CASO CLNICO PROBLEMAS CLNICOS EN

MICOLOGA MDICA
Paciente E.G., de 43 anos de edad, sexo femenino, procedente de Santiago
del Estero, ciudad capital de la provincia del mismo nombre (norte-centro de
la Repblica Argentina). La paciente, insulinodependiente, sufra desde
haca 10 anos una diabetes de tipo ii, tratada de manera discontinua y sin
control de la dieta. Cinco anos antes comenz la afeccin por la cual
consult, con tos, a veces escasa expectoracin y disnea leve de esfuerzo.
Realiz mltiples consultas en su ciudad, donde le efectuaron estudios por
imgenes (radiografas y tomografas computarizadas), que llevaron al
diagnstico presuntivo de tuberculosis, por una cavidad pulmonar en el
vrtice del pulmn izquierdo. Este diagnstico no fue confirmado
microbiolgicamente, pero la paciente recibi tratamiento antituberculoso
con 4 frmacos (isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol) durante
6 meses, sin experimentar mejora clnica. Posteriormente le diagnosticaron
un quiste hidatdico, fue tratada quirrgicamente en abril de 2010 y
despus de la operacin recibi 6 meses de albendazol. Debido a que
continu con tos y se le sum expectoracin de color marrn, fue derivada
al Hospital Austral (provincia de Buenos Aires, partido de Pilar) en
noviembre de 2011. En este centro se decidi su traslado al Hospital de
Infecciosas Francisco Javier Muniz para su mejor estudio
El examen fsico a su ingreso mostr una enferma adelgazada, de 1,52 m de
altura, 43 kg de peso, decbito activo indiferente, afebril, eupneica, 16
respiraciones por minuto, frecuencia cardaca de 84 pulsaciones por minuto,
presin arterial de 110-65 mmHg. En la auscultacin pulmonar se
comprobaron roncus bilaterales y un soplo tubario en el pice del pulmn
izquierdo. El resto del examen fsico no mostr otras alteraciones. Los
estudios
de
laboratorio
presentaron
los
siguientes
datos:
eritrosedimentacin 74 mm en la primera hora, hemates 4 106/l,
hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 34,6%, leucocitos 6.100/l, neutrfilos
55,8%, linfocitos 32,7%, monocitos 9,7%, eosinfilos 1,3%, basfilos 0,5%,
plaquetas 290.000/l, uremia 26 mg/dl, glucemia 343 mg/dl, creatininemia
0,60 mg/dl, sodio 142 meq/l, potasio 4,8 meq/l, cloruros 102 meq/l,
bilirrubina total 0,8 mg/dl, bilirrubina directa 0,4 mg/dl, transaminasa
glutmico-oxalactica 34 U/l, transaminasa glutmico pirvica 17 U/l,
fosfatasa alcalina 124 U/l, tiempo de protrombina 120%, KPTT 25,6 seg,
VDRL no reactiva. En el anlisis de orina la densidad hallada fue de 1,020,
con presencia de protenas, glucosa y cuerpos cetnicos. La serologa
(ELISA) para VIH-1 y VIH-2 fue negativa. En la radiografa de trax se
observ una cavidad en el campo superior izquierdodems de 4
cmdedimetro, conparedes gruesas y una sombra esfrica de 2 cm de
dimetro, con la misma densidad que las paredes de la cavidad, situada en
su parte inferior. La porcin apical de la pleura estaba engrosada (fig. 1). 1

