Vous êtes sur la page 1sur 17

Pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades ms comunes del tracto

gastrointestinal, que conduce a una tremenda emocionalmente al, fsica, y la carga


humana financiera (1,2). En los Estados Unidos, en 2009, AP fue la gastroenterologa
ms comn descargar diagnstico con un coste de 2,6 mil millones de dlares (2).
Estudios recientes muestran que la incidencia de AP vara entre 4.9 y 73,4 casos por
cada 100.000 en todo el mundo (3,4). Un aumento en la incidencia anual de AP se ha
observado en ms reciente estudios. Revisin de datos epidemiolgicos de la 19882003 Encuesta Nacional de alta hospitalaria mostr que el hospital ingresos por AP
aument de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por 100.000 en 2002. A pesar de que la tasa
de letalidad por AP ha disminuido con el tiempo, la tasa global de mortalidad de la
poblacin para AP se ha mantenido sin cambios (1).
Se han producido cambios importantes en las definiciones y clasificacin de las AP ya
que la clasificacin de Atlanta desde 1992 (5). Durante la ltima dcada, varias
limitaciones han sido reco- cida que llev a un grupo de trabajo y el consenso basado
en la web de revisin (6). Dos fases distintas de AP ahora se han identificado:
(I) temprana (dentro de 1 semana), caracterizada por la inflamacin sistmica sndrome
de respuesta Matory (SIRS) y / o insuficiencia de rganos; y (Ii) tarda (> 1 semana),
caracterizado por complicaciones locales. Es fundamental reconocer la importancia
fundamental de la insuficiencia de rganos en la determinacin de gravedad de la
enfermedad. Las complicaciones locales se definen como colecciones lquidas
peripancreticos, de pncreas y peripancretica necrosis (estril o infectada),
pseudoquistes, y amurallada-off necrosis sis (estril o infectada). Necrosis aislada es
extrapancretico Tambin se incluye bajo la pancreatitis necrotizante plazo; aunque
resultados como la insuficiencia persistente de rganos, necrosis infectada, y dad
mortalidad de esta entidad se ve ms a menudo en comparacin con inter- pancreatitis
stitial, estas complicaciones son ms comunes en pacientes con necrosis del
parnquima pancretico (7). Existe ahora un tercer grado intermedio de gravedad,
moderadamente grave AP, que se caracteriza por complicaciones locales en ausencia de
persistente insuficiencia de rganos. Los pacientes con AP moderadamente grave
pueden tener tran- fracaso sient rgano, con una duracin <48 h. Moderadamente
severa AP tambin puede exacerbar la enfermedad subyacente comrbida pero se
asocia con una baja mortalidad. Severe AP se define ahora por completo de la
presencia de insuficiencia orgnica persistente (definido por un ndice de Marshall
modificado) (8). En primer lugar, discutimos el diagnstico, la etiologa y gravedad de
la PA. Nosotros a continuacin, centrarse en el temprano tratamiento mdico de AP
seguido de una discusin de la gestin de la enfermedad complicada, ms notacin
necrosis pancretica blea. Gestin temprana se centra en avance mentos en nuestra
comprensin de la hidratacin intravenosa agresiva, que cuando se aplica temprano
aparece para disminuir la morbilidad y la la mortalidad (9,10). La evolucin de los
problemas de los antibiticos, la nutricin, y endoscpica, radiolgica, quirrgica, y otro
de mnima invasin se abordarn las intervenciones.
Una bsqueda en MEDLINE a travs de la interfaz de OVID mediante el MeSH
trmino "pancreatitis aguda" limitado a ensayos clnicos, revisiones, gua- lneas, y
meta-anlisis para los aos 1966 - 2012 se llev a cabo sin restriccin de idioma, as
como una revisin de los ensayos clnicos y revisiones conocidas a los autores se
llevaron a cabo para la preparacin cin de este documento. El sistema GRADE se
utiliz para clasificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia (11).
Una explicacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de la reco- daciones se
muestra en la Tabla 1. Cada seccin del documento presenta lats recomendaciones

clave relacionadas con el tema de su Seccin seguido de un resumen de la evidencia


