PROTOCOLO DE REFERENCIA CONTRAREFERENCIA

PATOLOGA DE COLUMNA LUMBAR

Elaborado:
Dr. Luis A. Jara Leonelli
Mdico EDF, Hospital Gorbea
Dr. Csar Lopetegui Olivera
Mdico Familiar, CESFAM Amanecer
Dr. Eduardo Monnier Berner
Neurocirujano, Hospital Hernn Henrquez Aravena

PROTOCOLO PATOLOGA COLUMNA LUMBAR

OBJETIVOS:
Objetivos generales

Facilitar un diagnstico clnico adecuado de la patologa, descartando patologas graves a

travs de la anamnesis y el examen fsico.
Orientar el manejo y tratamiento en el nivel primario de los cuadros compatibles con dolor
lumbar inespecfico de acuerdo a la informacin disponible en la literatura, evitando su
derivacin.
Proponer un estudio inicial en los casos en los que se sospeche alguna causa especfica.
Derivacin pertinente ante la sospecha diagnstica de patologas graves.
Contrarreferencia de los casos con diagnstico descartado y/o confirmados por
especialista.

Objetivos especficos

Disminuir la utilizacin de estudios imagenolgicos en los casos iniciales de dolor lumbar

inespecfico.
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnstica
de patologas graves.
Orientar un mnimo de exmenes y tratamientos bsicos y necesarios antes de derivar.

ALCANCE
Policlnicos y servicios de urgencia de atencin primaria del servicio de Salud Araucana Sur, como
tambin de Salud Municipal.

RESPONSABLES DE LA EJECUCION
Mdicos y Kinesilogos de la Atencin primaria
DISTRIBUCION
Mdicos y Kinesilogos de consultorios y Hospitales Familiares y Comunitarios del servicio de
Salud Araucana Sur.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
El profesional encargado de la coordinacin para la elaboracin del presente protocolo fue Paola
Figueroa de la direccin del Servicio de Salud Araucana Sur

DEFINICIONES

Dolor lumbar inespecfico o mecnico: dolor lumbar de causa musculoesqueltica, con o sin
alteraciones estructurales en la columna. Puede irradiarse a miembros inferiores, pero no
afecta bajo la rodilla.

Dolor lumbar de causa especfica: causado por una causa especfica y posiblemente tratable.
En este grupo se encuentran las causas ms graves, lo cual hace necesario un estudio
acabado. Se puede sospechar a travs de la pesquisa de las banderas rojas

Banderas rojas: signos y sntomas que tienen alta probabilidad de estar asociados a una causa
especfica.
Lumbocitica y sndrome radicular: dolor lumbar que se irradia bajo la rodilla. Puede estar
acompaado de compromiso neurolgico de las extremidades inferiores.
Lumbago agudo: dolor lumbar de menos de 6 semanas de duracin.
Lumbago crnico: dolor lumbar de ms de 6 semanas de evolucin.
Dolor mecnico: dolor que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
Dolor inflamatorio: dolor que disminuye con la actividad y aumento con el reposo. Puede
asociarse a rigidez matinal y posiblemente a cuadro de compromiso del estado general, con fiebre
y baja de peso. Puede ser de predominio nocturno.
Espondilolistesis: desplazamiento de una vrtebra sobre la otra. Puede ser anterior o posterior.

INTRODUCCION
El dolor lumbar es la segunda causa ms frecuente de consulta en la atencin primaria, siendo
superada solamente por las patologas respiratorias. Se presenta en alrededor del 80-90% de la
poblacin adulta durante su vida, con frecuentes recurrencias. Este cuadro constituye un
problema social y econmico para los pacientes, los pases e instituciones de salud, ya que es una
de las mayores causas de ausentismo laboral, licencias mdicas y discapacidad, afectando en
especial a personas en plena edad productiva. Estadsticas chilenas y de otros pases, como EE.UU.
e Inglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias mdicas.
Corresponde a un sndrome, ya que puede ser originado por mltiples causas, siendo la
musculoesqueltica o inespecfica la ms frecuente, contando alrededor del 90% de los casos. La
siguen en importancia la lumbocitica, fracturas osteoporticas y en escasa frecuencia infecciones,
tumores y patologa reumatolgica, entre otros.

