Incidencia

El Trauma Torcico constituye una causa significativa de mortalidad. Menos del

10% de las Lesiones Torcicas Cerradas y alrededor del 15 a 30% de las
Lesiones Torcicas Abiertas requieren Toracotoma.
Fisiopatologa
La Hipoxia, la Hipercarbia y las Acidosis son frecuentemente resultado de
Lesiones Torcicas. La Hipoxia Tisular resulta de un inadecuado aporte de
Oxgeno a los Tejidos debido a la Hipovolemia, Alteracin Pulmonar en la
Relacin Ventilacin/Perfusin (Contusin Pulmonar, Hematoma Pulmonar,
Colapso Pulmonar) y cambios en las relaciones de Presin Intratorcica
(Hemotrax a Tensin y Neumotrax Abierto). La Hipercarbia o Hipercapnia
ocurre por resultado de una Ventilacin inadecuada causada por los cambios en
las relaciones de Presin Intratorcica y un nivel de conciencia deprimida. La
Acidosis Metablica es causada por la Hipoperfusin Tisular (Choque
Hipovolmico).
Revisin Primaria y Tratamiento
1) El manejo el paciente debe consistir en: a) Revisin Primaria, b)
Reanimacin de las funciones vitales, c) Revisin Secundaria Detallada y
d) Cuidados definitivos.
2) Debido a que la Hipoxia es la caracterstica ms grave de las Lesiones
Torcicas, las intervenciones primarias han sido diseadas para prevenir
y corregirla.
3) Las lesiones que amenazan la vida deben ser tratadas lo ms rpida y
sencillamente posible.
4) La mayora de las Lesiones Torcicas se tratan a travs de un buen
control de la Va Area o de la colocacin apropiada de un Tubo Torcico
o una aguja.
5) La Revisin Secundaria se ve influenciada por la historia de la lesin y un
alto ndice de sospecha de lesiones especficas.
Revisin Primaria
a) Va Area: Las Lesiones de la Va Area deben ser tratadas durante la
Revisin Primaria. La permeabilidad de la Va Area y el Intercambio
Gaseoso deben ser evaluados; inspeccionando la Orofaringe en busca de
Cuerpos Extraos que puedan causar obstruccin, y observando las
Retracciones Musculares de los Msculos Intercostales y
Supraclaviculares.
Las Lesiones de la Laringe pueden asociarse a un Traumatismo Torcico
Mayor. Las lesiones de la Parte Superior del Trax pueden causar
Luxacin Posterior o una Luxofractura de la Articulacin
Esternoclavicular, causando una Obstruccin Aguda de la Va Area

Superior por el desplazamiento proximal del Fragmento seo o de la

Articulacin Distal que obstruye la Trquea. Esto puede asociarse a
Lesiones Vasculares de la Extremidad Ipsilateral.
El reconocimiento de estas lesiones se hace por los datos de Obstruccin
de la Va Area Superior (Estridor) o un cambio evidente de la voz, y por
un trauma en la Base del Cuello con un defecto palpable en la Regin de
la Articulacin Esternoclavicular.
El tratamiento de estas lesiones consiste en el establecimiento de una
Va Area permeable, por medio de una Intubacin Endotraqueal, lo que
se hace difcil si existe una compresin importante de la Trquea. En
este tipo de lesiones se puede lograr una Reduccin Cerrada
extendiendo los Hombros hacia posterior, fijando la Clavcula con una
pinza que tenga punta y reduciendo la Fractura manualmente. Una vez
reducida la lesin, esta permanece estable si se mantiene al paciente en
Posicin Supina.
b) Respiracin: Algunos signos de una Lesin Torcica o Hipoxia se
manifiestan por aumenta de la Frecuencia Respiratoria y un cambio en el
Ritmo Respiratorio, progresando hacia un tipo de respiraciones ms
superficiales. La Cianosis es un signo tardo de Hipoxia en el paciente
traumatizado; empero, la ausencia de Cianosis no necesariamente indica
una buena Oxigenacin Tisular o una permeabilidad adecuada de la Va
Area.
1) Neumotrax a Tensin: Ocurre cuando se produce prdida de aire
en una lesin que funciona como una vlvula de una sola
direccin, ya sea en el Pulmn o a travs de la Pared Torcica. El
aire penetra dentro de la Cavidad Torcica y, al no tener una va de
escape, causa colapso del Pulmn afectado. El Mediastino es
desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo as el Retorno
Venoso y comprimiendo el Pulmn del lado opuesto.
La causa ms frecuente de un Neumotrax a Tensin s la Ventilacin
Mecnica a Presin Positiva durante la Ventilacin en un paciente que
tenga una lesin de la Pleura Visceral. Un Neumotrax Simple puede
ser causado por un Trauma Torcico Contuso o por la insercin de
Catteres Centrales por Va Subclavia o Yugular Interna que causan
una lesin del Parnquima Pulmonar que no se sella, puede
complicarse con un Neumotrax a Tensin. Los defectos traumticos
de la Pared Torcica pueden ser causa de un Neumotrax a Tensin
cuando son ocluidos en forma incorrecta y el defecto mismo se
constituye en un mecanismo de vlvula que permite la entrada de
aire, pero no de salida. El Neumotrax a Tensin tambin puede
ocurrir por Fracturas muy desplazadas de la Columna Torcica.
El Neumotrax a Tensin es un Diagnstico Clnico, y su tratamiento
no debe retrasarse. Se caracteriza por Dolor Torcico, Disnea,
Perodos de Apnea, Taquicardia, Hipotensin, Desviacin de la
Trquea, ausencia unilateral de Murmullo Pulmonar, Distensin de las

