Pneumologia

Semiologia - GESEP

DPOC
Dr. Ivan Paredes

Objetivos
1.Saber o que DPOC.
2.Diferenciar bronquite crnica de enfisema
3.Saber classificar o DPOC baseado na clnica e na
espirometria
4.Identificar um quadro de DPOC exacerbado e seus
principais fatores descompensadores

Como defino DPOC?

Doena pulmonar obstrutiva crnica ou DPOC
uma doena usualmente progressiva
caracterizada por obstruo do fluxo areo das
vias areas, a qual no totalmente reversvel
e ocasionada primariamente pelo tabagismo
e, muito embora atinja significativamente o
pulmo, tambm poder ter conseqncias
sistmicas.
Tanto a bronquite crnica quanto o enfisema
de pulmo fazem parte do espectro do DPOC.
Na prtica, comum o paciente ter ao mesmo
tempo os dois.
Como ocorre?
Ocorre uma inflamao crnica nas vias areas
centrais e perifricas, alm dos alvolos e dos
vasos pulmonares causando dispnia, aumento
d e s e c re o b r n qu i c a e h i p e rt e n s o
pulmonar.
No enfisema, a inflamao ocasiona
comprometimento da elastina do alvolo e por
consequncia perda de sua integridade. Na
bronquite crnica, a inflamao desencadeia
disfuno ciliar, dilatao dos bronquolos e
acmulo de secrees. Ocorre ento obstruo
brnquica, aumento da resistncia das vias
areas e limitao do fluxo expiratrio,
ocasionando hiperinsuflao pulmonar.
Em ambas situaes, as mudanas so
progressivas e usualmente no reversveis, ao
contrrio da asma, que geralmente
reversvel.

Esta figura bem ilustrativa pois resume bem

as diferentes apresentaes do DPOC. Os
ilustrados em verde tem de fato DPOC. O
retngulo denota obstruo das vias areas.
Observem que a asma faz obstruo de vias
areas mas geralmente reversvel.
Os nmeros 7, 8 ou 9 traduzem um
componente asmtico do DPOC
(broncoespasmo).
J o 1, 2, 3 e 11 tm enfisema, bronquite ou
ambos ou mesmo asma, mas sem nunca terem
apresentado obstruo das vias areas
(portanto, assintomticos).
Quais so os sintomas e sinais?
A tosse freqentemente o principal sintoma.
Esta geralmente ocorre pela manh e se torna
constante a medida que a doena progride.
Geralmente produtiva e a cor do catarro pode
mudar com as exacerbaes da doena. Outro
sintoma importante a dispnia, que ocorre
geralmente ao exerccio mas que pode
progredir at o repouso com a progresso da
doena.
No exame fsico podemos encontrar aumento
do dimetro ntero-posterior,
hiperssonoridade percusso e abafamento do
murmrio vesicular (pela hiperinsuflao
secundria expirao incompleta).
Expansibilidade diminuda (pela perda da
elasticidade pulmonar), roncos, sibilos e
crepitaes grossas (pela inflamao e
acmulo de secrees, alm de resistncia das
vias areas), cianose (pela dificuldade de
realizar as trocas gasosas com hipxia,
hipercapnia e cor pulmonale). Taquipnia e
tiragem intercostal nas exacerbaes. Asterixis
(por hipercapnia, sugerindo insuficincia
respiratria), engurgitamento jugular (pelo
aumento da presso intra-torcica e cor
pulmonale). Edema de membros inferiores
(sugerindo cor pulmonale e hipertenso

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pulmonar secundria). Fadiga (pelas

freqentes interrupes do sono secundrias
tosse noturna, hipxia e hipercapnia). Cefalia
(por vasodilatao decorrente da hipercapnia).
P2 hiperfontica e hepatomegalia (devido
hipertenso pulmonar como complicao do
cor pulmonale). Baqueteamento digital que
geralmente no ocorre at uma perda severa
da funo pulmonar.
Alguns autores, para serem mais didticos
dividem os sintomas de DPOC em aqueles que
so vistos mais freqentemente na bronquite
crnica, daqueles que so prevalentes no
enfisema de pulmo. Assim, por exemplo:
Bronquite
(Blue Bloater)
Gordo, brevilneo
Fcies dorminhoco
Dispnia discreta
No utiliza ponto de
ancoragem
Muita tosse com
expectorao
Edema e ICC
CO2, O2, HCO3,
VG
Pouca obstruo

Classe

VEF1

Sx

I - Leve

80%

+/-

II - Mod

50-80%

+/-

30-50%

+/-

< 30%

+/-

< 50%

+ sx IR

III - Grave
IV - Muito
Grave

VEF1/CVF

< 70%

Sx: sintomas. + com sintomas; - sem sintomas

IR: insuficincia respiratria.

Enfisema
(Pink Puffer)
Magro, longilneo
Fcies angustiada
Dispnia intensa
Utiliza ponto de
ancoragem
Pouca tosse com
expectorao
Edema e ICC raros
Gasometria normal
VG no to alto
Obstruo grave

ICC: insuf. cardaca congestiva. VG: volume globular.

