FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

CURSO: METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE: CECILIA GUEVARA SANCHEZ

ALUMNA: AGUIRRE NICOLINI, BLANCA

TRUJILLO 2015

NDICE
INTRODUCCIN........................................................................................................... 1
PROCESO..................................................................................................................... 2
DATOS GENERALES DEL PACIENTE.............................................................................. 3
FASE DE VALORACION................................................................................................. 4
EXPLORACIN FSICA.................................................................................................. 5
HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA............................................................................. 9
RESUMEN DE DATOS SIGNIFICATIVOS SEGN DOMINIOS..........................................24
FASE DE DIAGNOSTICO............................................................................................. 29
FASE DE PLANIFICACION............................................................................................ 30
FASE DE EJECUCION.................................................................................................. 31
FASE DE EVALUACION................................................................................................ 32
CONCLUSIONES

INTRODUCCIN
El diagnstico de enfermera se dise para un paciente masculino de 88
aos con los siguientes Diagnsticos mdicos: Insuficiencia Cardiaca,
Hipertencin Arterial, Diabetes mellitus tipo II
Patologas

e Insuficiencia renal.

de riesgos visibles, razn por la cual se aplic el PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA.
Este proceso se pretenden lograr con el Adulto mayor, a partir de la
Observacin,

Entrevista,

valoracin

por

dominios,

Historia

clnica

Exploracin fsica, que estn incluidos en el mismo. Al igual de los cuatro

diagnsticos

realizados,

incluyendo

los

resultados

esperados

las

intervenciones de enfermera que se deben de implementar.

En el ltimo apartado se presenta la evaluacin que est directamente
relacionada con el logro de los objetivos planeados. Agregando como
complemento un glosario de trminos y un material didctico utilizado.

OBJETIVOS
GENERAL.
Aplicar el proceso cuidado de enfermera a un Adulto Mayor sexo masculino,
hospitalizado en el servicio de Medicina B del hospital Essalud de Trujillo con diagnostico
medico: ICC.

ESPECFICOS.

Identificar problemas reales y potenciales en base a Dominios y necesidades.

Elaborar Dx. De enfermera.

Planificar y brindar cuidados de enfermera para contribuir al mantenimiento de la salud

del paciente.

Evaluar los cuidados de enfermera brindados, en base a objetivos planteados en cada

uno de ellos.

I.

PROCESO
1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombre:

G. R.D.

Edad:

88 aos

Sexo:

Masculino

Estado civil:

Casado

Grado de Instruccin:

Ocupacin:

Superior

Jubilado

Lugar de procedencia:

Trujillo

Domicilio:

Liberacin Social

Fecha de ingreso al Servicio: 23/05/2015

Hora:

12:10

Forma de llegada:

Silla de Ruedas

Fuente de informacin:

Paciente, Familiar e Historia Clnica.

1.2

HISTORIA DE MOLESTIAS

Familiar refiere que das antes el paciente present sensacin falta de

aire. (DISNEA) y a la medianoche del da 23 se complic y es llevado de
emergencia al Hospital de Essalud Lazarte de Trujillo.
Dx. ICC, Disnea

2. ANTECEDENTES PERSONALES:
2.1 Antecedentes nocivos:
Manifiesta que en su juventud lo hizo sin medir las consecuencias.
ALCOHOL: si
TABACO: si
CAF: Si
2.2

Antecedentes Patolgicos:

Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus tipo 2
Insuficiencia cardiaca Congestiva
Insuficiencia Renal

2.3

Antecedentes familiares:

Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus

3. EXAMEN FSICO:
a). SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA AL MOMENTO DE INGRESO:

T: 36.7 C
PA: 130/80 mm/hg
4

 FR:25 x
FC: 110
O2:94 %

b) SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA DESPUS DE 2 DIAS:

T : 36.5 C
PA: 150/70 mm/hg
FR: 25 x
PULSO: 65.7
O2: 94 %

c). EXAMEN GENERAL:

Adulto mayor delgado, con facies de dolor, plido, habla despacio,
permanece sentado, no aparenta la edad que tiene, participa en el
examen, lleva sus manos a sus genitales en seal de dolor, ropa sucia y
cabello sucio, desordenados, sugiere enfermedad aguda.

d). PIEL Y FANERAS: Piel plido, hmeda, fra, delgada, manchas,

petequias, arrugas. En cabello presenta alopecia, color gris, mala
implantacin. Uas, lechos ungueales morados, llenado capilar
disminuido, falta de higiene.

e). TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: presenta edema perifrico, en

miembros inferiores presencia de fvea , ausencia de masas.

f). CABEZA: simtrica, crneo redondo, ausencia de pediculosis, cabello y

cuero sucios, color gris, consistencia delgado, ausencia de masas,
depresiones, permetro enceflico 56 cm.

g). CUELLO: Simtrico, largo, delgado, distensin venosa yugular, no

dolorosas a palpacin.
5

h) TRAX: Estado nutricional disminuido, as como el msculo

esqueltico, piel elstica, fra, plida, ausencia de lesiones, cicatrices,

I). ABDOMEN: blando depresivo, no doloroso, ruidos hidroareos,

matidez heptica no dolorosa.

j) COLUMNA VERTEBRAL: presencia de cifosis.

k) EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: Simtricos, presencia

de edema perifrico con fvea.

l) SISTEMA RESPIRATORIO: Disnea, respiracin superficial, forzada,

estertores.FR

ll) SISTEMA CARDIOVASCULAR: Arritmia, fibrilacin auricular, pulso

perifrico disminuido, pulso rpido y alternante

m) SISTEMA DIGESTIVO: ausencia dentaria, prtesis extrable, lengua

saburral, encas inflamadas.

n) GENITO URINARIO: incontinencia urinaria, oliguria, aparato integro.