Venas del Cuello y, como manifestacin tarda, Cianosis. A diferencia

de un Taponamiento Cardaco, el Neumotrax a Tensin cursa con la
presencia de Hiperresonancia a la Percusin y ausencia del Murmullo
Pulmonar en el Hemitrax afecto.
El Neumotrax a Tensin requiere de descompresin inmediata, y es
tratado inicialmente por medio de insercin rpida de una aguja
gruesa en el Segundo Espacio Intercostal en la Lnea Medioclavicular
del Hemitrax afectado. Esta maniobra convierte este tipo de lesin
en un Neumotrax Simple. El tratamiento definitivo consiste en la
insercin de un Tubo Torcico en el Quinto Espacio Intercostal (a nivel
del Pezn), delante de la Lnea Medioaxilar.
2) Neumotrax Abierto: El equilibrio entre la Presin Intratorcica y la
atmosfrica es inmediato y, si la apertura en la Pared Torcica es de
aproximadamente dos tercios de dimetro de la Trquea, con cada
esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del
defecto del Trax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de
menor resistencia a travs del defecto de la Pared Torcica. En esta
forma se afecta la Ventilacin, llevando al paciente a la Hipoxia y la
Hipercarbia.
El tratamiento inicial de un Neumotrax Abierto se lleva a cabo de
una manera rpida, ocluyendo el defecto con un vendaje estril de
tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin y asegurando
tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione
como una vlvula de escape unidireccional; cuando el paciente
inspira, el vendaje se adhiere oclusivamente sobre la lesin, evitando
la entrada de aire, y, cuando el paciente espira , el borde abierto no
sellado del vendaje permite el escape de aire, tan pronto como sea
posible se debe colocar un Tubo Torcico en un sitio distante a la
lesin.
3) Trax Inestable: Ocurre cuando un segmento de la Pared Torcica
pierde la continuidad sea con el resto de la Caja Torcica. Est
asociada generalmente con Fracturas Costales mltiples, como la
Fractura de dos o ms Costillas en dos o ms lugares. La presencia de
inestabilidad sea en un segmento de la Pared Torcica da por
resultado alteraciones graves en su movimiento normal. La gravedad
de la lesin en el Trax Inestable est directamente relacionada con
la gravedad de la lesin Parenquimatosa Pulmonar (Contusin
Pulmonar). Aunque la inestabilidad de la Pared Torcica puede llevar
al desarrollo de un Movimiento Paradjico del Trax a la Inspiracin y
la Espiracin, este defecto por s solo no causa Hipoxia. El Dolor
asociado con la restriccin del movimiento de la Pared Torcica y la
Lesin Pulmonar subyacente contribuye a la Hipoxia del paciente. El
paciente mueve aire pobremente y el movimiento del Trax es
asimtrico e incoordinado. La palpacin de los Movimientos

Respiratorios anormales y la Crepitacin proveniente de las Fracturas

de las Costillas o Cartlagos ayudan en el diagnstico. Los Gases
Arteriales, que sugieren Falla Respiratoria con Hipoxia, tambin
pueden contribuir al diagnstico de Trax Inestable.
El tratamiento inicial incluye una Ventilacin adecuada,
administracin de Oxgeno Hmedo y la reanimacin con Lquidos
Endovenosos. En ausencia de Hipotensin Sistmica, la
administracin intravenosa de Soluciones Cristaloides debe ser
cuidadosamente controlada para prevenir la sobrehidratacin. El
Pulmn lesionado en el Trax Inestable es sensible tanto a la pobre
reanimacin del estado de choque como a la sobrecarga de lquidos.
El tratamiento definitivo consiste en reexpandir el Pulmn, asegurar
la Oxigenacin lo mejor posible, la administracin cuidadosa de
lquidos y suministrar analgesia para mejorar la Ventilacin. La
prevencin de la Hipoxia es de suma importancia en el paciente
traumatizado, y puede ser necesario un corto perodo de Intubacin y
Ventilacin para el diagnstico completo.
4) Hemotrax Masivo: La acumulacin de sangre y lquidos en el
Hemitrax puede comprometer el esfuerzo respiratorio por
compresin del Pulmn e impedir una ventilacin adecuada.
c) Circulacin: El Pulso debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y
regularidad. En el Paciente Hipovolmico, los Pulsos Radial y Pedio
pueden estar ausentes debido a la prdida de volumen. Deber medirse
la Presin Arterial y la Presin de Pulso, y evaluar la Circulacin Perifrica
mediante la observacin del Color de la Piel y palpando su temperatura.
Las Venas del Cuello deben ser inspeccionadas para ver si estn
distendidas. En un Paciente Hipovolmico con Taponamiento Cardaco,
Neumotrax a Tensin o una Lesin Traumtica del Diafragma, las Venas
del Cuello pueden no estar distendidas. El paciente debe estar
conectado a un monitor cardaco y un Oxmetro de Pulso. Los paciente
que sufren Trauma Torcico, especialmente en el rea del Esternn, o los
que sufren de una desaceleracin rpida, son susceptibles de Lesiones
del Miocardio que pueden llevar a Arritmias, las que ocurren ms
fcilmente si se asocia Hipoxia y/o Acidosis. La presentacin de
Contracciones Ventriculares Prematuras es una Arritmia comn, y
pueden requerir tratamiento inmediato con un Bolo de Lidocana (1
mg/Kg) seguido por un Goteo de Lidocana (2 a 4 mg/min). La Actividad
Elctrica Sin Pulso (AEP, conocida como Disociacin Electromecnica) se
manifiesta en el Electrocardiograma (ECG), que muestra ritmo mientras
el paciente no tiene Pulso identificable. La AEP puede estar presente en
el Taponamiento Cardaco, en un Neumotrax a Tensin, en la
Hipovolemia Profundo o, lo que es peor, es un Ruptura Cardaca. La
mayora de las lesiones que afectan la Circulacin deben ser reconocidas
y tratadas durante la Revisin Primaria; ests incluyen:

1) Hemotrax Masivo: Resulta de una acumulacin rpida de ms de

1500 mL de sangre o un tercio de la Volemia en la Cavidad Torcica.
La causa ms comn es por heridas penetrantes que lesionan los
Vasos Sistmicos o Hiliares, tambin puede ser el resultado de un
Trauma Cerrado. En estas condiciones, la prdida de sangre se ve
complicada por Hipoxia. En una Hipovolemia Grave las Venas del
Cuello se observan vacas; empero, puede estar distendidas si la
lesin se asocia a Neumotrax a Tensin. El Diagnstico de un
Hemotrax Masivo se descubre cuando un estado de choque se
asocia a ausencia de Murmullo Pulmonar y un sonido mate en uno de
los lados del Trax.
El tratamiento inicial consiste en la restitucin del Volumen
Sanguneo y simultneamente la descompresin de la Cavidad
Torcica. A travs de las Lneas Venosas de calibre grueso se inicia la
infusin rpida de Cristaloides, y en cuanto sea posible de Sangre del
tipo especfico. La sangre que sale a travs del Tubo Torcico puede
ser recolectada en un aparato para autotransfusin. Se coloca un
Tubo Torcico a nivel del Pezn, anterior a la Lnea Axilar Media, y se
contina una rpida restitucin del volumen mientras es llevada a
cabo la descompresin de la Cavidad Torcica. Cundo se evacan
1500 mL de Sangre de forma inmediata, el paciente requerir una
Toracotoma Temprana.
En algunos pacientes, el Volumen inicial drenado puede ser menor a
los 1500 ml, pero, si el sangrado contina, pueden requerir
Toracotoma; sta se basa en el estado fisiolgico del paciente que en
la prdida contina de sangre (200 ml/hora por 2 a 4 hrs). Otra
indicacin de Toracotoma es cuando el paciente requiere continuar
con transfusiones.
Las Lesiones Penetrantes de la Pared Anterior del Trax mediales a la
lnea del Pezn y las de la Pared Posterior mediales al Omoplato
deben alertar sobre la necesidad de una Toracotoma, por la
posibilidad de dao a los Vasos Sistmicos, a las Estructuras Hiliares
y al Corazn; todas ellas se pueden asociar potencialmente con un
Taponamiento Cardaco.
2) Taponamiento Cardaco: La causa ms frecuente la constituyen las
Lesiones Penetrantes; sin embargo, las Lesiones Cerradas tambin
pueden causar que el Pericardio se llene de sangre proveniente del
Corazn, de los Vasos Sistmicos o de los Vasos Pericrdicos. Evacuar
pequeas cantidades de sangre por medio de una Pericardiocentesis,
a veces tan escasas como 15 a 20 ml, puede resultar en una mejora
inmediata del estado hemodinmico. El diagnstico se realiza
mediante el hallazgo de la Trada de Beck, que consiste en una
elevacin de la Presin Venosa, disminucin de la Presin Arterial y
Ruidos Cardacos apagados; sin embargo, los Ruidos Cardacos

apagados son difciles de evaluar; las Venas del Cuello distendidas

pueden estar ausentes debido a Hipovolemia, y la Hipotensin puede
ser causada frecuentemente por Hipovolemia.
El Pulso Paradjico consiste en la disminucin de la Presin Sangunea
Sistlica ocurrida durante la Inspiracin espontnea; cuando este
cambio es ms notorio y excede los 10 mmHg, es otro signo de
Taponamiento Cardaco. Un Neumotrax a Tensin, particularmente
del lado izquierdo, puede semejar un Taponamiento Cardaco.
El Signo de Kussmaul (que consiste en el aumento de la Presin
Venosa durante la Inspiracin cuando se est respirando de forma
espontnea, indicando que el Volumen Diastlico es fijo y no da
cabida al aumento transitorio de Retorno Venoso hace que la sangre
se acumule en las Venas Centrales del Cuello) es un dato de Presin
Venosa Paradjica asociada con un Taponamiento Cardaco. La
presencia de Actividad Elctrica Sin Pulso (AEP) en ausencia de
Hipovolemia o un Neumotrax a Tensin sugiere un Taponamiento
Cardaco. El Ecocardiograma es un mtodo no invasivo de gran
utilidad para evaluar el Pericardio.
En los pacientes con Trauma Cerrado, hemodinmicamente
inestables, puede realizarse el examen del Saco Pericrdico buscando
la presencia de Lquido como parte del Ultrasonido Abdominal.
Los mtodos diagnsticos incluyen Evaluacin Sonogrfica Dirigida
de Trauma (FAST) y/o Pericardiocentesis. El FAST puede tener una
sensibilidad del 90% para la presencia de Lquido en el Pericardio. Si
el FAST es positivo para Lquido Pericrdico y el diagnstico es
consistente con un Taponamiento Cardaco, una Pericardiocentesis
por Va Subxifoidea puede normalizar temporalmente el estado
hemodinmico del paciente hasta que se realice una Toracotoma,
Pericardiotoma. La Pericardiocentesis puede ser diagnstica y
teraputica, pero no es el tratamiento definitivo para el
Taponamiento Cardaco.
El diagnstico y la evacuacin rpida de sangre del Pericardio estn
indicados en aquellos pacientes que no responden a las medidas
iniciales de reanimacin para Choque Hemorrgico y que pudiese
sufrir de un Taponamiento Cardaco. La realizacin de una Ventana
Pericrdica Subxifoidea o una Toracotoma con una Pericardiotoma se
llevan a cabo en la sala de operaciones.
Se deben administrar Lquidos Intravenosos para elevar la Presin
Venosa Central y mejorar el Gasto Cardaco (Q) en forma transitoria
mientras se lleva a cabo el FAST o la Pericardiocentesis Va
Subxifoidea. El monitoreo electrocardiogrfico puede identificar una
onda de lesin (elevacin de la Onda T cuando la aguja de la
Pericardiocentesis toca el Pericardio), pudiendo producirse Arritmias
inducidas por la aguja. Todos los pacientes con una Pericardiocentesis
Positiva como resultado de un trauma requerirn de una Toracotoma