que apoya. Un resumen de recomendaciones se proporciona en la Tabla 2.
DIAGNSTICO
Recomendaciones
1. El diagnstico de AP es ms a menudo establecido por la presencia de 2 de los 3
criterios siguientes: (i) el dolor abdominal consistentes con la enfermedad, (ii) la
amilasa srica y / o lipasa mayor que tres veces el lmite superior de lo normal, y / o
(Iii) los hallazgos caractersticos de imagen abdominal (fuerte recomendacin, calidad
de evidencia moderada).
2. con contraste de tomografa computarizada (CECT) y / o imgenes por resonancia
magntica (IRM) del pncreas debe ser reservado para pacientes en los que el
diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro de la primera 48-72 h
despus ingreso en el hospital o para evaluar las complicaciones (fuertes
recomendacin, la baja calidad de evidencia).
DIAGNSTICO: PRESENTACIN CLNICA
Los pacientes con AP tpicamente se presentan con epigstrico o izquierda superior
dolor en el cuadrante. El dolor se describe generalmente como constante con
la radiacin a la espalda, el pecho, o flancos, pero esta descripcin no es
especfico. La intensidad del dolor suele ser grave, pero puede ser variable
capaz. La intensidad y la localizacin del dolor no se correlacionan con
severidad. El dolor se describe como sordo, tipo clico, o situado en la parte inferior
regin abdominal no es consistente con la AP y propone una alternativa
etiologa nativa. Proyeccin de imagen abdominal puede ser til para determinar
el diagnstico de AP en pacientes con presentaciones atpicas.
Parmetros de laboratorio: DIAGNSTICO
Debido a las limitaciones en la sensibilidad, especificidad, y positivo y
valor predictivo negativo, amilasa srica por s sola no puede ser utilizado
fiable para el diagnstico de AP y el suero se prefiere lipasa.
Amilasa srica en los pacientes de AP generalmente se eleva dentro de unas pocas horas
despus de la aparicin de los sntomas y vuelve a valores normales dentro de
3 - 5 das; sin embargo, puede permanecer dentro del rango normal en
la admisin en tanto como un quinto de los pacientes (12,13). Comparado
con lipasa, amilasa srica vuelve ms rpidamente a valores por debajo de
el lmite superior de lo normal. Concentraciones de amilasa srica puede
ser normal en AP y la hipertrigliceridemia inducida por el alcohol.
Las concentraciones sricas de amilasa pueden ser altos en ausencia
de AP en macroamilasemia (un sndrome caracterizado por
la formacin de grandes complejos moleculares entre amilasa
e inmunoglobulinas anormales), en los pacientes con disminucin
la tasa de filtracin glomerular, en las enfermedades de las glndulas salivales,
y en enfermedades abdominales extrapancreticas asociado con
inflamacin, incluyendo apendicitis aguda, colecistitis, intestada
obstruccin tinal o isquemia, lcera pptica, y ginecolgico
enfermedades.
Lipasa srica parece ser ms especfica y sigue siendo elemento
vado ms de amilasa despus de la presentacin de la enfermedad. A pesar de
recomendaciones de los investigadores anteriores (14) y las directrices
para la gestin de AP (15) que hacen hincapi en la ventaja
de la lipasa srica, problemas similares con el valor predictivo

permanecer en ciertas poblaciones de pacientes, incluyendo la existencia


de macrolipasemia. La lipasa tambin se encuentra para ser elevados en una variable
ETY de enfermedades no pancreticas, tales como la enfermedad renal, appendicitis, colecistitis, y as sucesivamente. Adems, un lmite superior de
pueden ser necesarios 5 veces en los diabticos que - Normal mayor que 3
parecen tener mayor lipasa mediana en comparacin con no diabtica
los pacientes por razones poco claras (16,17). Un con- consenso japons
Conferencia para determinar los valores de "corte" apropiadas para la amilasa y
lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los lmites superiores adecuados de
normal (18). Los ensayos de muchas otras enzimas pancreticas tienen
sido evaluado durante los ltimos 15 aos, pero ninguno parece
ofrecer mejor valor diagnstico que los de amilasa srica y
lipasa (19). Aunque la mayora de los estudios muestran una eficacia diagnstica de
mayor que 3 - 5 veces el lmite superior de lo normal, los mdicos deben
cuenta el estado clnico del paciente cuando evacin de amilasa y lipasa elevaciones. Cuando una duda con respecto a la
existe el diagnstico de AP, imagen abdominal, como CECT, es
recomendada.
Tabla 2. Resumendelasrecomendaciones
Diagnstico
1.
El diagnstico de AP es ms a menudo establecido por la presencia de dos de los tres
criterios siguientes: (i) el dolor abdominal consistentes con la enfermedad,
(Ii) de amilasa y / o lipasa srica mayor de tres veces el lmite superior de la
normalidad, y / o (iii) hallazgos caractersticos de imagen abdominal
(Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
2.
Tomografa computarizada con contraste (CECT) y / o resonancia magntica (IRM) del
pncreas deben reservarse para pacientes en
los que el diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro de la primera
48-72 h despus del ingreso hospitalario (recomendacin fuerte, baja calidad de la
pruebas).
Etiologa
3.
Ecografa transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis aguda
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
4.
En ausencia de clculos biliares y / o de la historia de la historia significativa del
consumo de alcohol, se debe obtener un triglicrido en suero y consider la etiologa
si> 1.000 mg / dl (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
5.
En un paciente mayor de 40 aos, un tumor de pncreas debe considerarse como una
posible causa de la pancreatitis aguda (recomendacin condicional,
baja calidad de evidencia).
6.
Investigacin endoscpica en pacientes con pancreatitis aguda idioptica debe
limitarse, ya que los riesgos y beneficios de la investigacin en estos pacientes son
claro (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
7.

Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser referidos a centros especializados
(recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
8.
Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (<30 aos) si hay una
causa evidente y una historia familiar de enfermedad pancretica est presente
(Recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
La evaluacin inicial y la estratificacin de riesgo
9.
Estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y
medidas de resucitacin comenzado, segn sea necesario (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).
10.
La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras
de mayor y de menor riesgo para ayudar a la seleccin, tales como la admisin a una de
cuidados intensivos
el establecimiento (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
11.
Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser ingresados en una unidad de
cuidados intensivos o cuidados intermediarios siempre que sea posible (recomendacin
fuerte,
baja calidad de evidencia).
El manejo inicial
12.
Hidratacin agresiva, que se define como 250 a 500 ml por hora de solucin cristaloide
isotnica debe proporcionarse a todos los pacientes, a menos cardiovascular
y / o existen comorbilidades renales. Hidratacin intravenosa temprana agresiva es ms
beneficiosa de las primeras 12 a 24 h, y puede tener muy pocos beneficios ms all
(Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
13.
En un paciente con severa deplecin de volumen, se manifiestan como hipotensin y
taquicardia, la replecin ms rpida (bolo) puede ser necesaria (condicional
recomendacin, calidad de evidencia moderada).
14.
Solucin de Ringer lactato puede ser el fluido preferente isotnica reemplazo
cristaloides (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
15.
Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de
las 6 h de la admisin y para el prximo 24 - 48 h. El objetivo de la hidratacin
agresiva
debe ser para disminuir el nitrgeno de urea en sangre (recomendacin fuerte, calidad
de evidencia moderada).
CPRE en la pancreatitis aguda
16.
Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben ser
sometidos a CPRE dentro de las 24 h del ingreso (recomendacin fuerte, moderada
calidad de las pruebas).
17.
CPRE no es necesario en la mayora de pacientes con pancreatitis biliar que carecen de
laboratorio o evidencia clnica de la obstruccin biliar en curso (fuerte
recomendacin, la baja calidad de evidencia).