Se realiz una tomografa axial computarizada de trax, donde pudo verse

una imagen cavitaria de 5 cm de dimetro, de paredes de 2 mm de espesor,
con contenido slido en su interior, situada en la parte posterior del lbulo
superior izquierdo. En su porcin posterior la cavidad exhiba paredes ms
gruesas y estaba adherida a la pleura, que se encontraba muy engrosada; el
engrosamiento pleural se extenda a toda la cara externa de la cavidad. En
su cara interna esta excavacin estaba pegada al mediastino, que
presentaba varios ganglios aumentados de tamano con rango de
adenomegalias (figs. 2 y 3). La espirometra mostr una leve insuficiencia
respiratoria restrictiva. En la biopsia de pleura parietal se encontraron
granulomas epitelioides con clulas gigantes, acompanados de un intenso
infiltrado de clulas linfocitarias (diagnstico de pleuritis crnica
granulomatosa, sin hallazgo del agente causal). Por fibrobroncoscopia se
hallaron secreciones mucosas en el bronquio de drenaje del lbulo superior
izquierdo; la mucosa era normal y no haba obstruccin bronquial. Se
recogieron secreciones para su estudio posterior. En los exmenes
microscpicos de una muestra de esputo y del lavado broncoalveolar no se
encontraron hongos ni bacilos cidoalcohol resistentes. Los cultivos de
ambas muestras en medios de agar-glucosado de Sabouraud y agar infusin
de cerebro y corazn

Con
antibiticos,
incubados a 28 y 37 C,
mostraron en cambio el
desarrollo de un hongo
micelial,
con
micelio
algodonoso
blancogrisceo,
cuyo
examen
microscpico
present el aspecto que
se muestra en la figura
4.
Debido
a
este
hallazgo se complet el
estudio de la paciente
con pruebas cutneas y serolgicas y se inici un tratamiento por va
intravenosa. Durante su internacin la enferma present cefalea, crisis de
excitacin y una cierta incoherencia en el lenguaje. Por esta razn, y pese a
la ausencia de signos menngeos, se solicit una tomografa computarizada
de encfalo que no acus la presencia de hallazgos patolgicos, y se
efectu una puncin lumbar para estudiar el lquido cefalorraqudeo, cuyo
examen fsico, qumico y citolgico present resultados dentro de los lmites
normales. Los cultivos microbiolgicos no permitieron el aislamiento de
bacterias ni de hongos.
Preguntas 1.
1.

De acuerdo con las caractersticas clnicas y radiolgicas de la

afeccin que present esta paciente, as como con el aspecto

micromorfolgico
de los cultivos, cul es la enfermedad que padeca esta enferma?
1. A qu forma clnica de esta enfermedad corresponde?
2. Considera que el aspecto micromorfolgico de los cultivos es
suficiente para identificar el agente causal? Si no lo fuera, qu
procedimientos deberan hacerse para confirmarlo?
3. Cules sonlaspruebas serolgicasque se realizanencasos como el
presentado aqu? Qu resultados piensa que dieron en este caso?
4. Cmo interpreta la masa slida intracavitaria?
5. Cul supone Ud. que fue eltratamiento intravenoso instaurado?
6. Qu evolucin suelen tener estos pacientes?
Respuestas
1. Si se descarta la tuberculosis por las baciloscopias, los cultivos negativos
y la falta de respuesta clnica al tratamiento antituberculoso con 4 frmacos
durante 6 meses, y el quiste hidatdico por no haber mejorado con el
albendazol y eltratamiento quirrgico, quedan como posibilidades
principales la histoplasmosis pulmonar crnica y la coccidioidomicosis. Los
cultivos miceliales y la presencia de clamidoartroconidios en 2 muestras de
secreciones respiratorias (esputo y lavado broncoalveolar) son una fuerte
presuncin a favor de esta ltima micosis. La coccidioidomicosis es
endmica en la provincia de Santiago del Estero, en la que resida esta
paciente6. En ninguna de estas 2 muestras clnicas del aparato respiratorio
se observaron esferas de Coccidioides spp. en el examen microscpico
directo. Esto se debe a que esta forma clnica, de lenta evolucin, tiene una
carga fngica baja.
2. Las cavidades pulmonares en la coccidioidomicosis pueden corresponder
a secuelas de la infeccin primaria o a una forma pulmonar progresiva o
neumopata persistente de evolucin crnica. La primera tiene cavidades de
aspecto qustico, con paredes finas, y suele ser asintomtica, solo cuando se

