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CARNET
AQUI
SAN CRISTOBAL
dia/ mes/ ao
MESTIZO
Porta (X)
(02) 00084695
gillo_57@hotmail.es
03/04/1995
Ciudad
NACIONALIDAD: ECUATORIANA
Etnicamente usted se considera
GENERO: MASCULINO
PEDRO VALLEJO
Movistar ( )
Alegro ( )
gvallejo@est.ups.edu.ec
Telfono: 0989635240
2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: QUITO
Colegio del que proviene:
ECUADOR
Lugar:
GALAPAGOS
Pas,
Ttulo de Bachillerato:
Provincia y
SAN CRISTOBAL
Ciudad donde est ubicado el colegio
Ao de graduacin: 2013
Indique el Nivel:
FISCAL
Tipo:
ALEJANDRO HUMBOLDT
Nombre del Colegio
Tecnlogo ( )
SI ( )
NO ( X )
Tercer Nivel ( )
Cuarto Nivel ( )
NO (X)
En qu institucin?
tipo (pblico o
3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
PAIS: ECUADOR
PROVINCIA:PICHINCHA
PARROQUIA: LA FLORESTA
urbana (X)
CIUDAD: QUITO
urbano-marginal ( )
rural ( )
norte ( )
centro ( X )
DIRECCION: LA FLORESTA
sur ( )
valles ( )
E17-10
suburbio ( )
zona rural ( )
LA FLORESTA
Calle o avenida secundaria
21-ago-2015 11:51:46
3.2 SI UD. PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PAS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:
PROVINCIA: GALAPAGOS
PAIS: ECUADOR
urbana (X)
urbano-marginal ( )
rural ( )
centro (X)
sur ( )
valles ( )
suburbio ( )
zona rural( )
No.
Nro. Documento
de Identidad
Fecha de
Nacimiento
03-04-1995
2000084695
Estado Civil
SOLTERO /A
SI ( )
Parentesco
ESTUDIANTE
Nivel de Educacin
Titulo
SECUNDARIA COMPLETA
Actividad Laboral
u Ocupacional
ESTUDIANTE
NO (X)
SI ( )
NO (X)
NO ( X )
SI ( )
NO ( X )
Indique cul:
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propia (X)
arrendada ( )
villa ( )
casa (X)
otros ( )
Especifique:
ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:
concreto ( )
ladrillo ( )
SERVICIOS DISPONIBLES:
alcantarillado (X)
internet (X)
bloque (X)
adobe ( )
cuarto/s ( )
madera ( )
energia elctrica(X)
caa ( )
telfono fijo (X)
6. DATOS ECONMICOS
6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE
Quin cubre los gastos del estudiante?
Padre y Madre(X) Solo Padre( )
Solo Madre( )
Otros ( )
Otros Familiares( )
Cnyuge( )
Medios Propios( )
Especifique:
6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
Nro. de propiedades extras
Nro. de vehculos familiares
(0)
(1)
0,00
VALOR
200,00
2.000,00
EDUCACION de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria, secundaria, universidades, uniformes, tiles,
500,00
100,00
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico, tiles de aseo)
1.000,00
300,00
500,00
TOTAL GASTOS
4.600,00
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corresponde a nuestra realizad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politcnica
Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y burs de
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anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin.
En
QUITO D.M.
FIRMA DE LA MADRE