Presencia de hidrocele en testculo izquierdo.

) MSCULO ESQUELTICO: Disminucin de la masa muscular, atrofia

fibras musculares, prdida de flexibilidad, disminucin de la masa sea,
prdida de fuerza en miembros inferiores, disminucin del braceo.

f) SISTEMA NERVIOSO: Despierto, orientado, espacio, tiempo y persona.

4. DATOS DE LABORATORIO:

Leucocitos:

13.800 mg

Hematocritos:
Glucosa:

21
124 mg

Creatinina:

1.7

P.S.A:

3.16

FIO2:

MUESTRA RESULTADO RANGOS NORMALES

Glucosa 80 mg/dl 70 110 mg/dl
creatinina 0.89 mg/gl 0.5 1.2 mg/dl

5. HISTORIA DE MEDICAMENTACIN:

Dieta blanda Hiposdica e hipoglcida.

Registrar Diuresis
Clindamicina 10 mg/kg c/8hs
Valsartan 40mg 2 veces al da
Warfarina 5mg 1 vez al da
Espironolactona 25mg
Furosemida 20mg ampolla

VALORACIN SEGN MODELOS DE DOMINIOS:

1.

PROMOCIN DE LA SALUD:

El paciente

no sabe porque ingres a emergencia, pero refiere que conoce sus otras

enfermedades. En cuanto a su estilo de vida manifiesta que en su juventud durante muchos

aos tuvo hbitos nocivos pero ahora ya no lo hace por las enfermedades que tiene. Higiene
regular, su aseo diario lo hace con ayuda de su hija.
2.

NUTRICIN:

Manifiesta no tengo ganas de comer, dentadura incompleta, lengua saburral, toma

aproximadamente 1litro de agua al dia.

3.

ELIMINACIN E INTERCAMBIO:

Presencia de testculo izquierdo hinchado, incontinencia, y orina ms en el da,

manifiesta que es estreido, FR: 26, manifiesta dificultad para respirar, y duerme
con almohadas.
4.

ACTIVIDAD DE REPOSO:

Presenta problemas para dormir, la falta de aire le interrumpe, duerme semisentado

y se despierta con fatiga, fuerza musculatura disminuida, no puede movilizarse solo
necesita ayuda, presencia de pulsos perifricos dbiles, no desarrolla actividades
recreativas porque se cansa rpido, pulso: 65, PA: 150/70 mm/hg, relleno capilar
lento, y paciente manifiesta que siente hinchados sus piernas , no puede realizarse
su autocuidado necesita ayuda.
5.

DOMINIO PERCEPCIN Y COGNICIN:

El paciente adulto mayor se encuentra despierto, orientado en las 3 esferas, pero

lentitud en sus respuestas y concentracin, manifiesta que no puede ver, ni
escuchar.

6.

AUTOPERCEPCIN:

Manifiesta que hay cosas que le dan miedo, y su familia le ayuda a sentirse mejor.
Expresa que si se hubiera cuidado en su juventud, no tendra estas enfermedades,
se muestra emotivo y lloro porque siente incertidumbre ante su situacin en el
hospital, pero est agradecido a su familia por su apoyo.

7.

ROL Y RELACIONES:

Vive con su esposa de 78 aos y sus hijos, su independencia es limitada porque

necesita ayuda siempre.
8.

SEXUALIDAD:

No presenta problemas de identidad sexual.

9.

AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:

Se muestra ansioso, en su estancia en el hospital.

10.

PRINCIPIOS VITALES:

Paciente de religin catlico.

11.

SEGURIDAD Y PROTECCIN:
Manifiesta no tener antecedentes de violencia familiar fsica, psicolgica o

sexualmente.
12.

CONFORT:

No se siente confortable, por poca ventilacin.

13. verificar
9

10

SEGUNDA FASE
DIAGNSTICO

11

S: Refiere Me falta el aire cuando respiro

O: Paciente adulto mayor de 88 aos, delgado con IMC=22.2 ingresa a emergencia Dx . ICC , dificultad para respirar(disnea), piel fra, plida, lechos unguales morados,
llenado capilar disminuido, ausencia de piezas dentales y presencia de prtesis extrables, astigmatismo. Presencia de distencin Yugular, edema perifrico, presencia de
fvea, como consecuencia de retencin de lquidos, pulsos perifricos disminuidos, presencia de ruidos cardacos anormales,arritmia. Glucosa 124 mm/hg, HTA: 150/70
mm/hg, FR:25 P.S.A : 3.16, creatinina: 1.7 ,tos con expectoracin blanquecina, estreimiento. Disminucin de la masa muscular, presencia de hidrocele en testculo
izquierdo, a nivel neurolgico el paciente es normal. Sin embargo puede alterarse la memoria y la concentracin por la fatiga y la falta de tolerancia al ejercicio
DATOS RELEVANTES:

Disnea
FC: 110 , Taquicardia
FR: 25x`, Taquipnea
Fatiga
Dx. ICC

CONFRONTACIN DE DATOS
AGRUPACIN DE DATOS
DISNEA

CONFRONTACIN TERICA
La disnea es una dificultad respiratoria que suele

ANLISIS E INTERPRETACIN
Cuando el corazn sufre Insuficiencia cardiaca, no

traducir en falta de aire. Deriva en una sensacin

puede expulsar toda la sangre que recibe y por lo

subjetiva de malestar que frecuentemente se origina

tanto, no bombea la cantidad de sangre suficiente que

en una respiracin deficiente, englobando sensaciones

necesitan los rganos de nuestro cuerpo para realizar

cualitativas distintas variables en intensidad.

sus actividades, Como consecuencia, se producen una

serie de cambios en nuestro cuerpo que intenta

FC: 110 x

La frecuencia cardiaca es el nmero de veces que se

compensarlo, como los vasos sanguneos tienden a

Taquicardia

contrae el corazn durante un minuto (latidos por

contraerse, suben las pulsaciones o la frecuencia

minuto).

cardiaca, dificultad respiratoria.

Para

el

correcto

funcionamiento

del

En este caso el

organismo es necesario que el corazn acte

paciente, presenta Disnea, taquicardia, taquipnea

bombeando la sangre hacia todos los rganos, pero

estos

adems lo debe hacer a una determinada presin

encuentra asociada

(presin arterial) y a una determinada frecuencia.

congestiva.

La taquicardia es una frecuencia cardaca de ms de

Mas profundidad en el analisis

100 latidos por minutos.

Referencia bibliografica

generan

una

sensacin

incomoda

se

a la Insuficiencia Cardiaca

Con lo que se puede concluir en el siguiente

diagnstico de enfermera:
FR: 25x`

ALTERACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C

12

Taquipnea

La

frecuencia

respiratoria

es

el

nmero

de

DESEQUILIBRIO

EN

LA VENTILACIN

ENTRE

respiraciones que efecta un ser vivo en un lapso

APORTE Y DEMANDA DEL OXIGENO, S/A ICC, E/P

especfico(suele expresarse en respiraciones por

DISNEA, Taquicardia, taquipnea, Refiere sensacin

minuto).

de falta de aire.

Movimiento

rtmico

entre

inspiracin

espiracin, est regulado por el sistema nervioso.

La taquipnea, son respiraciones rpidas y superficiales
con un aumento de la frecuencia respiratoria por
encima de los valores normales (>20 inspiraciones por
minuto).
La "Insuficiencia Cardaca" se produce cuando el
DX. ICC

corazn no puede realizar su funcin principal, que es

bombear la sangre que necesita nuestro cuerpo. El
corazn es un msculo que tiene que bombear con
fuerza la sangre para que se distribuya por todo
nuestro cuerpo, la sangre bombeada transporta el
oxgeno y va en el interior de unas caeras que son
los vasos sanguneos (arterias y venas). A travs de
estos vasos sanguneos llega a todos los rganos y
tejidos de nuestro cuerpo (cerebro, msculo, riones,
etc.)

13

S: Refiere estoy nervioso por tantas enfermedades que tengo y si me muero

O
DATOS RELEVANTES:

Ansiedad
Agitacin
Insomnio
Tensin facial

CONFRONTACIN DE DATOS
AGRUPACIN DE DATOS
Ansiedad

FUNDAMENTO TERICO
La ansiedad es un mecanismo adaptativo natural que
nos

permite

ponernos

alerta

ante

sucesos

comprometidos. En realidad, un cierto grado de

ansiedad proporciona un componente adecuado de
precaucin en situaciones especialmente peligrosas.

ANLISIS E INTERPRETACIN

La ansiedad es una emocin natural,

presente en todos los humanos, que
resulta muy adaptativa , nos pone en
alerta ante una posible amenaza; sin

Agitacin

Es un estado desagradable de emocin o excitacin

extrema. Una persona agitada se puede sentir
emocionada, excitada, tensa, confundida o irritable.

Insomnio

embargo, a veces se vive como una

experiencia
negativa),

especialmente

cuando

alcanza una elevada intensidad, que se

mantener el sueo y puede manifestarse como

refleja en fuertes cambios somticos,

dificultad

algunos de los cuales son percibidos

para

conciliar

el

sueo,

despertarse

temprano por la maana, antes de lo planeado.

por

el

individuo;

reaccin,
Temblor

(emocin

El insomnio se define como dificultad para iniciar o

frecuente durante la noche o despertarse muy

desagradable

cuando

es

adems,
muy

esta

intensa,

El temblor es una reaccin normal ante el temor y o

puede provocar una prdida de control

una disminucin de la temperatura corporal. Durante la

sobre nuestra conducta normal, por lo

ansiedad es muy normal experimentar temblores o

escalofros. Pasarn cuando acabe el ataque de
ansiedad.

tanto

es una defensa organizada

frente a estmulos que rompen el

equilibrio

fisiolgico

psicolgico.
14

Tensin facial

La tensin facial, es una reaccin propia del cuerpo

Como consecuencia de stos estmulos

ante una sobrecarga de emociones,

se

que terminan

desencadenando el conocido estrs. Ante dicha

exposicin nuestros msculos faciales se agotan, lo

Llanto

activa

el

sistema

nervioso

acarreando una serie de desrdenes

que trae como resultado una tensin. Es importante

psicofisiolgicos

recordar que nuestra cara sufre de forma intensa

insomnio,

nuestros momentos de estrs y nerviosismo.

agitacin, temblor, etc. A nivel de

La accin de llorar se ha definido como "un fenmeno

transitorios,

contracturas

como:

musculares,

nuestro sistema motor la ansiedad se

secretomotor complejo que es caracterizado por

manifiesta

derramar lgrimas del aparato lagrimal, sin provocar

llanto, tensin en la expresin facial.