complica con infecciones bacterianas secundarias, hemoptisis o apertura a

la pleura con neumotrax, presenta manifestaciones clnicas. La forma
pulmonar crnica es habitualmente sintomtica y las paredes de la cavidad
son ms gruesas y van acompanadas de paquipleuritis. Si bien ambas
formas clnicas son ms comunes en los pacientes diabticos, las
alteraciones clnicas y radiol- gicas de esta enferma corresponden a una
coccidioidomicosis pulmonar crnica progresiva, tambin llamada
neumopata persistente1,3,6.
3. El aspecto micromorfolgico de la fase micelial de Coccidioides spp. no es
suficiente para la identificacin del gnero, ya que es compartido por un
gnero no patgeno llamado Malbranchea. Para determinar la existencia de
la forma parasitaria de esferas puede inocularse el cultivo en animales de
laboratorio, o hacer un cultivo en agitacin rico en protenas empleando el
mtodo de Converse, con incubacin a 40 C. Tambin puede identificarse
el gnero por medio de la extraccin de exoantgenos, seguida de la
realizacin de pruebas de inmunodifusin en gel de agar, o bien por
identificacin del ADN utilizando un equipo comercial de hibridacin (no
disponible en la Argentina). En nuestro caso inoculamos 0,05 ml de una
suspensin de clamidoartroconidios en la almohadilla plantar de 2 ratones
Balb/C. A las 2 semanas presentaban tumefaccin de las patas y a las 3
semanas se fistulizaron y dieron salida a una secrecin purulenta, cuyo
examen microscpico al estado fresco mostr esferas con endosporas
tpicas del gnero Coccidioides. No se llev a cabo la identificacin de la
especie, pero en la Repblica Argentina todas las cepas estudiadas
corresponden a C. posadasii2,4,6.
4. En la coccidioidomicosis se utilizan varias tcnicas serolgicas:
inmunodifusin en gel de agar, contrainmunoelectroforesis con
inmunodifusin secundaria en agarosa, fijacin del complemento y ELISA
para IgM e IgG. Las 2 primeras son las ms especficas, y se emplean con
mayor frecuencia para el diagnstico y para seguir la evolucin de los
pacientes. Los ttulos de anticuerpos son proporcionales a la gravedad de la
enfermedad y descienden despus de la mejora clnica y la disminucin de
la carga fngica4,6. En la paciente que presentamos la inmunodifusin con
coccidioidina fue positiva con suero puro y la contrainmunoelectroforesis
coninmunodifusinsecundariapresentuna bandade precipitacin andica.
Este bajo nivel de anticuerpos especficos se relaciona con una baja carga
fngica.
5. Las imgenes slidas intracavitarias pueden corresponder a cogulos
sanguneos, focos de caseosis o bolas fngicas (conglomerados de
micelios). En las cavidades que se producen como consecuencia de la
ruptura de un quiste hidatdico, los restos de la pared del quiste suelen
producir esta imagen (signo del camalote). En la coccidioidomicosis
pulmonar excavada se han documentado bolas fngicas debidas a la forma
micelial de Coccidioides spp3.
6. La anfotericina B desoxicolato es la medicacin intravenosa ms
frecuentemente empleada en la coccidioidomicosis. Tambin estn
indicadas
las
formulaciones
lipdicas
de
este
antifngico
y,
excepcionalmente, el voriconazol intravenoso. Como es bien conocido, la
anfotericina B desoxicolato presenta la limitacin de su elevada frecuencia