18.
En ausencia de colangitis y / o ictericia, la CPRM o ecografa endoscpica (EUS) en
lugar de la CPRE de diagnstico se debe utilizar para la deteccin de
coledocolitiasis si altamente sospechoso (recomendacin condicional, calidad de
evidencia baja).
19.
Stents conducto pancretico y / o despus del procedimiento frmaco anti-inflamatorio
no esteroideo rectal (supositorios AINE) se deben utilizar para evitar graves
pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional, calidad
de evidencia moderada).
El papel de los antibiticos en la pancreatitis aguda
20.
Los antibiticos se deben dar por una infeccin extrapancretica, tales como colangitis,
infecciones de catteres adquirido, bacteriemia, infecciones del tracto urinario,
neumona (recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).
21.
El uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con pancreatitis aguda grave,
no se recomienda (recomendacin fuerte, calidad moderada de
pruebas).
22.
El uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de
necrosis infectada no se recomienda (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).
23.
Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancretica o
extrapancretica que deteriore o no mejoran despus de 7 - 10 das
de hospitalizacin. En estos pacientes, ya sea (i) aspiracin con aguja fina guiada por
TC inicial (FNA) para tincin de Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de
antibiticos o (ii) el uso emprico de antibiticos sin CT FNA se debe dar
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
24.
En los pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis
pancretica, tales como carbapenems, quinolonas, y metronidazol, pueden
ser til en el retraso o, a veces evitando totalmente la intervencin, por lo tanto
disminuir la morbilidad y la mortalidad (recomendacin condicional, baja calidad de
pruebas).
25.
No se recomienda la administracin de rutina de agentes antifngicos, junto con los
antibiticos profilcticos o teraputicos (recomendacin condicional, bajo
calidad de las pruebas).
Nutricin en la pancreatitis aguda
26.
En AP leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si no hay nuseas y
vmitos, y dolor abdominal ha resuelto (recomendacin condicional
cin, calidad de evidencia moderada).
27.
En AP leve, el inicio de la alimentacin con una dieta baja en grasa slida parece tan
seguro como una dieta de lquidos claros (recomendaciones condicionales, calidad
moderada de
pruebas).

28.
En PA severa, se recomienda nutricin enteral para prevenir complicaciones
infecciosas. La nutricin parenteral debe evitarse a menos que la va enteral es
no est disponible, no se tolera, o que no cumplan con los requisitos calricos
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).
29.
Entrega nasogstrica y la entrega de la alimentacin enteral nasoyeyunal parecen
comparables en eficacia y seguridad (recomendacin fuerte, calidad moderada
de la evidencia).
El papel de la ciruga en la pancreatitis aguda
30.
En los pacientes con PA leve, encontr que tienen clculos biliares en la vescula biliar,
la colecistectoma se debe realizar antes del alta para evitar una recurrencia
de AP (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
31.
En un paciente con necrotizante biliar AP, con el fin de prevenir la infeccin, la
colecistectoma es que aplazarse hasta que desaparezca la inflamacin activa y el
lquido
colecciones resuelven o se estabilizan (recomendacin fuerte, calidad de evidencia
moderada).
32.
La presencia de pseudoquistes asintomticos y de pncreas y / o necrosis
extrapancretica no justifican la intervencin, independientemente de su tamao,
ubicacin,
y / o extensin (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
33.
En pacientes estables con necrosis infectada, quirrgico, radiolgico, y / o drenaje
endoscpico debe retrasarse preferiblemente durante ms de 4 semanas para permitir
licuacin de los contenidos y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis
(necrosis-off de paredes) (recomendacin fuerte, baja calidad de
pruebas).
34.
En los pacientes sintomticos con necrosis infectada, se prefieren los mtodos
mnimamente invasivos de necrosectoma abrir necrosectoma (fuerte mendacin
dacin, la baja calidad de evidencia).
AP, pancreatitis aguda; CT, tomografa computarizada; CPRE, la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM, colangiopancreatografa por
resonancia magntica.

DIAGNSTICO: imgenes abdominales

Proyeccin de imagen abdominal es til para confirmar el diagnstico de AP.