En los casos inespecficos, el dolor ceder en el 50% de los casos durante las primeras 2 semanas, y
en el 95% de los pacientes dentro de las primeras 6 semanas. 5% de los casos se harn crnicos,
existiendo algunos factores predictivos de cronificacin llamados banderas amarillas. Es de
suma importancia en esta patologa, pesquisar algunos factores llamados las banderas rojas, que
nos pueden indicar la presencia de patologas especficas graves, para realizar estudio en estos
casos.
Los diferentes ensayos clnicos y metanlisis nos muestran que los distintos tratamientos de esta
patologa, ya sean farmacolgicos o no, son de leve a moderado efecto, por tanto el principal
manejo de la patologa es la educacin sobre su benigno pronstico. Tambin es de suma
importancia, segn lo han mostrado las investigaciones, indicarle a las personas que mantengan
actividad fsica normal y evitar el reposo en cama, ya que este es perjudicial.
Tambin es importante en lo posible evitar los estudios imagenolgicos en los casos de dolor
lumbar inespecfico, ya que son de poca utilidad. Una adecuada historia y exmen fsico son
invaluables; los estudios imagenolgicos no son sustituto. Existe baja correlacin entre hallazgos
radiolgicos y la clnica, ya que alrededor del 40% de las personas presentan cambios
degenerativos de la columna lumbar despus de los 30 aos, presentando o no el cuadro.

EPIDEMIOLOGIA
Se presenta en alrededor del 80-90% de la poblacin adulta durante su vida, con frecuentes
recurrencias.
Se presenta en el 15-20% de la poblacin en USA al ao, requiriendo asistencia mdica solo una
pequea parte de estos.
Los desordenes mecnicos o inespecficos corresponden al 90% de los casos
Se presenta habitualmente desde la segunda dcada hasta la senectud con diferentes formas y
causas.

ETIOLOGIA

1. Dolor lumbar inespecfico (90%): tambin llamado mecnico, postural, funcional o

muscular
o Sin patologa de columna vertebral: por sobreuso, contracturas musculares.
o Con patologa de columna vertebral: escoliosis, espondilolistesis, artrosis

2. Lumbocitica y sndrome radicular (5%)

3. Dolor lumbar con causa especfica

o Traumtica: fractura
o Metablica: fractura por aplastamiento secundaria a osteoporosis (1%),
osteomalacia, Enfermedad de Paget.
o Inflamatorias (1%)

Infecciones: TBC, mictica, bacteriana

Patologa reumatolgica: Espondilitis Anquilosante, Artritis reactiva,
Artritis asociada a Enfermedad inflamatoria intestinal, Artritis psoritica.
o Neoplasias (1%): primarias o secundarias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fibromialgia
Artrosis de caderas: dolor puede irradiarse a la zona lumbar.
Patologa intrabadominal, intraplvica y retroperitoneal
o Aneurisma de la Aorta abdominal
o Neoplasia de Rion, recto, tero, etc
Trastornos psiquitricos
o Depresin
o Simulacin con fines gananciales
o Trastornos conversivos

FACTORES DE RIESGO
Dolor lumbar inespecfico:

Individuales: edad, mal estado fsico, debilidad de la musculatura abdominal, sobrecarga

de los msculos de la espalda y abdominales, tabaquismo. Posturas y movimientos
viciosos, trastornos posturales.
Factores Psicosociales: estrs, ansiedad, trastornos emocionales
Factores ocupacionales: manejo manual de materiales, torsin y flexin, vibracin
corporal, insatisfaccin laboral, tareas montonas. Trabajos de fuerza.