Abierta o una Esternotoma Media para la inspeccin y reparacin del

Corazn. En caso de que se haya coagulado la sangre en el Saco
Pericrdico, la Pericardiocentesis puede no ser diagnstica ni
teraputica.
La Pericardiotoma Abierta puede ser una maniobra para salvar la
vida.
Toracotoma para Reanimacin
El Masaje Cardaco Cerrado para un Paro Cardaco o una AEP es inefectivo en el
Paciente Hipovolmico. Los pacientes con Lesiones Penetrantes del Trax que
llegan sin Pulso, pero con Actividad Miocrdica, son candidatos para una
Toracotoma de Reanimacin.
Se logra acceso por una Toracotoma Anterior Izquierda. Debe continuarse con
la restitucin del Volumen Intravascular, siendo esenciales la Intubacin
Endotraqueal y la Ventilacin Mecnica. Los pacientes que sufren lesiones por
Trauma Cerrado y que arriban sin Pulso, pero con Actividad Elctrica
Miocrdica, no son candidatos para una Toracotoma para Reanimacin.
Las maniobras teraputicas que pueden llevarse a cabo para una Toracotoma
de Reanimacin son: 1) La evacuacin de sangre del Pericardio, causante del
Taponamiento Cardaco; 2) El control directo de una Hemorragia Exanguinante
Intratorcica; 3) Masaje Cardaco Abierto; y 4) Colocacin de una Pinza Vascular
a travs de la Aorta Ascendente o Torcica para disminuir la prdida de Sangre
por debajo del Diafragma y aumentar la perfusin hacia el Cerebro y el
Corazn.
Revisin Secundaria: Lesiones Torcicas que ponen en peligro la vida
Requiere un examen fsico completo y detallado y, si las condiciones del
paciente lo permiten, una Placa de Trax en Posicin Bpeda, Gases Arteriales
Sanguneos, monitorizacin con Oxmetro de Pulso y un Electrocardiograma.
Fracturas Costales mltiples y Fracturas de la Primera y/o Segunda Costilla
sugieren que una fuerza muy importante impact el Trax y los Tejidos
adyacentes.
Son ocho las lesiones letales que se toman en consideracin: 1) Neumotrax
Simple, 2) Hemotrax, 3) Contusin Pulmonar, 4) Lesiones del rbol
Traqueobronquial, 5) Lesiones Cardacas Cerradas, 6) Ruptura Traumtica de la
Aorta, 7) Lesiones Traumticas del Diafragma y 8) Lesiones que atraviesan el
Mediastino. Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha.
a) Neumotrax Simple: Resulta de la entrada de aire al Espacio Virtual
que existe entre la Pleura Visceral y la Parietal. En ambos tipos de
trauma, tanto el penetrante como en no penetrante, pueden causar esta
lesin. Las Luxofracturas de la Columna Torcica pueden asociarse con

Neumotrax. En caso de Trauma Cerrado, la causa ms comn de un

Neumotrax es una Laceracin Pulmonar con salida de aire.
El Pulmn se mantiene adosado a la Pared Torcica por la Tensin
Superficial que existe entre las Superficies Pleurales. El aire en el
Espacio Pleural colapsa el Tejido Pulmonar.
Ante la presencia de un Neumotrax, el Murmullo Pulmonar est
disminuido en el lado afectado y la percusin demuestra
Hiperresonancia. Una Radiografa de Trax en Posicin Bpeda puede
ayudar al diagnstico.
El mejor tratamiento para un Neumotrax es la colocacin de un Tubo
Torcico a nivel del Cuarto o Quinto Espacio Intercostal anterior a la
Lnea Media Axilar. Una vez que el tubo se ha insertado y conectado a un
frasco con agua, con o sin succin, es necesario tomar una Radiografa
de Trax para confirmar la Reexpansin Pulmonar. La aplicacin de
Presin Positiva puede convertir un Neumotrax Simple en un
Neumotrax a Tensin. Todo paciente con un Neumotrax Simple debe
ser descomprimido antes de ser transportado en una ambulancia area.
b) Hemotrax: La causa ms frecuente de un Hemotrax es una
Laceracin Pulmonar o la Ruptura de un Vaso Intercostal o de la Arteria
Mamaria Interna debida a Trauma Cerrado o Penetrante. Las
Luxofracturas de la Columna Torcica tambin puede asociarse a un
Hemotrax.
El tratamiento ideal de un Hemotrax Aguda, en cantidad suficiente
como para poder ser visto en una Radiografa de Trax, es mediante la
colocacin de un Tubo Torcico de grueso calibre. El Tubo Torcico
evaca la sangre, reduce el riesgo de que se produzca un Hemotrax
Coagulado. La evacuacin de sangre o lquido tambin puede ayudar a
una mejor evaluacin de una lesin potencial del Diafragma. Lo ms
importante es el estado fisiolgico del paciente y el Volumen de Sangre
drenado a travs del Tubo Torcico. Como norma, si se obtiene de
manera inmediata ms de 1500 mL de sangre a travs del Tubo Torcico,
si se observa un drenaje de ms de 200 mL por 2 a 4 horas o si persiste
la necesidad de continuar con transfusiones de sangre, debe
considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica.
c) Contusin Pulmonar: Es la Lesin Torcica potencialmente letal ms
frecuente. La Insuficiencia Respiratoria puede estar enmascarada y
desarrollarse a travs del tiempo.
Paciente con Hipoxia significativa (PaO2 < a 65 mmHg u 8.6 kPa
respirando aire ambiente, SO2 < del 90%) deben ser Intubados y
Ventilados dentro de la primera hora despus de la lesin. La asociacin
con ciertas condiciones mdicas, aumenta la posibilidad de una
Intubacin y Ventilacin Mecnica.
d) Lesiones del rbol Traqueobronquial: Las Lesiones de la Trquea o
de un Bronquio Mayor, aunque son raras, son potencialmente letales. En
Trauma Cerrado, la mayora de estas lesiones ocurren a escasos 2 o 3