CECT proporciona ms del 90% de sensibilidad y especificidad para el diagNOSIS de AP (20). El uso rutinario de CECT en pacientes con AP es
injustificada, ya que el diagnstico es evidente en muchos pacientes y
la mayora tienen un curso sin complicaciones leves. Sin embargo, en un paciente
no mejorar despus de 48 a 72 (por ejemplo, dolor persistente, fiebre, nuseas,
incapaz de iniciar la alimentacin oral), CECT o resonancia magntica se recoremendado para evaluar las complicaciones locales, como la necrosis pancretica
(21 - 23). La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica son
comparables
en la evaluacin temprana de AP (24). MRI, mediante el empleo magntica
La colangiopancreatografa por resonancia (CPRM), tiene la ventaja
de detectar coledocolitiasis hasta 3 mm de dimetro y pandisrupcin del conducto cReaTic mientras que proporciona imgenes de alta calidad
para
fines de diagnstico y / o severidad. La RM es til en los pacientes
con una alergia al contraste y la insuficiencia renal, donde pondera T2imgenes sin contraste de gadolinio pueden diagnosticar de pncreas
necrosis (24).
ETIOLOGA
Recomendaciones
1. ecografa transabdominal se debe realizar en todos los pacientes
con AP (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
2. En ausencia de clculos biliares y / o historia de significativa
historia de consumo de alcohol, un triglicrido en suero debe ser
obtenido y considerado la etiologa si> 1000 mg / dl.
(Recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
3. En un paciente> 40 aos de edad, un tumor de pncreas debe ser
considerado como una posible causa de la AP (mendacin condicional
dacin, la baja calidad de evidencia).
4. investigacin endoscpica de una etiologa difcil de alcanzar en los pacientes
con AP debe limitarse, ya que los riesgos y beneficios de la
investigacin en estos pacientes no estn claros (condicional
recomendacin, la baja calidad de evidencia).
5. Los pacientes con PA idioptica (IAP) deben ser remitidos a
Centros de referencia (recomendacin condicional, bajo
calidad de las pruebas).
6. Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes
(<30 aos) si hay una causa evidente y una historia familiar de
enfermedad pancretica est presente (recomendacin condicional,
baja calidad de evidencia).
Etiologa: clculos biliares y ALCOHOL
La etiologa de la AP se puede establecer fcilmente en la mayora de los pacientes.
La causa ms comn de los clculos biliares es AP (40 - 70%) y alcohol (25 - 35%)
(25-27). Debido a la alta prevalencia e importancia
tancia de la prevencin de la enfermedad recurrente, la ecografa abdominal para
evaluar para la colelitiasis se debe realizar en todos los pacientes
con AP (28 - 30). Identificacin de los clculos biliares como la etiologa
debe impulsar la remisin para la colecistectoma para prevenir recurrente
ataques y potencial sepsis biliar (29,30). Pancreatitis por clculos biliares

es por lo general un evento agudo y resuelve cuando se retira la piedra


o pasa de forma espontnea.
Pancreatitis inducida por el alcohol a menudo se manifiesta como un espectro,
que van desde episodios discretos de AP a crnica irreversible silenciosa
cambios. El diagnstico no debe ser entretenido a menos que una persona
tiene una historia de ms de 5 aos de consumo excesivo de alcohol (31).
"Heavy" el consumo de alcohol se considera generalmente que es> 50 g
por da, pero a menudo es mucho ms alta (32). Clnicamente evidente AP
ocurre en <5% de los bebedores empedernidos (33); por lo tanto, es probable otra
factores que sensibilizan los individuos a los efectos del alcohol, tales como
factores genticos y el consumo de tabaco (27,33,34).
OTRAS CAUSAS DE AP
En la ausencia de alcohol o clculos biliares, se debe tener precaucin
al atribuir una posible etiologa de AP a otro agente o
condicin. Los medicamentos, agentes infecciosos, y las causas metablicas
tales como hipercalcemia e hiperparatiroidismo son causas poco comunes,
a menudo identificada falsamente como causantes de AP (35-37). Aunque algunos
frmacos tales como 6-mercaptopurina, azatioprina y DDI (2 ', 3' didesoxiinosina) puede causar claramente AP, hay datos limitados apoyo
portar mayora de los medicamentos como agentes causales (35). Primaria y
hipertrigliceridemia secundaria puede causar AP; sin embargo, estos
representan slo el 1 - 4% de los casos (36). Triglicridos sricos deben
elevarse por encima de 1.000 mg / dl se considera la causa de la AP (38,39). La
lechosa (lechosa) de suero se ha observado en tantos como el 20% de
withAP pacientes, y por lo tanto un nivel de triglicridos en ayunas debe ser
re-evaluado 1 mes despus del alta, cuando la hipertrigliceridemia
se sospecha (40). Aunque la mayora no lo hacen, cualquier benigno o maligno
masa que obstruye el pncreas principal puede resultar en AP. Tiene
Se estima que 5-14% de los pacientes con benigno o maligno
pancreatobiliares tumores se presentan con aparente IAP (41-43). Hishistricamente, adenocarcinoma del pncreas fue considerado un disla facilidad de la vejez. Sin embargo, los pacientes cada vez ms en sus 40 aos - y
de vez en cuando younger- estn presentando con el cncer de pncreas.
Esta entidad debe sospecharse en cualquier paciente> 40 aos de edad
con pancreatitis idioptica, especialmente aquellos con una prolongada o
curso recurrente (27,44,45). Por lo tanto, una TC con contraste
o se necesita MRI en estos pacientes. Una evaluacin ms extensa
incluyendo la ecografa endoscpica (USE) y / o la CPRM puede ser
necesaria inicialmente o despus de un episodio recurrente de IAP (46).
IDIOPTICA AP
IAP se define como la pancreatitis sin etiologa establecida despus
laboratorio inicial (incluyendo lpidos y el nivel de calcio) y imapruebas de ING (ecografa transabdominal y la TC en la aprocomi paciente) (47). En algunos pacientes una etiologa puede ser eventualmente
encontr, sin embargo, en otros hay una causa definida alguna vez se estableci.
Pacientes
con IAP debe ser evaluado en centros de excelencia centrado en
enfermedad pancretica, la prestacin de servicios de endoscopia avanzada y un
combinado enfoque multidisciplinario.
Anomalas anatmicas y fisiolgicas del pncreas producen