CUADRO CLINICO
Es importante la historia clnica, consignando los siguientes antecedentes:

Caractersticas del dolor. Localizacin, duracin de los sntomas, severidad del dolor y
posible relacin del comienzo del dolor con algn acontecimiento traumtico.
Antecedentes: trauma, infeccin, neoplasia, antecedentes laborales predisponentes.
Sntomas generales: fiebre, compromiso del estado general, prdida de peso, sudoracin
nocturna.
Sntomas asociados a otros rganos que puedan explicar el lumbago.
Precisar en lo posible el estado psicolgico y social del enfermo y el impacto que el dolor
tiene sobre sus actividades y desempeo.
Se debe saber cules son los medicamentos o substancias que el enfermo utiliza para
tratar su dolor.
Revisar la lista de banderas roja cada vez que tome la historia de un enfermo con lumbago
ya que le permitir identificar a aquellos en que ser necesario estudiar detenidamente.

Examen fsico

Inspeccin: el enfermo deber estar de pie y desvestido por detrs. Se buscan asimetras y
deformaciones de la columna como escoliosis, xifosis, hiperlordosis y contracturas
musculares.
Palpacin: sensibilidad en un punto localizado, contractura de msculos paravertebrales,
espondilolistesis. Palpar apfisis espinosas de las vertebras en bsqueda de dolor
localizado.
Movimientos: flexin, extensin y flexin lateral de la columna, para ver que movimientos
gatillan el dolor. Evaluacin de la amplitud de la flexin lumbar con el test de Schober.
Examen neurolgico: desarrollo, tonicidad y funcin musculoesqueltica. Evaluar
sensibilidad, fuerza y reflejos en extremidades inferiores. Evaluar prueba de Lasegue.
Caractersticas de la marcha: la claudicacin de una extremidad nos puede anticipar la
sospecha de la presencia de una radiculopata.
Examen abdominal: busque masas palpables, aneurismas de la aorta, puopercusin.
Segn los sntomas asociados, se podr requerir tacto rectal y examen ginecolgico.

1. Dolor lumbar inespecfico:

Dolor lumbar que se puede irradiar a los miembros inferiores hasta sobre las rodillas.
La molestia es regional y se intensifica con los movimientos o cambios de posicin.
Este dolor es mecnico, quiere decir mejora con el reposo y empeora con la actividad.
Habitualmente el dolor agudo va precedido de un evento traumtico, de una fuerza mal
hecha

Al examen fsico se puede encontrar:

o Rectificacin de la columna por dolor, flacidez de los msculos abdominales,
obesidad, desviacin de la columna.
o Disminucin de la flexin y de la extensin lumbar.
o Contractura de msculos paravertebrales
o Sin alteracin al ex neurolgico de miembros inferiores

2. Lumbocitica o sndrome radicular: Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores bajo la

rodilla. (Ver protocolo correspondiente)

3. Dolor lumbar de causa especfica:

Los siguientes antecedentes y datos al examen fsico orientan hacia causas especficas:

Fractura compresiva:
o Edad mayor de 70 aos
o Raza Blanca (mayor prevalencia de Osteoporosis)
o Uso prolongado de corticoides
o Dolor localizado a la palpacin vertebral
Neoplasia
o Historia previa de cncer
o Edad avanzada
o Baja de peso inexplicada
o Falta de alivio con el reposo o dolor nocturno
o Dolor se prolonga ms de un mes
Infeccin
o Uso de drogas endovenosas
o Portadores de catteres de dilisis, accesos venosos o centrales
o Antecedente de infecciones ginecolgicas o urinarias
o Compromiso del estado general, fiebre.
o Dolor aumenta durante la noche.
Pelviespondilopatas
o Rigidez matinal
o Disminucin del malestar con el ejercicio
o Inicio antes de los 40 aos
o Inicio lento de los sntomas
o Dolor persistente por ms de tres meses
o Talalgia
o Pueden asociarse a ojo rojo de varios das de evolucin que se asocia a perdida de
agudeza visual (por uvetis)

Patologa extra-lumbar (intra-abdominal, intrapelvica o retroperitoneal)

o Dolor que no causa limitacin funcional
o Masa palpable.