ninguna irritacin de las estructuras oculares". Se

En este caso el paciente presenta una

estableci una red neural biolgica entre el conducto

lagrimal y las reas del cerebro humano implicadas
con la emocin.

con

inquietud

motora,

experiencia desagradable como es de

la Agitacin, Insomnio, Temblor, tensin
facial, llanto asociada a todas sus
enfermedades.
Con lo que se puede concluir con el
siguiente diagnstico de enfermera:
ANSIEDAD F/C AMENAZA DE MUERTE, S/A
ICC, E/P Ansiedad, Agitacin, Insomnio,
Temblor , Refiere Estoy nervioso por
tantas enfermedades que tengo y si me
muero

15

S: Refiere siento mis piernas hinchados

O.
DATOS RELEVANTES

Edema en miembros inferiores

Distensin yugular
oliguria

CONFRONTACIN DE DATOS

AGRUPACIN DE DATOS
Edema en miembros

inferiores

FUNDAMENTO TERICO
El edema es la acumulacin de lquido en el

ANLISIS E INTERPRETACIN
Gran parte de las manifestaciones clnicas de la

espacio tejido intercelular o intersticial, adems

insuficiencia cardiaca se deben a la retencin hdrica, que

de las cavidades del organismo.

tiene bases hemodinmicas y se origina inicialmente en la

El

edema

de

las

extremidades

inferiores

elevacin de las presiones venosas sistmicas y pulmonar,

corresponde a una salida de lquido plasmtico

pero tambin

en la mala perfusin de ciertos rganos.

de los vasos sanguneos hacia el tejido

Esta retencin hdrica esta mediada por una serie de

intersticial a nivel de las piernas. Se evidencia

complejos mecanismos, entre los que desempean un

por un aumento en el volumen de una o ambas

importante papel la activacin de ciertos sistemas

piernas, en su totalidad o en parte.

neurohormonales. La hormona antidurtica (ADH) o

vasopresina es uno de los elementos ms importantes en

Distensin yugular

La distensin yugular es un signo que aparece

la regulacin del flujo urinario y por lo tanto del balance de

cuando existe aumento de la presin venosa en

agua. La vasopresina se forma en los cuerpos celulares de

el sistema de la cava superior, y se manifiesta

los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo en

por visualizacin de la vena yugular externa,

conjunto

generalmente valorada del lado derecho en un

vasopresina son importantes durante la hipovolemia,

paciente acostado con la espalda elevada a 45

situacin en la que la vasopresina plasmtica est muy

grados .

elevada.

con

la

ocitocina.

Estas

acciones

de

la

Se puede dar una secrecin ectpica (no natural) de ADH,

oliguria

La

oliguria

designa

una

produccin

que es la liberacin de hormona antidiurtica desde un

anormalmente baja de orina por el organismo;

lugar anormal dentro del cuerpo. La liberacin anormal de

viene definida por la diuresis, es decir, la

la hormona disminuye la capacidad del cuerpo para

16

cantidad de orina producida en 24 horas.

eliminar agua, ocasionando acumulacin de lquido en el

Hablamos de oliguria cuando esta cantidad es

mismo.

inferior a los 500 ml al da en adultos. La oliguria

Dx. ICC

puede ser transitoria o evolucionar hacia una

En este caso presenta una experiencia desagradable por

anuria (en la que los riones dejan de producir

Edema en miembros inferiores, Distensin

orina).

oliguria asociada a su enfermedad Insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad

Con lo que se puede concluir con el siguiente diagnstico:

del

EXCESO

corazn

de

bombear

sangre

en

los

DEL

VOLUMEN

LIQUIDOS

COMPROMISOS

demandas del metabolismo; si lo logra, lo hace a

REGULADORES: RETENCIN DE SODIO (ADH), S/A

expensas de un aumento crnico de la presin

ICC,

de llenado de los ventrculos cardiacos. La IC es

DISTENSIN YUGULAR, OLIGURIA, REFIERE SIENTO

un sndrome que resulta de trastornos, bien

MIS PIERNAS HINCHADOS.

EDEMA

EN

LOS

F/R

volmenes ms adecuados para satisfacer las

E/P

DE

DE

yugular,

MIEMBROS

MECANISMOS
INFERIORES,

sean estructurales o funcionales, que interfieren

con la funcin cardaca. No debe confundirse
con la prdida de latidos, lo cual se denomina
asistola, ni con un paro cardaco, que es
cuando la funcin normal del corazn cesa, con
el subsecuente colapso hemodinmico, que
lleva a la muerte.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/Integrado
Tercero/ApFisiopSist/endocrino/ADH.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/mec-231_Clases/mec-231_Cardiol/Cardio3_28.html

17

S: Refiere No puedo baarme solo, ya estoy viejo

Odugas higiene, dato higiene desarreglado
DATOS RELEVANTES

Adulto mayor 88 aos

Musculo disminuido
AGRUPACIN DE DATOS
Adulto mayor

anali

Disminucion de la masa muscular

FUNDAMENTO TERICO
persona de la tercera edad y anciano que supera

ANLISIS E INTERPRETACIN
El msculo esqueltico est organizado en unidades

los 70 aos. En tanto, un adulto mayor es aquel

mayores denominadas fascculos, conformados stos

individuo que se encuentra en la ltima etapa de la

por fibras musculares que a su vez contienen

vida, la que sigue tras la adultez y que antecede al

numerosas miofibrillas. Hay una prdida en el nmero

fallecimiento de la persona. Porque es precisamente

de fibras musculares relacionadas con el aumento de

durante esta fase que el cuerpo y las facultades

la edad. Esta se hace ms evidente despus de los 70

cognitivas de las personas se van deteriorando. Con

aos, debido principalmente a la disminucin en el

el pasar de los aos los diferentes rganos y

tamao y nmero de las fibras musculares y al

sistemas van a sufrir alteraciones.

