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A-0521-CF
(2012-11)
N de dossier :
IMPORTANT
Cette dclaration doit tre signe par le requrant principal et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne si le requrant
principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.
Il est trs important que les deux personnes signent cette dclaration, sinon le dossier sera retourn.
Prnom
Date de naissance
de _________________________________________________________.
Prnom et nom de famille
.
anne
mois
jour
.
anne
Ville et pays
mois
jour
____________________________________________________________________
Signature du requrant principal
de _________________________________________________________.
Prnom et nom de famille
.
anne
mois
jour
.
anne
mois
jour
____________________________________________________________________
Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal
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A-0521-CF (2012-11)
le
.
anne
mois
jour
,
anne
mois
jour
anne
mois
jour
____________________________________________________________________
Signature du requrant principal
le
.
anne
mois
jour
,
anne
mois
jour
anne
mois
jour
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Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal
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