Banderas Rojas

Edad: inicio del dolor antes de los 20 aos y despus de los 55.
Historia: antecedentes de trauma violento, cncer, uso de esteroides sistmicos, abuso de
drogas endovenosas, infeccin por VIH, osteoporosis.
Sntomas: dolor no mecnico constante y progresivo, alteracin neurolgica progresiva,
prdida de control de esfnteres.
Alteraciones sistmicas: fiebre, compromiso del estado general, prdida de peso, dolor
torcico, sudor nocturno.
Hallazgos al ex fsico: restriccin grave y persistente de la flexin lumbar determinada por
el test de Schober, presencia de deformidad estructural evidente, compromiso
neurolgico severo, adenopatas mltiples o sospechosas de neoplasia.

ESTUDIO EN LA APS
Exmenes de laboratorio: solicitar en caso de sospecha de causa especfica

Hemograma: puede mostrar anemia, leucocitosis

VHS: en caso de valores sobe 100 mm, sospechar mieloma mltiple o infeccin.
PCR: puede estar elevada en casos de infeccin
Fosfatasas alcalinas: pueden estar elevadas en caso de tumores.
Examen de orina y urocultivo si se sospecha infeccin urinaria.

Radiografa lumbar Anteroposterior y lateral

Solicitar en caso de sospecha de patologa especfica o si en un lumbago inespecfico el

dolor persiste por ms de 6 semanas.
No solicitar en casos iniciales de lumbago inespecfico, ya que no existe buena correlacin
entre los sntomas y los hallazgos en las radiografas, dado que los cambios artrticos o
"degenerativos" de la columna son extremadamente frecuentes despus de los 40 aos.
Se ha demostrado que el hecho de solicitar estudio radiolgico en estos pacientes no
aporta beneficio en trminos de recuperacin o reincorporacin laboral.

APROXIMACION URGENTE DEL LUMBAGO (dentro de las primeras 24 horas)

Si se acompaa de fiebre de 38 por ms de 24 horas, sin otra causa, sospechndose

infeccin.
Sospecha de sndrome de cuada equina (ver protocolo lumbocitica)

PRONOSTICO

Lumbago inespecfico tiende a mejorar independiente de su causa. A las dos semanas el

50%, a las 6 semanas el 95%
5% se cronifica, existiendo algunos factores de riesgo de ocurrencia y cronicidad del dolor
lumbar inespecfico llamados Banderas amarillas

Banderas Amarillas:

Individuales: Obesidad, bajo nivel educacional, altos niveles de dolor y discapacidad.

Factores Psicosociales: Estrs, humor depresivo, somatizaciones como el colon irritable.
Factores ocupacionales: Insatisfaccin laboral, imposibilidad de alternar con tareas
livianas, necesidad de levantar pesos durante mas de de la jornada laboral

Es necesario tratar en lo posible estos factores, para as evitar la cronificacin del cuadro
OBJETIVOS DE LA APS

Tratar todos los casos de dolor lumbar inespecfico

Pesquisar y tratar las banderas amarillas, para prevenir y manejar el dolor lumbar
inespecfico crnico.
Estudio inicial y derivacin adecuada de los lumbagos de causa especfica, detectados a
travs de las banderas rojas.
Derivar a la urgencia solo los casos urgentes.
Lograr identificar y manejar los casos con un origen psicosomtico, evitando la derivacin
de estos.

