada funcin cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE .En estos
pacientes es esencial una adecuada aspiracin de secreciones. Se debe realizar una
descontaminacin adecuada segn la va de entrada del txico, ya sea con bao
corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbn activado a dosis
convencional y catrtico.
En los casos de intoxicacin por va cutnea el paciente debe ser lavado con
abundante agua y jabn, recordando que todo el personal mdico y de enfermera
debe tener las precauciones necesarias para evitar convertirse en otra vctima de
intoxicacin. En cuanto al lavado gstrico, este no debe retardar la administracin
del tratamiento especfico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se
sospeche la presencia de restos txicos en el estmago (ingestin < 2 horas) o en
pacientes con intubacin orotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiracin.
6. Cul es el manejo farmacolgico de un intoxicado por rgano-fosforado?
Manejo Especfico
Atropina: se utiliza para el manejo de los efectos muscarnicos por competicin de
receptores con la acetilcolina. La atropinizacin debe iniciarse una vez est
asegurada la va area. La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (nios 0,02 a 0,05 mg/kg),
evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, buscando como gua
teraputica la aparicin de signos de atropinizacin como aumento de la frecuencia

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cardiaca, disminucin de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o


normalidad de piel y mucosas, y vigilando la aparicin de angina, excitacin de
origen central (delirio, alucinaciones) y retencin urinaria. En pacientes con
intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un goteo contnuo de
atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deber retirarse gradualmente para evitar
bradiarritmias4 .
Oximas: actan mediante la reactivacin de la colinesterasa eliminando su grupo
fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la
unin irreversible entre el txico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes
oximas y protocolos de administracin, la ms empleada es la pralidoxima (amp
1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solucin
salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusin continua a 8
mg/kg/h por 24 horas. Otra alternativa es la administracin de 1 a 2 g por va IV o
IM cada cuatro horas.
Varios estudios han comparado la administracin de pralidoxima mediante infusin
contnua versus bolos cada cuatro horas, encontrando que la infusin contnua a 1
g/h por 48 horas despus del bolo inicial, se relaciona con una reduccin en la dosis
requerida de atropina, en la necesidad de intubacin al ingreso, y en la duracin del
soporte ventilatorio. Diferentes autores recomiendan reservar el uso de oximas para
los pacientes con intoxicaciones moderadas a severas por organofosforados. Dentro
de sus efectos adversos se ha descrito hipertensin, nuseas, cefalea, taquicardia,
larigoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas durante las
primeras 24 horas de la intoxicacin aguda por organofosforados, ha demostrado
una disminucin en la incidencia del sndrome intermedio y una recuperacin ms
rpida de los efectos a nivel del sistema nervioso central4,5 .
Sulfato de magnesio: algunos estudios han mostrado que la administracin de este
medicamento a una dosis de 4 g/da, se relaciona con una disminucin en el
nmero de das de hospitalizacin y en la rata de mortalidad, cuando se instaura en
forma temprana, sin que se haya encontrado relacin con las dosis requeridas de
atropina y oximas. Tambin se ha empleado para el manejo de la hipertensin y
algunos tipos de arritmias que se pueden presentar durante la intoxicacin aguda
por organofosforados.

Manejo de complicaciones
Si se presentan convulsiones la primera eleccin son las benzodiacepinas a dosis
usuales. En caso de sindrome intermedio, se debe realizar intubacin orotraqueal y
traslado a UCI. Se debe realizar monitorizacin electrocardiogrfica para el manejo
especfico de las arritmias. En el caso de intencin suicida se recomienda la
valoracin por psiquiatra. La valoracin del paciente a las 2-4 semanas despus de
haber sido dado de alta es importante para evaluar la presencia de signos de
neuropata retardada; para ello se requiere la confirmacin mediante
neuroconducciones y electromiografa y el inicio de rehabilitacin .

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7. Cul es la importancia de la funcin heptica y renal en las


intoxicaciones?
Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas
organofosforados son metabolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca
el compuesto, principalmente en el hgado. Una vez que entran en el organismo
poseen una vida media corta en el plasma y un elevado volumen de distribucin en
los tejidos . Los organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas
(esterasas, enzimas microsomales, transferasas) fundamentalmente en el hgado,
sufriendo una serie de transformaciones qumicas. Estas transformaciones tienden a
aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente facilitan su excrecin,
la cual se da a nivel renal.

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