de efectos colaterales, en particular la nefrotoxicidad. Las formulaciones

lipdicas de la anfotericina B (anfotericina B liposomal, en dispersin coloidal
y en complejos lipdicos) presentan una alta eficacia y mejor tolerancia, las
dosis diarias varan entre 3 y 5 mg/kg de peso y su coste es mucho ms
elevado. Existe escasa experiencia clnica con el voriconazol en esta
micosis, y en la mayora de los casos tratados con este azol la va de
administracin ha sido la oral, con dosis de 400 mg/da1,2,6.
7. La coccidioidomicosis es la micosis sistmica endmica que peor
responde a los tratamientos antifngicos. Adems, los pacientes diabticos
mal compensados suelen tener complicaciones graves como diseminacin
multiorgnica y compromiso del sistema nervioso central5. Sin embargo, las
cavidades pulmonares solitarias presentan una evolucin crnica y con
escaso compromiso del estado general. Las complicaciones son hemoptisis
importantes, infecciones bacterianas secundarias o apertura en la pleura
con produccin de pioneumotrax. Es frecuente, debido a la imposibilidad
del cierre de estas cavidades,tener que recurrir a la extirpacin del lbulo
pulmonar afectado, a fin de evitar las complicaciones antes
mencionadas1,3,5,6. La paciente que presentamos toler mal la anfotericina
B desoxicolato y este tratamiento debi interrumpirse una vez recibida una
dosis total de 600 mg debido al incremento de la uremia y la creatininemia.
Se instaur itraconazol por va oral como nuevo tratamiento, en dosis de
400 mg/da. Cuando haba completado 2 meses de tratamiento, la paciente
dej de acudir a los controles mdicos. Bibliografa 1. Ampel NM.
Coccidioidomycosis. En: Dismukes WE, Pappas PG, S

PROBLEMAS CLNICOS EN
MDICA: PROBLEMA N4

MICOLOGA

Paciente C.F., de 57 aos de edad, sexo masculino, nacido en el

Departamento de Rocha, Repblica Oriental del Uruguay, viva en el barrio
de Caballito en la Ciudad de Buenos Aires, trabajaba como electricista y
habitaba una vivienda con agua corriente potable y sanitarios completos.
Consult por la aparicin de ndulos indoloros en el antebrazo derecho.
Estos ndulos haban aparecido un mes antes, el primero de ellos se produjo
en el dedo pulgar de la mano derecha, alcanz unos 4 mm de dimetro y se
ulcer, los restantes fueron apareciendo en las siguientes dos semanas y
tomaron el antebrazo siguiendo un curso lineal ascendente hasta el codo.
Interrogado sobre traumatismos durante su trabajo, neg haberlos sufrido.
Sobre viajes recientes, dijo que tres semanas antes de la aparicin del
primer ndulo haba estado en el Departamento de Rocha (Uruguay) en una
zona rural, con su familia y que haba cazado armadillos (mulitas).
El examen fsico mostr un paciente en buen estado general, lcido,
colaborador, bien nutrido, con signos vitales dentro de los lmites normales.
La exploracin semiolgica del trax, abdomen, sistema nervioso central,
huesos y articulaciones no mostr anormalidades. En el miembro superior
derecho se observaron varios ndulos de 2 a 3 cm de dimetro, cubiertos
por piel eritematosa, algunos de ellos fluctuantes, indoloros en forma
espont- nea y ligeramente dolorosos a la palpacin, se distribuan en forma
lineal ascendente siguiendo un trayecto linftico hacia el codo (Figura 1). La
palpacin profunda permiti adems detectar un cordn firme e irregular,
que en algunas partes una estos ndulos. En el dedo pulgar se
comprobaron lceras cutneas cubiertas por costras melicricas y se
detect una pequea adenopata epitroclear indolora. La radiografa de
trax, as como los exmenes complementarios de laboratorio presentaron
resultados dentro de los lmites normales. Se procedi a punzar uno de los
ndulos fluctuantes del antebrazo, del cual se extrajo una secrecin gomosa
de color marrn y se le efectu una biopsia cutnea de la ulceracin de la
mano para estudio histopatolgico. Seguidamente se llevaron a cabo
intradermorreacciones con antgenos microbianos
De los cultivos practicados con la secrecin gomosa se obtuvo el desarrollo
de un microorganismo cuyo examen microscpico se muestra en la figura 2.
Preguntas: 1)