TRATAMIENTO EN LA APS
Lumbago Agudo:
Aspectos Generales

Educacin: es el aspecto ms importante. Si el dolor es inespecfico, es necesario explicarle

al paciente que existe un 95% de probabilidad de que el dolor ceda dentro de las primaras

6 semanas, independiente del tratamiento. Es necesario explicar que en primera instancia

no es necesario un estudio acabado.
Reposo relativo: indicarle a la persona que sigan realizando sus actividades habituales en
medida de lo posible. Solo es necesario licencia mdica en caso que el paciente tenga un
trabajo fsico de fuerza, y por 2 das mximo. El reposo en cama debe desincentivarse
explcitamente, ya que no es efectivo en disminuir los sntomas y por el contrario podra
contribuir a la prolongacin y cronificacin del cuadro y solo debera indicarse por un
plazo no mayor a los dos das si el dolor fuera muy intenso.
Calor local: es beneficioso en el tratamiento del lumbago agudo. Cualquier forma de
aplicar calor produce analgesia, anti-inflamacin y relajacin muscular.
La kinesioterapia no es efectiva en el tratamiento del lumbago agudo.
Analgsicos: el paracetamol es el medicamente de primara eleccin para los lumbagos, en
especial los de intensidad leve a moderada por su baja incidencia de efectos adversos. Se
debe usar por periodos de 1 a 2 semanas. No usar en casos de insuficiencia heptica.
AINEs: Son de eleccin en caso que el dolor sea moderado y el paracetamol no fuera
suficiente. Dado que presentan efectos adversos gastrointestinales y renales, usar con
precaucin por plazo de 1 a 2 semanas. No usar en pacientes aosos, Insuficiencia renal,
ulcera gastroduodenal, etc.
AINEs locales: son una buena opcin, por ofrecer algunos de los beneficios de los AINEs,
evitando sus efectos adversos. Adems son una buena manera de aplicar calor local.
Opioides dbiles (Tramadol) de tercera eleccin en lumbago agudo. Usar en pacientes con
dolor moderado y contraindicacin para usar AINEs, solos o en combinacin con
paracetamol. Usar con precaucin en pacientes aosos dado que aumentan el riesgo de
cadas y producen constipacin.
Relajantes musculares: son efectivos en el lumbago agudo en un plazo de 1 a 2 semanas.
Usar con precaucin en choferes, operarios de maquinaria pesada y pacientes con
trabajos peligrosos (por ej: trabajo en altura). Evitar su uso en adultos mayores, dado el
aumento de riesgo de cadas.
Prevencin de la recurrencia: tratamiento de las banderas amarillas
o Acondicionamiento fsico: Ejercicio aerbico, fortalecimiento de la musculatura
abdominal y paravertebral, baja de peso en obesidad.
o Laborales: evitar movimientos bruscos, no levantar exceso de peso, sentarse en
sillas con buen apoyo lumbar, evitar posiciones y movimientos viciosos en el
trabajo, evitar permanecer largo tiempo de pie.
o Estilo de vida: Evitar el consumo de cigarro, evitar uso de taco alto.
o Psicosociales: Tratar condiciones psicolgicas o psiquitricas. Cambio de trabajo.

Lumbago Crnico:
Aspectos Generales

Mantenerse activo: actividades de la vida diaria.

Ejercicios de bajo impacto: caminata, ejercicios aerbicos.
Analgsicos, AINEs y opioides dbiles a corto plazo (1 a 2 semanas)
Relajantes musculares a corto plazo, (1 a 2 semanas)
Kinesioterapia motora
o Tratar vicios posturales
o Rehabilitacin muscular y postural.
Buscar y tratar activamente depresin y trastornos psiquitricos
Antidepresivos tricclicos: pueden ser efectivos en casos sin patologa psiquitrica, sin
respuesta a las intervenciones anteriores.
Es fundamental precisar la causa y tratarla si es posible (banderas amarillas)
Reeducacin laboral
Cuando hay insatisfaccin laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difcil
la solucin del dolor lumbar crnico.
Muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que
comprenda profesionales mdicos, kinesilogos y psiclogos.

