INFLUENZA, INFLUENZA A (H1N1), INFLUENZA A (H7N9)

Irma Lpez Martnez

Laboratorio de Virus Respiratorios, InDRE
Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae. Las
partculas virales o viriones son pleomrficos. Pueden ser partculas
esfricas y medir de 80 a 120 nm o tener forma de filamentos con un
tamao mayor. La envoltura viral esta formada por la membrana plasmtica
de la clula hospedero y contiene protenas virales tales como
neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y protenas llamadas de matriz.
En el interior de la partcula viral hay una esfera o nucleocpside con un
dimetro de 9 a 15 nm formada por la protena viral M1 y contiene el
genoma viral.

Virus
influenza.
TEM. CDC/
Dr. F. A.
Murphy
Con base en sus caractersticas moleculares e inmunolgicas, los virus de
influenza se clasifican en tipos A, B, y C. La subtipificacin del virus de
influenza tipo A se hace con sueros especficos capaces de distinguir las
diferentes variantes de la hemaglutinina y la neuraminidasa. No se hace la
subtipificacin de los tipos virales B y C. Para llevar a cabo
subclasificaciones ms detalladas y anlisis filogenticos se requiere
secuenciar y construir cladogramas.
Composicin molecular.
El genoma viral es de RNA de cadena sencilla, de sentido negativo (es el
molde a partir del cual se sintetiza el RNA mensajero viral). Los virus de
influenza tipos A y B poseen 8 segmentos de RNA, los tipo C 7. Cada

segmento de RNA est asociado a varias nucleoprotenas que impiden la

formacin de estructuras secundarias, y a una RNA polimerasa, por sus
extremos 5y 3. Cada segmento codifica para un polipptido, con
excepcin de los segmentos denominados M y NS. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Composicin molecular del virus de Influenza
Segmen
to
gnico

Polipptido

Funcin

PB1, PB2
y PA

Componentes
de la RNA
polimerasa

Transcripcin.

HA

Haemaglutinina

Se enlaza a glicoprotenas y glicolpidos de

la membrana celular que contienen residuos
de cido silico y que son usados como
receptores para la infeccin viral.

NP

Se asocia al RNA genmico.

NA

Neuraminidasa

Degrada el cido silico de las

glicoprotenas y glicolpidos usados como
receptores para la infeccin viral.

M1yM2

M 1: nucleocpside
M 2: proteina integral de membrana, canal
inico, acidificacin del endosoma,
liberacin de las ribonucleoprotenas
durante la infeccin.

NS

Desconocida

Replicacin.
La infeccin viral se inicia con el enlace de la HA a un receptor de
membrana que contienen residuos terminales de cido neuramnico. El virus
se internaliza en un endosoma y posteriormente las ribonucleoproteinas se
liberan en el citoplasma. Subsecuentemente, estas pasan por los poros
nucleares al ncleo para la transcripcin (sntesis de RNA mensajero viral) y
la replicacin que son mediadas por la RNA polimerasa viral. La sntesis de
las protenas virales la lleva a cabo la clula. Los componentes proteicos
necesarios para la formacin de las ribonucleoprotenas y la nucleocpside
se exportan al ncleo celular. Las protenas virales de la envoltura se
transportan y modifican en el aparato de Golgi para finalmente ser
insertadas en la membrana celular. El ensamblaje final de la partcula viral