desuso. Los cambios de la fuerza que se generan con

se refiere a la disminucin del tamao del msculo,

perdiendo fuerza este debido a la relacin con su
masa. Afecta a las clulas nerviosas de los
msculos esquelticos,

la edad son bsicamente cuantitativos. Estos cambios

influyen de manera determinante en la prdida de
capacidad funcional La disminucin de la masa
muscular, causando alteraciones en la posibilidad de
que el msculo genere tensin. La disminucin de las
fibras musculares, dndose una mayor reduccin del
tamao de las fibras FT (fibras de contraccin rpida)
que las fibras ST (contraccin lenta) con el paso de los
aos.
En el caso del paciente presenta una experiencia
desagradable

por

ser

adulto

mayor

tener

deteriorado su masa muscular.

Con lo cual concluyo con el siguiente diagnstico:
DEFICIT DE AUTOCUIDADO F/R DETERIORO DEL
MSCULO ESQUELTICO, E/P ADULTO MAYOR DE

18

88 AOS, MSCULO DISMINUIDO , REFIERE NO

PUEDO BAARME SOLO, YA ESTOY VIEJO
Analizar mas adulto mayor

19

TERCERA ETAPA

PLANIFICACIN

20

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
ALTERACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO EN LA VENTILACIN ENTRE APORTE Y DEMANDA DEL OXIGENO, S/A ICC, E/P DISNEA, FC:
110 x Taquicardia, FR: 25x`Taquipnea, M/P Refiere sensacin de falta de aire.
ANSIEDAD r/C AMENAZA DE MUERTE, S/A ICC, E/P Ansiedad, Agitacin, Insomnio, Temblor , Refiere Estoy nervioso por tantas enfermedades que tengo y si me
muero
EXCESO DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS F/R COMPROMISOS DE LOS MECANISMOS REGULADORES: RETENCIN DE SODIO (ADH), S/A ICC, E/P EDEMA EN
MIEMBROS INFERIORES, DISTENSIN YUGULAR, OLIGURIA, REFIERE SIENTO MIS PIERNAS HINCHADOS.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO F/R DETERIORO DEL MSCULO ESQUELTICO, E/P ADULTO MAYOR DE 88 AOS, MSCULO DISMINUIDO M/P REFIERE NO
PUEDO BAARME SOLO, YA ESTOY VIEJO.

21

DOMINIO

DIAGNSTICO

DOMINIO:3

ALTERACIN

ELIMINACIN E

INTERCAMBIO

INTERCAMBIO

GASEOSO

OBJETIVOS
DEL

INTERVENCIONES

GENERAL:

1. Valorar

-El paciente presentar

respiratorio:
- Frecuencia Respiratoria.
-Ruidos respiratorios.
-Simetra
de
los

R/C

equilibrio entre el aporte y

DESEQUILIBRIO EN LA

demanda de oxgeno en

CLASE 4: DETERIORO

VENTILACIN

ENTRE

su organismo durante la

DE INTERCAMBIO DE

APORTE Y DEMANDA

estancia en el hospital

GASES

DEL OXIGENO, S/A ICC,

con

E/P DISNEA, FC: 110 x

enfermera y el equipo de

Taquicardia,

salud.

25x`Taquipnea,

FR:

ayuda

de

la

EVALUACIN

CIENTCIO
-Estos Criterios servirn

-Paciente logr mantener

para

la

el equilibrio entre aporte

eficacia de la ventilacin

y demanda de oxgeno

mecnica.

durante la estada en el

determinar

hospital , presenta FR y

movimientos torcicos.
-Frecuencia cardiaca.
-Pulsos perfericos.

FC dentro de los valores

Normales,
expresa
disminucin

Oximetra.

de

sensacin de falta de
2.

Refiere

sensacin de falta de
aire.

el estado

FUNDAMENTO

ESPECFICOS:

Detectar

signos

sntomas

relacionados

con

dficit

el

aire.

y
de

intercambio gaseoso.
-Paciente mostrar una
frecuencia respiratoria y
frecuencia
dentro

de

cardaca
los

lmites

3.Colocar al paciente en
posicin semifowler.

normales.
4.Auscultar campos
-El

paciente

expresar

-.

pulmonares cada 4 horas,

alivio o mejora en su

valorando estertores o

sensacin de falta de

sibilancias.

aire.