en 10 - 15% de la poblacin, incluyendo pncreas divisum y


disfuncin del esfnter de Oddi (48). Sigue siendo controvertido si
estos trastornos causa AP solo (49). Puede haber una combinacin
de factores, incluyendo anatmica y gentico, que predisponen a la
desarrollo de AP en individuos susceptibles (48). Endoscpico
terapia, centrndose en el tratamiento de pncreas divisum y / o esfnter de
Oddi, conlleva un riesgo significativo de precipitar y AP
se debe realizar slo en unidades especializadas (50,51). La influencia
cia de defectos genticos, como mutaciones tripsingeno catinico,
Spink, o mutaciones CFTR, en la causa de AP est siendo cada vez ms
reconocida. Estos defectos, adems, tambin pueden aumentar el
riesgo de AP en pacientes con anomalas anatmicas, tales como el pncreas
divisum (48). Sin embargo, el papel de las pruebas genticas en AP an no ha sido
ser determinado, pero puede ser til en pacientes con ms de una
miembro de la familia con la enfermedad de pncreas (34). Los individuos con IAP
y antecedentes familiares de enfermedades del pncreas debe ser referido para
asesoramiento gentico formal.
Evaluacin inicial y la estratificacin de riesgo
Recomendaciones
1. estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus
medidas de presentacin y de resucitacin comenzado, segn sea necesario
(Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
2. La evaluacin del riesgo se debe realizar para estratificar a los pacientes
en mayor y menor riesgo de categoras para ayudar triaje, tales
como ingreso en una unidad de cuidados intensivos (condicional
recomendacin, baja la calidad de evidencia moderada).
3. Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser admitidos en un
unidad de cuidados intensivos o cuidados intermediario siempre
posible (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Definicin de PA severa
La mayora de los episodios de AP son leves y autolimitados, necesitando solamente
breve
hospitalizacin. Mild AP se define por la ausencia de la insuficiencia de rganos
y / o la necrosis pancretica (5,6). A las 48 h despus de la admisin, stas
En lugar de depender de un sistema de puntuacin para predecir la gravedad
de AP, los mdicos deben ser conscientes de los riesgos intrnsecos relacionados con el
paciente
factores, incluyendo los factores de riesgo de formacin de imgenes laboratoryand,
para el desarrollo
rrollo de la enfermedad grave ( Tabla 4 ). Estos incluyen: la edad de la paciente,
problemas de salud comrbidas, ndice de masa corporal (74), la presencia de
SIRS (70,71), signos de hipovolemia como una de BUN elevado (63)
y un hematocrito elevado (62), la presencia de los derrames pleurales
y / o infiltrados (73), alteracin del estado mental (69), y otros factores
(54,72) ( Tabla 3 ).
Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera semana),
la muerte ocurre como resultado del desarrollo, la persistencia, y prola naturaleza progresiva de la disfuncin de rganos (75,76). El desarrollo de

insuficiencia de rganos parece estar relacionada con el desarrollo y persistencia de SIRS. La reversin de la insuficiencia de rganos y principios ha sido
demostrado ser importante en la prevencin de la morbilidad y la mortalidad en
pacientes con AP (77,78). Aunque la presencia de SRIS durante
la inicial de 24 h tiene una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia de rganos
y la mortalidad, la presencia de SIRS carece de especificidad para dis- severa
facilitar (41%). La falta de especificidad es debido al hecho de que la presin
cia de SIRS no es tan importante como su persistencia. Por esta razn,
pacientes con SRIS persistente, particularmente aquellos que son tachypnic
y / o taquicardia, deberan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos
o unidad similar para la hidratacin intravenosa agresiva y cerca
monitoreo.
El manejo inicial
Recomendaciones
1. hidratacin agresiva, que se define como 250 a 500 ml por hora de isosolucin cristaloide tnico debe proporcionarse a todos los pacientes,
a menos cardiovascular, renal, u otra comorbilidad relacionada
existen factores. Temprano hidratacin intravenosa agresiva es ms
beneficioso durante los primeros 12 - 24 h, y puede tener poco beneficio
ms all de este perodo de tiempo (recomendacin fuerte, moderada
calidad de las pruebas).
2. En un paciente con severa deplecin de volumen, se manifiestan como hipola tensin y la taquicardia, la replecin ms rpida (bolo) puede ser
necesaria (recomendacin condicional, calidad moderada de
pruebas).
3. La solucin de Ringer lactato puede ser la isotnica preferida
fluido de reemplazo cristaloides (recomendacin condicional,
calidad de evidencia moderada).
4. Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes
dentro de las 6 h de la admisin y para el prximo 24 - 48 h. El objetivo de
hidratacin agresiva debe ser la de disminuir la NUS (fuerte
recomendacin, calidad de evidencia moderada).
TEMPRANO hidratacin intravenosa AGRESIVO
A pesar de docenas de ensayos aleatorios, ningn medicamento ha sido
demostrado ser eficaz en el tratamiento de AP (32,53). Sin embargo, un eficaz
la intervencin ha sido bien descrita: a principios intravenosa agresiva
hidratacin. Las recomendaciones relativas a la hidratacin agresiva
se basan en la opinin de expertos (10,52,53), experimentos de laboratorio
(79,80), la evidencia clnica indirecta (62,63,81,82), epidemiolgica
estudios (59), y tanto retrospectivos y prospectivos clnica
ensayos (9,83).
La justificacin de principios de hidratacin agresiva en AP surge de
observacin de la hipovolemia frecuente que se produce a partir de mltiples
factores que afectan a los pacientes con AP, incluyendo vmitos, reducen orales
ingesta, tercera separacin de fluidos, el aumento de las prdidas respiratorias, y diaforesis. Adems, los investigadores plantean la hiptesis de que una combinacin
de los efectos microangiopticas y edema de la inflamacin del pncreas
disminuye el flujo de sangre, lo que lleva a un aumento de la muerte celular, necrosis
sis, y la liberacin permanente de la activacin de las enzimas pancreticas nume-

