MINISTERIO DE SALUD

1
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

INSERTA
R
FOTO
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

LUGAR DE NACIMIENTO

AO

DNI

NOMBRES

DEPARTAMENTO

CARN DE EXTRANJERIA

N CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO )

N TELEF. DOMICILIO

PROVINCIA

DISTRITO

N DE COLEGIO

N R.U.C

CENTRO DE ATENCIN DE ESSALUD

N TELEF. CELULAR

GRUPO SANGUINEO

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

CALLE

PASAJE

JIRON

DISTRITO

URB. O LUGAR

NMERO

INTERIOR

REFERENCIA
ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
SOLTERO (A)

CASADO (A)

VIUDO (A)

DIVORCIADO (A)

CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES
DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

Lugar donde Labora el Cnyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

APELLIDO Y NOMBRES

PARENTESCO

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

OCUPACIN

ESTADO
CIVIL

VIVE
SI

NO

2
INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIA

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APELLIDO Y NOMBRES

PARENTESCO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY N 19990
LEY N 20530

DECRETO LEY
25897 AFP.

CARN (CUSPP)

DIRECCIN Y TELEFONO

HORIZONTE
INTEGRA

PROFUTURO
PRIMA

FECHA DE AFILIACIN

DOCUMENTO DE AFILIACIN

COND. LABORAL: DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 276 ( )

RESIDENTE ( )

CLS Y/O SNP ( )

CAS (

FECHA DE INGRESO AL INO

DIA

MES

AO

SEGN RESOLUCIN Y/O CONTRATO

CARGO ACTUAL

FECHA DE NOMBRAMIENTO
DIA

MES

SEGN RESOLUCIN DE NOMBRAMIENTO

CATEGORA / NIVEL

AO

CARGO

DATOS DE ESTUDIOS
EDUCACIN

COMPLETA Y/O
INCOMPLETA

CENTRO DE ESTUDIOS

DESDE

HASTA

PRIMARIA
SECUNDARIA

EDUCACIN
SUPERIOR

ESPECIALIDAD

CENTRO DE ESTUDIOS

DESDE

HASTA

(*) GRADO
ACADMICO
OBTENIDO

COMPLETA Y/O
INCOMPLETA

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
( *) Indicar el grado acadmico: TITULADO BACHILLER EGRESADO ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO

LEE
IDIOMA Y/O
CON
SIN
DIALECTO
FACILIDAD
FACILIDAD

HABLA
CON
FACILIDAD

SIN
FACILIDAD

ESCRIBE
CON
FACILIDAD

SIN
FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institucin en la que labor a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; as mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima,_____de______________de______
______________________________
Firma del Trabajador
DNI N ___________

I.D.

3
5
HUELLA DIGITAL
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DECLARACIN JURADA SOBRE DIRECCIN

DOMICILARIA (ACTUAL)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley N 27444 y el cdigo penal vigente.

APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................................

CARGO:........................................ .................................... D.N.I. N : .......................................
UBICACIN GEOGRAFICA:
Av. Jr. Calle. Psje.
Carretera ...................................................................................................................................................
........
..........................................................................................................................................................
N ....................................... Interior: ..............................................................................................
Mz. Lote. Zona.

Km. ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
Urbanizacin o lugar: .....................................................................................................................
Distrito: ............................................................................................................................................
Puntos de Referencia para la ubicacin: ..................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Lima, .....................................................................................
.............................................
Firma

El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.
Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el rea de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la direccin de su domicilio en un plazo de 24 horas.

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LEY N 26771 DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO

Yo...de
nacionalidad..con documento de identidad N....domicilio
legal:..
De conformidad con la Ley 26771 y el Decreto Supremo N 034-2005-PCM de fecha 06 de mayo 2005, el cual
dispone que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la Entidad Publica deber presentar
Declaracin Jurada en la cual consignar el Nombre completo, grado de parentesco o vinculo conyugal y la
Dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad y por vinculo conyugal.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(Marcar la OPCIN correspondiente)

a) No tener parentesco con ningn personal del Instituto Nacional de Oftalmologa (

b) Tener parentesco con el siguiente personal del Instituto Nacional de Oftalmologa (
N

Parentesco

Apellidos y nombres

Condicin Laboral

)
)

rea/Jefatura /
Oficina/Dpto./

1
2
3
4
5
Lima,

I.D.

Firma
Nombre:
DNI:

HUELLA

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grado

1ro
2do
3ro
4to

Grado Parentesco por Consanguinidad

En lnea recta
En lnea colateral

Padres/hijos
Abuelos, nietos
Bisabuelos,
bisnietos

Parentesco por afinidad

En lnea colateral

Suegros, yerno, nuera

Abuelos del cnyuge

Hermanos
Tos, sobrinos
Primos,
nietos tos,
abuelos

En lnea recta

Cuados

sobrinos,

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos IV numeral 1,7 y 42 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N 27444 sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan
de acuerdo a la legislacin nacional vigente.

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ANEXO I
FICHA DE DATOS
D. S. N 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. N 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA
Pensionista ( )

Trabajador Activo ( )

Tipo de Riesgo (solo para pensionistas):

1.-

Ley:
Cdigo

Titular ( )

Viudez ( )

Orfandad ( )

Ascendiente ( )

DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad N

DNI

Sexo
Masculino

Femenino

Fecha de
Nacimiento

Da

C. E.

Mes

Ao

Estado Civil
Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Conviviente

Policlnico de Atencin Mdica

Monto de a pensin bruta (solo ganancias) ordinaria
o sueldo actual pensionable del trabajador activo S/.
Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificacin por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:
Salud ( )
2.-

Otro Sector

DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO

AV.
Calle
Jr.

Num.
Km.
Mz

Distrito
Provincia
Departamento
Referencias

Telfono Domicilio

Celular

Lima,...................................................................

I.D.

........................................................
Firma

HUELLA DIGITAL

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ANEXO II
3.-

DATOS DE FAMILIARES VIVOS DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

3.1 CONYUGE DE PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO, CASADO O CONVIVIENTE

Fecha de nacimiento
Apellidos y Nombres
N Documento de Identidad
Dia
Mes
Ao

Sexo
M F

3.2 HIJOS(A) MENORES DE 18 AOS DE CONDICION NORMAL

N

Apellidos y Nombres

N Part. De Nacim.

N Doc. De Identidad

Fecha de Nacimiento

Sexo

Dia

Mes

Ao

1
2
3
3.3 HIJOS(A) SOLTERAS MAYORES DE 18 AOS Y SIN RENTA FIJA
N

Apellidos y Nombres

N Part. De Nacim.

N Doc. De Identidad

N Part. De Nacim.

N Doc. De Identidad

Fecha de Nacimiento

Sexo

Dia

Mes

Ao

1
2
3
3.4 HIJOS (A) INVALIDOS
N

Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento

Sexo

Dia

Mes

Ao

1
2
3
(*) Adjunte Certificado de Incapacidad
3.5 PADRES
Fecha de Nacimiento
Apellidos y Nombres

. N Doc. De Identidad

Da

Mes

Ao

Sexo
M

VIVE
SI

NO

Madre
Padre
DATOS DEL DECLARANTE:

Titular ( )

Apoderado ( )Tutor ( )

Curador ( )

Apellidos y Nombres:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley N 27444 y el cdigo
penal vigente

Lima ______ de ________________de ________

__________________________
Firma del Declarante
DNI N__________________

I.D.
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