5.Realizar cambios de
posicin.
6. oxigenoterapia.
7.Estimular ejercicios
respiratorios cada hora o
segn capacidad del
paciente

22

La
4. Oxigenoterapia.

finalidad

de

oxigenoterapia

la
es

aumentar el aporte de
oxgeno

los

tejidos

utilizando al mximo la
capacidad de transporte
de la hemoglobina

DOMINIO
DOMINIO 9: ANSIEDAD

DIAGNSTICO
ANSIEDAD
F/C

OBJETIVOS
GENERALES:

INTERVENCIONES
-valorar el nivel de

FUNDAMENTO
Un paciente con ansiedad

EL

ansiedad.

tiene

disminuir

AMENAZA DE MUERTE,

Paciente

CLASE 2: RESPUESTAS

S/A ICC, H.A, DM II,

disminucion de ansiedad

DE AFRONTAMIENTO

INSUFICIENCIA RENAL,

durante su estada en el

E/P Ansiedad, Agitacin,

Insomnio, Temblor

M/P

Refiere Estoy nervioso

presentar

un

campo

de

EVALUACIN
paciente
logr
su

ansiedad

percepcin cerrado y la

durante su estada en el

Explicar al paciente y a su

capacidad para aprender

hospital, presenta fascies

hospital con ayuda de la

familia su situacin actual

disminuye.

de

enfermera y el equipo de

de

experimentar

salud.

enfermedad, tratamiento.

salud,

proceso

de

Puede
sntomas

causados por el aumento

descanso,

tranquilidad, disminucin
del

temblor,

frecuencia

23

por tantas enfermedades

que tengo y si me muero
ESPECFICOS:

de tensin muscular y

respiratoria

Explicar al paciente todo

patrones de perturbacin

manifiesta estar relajado

procedimiento

del sueo. La ansiedad

y preparado para afrontar

tiende a autoalimentarse

su enfermedad,

que

se

realice.
-El

paciente

aceptar

lograra

sus

relacionados

miedos
con

la

muerte.

Proporcionar al paciente y

una espiral creciente de

a la familia oportunidad

ansiedad, tensin y dolor

de

emocional y fsico.

verbalizar

sus
dudas,

- El paciente compartir

preocupaciones,

sus

preocupaciones

sentimientos relacionados

sobre los efectos de la

con su situacin de salud.

enfermedad

Incorporar a la familia en

funcionamiento

el

normal,

su cuidado.

las responsabilidades del

El

rol y estilo de vida.

compartir y suministra al

-EL paciente

aprender

Permitir

tcnicas

relajacin

tomar decisiones sobre el

de

ante el estrs.

atrapando al paciente en

inquietudes,

en

normal

al

paciente,

hablar

permite

cuidador una oportunidad

para corregir sus errores.

plan de cuidados para

proveerle un sentimiento
de control.

Si

se

elogia

el

afrontamiento positivo, se
pueden

reforzar

las

futuras

respuestas

de

afrontacin positiva.
-Proporcionar al paciente
y

la

tranquilidad

familia

una
vlida,

Estas tcnicas aumentan

la sensacin de control

reforzar una conducta de

que el paciente tiene

afrontacin positiva.

sobre las respuestas del

cuerpo al estrs.

-Alentar al paciente para

que utilice tcnicas de

24

relajacin

como

la

La ansiedad aguda

imaginacin guiada y la

interfiere con la

relajacin

educacin sanitaria y el

mediante

respiracin.

cumplimiento teraputico
y tambin aumenta la

-Contactar

con

el

frecuencia cardiaca.

especialista
inmediatamente

si

la

ansiedad del paciente es

un

nivel

agudo

o de

pnico.

DOMINIO
DOMINIO 2: NUTRICIN

DIAGNSTICO
EXCESO DEL

OBJETIVOS
GENERALES:

INTERVENCIN
Control
y
restriccin

FUNDAMENTO
La ralentizacin del flujo

EVALUACIN
Paciente
demostr

CLASE 5:

VOLUMEN DE

El

estricta de liquido.

renal implica un aumento

disminucin del volumen

paciente

presentar

25

HIDRATACIN

LIQUIDOS F/R

disminucin del volumen

COMPROMISOS DE

de

LOS MECANISMOS

organismo

REGULADORES:

estancia en el hospital

RETENCIN DE SODIO

con

(ADH), S/A ICC, E/P

enfermera.

lquidos

el

en

durante

apoyo

de

de la secrecin de

de

en

su

su

Balance de Diuresis por

aldosterona y de la

organismo,

su

turno

hormona antidiurtica, lo

disminucin de edema en

que aumenta la retencin

miembros

de sodio y de agua y la

disminucin

secrecin de potasio.

distensin

la

BH estricto en cada
turno de enfermera.

EDEMA EN MIEMBROS

reduccin

INFERIORES,

Peso

DISTENSIN YUGULAR,

abdominal

OLIGURIA, M/P

ayunas.

REFIERE SIENTO MIS

lquidos

permetro
diario

presenta
inferiores,
de

la

yugular

de

oliguria,

manifiesta no tener sus

en

piernas hinchadas.

ESPECFICOS:

PIERNAS HINCHADOS

Control y valoracin del

-El paciente lograra

edema por medio del

reconocer alimentos ricos

signo de Goodell

en sodios.
Vendaje
-

de

miembros

miembros

inferiores

elevacin de los mismos.

Cambios

de

posicin

evitando

ulceras

por

presin.

Las zonas de la piel con

edema estn tensas y se

Dieta baja en sodio .

pueden lesionar con

facilidad. La piel seca es

Ministracion

de

diurticos.

ms vulnerable a
posibles lesiones y ms
propensa a romperse.

Control de elelectrolitos.

26

27

DOMINIO
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/

DIAGNSTICO
DEFICIT
DE

OBJETIVOS
GENERALES.