Cmo se designa a este sndrome y cules son los agentes causales que lo
pueden ocasionar?
2) Cul puede haber sido la puerta de entrada?
3) Qu papel desempe el armadillo en la presentacin de esta
infeccin?
4) Cul es el agente causal en este caso?
5) Qu hallazgos histopatolgicos deben haberse observado en la biopsia
cutnea?
6) Cules habrn sido las pruebas intradrmicas realizadas y qu valor
tienen?
7) Cul es el tratamiento de eleccin para esta afeccin y qu otras
alternativas teraputicas existen?
Respuestas al problema clnico n4
1) Se llama sndrome linfangtico-nodular. Sus agentes causales ms
frecuentes en la Argentina son: Sporothrix schenckii, Mycobacterium
marinum y Nocardia brasiliensis; con menor frecuencia se observan casos
producidos por Leishmania brasiliensis, Mycobacterium tuberculosis
(inoculacin cutnea), otras micobacterias atpicas (en especial
Mycobacterium fortuitum) y la enfermedad por araazo de gato. En la
Argentina no existe tularemia (Francisella tularensis), que es endmica en
Amrica del Norte y puede producir sndrome linfangticonodular. En general
hay diferencias clnicas, ms o menos sutiles, que permiten distinguir a las
infecciones producidas por los diferentes agentes causales. Los cuadros
producidos por M. marinum son muy semejantes a los ocasionados por S.
schenckii, pero los debidos a N. brasiliensis son muy supurativos y pueden
producir adenoflemones. Las infecciones producidas por L. brasiliensis
presentan habitualmente un chancro de inoculacin muy grande y el
componente linfangtico es muy pequeo, se palpa pero no se ve. La
enfermedad por araazo de gato presenta grandes adenopatas supuradas.
Son extremadamente raros los casos de inoculacin cutnea de las llamadas
micosis
sistmicas
endmicas,
coccidioidomicosis,
histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis y blastomicosis. Todos ellos pueden ocasionar
sndrome linfangtico-nodular, pero no son incluidos habitualmente dentro
de los diagnsticos diferenciales por su muy baja frecuencia
2) La puerta de entrada fue cutnea.
3) La caza de armadillo ha sido reconocida en el Uruguay y en algunas
localidades del litoral fluvial argentino como un antecedente en favor de la
esporotricosis cutnea. Generalmente las lesiones aparecen en el mes de
abril, coincidiendo con la caza del armadillo (Dasypus novencinctus). Este
animal puede estar infectado con Sporothrix schenckii; adems, el acto de
cazarlo es traumtico y puede ocasionar heridas con restos de vegetales
existentes en las cuevas de estos animales.

4) Es Sporothrix schenckii como puede comprobarse en la microfotografa

que se exhibe. Para completar el diagnstico debera obtenerse la fase
levaduriforme en agar sangre a 37 C.
5) Ausencia de epidermis por la ulceracin y la dermis ocupada por un
proceso inflamatorio crnico, con aspecto de granuloma mixto: un centro
con necrosis gomosa, una parte media con clulas epitelioides y gigantes y
una zona externa constituda por un manto linfo-plasmocitario. Algunas
veces
se
observan
cuerpos
asteroides
(estructuras
basfilas
morfolgicamente semejantes a levaduras, rodeadas por pequeas clavas o
radiaciones acidfilas) Estos cuerpos son un ejemplo tpico del fenmeno de
Splendore-Hoeppli. En este paciente no se observaron cuerpos asteroides.
6) Se le efectuaron las pruebas de esporotriquina y P P D 2 UT. La prueba de
esporotriquina emplea un antgeno consistente en una suspensin de
levaduras de S. schenckii muertas por calor y fenol. Es un antgeno muy
especfico, la prueba se torna positiva despus de la infeccin por S.
schenckii, tanto sintomtica como asintomtica, y persiste positiva por
varios aos Por lo tanto en reas endmicas de esporotricosis su valor
diagnstico es reducido.
7) En la zona del Ro de la Plata el tratamiento de eleccin es la solucin
saturada de yoduro de potasio (20 g de yoduro de potasio en 20 ml de agua
destilada). Esta solucin debe administrarse en gotas, diluida en una bebida
dulce y tomada con el estmago lleno. Las dosis son crecientes de 20 a 100
gotas por da. Generalmente se indica durante tres o cuatro meses, sola o
asociada a calor local en forma de fomentos calientes, calor seco o
almohadilla trmica. En casos de intolerancia a los yoduros o falta de
respuesta a este tratamiento se indica itraconazol por va oral, a razn de
200 mg/da, despus de una comida, durante cinco o seis meses.