cascadas de unidades organizativas. La inflamacin tambin aumenta la permeabilidad


vascular,
que conduce a un aumento de las prdidas de lquido en el tercer espacio y el
empeoramiento de
hipoperfusin pancretica que conduce a un aumento de pncreas
necrosis parenquimatosa y la muerte celular (84). Intra agresivo precoz
la reanimacin con lquidos venosos ofrece micro y macrocirculatory
soporte para evitar complicaciones graves como el de pncreas
necrosis (10).
Aunque no estn limitados datos prospectivos que agresivo
hidratacin intravenosa se puede supervisar y / o guiado por
marcadores de laboratorio, el uso de hematocrito (62), el BUN (63,83),
y creatinina (72) como marcadores indirectos para la hidratacin xito
ha sido ampliamente recomendado (10,15,52,53). Aunque ninguna empresa
recomendaciones con respecto a los nmeros absolutos se pueden hacer en
este tiempo, el objetivo de disminuir el hematocrito (hemo- demostrando
dilucin) y BUN (aumento de la perfusin renal) y mantener una
creatinina normal durante el primer da de hospitalizacin no puede
se insistir lo suficiente.
Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un claro beneficio para
hidratacin agresiva (9,85,86), otros estudios han sugerido
que la hidratacin agresiva puede estar asociada con un mayor
la morbilidad y la mortalidad (87,88). Estos hallazgos del estudio de variables
puede explicarse en parte por las diferencias fundamentales en el diseo del estudio.
Aunque estos estudios plantean preocupaciones sobre la continua
uso de la hidratacin agresiva durante 48 h, el papel de hidratacin temprana
cin (dentro de los primeros 6 a 12 h) no se abord en estos negativa
estudios tivas. Adems, estos estudios negativos incluyeron ms enfermos
los pacientes que habran requerido grandes volmenes de hidratacin
por el punto de tiempo de 48 h (87,88). Consistentemente, el estudios humana
s en AP que se centraron en la velocidad inicial de hidratacin temprana en
el curso del tratamiento (dentro de las primeras 24 h) demostr una
disminucin de la morbilidad y la mortalidad (9,85,86). Aunque
el volumen total de la hidratacin a las 48 h despus de que aparezca la admisin
tener poco o ningn impacto en el resultado del paciente, temprano agresivo
hidratacin intravenosa, durante el primer 12 - 24 h, con cerca de monisegui- es de suma importancia.
En un ensayo prospectivo aleatorizado, hidratacin bien diseado
con solucin de Ringer con lactato parece ser ms beneficioso,
lo que resulta en un menor nmero de pacientes que desarrollaron SIRS en comparacin
con
los pacientes que recibieron solucin salina normal (0,9%) (83). El beneficio de
utilizando solucin de Ringer lactato en gran volumen de reanimacin
se ha demostrado en otros estados de enfermedad que conduce a una mejor electro
equilibrio Lyte y mejora de los resultados (89,90). En AP, hay
beneficios tericos adicionales de utilizar el pH ms equilibrado
solucin de lactato de Ringer s para la reanimacin con lquidos en comparacin con
solucin salina normal. Bajo pH activa el tripsingeno, hace que la
clulas acinares ms susceptibles a las lesiones y aumenta la gravedad
de AP establecido en estudios experimentales. Aunque ambos son