centmetros de la Carina. Tiene gran mortalidad debido a las lesione

asociadas.
El paciente con una Lesin Traqueobronquial se presenta
frecuentemente con Hemoptisis, Enfisema Subcutneo o un Neumotrax
a Tensin con desviacin del Mediastino. Un Neumotrax asociado a una
fuga rea persistente a travs del Tubo de Toracostoma sugiere una
lesin del rbol Traqueobronquial. El diagnstico se realiza mediante una
Broncoscopa. La Intubacin Selectiva del Bronquio Principal o Fuente del
lado opuesto a a la lesin puede ser requerida de manera temporal para
proveer una adecuada oxigenacin.
Frecuentemente la Intubacin puede ser difcil, debido a una distorsin
anatmica por un Hematoma Paratraqueal, Lesiones Orofarngeas
asociadas o Lesiones Traqueobronquiales.
e) Lesiones Cardiacas Cerradas: Puede resultar de una Contusin del
Msculo Miocrdico, Ruptura de una Cavidad Cardiaca o Ruptura
Valvular. La Ruptura de una Cmara Cardiaca se manifiesta con los
signos tpicos de un Taponamiento Cardiaco. La Ruptura Auricular se
puede desarrollar ms lentamente los signos y sntomas.
Las secuelas clnicas importantes de una Contusin Miocrdica son
Hipotensin, ECG alterado y anormalidades de la motilidad de la Pared
Cardiaca en el Ecocardiograma. Los cambios electrocardiogrficos son
variables, e incluso pueden simular un Infarto Agudo al Miocardio. La
presencia de mltiples Contracciones Ventriculares Prematuras,
Taquicardia Sinusal, Fibrilacin Auricular, Bloqueo de la Rama
(generalmente la Rama Derecha) y cambios del Segmento ST.
La elevacin de la Presin Venosa Central en ausencia de una causa
obvia puede indicar una Disfuncin del Ventrculo Derecho secundaria a
una Contusin Miocrdica. Tambin es preciso indicar que el mismo
episodio pudo haber precipitado Isquemia Miocrdica.
Las Troponinas Cardiacas pueden diagnosticar el Infarto del Miocardio.
Sin embargo, su uso en el diagnstico de Lesiones Cardiacas Cerradas
no es concluyente.
Pacientes con una Contusin Miocrdica diagnosticada por
anormalidades en la Conduccin Nerviosa se encuentran en riesgo de
sufrir Arritmias Sbitas.
f) Ruptura Traumtica de la Aorta: Es una causa comn de muerte
sbita. Los pacientes con Ruptura Artica y que potencialmente puede
salvarse, tiende a sufrir una Laceracin Incompleta cerca del Ligamento
Arterioso o Ligamento de Harvey, y la continuidad se mantiene por una
Capa Adventicia intacta o un Hematoma contenido en el Mediastino, que
evita la muerte inmediata. La Hipotensin Recurrente o Persistente se
debe generalmente a otro sitio de sangrado no diagnosticado. Los signos
y sntomas especficos estn generalmente ausentes. Puede ser til una
Arteriografa. La Angiografa debe ser efectuada en formar liberal.
Aproximadamente el 3% de los Aortogramas pueden ser positivos para