PROBLEMAS CLNICOS EN
MDICA: PROBLEMA N5

MICOLOGA

Paciente L.C., de 52 aos de edad, sexo femenino. Naci y viva en la Ciudad

de Buenos Aires, Repblica Argentina. Sin antecedentes patolgicos previos
hasta un ao y medio antes de la consulta a la Unidad Micologa del Hospital
F. J. Muiz. La afeccin que motiv la consulta comenz con fiebre, astenia,
anorexia, prdida de peso, palidez de piel y mucosas, gingivitis lceronecrtica, gingivorragias y epistaxis. Se detectaron linfoblastos atpicos en
un frotis de sangre perifrica y la biopsia de mdula sea permiti confirmar
el diagnstico de leucemia linfoblstica aguda (LLA). Se le indic un
tratamiento de induccin a la remisin con vincristina (VCN), prednisona
(PNS) y L-asparaginasa (LAPS), con el que se obtuvo una remisin de su
LLA. A continuacin, se inici tratamiento de mantenimiento con
metotrexato (MTX) semanal y 6-mercaptopurina en forma diaria (6 MP),
acompaados de ciclos de induccin a la remisin con VCN, PNS y L-APS. Al
ao de tratamiento, present una recidiva de su LLA, razn por la cual se
intensific la quimioterapia antiblstica con el agregado de ciclofosfamida
(CFM) y daunorubina (DNR). Se produjo una aplasia medular con
neutropenia intensa (< 100 clulas/ml), se suspendi la quimioterapia
antiblstica y se indic factor estimulante de colonias de granulocitos y

macrfagos (CSF-GM). A la semana de neutropenia present fiebre y un

infiltrado pulmonar infraclavicular derecho y recibi un esquema de
antibiticos antibacterianos de amplio espectro sin experimentar mejora. Al
quinto da de tratamiento con antibiticos se le agreg anfotericina B
intravenosa a razn de 1 mg/kg/da y se le solicit una tomografa axial
computarizada de trax (TAC). Esta ltima permiti observar un infiltrado
heterogneo con base pleural, en el segmento apical del lbulo inferior
derecho. La fiebre continu, hubo una remisin parcial de su neutropenia,
los leucocitos ascendieron a 1000/ml. Tres das despus la paciente present
convulsiones y se pidi una TAC de encfalo que mostr tres masas
ocupantes en la base del cerebro, de 3 a 4 cm de dimetro, cuyo permetro
reforzaba en anillo con la sustancia de contraste (Figura 1).

La ausencia de respuesta a la anfotericina B y a los antimicrobianos, motiv

la consulta a la Unidad Micologa del Hospital Muiz por parte del Servicio de
Hematologa del Hospital Ramos Meja. Indicamos un cambio en el
tratamiento antifngico, pedimos una nueva TAC de trax y una biopsia
esterotxica de cerebro. La nueva TAC de trax present una cavidad
pulmonar, con infiltrado pericavitario y una bola fngica en su interior,
ubicada en el lugar del infiltrado heterogneo observado anteriormente
(Figura 2).

El examen microscpico al estado fresco de la biopsia de cerebro mostr

hifas hialinas, ramificadas y septadas, los cultivos presentaron el desarrollo
de un hongo micelial, con colonias algodonosas, de crecimiento expansivo,
inicialmente blanquecinas y luego grisceas.
Microscpicamente se observ un micelio vegetativo hia - lino, ramificado y
tabicado,con funculos y conidios gris - ceos, piriformes, que salan de
esporforos simples agrupados en coremios (Figura 3). La paciente falleci
cuatro das despus de realiza - da la biopsia cerebra
Preguntas:
1) Cul es el microorganismo aislado en la biopsia cere - bral?
2) Cul ha sido la posible puerta de entrada de esta infeccin?
3) Qu relacin tiene esta micosis con su enfermedad de base?
4) Qu otros microorganismos podran haber ocasionado un cuadro clnico
similar en un paciente neutrop- nico?