INTERVENCIONES
Fomentar la participacin

REPOSO

AUTOCUIDADO

La

mxima del paciente en

DETERIORO
CLASE
AUTOCUIDADO

5:

F/R
DEL

MSCULO
ESQUELTICO,

E/P

ADULTO MAYOR DE 88
AOS,

persona

lograr

desempear

su

FUNDAMENTO

EVALUACIN
Paciente realiz su bao
parcialmente con ayuda

las actividades de aseo:

La incapacidad para el

de la enfermera. Presenta

autocuidado con ayuda

*El tiempo y los hbitos

autocuidado

produce

higiene

ptima,

de la enfermera durante

de

ser

sentimientos

de

manifiesta

sentirse

su estada en el hospital.

constantes para fomentar

dependencia

un

cmodo y satisfecho con

el

deficiente

MSCULO

aseo

deben

mayor

grado

de

autoconcepto.

DISMINUIDO, CABELLO

ESPECFICOS:

independencia.

Al aumentar la capacidad

SUCIO, REFIERE NO

-El paciente presentar

*Mantener la temperatura

de autocuidado, aumenta

PUEDO

CAMINAR

un sentimiento de confort

del bao clida, averiguar

la autoestima.

BAO

la temperatura del agua

HASTA

EL

SALIR SOLO, YA ESTOY

satisfaccin

con

la

limpieza del cuerpo.

VIEJO

preferida del paciente.

*Proporcionar

-Demuestra

capacidad

su limpieza.

intimidad

durante los hbitos de

para usar los dispositivos

aseo.

adaptativos.

*Ofrecer

el

equipo

de

ayuda necesario : Tabla

Verbos

de bao para trasladar al

paciente a la silla o al
taburete de la baera,
guantes

de

bolsillo

para

cepillos

bao
el

de

con

jabn,
dientes

adaptados, soportes de
mquina

de

afeitar

duchas manuales.
*Colocar el equipo de
bao en el lugar ms
adecuado..
*Disponer a mano de un
timbre de llamado, si el

28

paciente se baa solo.

CUARTA ETAPA DEL PROCESO

29

DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

EJECUCIN

S
O
A
P
I

Refiere sensacin de falta de aire.

DISNEA, FC: 110 x Taquicardia, FR: 25x`Taquipnea.
ALTERACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO EN LA
VENTILACIN ENTRE APORTE Y DEMANDA DEL OXIGENO, S/A ICC, E/P
DISNEA, FC: 110 x Taquicardia, FR: 25x`Taquipnea.
El paciente presentar equilibrio entre el aporte y demanda de oxgeno en su
organismo durante la estada en el hospital con ayuda de la enfermera y el equipo
de salud.
1. Valorar el estado respiratorio:
- Frecuencia Respiratoria.
-Ruidos respiratorios.

30

-Simetra de los movimientos torcicos.

-Pulsioximetra.
-Pulsos perfericos.
2. Controlar la aparicin de signos y sntomas de insuficiencia respiratoria.
- Aumento de la FR.
-Respiraciones forzadas.
-Inquietud, agitacin, confusin.
-Aumento de las pulsaciones y de la presin arterial.
3.Controlar la aparicin de signos y sntomas de disminucin del gasto cardaco:
-Arritmias.
-Disminucin de los pulsos perifricos.
-Piel fra y humeda.
-Disminucin de la diuresis.

Paciente logr mantener el equilibrio entre aporte y demanda de oxgeno durante la

estada en el hospital , presenta FR y FC dentro de los valores
Normales, expresa disminucin de sensacin de falta de aire.

S
O
A
P
I

Refiere Estoy nervioso por tantas enfermedades que tengo y si me muero de algo
hay que morirse no
Ansiedad, Agitacin, Insomnio, Temblor.
ANSIEDAD F/C AMENAZA DE MUERTE, S/A ICC, H.A, DM II, INSUFICIENCIA
RENAL, E/P Ansiedad, Agitacin, Insomnio, Temblor.
Paciente presentar incremento confort psicolgico y fisiolgico durante su estada
en el hospital con ayuda de la enfermera y el equipo de salud.
-Ayudar al paciente a reducir la ansiedad:
* Dar tranquilidad y confort.
* Expresar comprensin y empata. Evitar las preguntas.
*Alentar al paciente a comentar cualquier miedo y preocupacin relacionados con
su enfermedad y su tratamiento.

31

*Identificar y apoyar los mecanismos de afrontacin efectivos.

-Animar a la familia y amigos a hablar de sus miedos y preocupaciones.
-Proporcionar al paciente y a la familia una tranquilidad vlida, reforzar una
conducta de afrontacin positiva.
-Alentar al paciente para que utilice tcnicas de relajacin como la imaginacin
guiada y la relajacin mediante respiracin.
-Contactar con el especialista inmediatamente si la ansiedad del paciente es un

nivel agudo o de pnico.

EL paciente logr incrementar confort psicolgico y fisiolgico durante su estada en
el hospital, presenta fascies de descanso, tranquilidad, disminucin del temblor,
frecuencia respiratoria normal y manifiesta estar relajado y preparado para afrontar
su enfermedad.

32

REFIERE SIENTO MIS PIERNAS HINCHADOS

EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, DISTENSIN YUGULAR,

OLIGURIA,

EXCESO DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS F/R COMPROMISOS DE LOS

MECANISMOS REGULADORES: RETENCIN DE SODIO (ADH), S/A
ICC, E/P EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, DISTENSIN
YUGULAR, OLIGURIA.