es un proceso no bien comprendido. La liberacin de la partcula viral

produce lisis celular.
Transmisin.
La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva
producidas al toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un
inculo infeccioso en el epitelio de las vas respiratorias, o bien por contacto
con manos o superficies contaminadas. Se considera como periodo de
incubacin desde la exposicin hasta el inicio de la enfermedad y varia de 1
a 4 das dependiendo de la magnitud de la dosis viral del inculo y el estado
inmune del hospedero. El periodo infeccioso se debe a la diseminacin del
virus y comienza un da antes de la aparicin de los sntomas, llega al
mximo en 24 horas, se mantiene durante 1 2 das y declina con rapidez.
Patogenia.
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vas
respiratorias comienzan a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio,
causando la descamacin de las clulas ciliadas y de las clulas secretoras
de moco. La multiplicacin viral lleva a la lisis de estas clulas con la
liberacin de antgenos virales que atraen a macrfagos y a linfocitos. La
liberacin de mediadores humorales de inflamacin como la interleucina-1
por los macrfagos da como resultado fiebre. Es probable que el interfern
cause dolores musculares difusos y fatiga, los mediadores de la inflamacin
producen vasodilatacin y edema en la nariz, lo que provoca obstruccin y
rinorrea; la irritacin provocada por los restos virales y celulares estimula la
produccin de moco. El dao ocasionado por la lisis de clulas del epitelio
respiratorio favorece la colonizacin de bacterias tales como
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae que pueden producir neumona.
Cuadro clnico.
La enfermedad tiene un inicio sbito, fiebre mayor de 38C, postracin,
cefalea, mialgias, tos seca y manifestaciones nasales como estornudos,
rinorrea y obstruccin area, con inflamacin farngea. La fiebre declina al
segundo o tercer da de la enfermedad, al ceder la fiebre los sntomas
respiratorios pueden exacerbarse, la tos y la rinorrea pueden ser ms
intensos. Cuando se resuelven la mayora de los sntomas, la tos y la
debilidad pueden persistir hasta una semana ms. Las complicaciones que
se pueden observar son neumona bacteriana secundaria, neumona viral
primaria y neumona mixta, viral y bacteriana. Las complicaciones
extrapulmonares incluyen el sndrome de Rey, miositis, encefalitis y
manifestaciones neurolgicas inespecficas. Las formas severas de la
enfermedad son causadas por los tipos A y B, mientras que el tipo C causa
infecciones subclnicas durante la infancia.
Hospederos.
Adems del ser humano, el virus de la influenza tipo A se puede encontrar
en ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la
posibilidad del contacto entre estas especies, y gracias a la capacidad que

tienen los virus de influenza para combinarse entre ellos, se puede obtener
una variedad antignica diferente. Los virus de influenza tipo B y C slo se
presentan en seres humanos.
Diagnstico de laboratorio.
El diagnstico presuntivo de influenza se establece con base en signos y
sntomas. El diagnstico definitivo requiere de la demostracin de antgenos
virales por mtodos inmunolgicos. La presencia de anticuerpos especficos
solo tiene valor diagnstico si el ttulo de anticuerpos es 4 veces mayor al
ttulo basal obtenido en muestras de individuos sanos con la misma tcnica
y en el mismo laboratorio. Las muestras biolgicas requeridas para el
diagnstico pueden ser: exudado farngeo, nasofarngeo, gargarismo, lavado
broncoalveolar o suero. La muestra debe tomarse en las primeras 72 horas
de iniciado el padecimiento y mantenerse a 4C. El diagnstico puede
requerir tambin el aislamiento del virus por cultivo en lneas celulares o en
embrin de pollo. Las tcnicas utilizadas para la identificacin son la
inmunofluorescencia indirecta o directa y la inhibicin de la
hemaglutinacin. La demostracin de la presencia de acidos nuclicos
virales por la tcnica de RT-PCR es un mtodo muy rpido y sensible para el
diagnstico.
Tratamiento.
Actualmente el tratamiento incluye drogas antivirales, ya que reducen la
intensidad de los sntomas, si son administradas dentro de las primeras 48
horas de iniciada la infeccin. Se considera el empleo de frmacos en casos
de influenza severa ya que presentan algunos efectos secundarios
indeseados. Para contrarrestar las molestias de la influeza existen diversos
medicamentos paliativos como el ibuprofeno para el dolor muscular, el
acetaminofn para la fiebre y la aspirina que mejora el estado general de
los pacientes.
Ante casos de influenza de origen AH1N1, se ofrecen a nivel institucional
oseltamivir (Tamiflu) o zanamivir (Renerva).
Epidemiologia.
En el siglo XX se presentaron varias pandemias de influenza, las ms
importantes fueron la influenza espaola (1918-1919), la influenza asitica
(1957-1958) y la influenza de Hong Kong (1968-1969). Cabe mencionar que
la pandemia de 1918, que se present al final de la primera guerra mundial,
ocasion ms muertes que la guerra misma (ms de 20 millones). Sin
embargo no fue sino 15 aos despus cuando se logr el primer aislamiento
de virus de influenza tipo A, en 1936 el del tipo B y hasta 1950 el
aislamiento del tipo C. La influenza es importante sobre todo en los grupos
de alto riesgo, que incluye a nios, personas mayores de 65 aos o con
enfermedades inmunes y/o metablicas. En estos grupos se observa la
mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, esto no quiere decir que el resto de
la poblacin est exenta de sufrir la enfermedad, la mayor morbilidad se
presenta en adolescentes y adultos jvenes. La influenza esta relacionada
con el invierno, en el hemisferio norte se presenta de noviembre a abril y en