Tratamiento
1 consulta

Clasificar el dolor lumbar

o Presencia de banderas rojas: lumbago de causa especfica

Solicitar exmenes de laboratorio y radiografa de columna

Controlar a la brevedad
o Presencia de signos de compromiso radicular: Sndrome radicular y Lumbocitica

Ver algoritmo correspondiente
o Dolor lumbar inespecfico agudo

Educacin

Reposo relativo

Analgsicos. De primera eleccin
Paracetamol 1,5 a 3 gr diarios divididos cada 6 a 8 hrs por 1 a 2
semanas

AINEs: de segunda eleccin. Solos o en combinacin con paracetamol
Ibuprofeno 400 mg c/6-8 hrs por 1 a 2 semanas
Diclofenaco 50 mg c/8 hrs por 1 a 2 semanas

Opioides dbiles: de tercera eleccin, en caso de contraindicacin para

AINEs. Solos o en combinacin con Paracetamol.
Tramadol 25 a 50 mg cada 6 a 12 hrs (10 a 20 gotas)

Relajantes musculares
Ciclobenzaprina 5 a 10 mg por noche por 1 a 2 semanas
Clormezanona 200 mg por noche por 1 a 2 semanas

Calor local, AINEs locales

Tratar posibles banderas amarillas

Control solo si persisten las molestias por ms de 6 semanas.
o Dolor lumbar inespecfico crnico

Mantenerse activo

Ejercicios de bajo impacto

Analgsicos, AINEs y Opioides dbiles a corto plazo (1 a 2 semanas)

Relajantes musculares a corto plazo, (1 a 2 semanas)

Kinesioterapia motora

Buscar y tratar depresin

Antidepresivos Tricclicos
Amitriptilina 25 mg por noche

Tratar banderas amarillas

Solicitar radiografa columna

Control en 1 mes

2 consulta

En caso de banderas rojas evaluar resultado de exmenes y derivar a especialista si es

necesario, segn sospecha.
En caso de lumbago inespecfico agudo que se cronifica tratar como lumbago crnico,
solicitar radiografa de columna y controlar en 1 mes.
En caso de lumbago inespecfico crnico mantener tratamiento, evaluar radiografa de
columna.
o En caso de alteracin significativa, derivar a Neurocirujano.

Espondilolitesis

Fractura vertebral por aplastamiento.
o En caso de dolor intratable, derivar a Neurocirujano.

CRITERIOS DE DERIVACION

En casos de sospecha de patologa especfica derivar a Medicina Interna o Reumatologa

segn corresponda.
En caso de sospecha de infeccin o sndrome de cauda equina (ver protocolo
Lumbocitica), derivar a Servicio de Urgencia para evaluacin por especialista.
En caso de Lumbocitica y sndrome radicular ver protocolo Lumbocitica.
En caso de dolor lumbar inespecfico intratable o pesquisa de patologa estructural
significativa de columna (espondilolistesis o fractura vertebral por aplastamiento) derivar
a Neurociruga.

INTERCONSULTA
Debe incluir:
-

Banderas rojas encontradas, estudio realizado, clnica.

Priorizacin: Se priorizarn las interconsultas en las que se sospeche tumores, lumbago
inflamatorio, etc.

Tiempo de respuesta: 1 mes

CONTRARREFERENCIA
-

En caso de descartar diagnstico especfico, se deriva a la APS, indicando el estudio

realizado.
En caso de confirmar patologa especfica se mantiene en el nivel terciario o retorna al
nivel primario segn patologa y evolucin.

FLUJOGRAMA PATOLOGA COLUMNA LUMBAR

APS
SNDROME DOLOR
LUMBAR

Anamnesis y Examen Fsico

Pesquisa
BANDERAS ROJAS
Solicitar:
-Radiografa
-Exmenes de Laboratorio

DOLOR LUMBAR
INESPECFICO

Ver Protocolo
SDL
Inespecfico

Dolor bajo la rodilla o

compromiso radicular

SNDROME
RADICULAR

SOSPECHA LUMBAGO
CAUSA ESPECFICA
Ver Protocolo
Lumbocitica

Derivar

Medicina Interna
Reumatologa
Neurociruga

Confirma
SDL
ESPECFICO

Se mantiene:
NIVEL
SECUNDARIO
o TERCIARIO

Descarta
SDL
ESPECFICO

Se deriva:
APS
c/indicaciones

DOCUMENTACION DE REFERENCIA

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