Ruptura Artica si la Angiografa se realiza en todos los pacientes que se

encuentren con el Mediastino ensanchado. Los Signos Radiolgicos
concomitantes que puede indicar la posibilidad de una Lesin Vascular
mayor en el Trax y que pueden o no estar presentes son: 1)
Ensanchamiento del Mediastino, 2) Obliteracin el Botn Artico (Regin
en donde se une la Aorta con el Ventrculo Izquierdo), 3) Desviacin de la
Trquea hacia la derecha, 4) Obliteracin del espacio entre a Arteria
Pulmonar y la Aorta (oscurecimiento de la Ventana Aortopulmonar, que
es un pequeo espacio entre el Arco Artico y la Arteria Pulmonar;
contiene el Ligamento Arterioso, el Nervio Larngeo Recurrente Izquierdo
y Ganglios Linfticos), 5) Depresin el Bronquio Principal Izquierdo, 6)
Desviacin del Esfago (Tubo Nasogstrico) hacia la derecha, 7)
Ensanchamiento de la Franja Paratraqueal, 8) Ensanchamiento de las
Interfases Paravertebrales , 9) Presencia de una sombra apical pleural
(Gorro Apical), 10) Hemotrax Izquierdo, 11) Fracturas de la Primera y
Segunda Costilla u del Omoplato.
La Angiografa se considera como el mtodo de eleccin, aunque el
Ecocardiograma Transesofgico tambin puede ser til, adems de ser
un instrumento diagnstico menos invasivo.
La Tomografa Helicoidal del Trax ha demostrado ser un mtodo
eficiente para la evaluacin de los pacientes en los cuales se sospecha
de Lesin Artica Cerrada. La sensibilidad y especificidad de la
Tomografa Contrastada Helicoidal ha demostrado ser 100%. Si la
Tomografa Helicoidal de Trax es negativa para un Hematoma del
Mediastino o una Ruptura Artica, no es necesario realizar ningn otro
estudio imagenolgico de la Aorta. Si es positivo para una Ruptura
Artica, la extensin de la lesin puede ser mejor evaluada por medio de
una Aortografa.
g) Lesiones Traumticas del Diafragma: Es diagnosticada con mayor
frecuencia en el lado izquierdo, probablemente porque el Hgado oblitera
el defecto o protege el lado derecho del Diafragma, mientras que la
aparicin de Intestino, Estmago o Tubo Nasogstrico se detectan con
mayor frecuencia en el lado izquierdo del Trax. El Trauma Cerrado
produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la Herniacin. El
Trauma Penetrante produce pequeas perforaciones que pueden tomar
algn tiempo, veces aos, para desarrollar Hernias Diafragmticas.
Estas lesiones no se diagnostican en su inicio si la Radiografa de Trax
se malinterpreta como una elevacin del Diafragma, Dilatacin Gstrica
Aguda, Neumotrax Loculado o un Hematoma Subpulmonar. Si se
sospecha de una Laceracin del Hemidiafragma Izquierdo, se debe
colocar un Tubo Nasogstrico. Cuando en la Radiografa de Trax se ve
el Tubo Nasogstrico en la Cavidad Torcica, no hay necesidad de
realizar ms estudios con medio de contraste. Si el diagnstico no es
claro, deber realizarse un estudio de Contraste Esofagogastroduodenal.

El diagnstico se confirma cuando lquido de un Lavado Peritoneal

aparece en el Drenaje del Tubo Torcico. A veces puede ser necesario
una Toracoscopia para evaluar el Diafragma.
Rupturas Diafragmticas del lado derecho raramente son diagnosticadas
en el Perodo Postraumtico inicial. Muchas veces el Hgado previene la
Herniacin de otros rganos Abdominales hacia el Trax. El nico
hallazgo puede ser la aparicin de un Diafragma Derecho elevado en la
Radiografa de Trax.
h) Lesiones que atraviesan el Mediastino: El diagnstico se realiza
cuando un examen clnico y una Radiografa de Trax revelan un orificio
de entrada en uno de los Hemitrax y un orifico de salida o un proyectil
alojado en el Hemitrax contralateral. En los pacientes
hemodinmicamente inestables puede existir una Hemorragia Torcica
Exanguinante, un Neumotrax a Tensin o un Taponamiento Pericrdico.
Se deben colocar Tubos de Toracostoma bilaterales para aliviar el
Hemoneumotrax y medir la prdida sangunea. Ambos Hemitrax
deben ser preparados para Toracotoma. En los pacientes con Enfisema
Mediastinal (Neumomediastino) se debe sospechar una Lesin Esofgica
o del rbol Traqueobronquial. Un Hematoma Mediastinal o una Gorra
Pleural sugiere una lesin de los Grandes Vasos. Tambin debe evaluarse
la Funcin Neurolgica.
Los pacientes hemodinmicamente normales, o en los que no existan
signos clnicos o datos radiolgicos de lesiones de Estructuras
Mediastinales, las cuales deben ser evaluadas para excluir la posibilidad
de una Lesin Vascular, Traqueobronquial o Esofgica. Si la Tomografa
Helicoidal o el Angiograma son negativos, se debe realizar un
Esofagograma con material de contraste hidrosoluble. Una
Esofagoscopia puede aumentar confiabilidad de la evaluacin esofgica.
Debe efectuarse una Broncoscopia para evaluar el rbol
Traqueobronquial. El estado del Corazn y el Pericardio es evaluado a
travs de una Tomografa o Ultrasonido.
La mortalidad de las Lesiones Penetrantes del Mediastino es alrededor
de 20%, y se duplica cuando se presenta en un paciente
hemodinmicamente inestable. Alrededor del 50% de los pacientes con
lesiones que atraviesan el Mediastino presentan anormalidad
hemodinmica.
Manifestaciones de Lesiones Torcicas
a) Enfisema Subcutneo: Puede ser el resultado de una lesin de la Va
Area, una Lesin Pulmonar o, ms raramente, una lesin por explosin.
Ante un Enfisema Subcutneo y la necesidad de Ventilacin con Presin
Positiva, deber colocarse con toda premura un Tubo de Toracostoma en
el lado del Enfisema, ante el posible desarrollo de un Neumotrax a
Tensin.