el hemisferio sur de mayo a octubre. En reas tropicales puede haber un

patrn bimodal o bien no presentar estacionalidad.
Prevencin y control.
Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de
influenza. La quimioprofilaxis que depende de frmacos y la
inmunoprofilaxis que emplea vacunas. Para la quimioprofilaxis de la
influenza estacional se utilizan dos medicamentos, la amantadina y la
rimantadina, ambos interfieren con la replicacin del virus de influenza tipo
A con una eficacia de 70 a 90% y reducen la severidad y duracin de los
signos y los sntomas de la influenza cuando se administran durante las
primeras 48 horas de su inicio.
Vacuna.
En la actualidad la vacuna usada es trivalente ya que contiene dos cepas de
influenza tipo A (H1N1, H3N2) y una cepa de influenza B. La vacuna es de
aplicacin anual ya que la elaboracin de esta vacuna vara ao con ao
debido a los cambios antignicos de los virus. Independientemente del tipo
de las cepas existen dos tipos de vacunas: la inactivada, que puede ser de
dos tipos, con el virus completo que es ms inmunognico y reactognico y
otra que contiene al virus fraccionado, que aunque tiene buena
inmunogenicidad, es menos reactognico. Su administracin es
principalmente por va intramuscular. El segundo tipo de vacuna es la
atenuada, la cual se obtiene a partir de varios pases en cultivo celular o por
un rearreglo gentico con una cepa menos patognica. Su administracin es
por va oral o intranasal y actualmente se encuentra en proceso de
evaluacin. En el hemisferio norte se debe vacunar en octubre y hasta
mediados de noviembre y en abril y mayo en el hemisferio sur.
Grupos prioritarios de vacunacin.
Personas mayores de 65 aos de edad, residentes de casas de ancianos y
de cuidados crnicos, nios y adultos con enfermedades crnicas cardiopulmonares, personas con enfermedades metablicas crnicas, incluyendo
diabetes, enfermedades renales, personas con hemoglobinopatas o
inmunosupresin. Menores con tratamiento de larga duracin con aspirina y
con riesgo para desarrollar el sndrome de Rey y mujeres con embarazo
posterior al primer trimestre.
Eficacia de la vacuna.
La eficacia depende de la edad e inmunocompetencia de la persona
vacunada y del grado de similitud entre las cepas que se encuentren
circulando con las que estn incluidas en la vacuna usada. Para adultos
jvenes y nios la eficacia es del 70%, para ancianos viviendo en
comunidad es eficaz previniendo hospitalizacin por neumona en un 70% y
para ancianos viviendo en asilos es del 50 al 60% para prevenir
hospitalizacin y 80% en prevenir muerte.
Reacciones adversas de la vacuna.
Si la persona vacunada es alrgica a la albmina de huevo se puede

presentar choque anafilctico. Hay reacciones locales a la vacunacin como

dolor, enrojecimiento e induracin del sitio, las cuales tienen una duracin
de dos das. Las reacciones sistmicas incluyen fiebre, malestar, mialgia,
urticaria, angiedema, anafilaxia, las cuales se presentan entre 8 y 16 horas
despus de la aplicacin de la vacuna.
Otras medidas de control.

Vnculos.
Influenza.