CO2: gs carbnico. PO2: oxignio. HCO3: bicarbonato.

Que outros exames podem ser teis?

A oximetria de pulso geralmente verificada
nas exacerbaes da doena e uma saturao
entre 88 e 90% pode ser aceitvel em pacientes
portadores de DPOC.
Na gasometria arterial geralmente solicitada
nas exacerbaes, uma PaCO2 > 50mmHg e
uma PaO2 < 60 mmHg sugerem insuficincia
respiratria. Geralmente os pacientes DPOC
quando compensados beiram o padro
50/50 (PaO2/PaCO2)
Como fao o diagnstico?
O melhor exame a espirometria. Uma relao
entre o volume expiratrio forado e a
capacidade vital forada (VEF1/CVF) < 70%,
ou um VEF1 < 80% sem reversibilidade com o
broncodilatador inalado so diagnsticos.
A classificao mais usada a de GOLD (The
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease)

O raio x de trax til para afastar outras

patologias associadas ou complicaes como
pneumonia e pneumotrax. No entanto em um
paciente DPOC podem ser vistos aumento do
dimetro ntero-posterior, aumento do espao
retro-cardaco e retro-esternal, retificao do
diafragma, aumento dos espaos intercostais e
hipertransparncia pulmonar, diminuio dos
vasos perifricos e corao em gota.
O hemograma pode mostrar uma poliglobulia
(indicativo de hipxia crnica) bem como
leucocitose nas exacerbaes (geralmente
ocasionada por infeces de vias areas).

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O eletrocardiograma (ECG), pode evidenciar
hipertrofia ventricular direita, arritmias e
isquemia.

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A dosagem de alfa-1-antitripsina indicada em
casos atpicos de DPOC (pacientes jovens e no
fumantes e com histria familiar positiva). No
DPOC tabgico estar normal.
Como sei que o paciente est com uma
exacerbao?
A piora da dispnia, o aumento da quantidade
de catarro e a sua mudana de colorao so os
principais sintomas em uma exacerbao
aguda. Se os 3 estiverem presentes ento
uma exacerbao grave, se 2 estiverem
presentes, moderada e se apenas 1 estiver
presente ou uma exacerbao leve ou outro
diagnstico deve ser procurado. Tambm
podem ocorrer febre, dor torcica, taquipnia,
cianose, etc. Na maioria das vezes a
exacerbao ocorre por
infeco das vias
areas (S. pneumoniae; B. catarrhalis; H.
influenzae) porm outras vezes pode ser
secundrio a uma insuficincia cardaca,
embolia de pulmo, pneumotrax, neoplasia
ou uso de determinados medicamentos como
os inibidores da enzima conversora da
angiotensina - IECA e os betabloqueadores.
Que outras doenas podem se confundir
com DPOC?

A cultura do escarro geralmente solicitada

nas exacerbaes e geralmente positivo para
bactria, mas a valorizao do germe ser til
apenas quando o tratamento emprico com
antibitico falhar.
A tomografia de trax pode mostrar
hiperinsuflao pulmonar, graus variveis de
dano pulmonar e formao de bolhas, estas
geralmente nos lobos superiores (ao contrrio
quando o DPOC ocasionado por deficincia
de alfa-1-antitrpsina, onde as bolhas so mais
freqentes nos lobos inferiores)

Algumas doenas podem confundir o

diagnstico como asma (porm esta
resposnde significativamente ao
broncodilatador inalado), insuficincia
cardaca, bronquiectasias, tuberculose,
bronquiolite, refluxo gastroesofgico, cncer
de pulmo, sinusite crnica e uso de inibidores
da IECA.
Quais so suas complicaes?
O DPOC pode se complicar com anemia ou
poliglobulia, pneumotrax e insuficincia
respiratria alm de cor pulmonale, depresso
e pneumonias recorrentes.
Bibliografia
1. CHUMLEY, H. The Color Atlas of Family
Medicine, McGraw Hill, 2009
2. RENNARD, S.I. N Engl J Med 2004;
350:965-966
3. SHARIFABAD, M.A et al. Best Practice,
BMJ, 2011

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Leitura Complementar
Baqueteamento Digital
A origem do baqueteamento permanece desconhecida. Geralmente bilateral. O ngulo
normal entre a unha e o dedo de 160, j no baqueteamento temos ngulos prximos a
180. Podemos tambm verificar a presena do sinal de Schamroth que a perda do
formato de diamante visvel quando se aproximam as unhas de ambos dedos. Quando
achamos baqueteamento temos que pensar em causas secundrias.

Causas secundrias
Pulmonares: neoplasias, pneumoconiose, DPOC, fibrose pulmonar, bronquiectasia,
fibrose cstica.
Cardaca: insuficincia cardaca congnita, endocardite, m-formaes atrioventriculares ou fstulas.
Gastrintestinais: doena inflamatria intestinal, cirrose, doena celaca.