soluciones cristaloides isotnicas, solucin salina normal dan en gran voluumes pueden conducir al desarrollo de una brecha de no-anin, hiper
acidosis metablica chloremic (83).
Es importante reconocer que la hidratacin temprana agresivo
requieren precaucin para ciertos grupos de pacientes, como los ancianos,
o aquellos con una historia de cardiaca y / o la enfermedad renal con el fin de
evitar complicaciones tales como la sobrecarga de volumen, edema pulmonar,
y el sndrome compartimental abdominal (91). Medicin de
la presin venosa central a travs de un catter colocado en posicin central es ms
comnmente utilizado para determinar el estado del volumen en este entorno. Sin
embargo, los datos indican que el ndice de volumen sanguneo intratorcico puede
tener una mejor correlacin con el ndice cardaco que venoso central
presin. Medicin del ndice de volumen de sangre intratorcica puede
por lo tanto, permitir una evaluacin ms precisa del estado del volumen de
pacientes manejados en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes no encuestados
cin a la hidratacin intravenosa temprana (dentro de 6 a 12 h) no pueden beneficiarse
de la continua hidratacin agresiva.
CPRE EN AP
El papel de la CPRE en AP tiene que ver con la gestin de choledocholithiasis. Aunque CPRE se puede utilizar para identificar de pncreas
disrupcin ductal en pacientes con PA severa, que puede dar lugar
a las intervenciones para el llamado sndrome del conducto dislocado,
un consenso nunca ha surgido que la CPRE se debe realizar
rutinariamente para este fin (52).
Recomendaciones
1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente debe
someterse a la CPRE en 24 h del ingreso (fuerte mendacin
dacin, calidad de evidencia moderada).
2. CPRE no es necesaria al principio de la mayora de los pacientes con clculos biliares
pancreatitis que carecen de laboratorio o evidencia clnica de
obstruccin biliar en curso (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).
3. En ausencia de colangitis y / o ictericia, o MRCP
USE en lugar de CPRE de diagnstico se debe utilizar para la deteccin
para coledocolitiasis si altamente sospechoso (condicional
recomendacin, calidad de evidencia moderada).
4. Los stents conducto pancretico y / o no-rectal despus del procedimiento
(AINE) supositorios de drogas anti-inflamatorio esteroideo
deben utilizarse para reducir el riesgo de severa post-CPRE
pancreatitis en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional
cin, calidad de evidencia moderada).
EL PAPEL DE LA CPRE EN AP
Afortunadamente, la mayora de los clculos biliares que causan AP pasan fcilmente a
la
duodeno y se pierden en las heces (92). Sin embargo, en una minora
de los pacientes, coledocolitiasis persistente puede llevar a la permanente
conducto pancretico y / o la obstruccin del rbol biliar, lo que lleva a grave
AP y / o colangitis. La eliminacin de la obstruccin de los clculos biliares
el rbol biliar en pacientes con AP debera reducir el riesgo de
el desarrollo de estas complicaciones.

Se han realizado varios ensayos clnicos realizados para responder a la


Pregunta: CPRE temprana (dentro de 24 a 72 h de inicio) en mil aguda
pancreatitis auxi- reduce el riesgo de progresin de la AP a grave
enfermedad (insuficiencia de rganos y / o necrosis)? Neoptolemos et al. (93)
estudiado 121 pacientes con probable pancreatitis aguda biliar, estratificacin
cado para la gravedad de acuerdo con los criterios modificados Glasgow. La
ensayo se realiz en un solo centro en el Reino Unido.
Los pacientes con AP severa predicho tuvieron menos complicaciones si
CPRE fueron sometidos dentro de las 72 h del ingreso (24% vs. 61%, P <0,05).
Cuando los pacientes con colangitis aguda concurrente (que hara
obviamente beneficiar a partir de principios de CPRE) fueron excluidos, la diferencia
siendo significativa (15% vs. 61%, P = 0,003). La mortalidad no era
significativamente diferente en los dos grupos. Fan et al. (94) inform
un estudio de 195 pacientes con sospecha de estratificacin pancreatitis biliar
cado por la gravedad de acuerdo con los criterios de Ranson. Los pacientes en el estudio
grupo fue sometido a la CPRE en las 24 h del ingreso y los de la
grupo de control se les ofreci tratamiento conservador. El control
grupo se le ofreci la CPRE si colangitis aguda desarrollado. Aquellos que
se someti a principios de la CPRE tuvo menos complicaciones (13% vs 54%,
P = 0,002).
Sobre la base de estos estudios, no estaba claro si los pacientes con
PA severa en ausencia de beneficio colangitis aguda a partir de principios
CPRE. Por lo tanto, Flsch et al. (95) organiz un estudio multicntrico
de la CPRE en la pancreatitis aguda biliar que excluy a los pacientes ms
probabilidades de beneficiarse, es decir, aquellos con un suero de bilirrubina> 5 mg / dl.
As, los pacientes con colangitis aguda y / o biliar obvio
obstruccin rbol sufri CPRE temprana y no se incluyeron
en el estudio. Este estudio se centr en la determinacin del beneficio de
CPRE temprana en la prevencin de PA severa en ausencia de biliar
obstruccin. Aunque este estudio ha sido ampliamente criticado por
fallas en el diseo y la inusualmente alta mortalidad de los pacientes con
enfermedad leve (8% en comparacin con un esperado 1%), ningn beneficio en
la morbilidad y / o mortalidad se observ en los pacientes que se sometieron a
CPRE temprana. A partir de este estudio, parece que el beneficio de principios
CPRE se observa en pacientes con AP complicados por colangitis aguda
y obstruccin de va biliar, pero no grave AP en ausencia
de colangitis aguda.
Estudios ms recientes han confirmado que la CPRE temprana dentro de las 24 h
de admisin disminuye la morbilidad y la mortalidad en pacientes con
AP complica por sepsis biliar (96,97). Un rbol biliar dilatada en
la bilirrubina ofanelevated ausencia y otra signsofsepsis debe
no debe confundirse con colangitis, pero puede indicar la presencia
de una piedra del conducto biliar comn. En los pacientes con pancreatitis biliar
que tiene una enfermedad leve, y en pacientes que mejoran, la CPRE antes
colecistectoma ha demostrado ser de un valor limitado y mayo
ser perjudicial. Los estudios de imagen no invasivos son el tico preferido
modalidades diag- en estos pacientes (EUS y / o la CPRM). Sin embargo,
no est claro si cualquier prueba se debe realizar en los pacientes que
mejorar.