El paciente presentar disminucin del volumen de lquidos

en su organismo durante su estada en el hospital con el
apoyo de la enfermera

Valorar si el paciente lleva una dieta proteca inadecuada o

si consume demasiado sodio.
-Animar al paciente a que disminuya la ingesta de sal en la
dieta. Para ello, invitarle a seguir las siguientes pautas:
* Evitar los alimentos enlatados, los congelados y la comida
preparada.
*Cocinar sin sal y utilizar especies para dar sabor( limn,
albahaca, estragon, menta).
*Utilizar vinagre en vez de sal para dar sabor a sopas,
estofados, etc. Por ejemplo, poner 2 o 3 cucharadas de
33

vinagre por cada 4 o 6 litros, segn el gusto.

-Tomar medidas para proteger la piel con edema de posibles
heridas:
*comprobar la presencia de rojeces o de zonas plidas en la
piel.
*Evitar posibles presiones en la piel. Por ejemplo, poner
cojines en sillas y taburetes.

Paciente demostr disminucin del volumen de lquidos en

su organismo, presenta
disminucin de edema en
miembros inferiores, disminucin de la distensin yugular y
reduccin de oliguria, manifiesta no tener sus piernas
hinchadas.

34

35

REFIERE NO PUEDO CAMINAR HASTA EL BAO Y SALIR

SOLO, YA ESTOY VIEJO

ADULTO MAYOR DE 88 AOS, MSCULO DISMINUIDO,

CABELLO SUCIO

DEFICIT DE AUTOCUIDADO F/R DETERIORO DEL MSCULO

ESQUELTICO, E/P ADULTO MAYOR DE 88 AOS, MSCULO
DISMINUIDO, CABELLO SUCIO

La persona lograr desempear su autocuidado con ayuda

de la enfermera durante su estada en el hospital

Fomentar la participacin mxima del paciente en las

actividades de aseo:
*El tiempo y los hbitos de aseo deben ser constantes para
fomentar el mayor grado de independencia.
*Mantener la temperatura del bao clida, averiguar la
temperatura del agua preferida del paciente.
*Proporcionar intimidad durante los hbitos de aseo.
*Ofrecer el equipo de ayuda necesario : Tabla de bao para
trasladar al paciente a la silla o al taburete de la baera,
guantes de bao con bolsillo para el jabn, cepillos de
dientes adaptados, soportes de mquina de afeitar y duchas
manuales.
36

*Colocar el equipo de bao en el lugar ms adecuado.

*Disponer a mano de un timbre de llamado, si el paciente se
baa solo.

Paciente realiz su bao parcialmente con ayuda de la

enfermera. Presenta higiene ptima, manifiesta sentirse
cmodo y satisfecho con su limpieza.

QUINTA ETAPA DEL PROCESO DEL PROCESO DE

ENFERMERIA
37

EVALUACION

38

39

40

EVALUACIN
Los objetivos planteados con la paciente se lograron en un 80%. En el diagnstico
de riesgo del estreimiento se valoro los conocimientos previos que tena y as
reorientarla hacia una dieta equilibrada con una mayor ingesta de lquidos con la
importancia que si va a realizar la ingesta de agua de la llave, previamente la
hierva para no contraer ninguna parasitosis intestinal.
En cuanto a esto ltimo la paciente refiere que nunca ha tenido problemas por
beber agua de la llave pero que iba a tratar de cambiar el hbito.
En el diagnstico de deterioro de la mucosa oral, la paciente se encontraba en
tratamiento con una pomada, adems que se le explico la importancia de la
higiene bucal, estableciendo rutinas de la misma y hacer revisiones dentales
continuas.
En la auto exploracin de mamas se expuso la importancia de tiene el revisarse
por lo menos una vez al mes y en las condiciones en que debe explorarse. Se
ejemplifico la tcnica correcta de la exploracin de mamas para al final de esto
evaluar a la paciente del aprendizaje significativo adquirido.

41

BLIBLIOGRAFA
1. Gua para el cuidado de la salud en mujeres de 20 a 59 aos. Edicin:
coordinacin general de comunicacin social del IMSS, Mxico DF: Instituto
del seguro social; Ultima impresin. 2008.
2. M. Bulechek., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Quinta
edicin. Elsevier Mosby. Barcelona Espaa 2009.
3. Marion Johnson, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E
INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience.
Madrid Espaa, 2002.
4. Sue Moorhead, Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier.
Barcelona Espaa 2009.
5. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnsticos Enfermeros:
Definiciones y clasificacin 2009-2011.Elsevier, Barcelona Espaa, 2009.

CIBERGRAFA
1. www.who.int/es/
2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm
3. http://es.thefreedictionary.com
4. http://www.wordreference.com

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ANEXOS

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GLOSARIO
ALICADO: Triste y desanimado// Dbil falto de fuerzas.
BIPEDESTACION: Actitud normal en el hombre, apoyado sobre los pies.
CNCER: Clulas anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los
tejidos cercanos.
FACIES: Expresin de la cara en las enfermedades
FRMITO TCTIL: Son las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema
broncopulmonar durante el habla.
ISOCORIA: Pupilas de igual tamao.
44

MENOPAUSIA: Ausencia de menstruacin debida a la cada abrupta de

estrgenos, secundaria a la progresiva y total desaparicin de los folculos en el
ovario.
PERISTALTISMO: Es una serie de contracciones musculares organizadas que
ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que tambin se observa en los rganos
tubulares que conectan los riones a la vejiga.
PRIMOGNITO: hijo que nace en primer lugar.
PROFESAR: Aceptar y seguir una religin, doctrina o creencia.
SOPLOS: Vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia,
calidad, configuracin y duracin.

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