5) Qu otras afecciones puede producir el hongo aislado en este caso,

tanto en huspedes normales como en inmunosuprimidos?
6) Qu estudios de imgenes no fueron mencionados en este resumen y
hubiesen sido tiles para detectar otras posibles localizaciones de la
infeccin?
7) Cul supone Ud. que fue la modificacin del tratamiento antifngico
sugerida por Micologa, si se tiene en cuenta que an el voriconazol no est
disponible en la Argentina?
Respuestas al problema clnico n5
1) El agente aislado fue Scedosporium apiospermum, fase anamorfa de
Pseudallescheria boydii.
2) La puerta de entrada habitual en las formas diseminadas de esta micosis
es el aparato respiratorio. En este caso fue muy probablemente el pulmn,
que muestra lesiones compatibles con esta micosis.
3) La quimioterapia antiblstica, al producir pancitopenia por aplasia
medular, determina la ausencia de los mecanismos defensivos de la
inmunidad innata, principal mecanismo inmune para impedir las infecciones
invasoras debidas a hongos miceliales con esporas anemfilas. El riesgo de
micosis aumenta en las neutropenias graves (< 100 clulas/ml) y cuando
duran ms de una semana.
4) Todos los hongos miceliales y angioinvasores pueden producir un cuadro
similar, en especial A s p e r g i l l u s spp. y F u s a r i u m spp. Con menos
frecuencia se han aislado hongos dematiaceos como E x o p h i a l a,
Curvularia, Bipolaris, etc.
5) S. apiospermum puede producir micetomas, colonizacin de cavidades
pulmonares, de senos paranasales y otras micosis en personas
inmunocompetentes. En los enfermos inmunosuprimidos ocasiona
neumonas, sinusitis invasoras, focos de cerebritis, parotiditis y micosis
diseminadas. Con baja frecuencia es agente causal de queratitis y de
onicomicosis debidas a hongos miceliales no dermatofitos.
6) Debieron solicitarse ecografa o TAC de abdomen en bsqueda de signos
de micosis hepatosplnica y TAC de senos paranasales, ya que las sinusitis
extensas que no responden a los antibiticos en este tipo de pacientes, son
muy sospechosas de micosis.
7) Haba dos opciones: la anfotericina B liposomal y el acetato de
caspofungina. Como en el momento de iniciarse el cambio de tratamiento
an se desconoca el agente de la infeccin, se indic anfotericina B
liposomal a razn de 5 mg/kg/da, a fin de cubrir un amplio espectro
antifngico. S. apiospermum es resistente a la anfotericina B y esto explica
en parte la evolucin fatal que sufri la paciente. La tasa de mortalidad de
las infecciones diseminadas, con compromiso enceflico, por S.
apiospermum, es prxima al 100 %.

CASO CLINICO MICOLOGICO

o
o
o
o
o

Masculino
36 aos de edad
Llevado a emergencia por dificultad respiratoria de 48 horas de
evolucin
Por lesiones cutneas se realiz intercosulta a Servicio de
Dermatologa
Dermatosis diseminada a cara, cuello, trax anterior,posterior y
m superiores constituida por ppulas eritematosas ( Fig.1-3)
Resto del examen fsico: paciente en mal estado general y
dificultad respiratoria (Fig.4) Se hace diagnstico clnico y se

o
o
o

realiza biopsia de piel, cultivo de piel para micocel y

Sauboraud, examen directo de la biopsia de piel, prueba de VIH
El examen micolgico e histopatolgico (Fig.5-8) confirman el
diagnstico clnico con el cual fue enviado
Prueba de VIH positiva
Fallece a las 36 horas de su ingreso.

DIAGNOSTICO FINAL
HISTOPLASMOSIS SISTEMICA
EN UN PACIENTE CON VIH