b) Asfixia Traumtica: Incluyen presencia de Pltora y Petequias en la

parte superior del Torso, la Cara y los Brazos, secundarias a una
compresin aguda y temporal de la Vena Cava Superior. Puede
presentarse Edema Masivo, e inclusive Edema Cerebral.
c) Fracturas Costales, Esternales o Escapulares: Las Costillas son las
que con ms frecuencia se lesionan. Las Fracturas Costales son
generalmente significativas, ya que alteran la movilidad del Trax y
producen Dolor que dificulta la Ventilacin y la Tos efectiva. La
frecuencia de Atelectasias y Neumona aumenta significativamente en
aquellos pacientes con Enfermedad Pulmonar preexistente.
Las Costillas Superiores (Primera, Segunda y Tercera) estn protegidas
por las estructuras seas de las Extremidades Superiores; la Escpula, el
Hmero y la Clavcula, con todos sus msculos, proporcionan una
barrera efectiva a las lesiones de estas Costillas. Las Fracturas de la
Escpula, de la Primera o Segunda Costilla y del Esternn, sugieren
lesin asociada.
Las Fracturas del Esternn y de la Escpula son generalmente el
resultado de un golpe directo. La Contusin Pulmonar puede acompaar
a las Fracturas del Esternn. Debe tenerse en cuenta Lesiones Cardiacas
en presencia de todas las Fracturas Esternales. Aunque rara, la
Dislocacin Esternoclavicular Posterior puede dar como resultado un
desplazamiento de la Cabeza Clavicular (Extremo Esternal) hacia el
Mediastino, causando una Obstruccin de la Vena Cava Superior.
Las Costillas Medias (Cuarta, Quinta, Sexta, Sptima, Octava y Novena)
son las que con mayor frecuencia se lesionan en el Trauma Cerrado.
Existe un alto riesgo de producir un Neumotrax. Las Costillas Inferiores
(Dcima, Onceava y Doceava) deben hacer sospechar una Lesin
Hepatoesplnica.
El Dolor localizado, Dolor a la Palpacin y Crepitacin, estn
generalmente presentes en pacientes con Lesiones Costales. Debe ser
obtenida una Radiografa de Trax principalmente para excluir Lesiones
Intratorcicas. Las Fracturas de los Cartlagos Anteriores o separaciones
de las Uniones Costocondrales tienen el mismo significado que las
Fracturas Costales, pero no pueden ser vistas en los Exmenes
Radiogrficos. Frecuentemente es necesario efectuar un Bloqueo
Intercostal, Anestesia Epidural o Analgsicos Sistmicos.
d) Ruptura Esofgica por Trauma Cerrado: Son ms comunes en
Trauma Penetrante. Las Lesiones Cerradas del Esfago generalmente son
causadas por la expulsin forzada del contenido gstrico hacia el
Esfago causa por un golpe severo en el Abdomen Superior. Esta
proyeccin produce desgarros lineales del Esfago Inferior, facilitando la
fuga del contenido gstrico hacia el Mediastino. La Mediastinitis
resultante y su ruptura inmediata o tarda hacia el Espacio Pleural dar
lugar a un Empiema. El Trauma Esofgico puede tener origen Iatrognico

debido a instrumentacin (Sondas Nasogstricas, Endoscopios y

Dilatadores).
El cuadro clnico es idntico al de una Ruptura Esofgica Posemtica.
Debe sospecharse de Lesin Esofgica en cualquier paciente que
presente: 1) Neumotrax o un Hemotrax Izquierdo sin Fracturas
Costales, 2) Golpe severo en la parte baja del Esternn o el Epigastrio y
el Dolor desproporcionado, 3) Drenaje del Tubo Torcico en el que
aparecen partculas que indican contenido intestinal o gstrico despus
que ha apareci sangre del drenaje.
La presencia de Neumomediastino tambin sugiere este diagnstico, que
frecuentemente puede ser confirmado por estudios con Medio de
Contraste y/o Esofagoscopia.

Toracocentesis con Aguja

Este procedimiento est indicado en el paciente crtico que se deteriora

rpidamente por un Neumotrax a Tensin.
a) Evaluar el Trax el estado respiratorio del paciente.
b) Administrar oxgeno a alto flujo y ventile de acuerdo con las
necesidades.
c) Identificar el Segundo Espacio Intercostal, a la altura de la Lnea Medio
Clavicular del lado del Neumotrax a Tensin.
d) Aplicar Antisptico al Trax.
e) Si es posible, anestesiar la zona afectada.
f) Despus de descartar lesin de la Columna Cervical, colocar al paciente
en Posicin Vertical.
g) Insertar un Catter sobre el Aguja (2 pulgadas o 5 centmetros de largo)
en la piel, dirigiendo la Aguja por arriba del borde superior de la Costilla
y penetrando el Espacio Intercostal.
h) Puncionar la Pleura Parietal.
i) Quitar el dispositivo que ocluye la luz del Catter y escuche un escape
sbito de aire cuando el Aguja penetra la Pleura Parietal, indicando que
el Neumotrax a Tensin ha sido aliviado.
j) Se quita la Aguja y se coloca el dispositivo que sella el Catter en su
parte distal.
k) Si es necesario, se deben hacer los preparativos para la colocacin de un
Tubo Torcico. El Tubo Torcico debe ser insertado, generalmente a nivel
del Pezn, en un punto anterior a la Lnea Medio Axilar del lado del
Hemitrax lesionado.
l) Conectar el Tubo Torcico a un frasco de agua o vlvula de una sola va;
se retira el Catter utilizado.
m) Obtener Radiografa de Trax.
Complicaciones de la Toracocentesis
1) Hematoma Local.
2) Neumotrax.
3) Laceracin Pulmonar.
Insercin del Tubo Torcico
a) Determinar el sitio de la insercin, generalmente a nivel del Pezn (en el
Quinto Espacio Intercostal), anterior a la Lnea Medio Axilar del lado
afecto. En caso de Hemotrax, puede colocarse un segundo Tubo
Torcico.
b) Limpie el Trax con Antisptico y cbralo con campos quirrgicos en el
sitio predeterminado para la insercin del Tubo Torcico.
c) Aplique Anestesia Local a la Piel y al Periostio de la Costilla.
d) Hacer una incisin transversal de 2 a 3 cm de longitud en el sitio
predeterminado, y diseque el Tejido Subcutneo con instrumento romo,
dirigindose justo sobre el borde superior de la Costilla.

e) Con una pinza, puncionar la Pleural Parietal e introducir un dedo

protegido con guante dentro de la Incisin, evitando as la lesin de otros
rganos y liberando adherencias o cogulos.
f) Colocar una pinza en la parte proximal el Tubo de Toracostoma y
adelantarlo en el Espacio Pleural a la longitud deseada. El Tubo Torcico
debe ser dirigido hacia atrs a lo largo de la parte interna de la Pared
Torcico.
g) Buscar la presencia de vapor dentro del Tubo Torcico durante la
Espiracin.
h) Conectar la parte distal del Tubo de Toracostoma a un drenaje con sello
de agua.
i) Fijar el tubo a la piel mediante sutura.
j) Colocar un apsito y fijar el Tubo de Toracostoma al Trax con tela
adhesiva.
k) Obtener Radiografa de Trax.
l) Obtener Gases en Sangre Arterial y/o iniciar monitoreo con el Oxmetro
de Pulso.
Complicaciones del Tubo de Toracostoma
1) Laceracin o puncin de rganos intratorcicos o abdominales.
2) Producir una Infeccin Pleural (Empiema).
3) Dao a la Arteria, Vena o Nervio Intercostal. Pudiendo convertir un
Neumotrax en un Hemoneumotrax o producir una Neuritis o Neuralgia
Intercostal.
4) Posicin incorrecta del Tubo de Toracostoma tanto Intratorcica como
Extratorcica.
5) El Tubo Torcico puede llenarse de Cogulos.
6) Neumotrax Persistente.
7) Enfisema Subcutneo, generalmente en el sitio del tubo.
8) Recurrencia de un Neumotrax despus de retirar el Tubo de
Toracostoma; esto ocurre cuando la herida de la Toracostoma no es
sellada de inmediato.
9) El Pulmn no se reexpande debido a Obstruccin Bronquial; se requiere
una Broncoscopia.
10)
Reaccin Alrgica o Anafilctica a la preparacin.

Pericardiocentesis
a) Los signos vitales del paciente deben ser monitoreados junto con la
toma de un ECG antes, durante y despus del procedimiento.
b) Limpiar el rea Xifoidea y Subxifoidea con Antisptico.
c) Si es necesario, aplicar Anestesia Local en el sitio de la puncin.
d) Utilizar Aguja #16 o #18 (6 pulgadas o 15 cm) o mayor con cubierta de
plstico, la que se une a una jeringa vaca de 36 mL fija a una llave de
tres vas.
e) Evaluar al paciente por cualquier desviacin del Mediastino que haya
causado una desviacin significativa del Corazn.
f) Se punciona la piel en un ngulo de 45, 1 a 2 cm por debajo del borde
izquierdo de la Unin Condroxifoidea.
g) Avanzar cuidadosamente la aguja en direccin ceflica, dirigindose
hacia la punta de la Escpula Izquierda.
h) Cuando la aguja avanza ms all de la Cavidad Pericrdica, por ejemplo,
dentro del Msculo Ventricular, aparece en el monitor cardiaco una
lesin denominada Corriente de Lesin, por ejemplo, cambios
importantes en la Onda ST-T o ensanchamiento y agrandamiento del
Complejo QRS. Este patrn indica que la aguja de la Pericardiocentesis
debe ser retirada hasta que vuelva a aparecer el trazo basal inicial del
ECG. Tambin pueden ocurrir Extrasstoles Ventriculares secundarias la
irritacin del Miocardio Ventricular.
i) Cuando la punta de la aguja penetra en el Saco Pericrdico lleno de
sangre, se deber extraer la mayor cantidad de sangre posible no
coagulada.
j) Durante la Aspiracin, el Epicardio se acerca a la superficie del
Pericardio, lo mismo que la punta de la aguja; por lo tanto, puede volver
a aparecer una Corriente de Lesin en el ECG. Esto indica que la Aguja
debe ser retirada cuidadosamente y, si persiste la Corriente de Lesin,
deber retirar completamente.
k) Despus de terminada la Aspiracin, se retira la jeringa, dejando cerrada
la llave de tres vas.
l) Mediante la Tcnica de Seldinger se pasa una gua flexible de acero a
travs de la Aguja entro del Saco Pericrdico, se retira la Aguja y sobre la
gua metlica se pasa un Catter de plstico #14. Se retira la gua
metlica y se coloca la llave de tres vas en el Catter de plstico.
Complicaciones de la Pericardiocentesis
1)
2)
3)
4)

Aspiracin de sangre del Ventrculo en lugar de sangre del Pericardio.

Laceracin del Epicardio o Miocardio Ventricular.
Laceracin de una Arteria o Vena Coronaria.
Produccin de un Hemopericardio secundario a laceracin de una Arteria
o Vena Coronaria y/o Epicardio o Miocardio Ventricular.

5)
6)
7)
8)

Neumotrax debido a una Puncin del Pulmn.

Empeoramiento del Taponamiento Pericrdico.
Puncin del Esfago con Mediastinitis subsecuente.
Puncin del Peritoneo que puede dar lugar a Peritonitis o a un aspirado
falso positivo.