Tabla 4. Loshallazgosclnicosasociadosconuncursoseverode
evaluacin inicial de riesgos
un
Caractersticas de los pacientes
Edad> 55 aos (53,57)
La obesidad (IMC> 30 kg / m
2
) (68)
Estado mental alterado (69)
Enfermedades comrbidas (53)
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (6,53,54,70,71)
Presencia de> 2 de los siguientes criterios:
- Pulso> 90 latidos / min
- Respiraciones> 20 / min o PaCO
2
> 32 mm Hg
- Temperatura> 38 C o <36 C
- WBC recuento> 12.000 o <4.000 clulas / mm
3
o> 10% inmaduro
neutrfilos (bandas)
Los hallazgos de laboratorio
De BUN> 20 mg / dl (63)
BOLLO Rising (63)
HCT> 44% (62)
HCT Rising (62)
Creatinina elevada (72)
Hallazgos radiolgicos
Los derrames pleurales (73)
Infiltrados pulmonares (53)
Colecciones extrapancreticas mltiples o extensas (67)
IMC, ndice de masa corporal; De BUN, nitrgeno ureico en sangre; HCT, hematocrito;
CMB,
de glbulos blancos.
un
La presencia de insuficiencia orgnica y / o necrosis pancretica define agudo severo
pancreatitis

EL PAPEL DE LOS ANTIBITICOS EN AP


Recomendaciones
1. Los antibiticos se deben dar por una infeccin extrapancretica,
tales como colangitis, infecciones por catter-adquirido, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario, neumona (recomendacin fuerte
cin, calidad de evidencia moderada).
2. El uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con severa
AP no se recomienda (recomendacin fuerte, moderada
calidad de las pruebas).
3. El uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril
para prevenir el desarrollo de la necrosis infectada no es
recomienda (recomendacin fuerte, calidad moderada
de la evidencia).
4. necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con
necrosis pancretica o extrapancretica que deteriore o
no mejoran despus de 7 a 10 das de hospitalizacin. En estos
los pacientes, ya sea (i) inicial-aspiracin con aguja fina guiada por TC
(FNA) para tincin de Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de
antibiticos o (ii) el uso emprico de antibiticos despus de la obtencin de
culturas necesarias para agentes infecciosos, sin CT FNA,
se debe dar (recomendacin fuerte, moderada
pruebas).
5. En los pacientes con necrosis infectada, los antibiticos conocidos por penetracin
trarse necrosis pancretica, tales como carbapenems, quinolonas,
y metronidazol, puede ser til en el retraso o, a veces
evitando totalmente la intervencin, por lo que la disminucin de la morbilidad y la
la mortalidad (recomendacin condicional, de calidad moderada
pruebas).
6. La administracin rutinaria de agentes antifngicos, junto con
No se recomienda antibiticos profilcticos o teraputicos
(Recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
Las complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas, tanto de pncreas (necrosis infectada)
y extrapancretica (neumona, colangitis, bacteriemia, uririas infecciones de las vas, etc.), son una causa importante de morbilidad
y la mortalidad en pacientes con AP. Muchas infecciones son hospitalizacin
adquirido y puede tener un gran impacto en la mortalidad (114). Fiebre,
taquicardia, taquipnea y leucocitosis asociada con SIRS
que puede ocurrir temprano en el curso de AP puede ser indistinguible
de sndrome de sepsis. Cuando se sospecha una infeccin, los antibiticos
se debe dar mientras que la fuente de la infeccin est siendo investigated (53). Sin embargo, una vez en la sangre y otras culturas se encuentran
a ser negativo y ninguna fuente de infeccin se identifica, antibiticos
debe suspenderse.
PREVENCIN DE LA INFECCIN DE ESTRIL
NECROSIS
El cambio de paradigma y la controversia sobre el uso de antibiticos en
AP se ha centrado en la necrosis pancretica. Cuando se compara con
pacientes con necrosis estril, los pacientes con pancretica infectada
necrosis tiene una tasa de mortalidad ms alta (media del 30%, rango 14-69%)

(53). Por esta razn, la prevencin de la infeccin de la necrosis pancretica


es importante. Aunque se crea anteriormente que infecciosa
complicaciones ocurren tarde en el curso de la enfermedad (115 116),
una revisin reciente encontr que el 27% de todos los casos de infectados
necrosis ocurren dentro de los primeros 14 das (117); en otro estudio,
casi la mitad de todas las infecciones parecen ocurrir dentro de los 7 das de
la admisin (118).
Aunque los ensayos no cegados temprano sugieren que la administracin de
antibiticos pueden prevenir las complicaciones infecciosas en pacientes con
necrosis estril (119.120), los ensayos posteriores, mejor diseados han
fallado en confirmar una ventaja (121-125). A causa de
la consistencia de la necrosis pancretica, algunos antibiticos penetran
cuando se administra por va intravenosa. Los antibiticos que se muestran a penetrar y
utilizado en los ensayos clnicos incluyen carbapenmicos, quinolonas, metronidazole, y altas dosis de cefalosporinas (52116123). Desde el ao 1993,
ha habido 11 ensayos aleatorios, prospectivos con adecuada
diseo del estudio, los participantes, y las medidas de resultado que evaluaban
el uso de antibiticos profilcticos en PA severa (126). De esto
meta-anlisis, el nmero necesario a tratar fue 1429 para un paciente
para beneficiarse. Sigue siendo incierto si un subgrupo de pacientes con severa
AP (como necrosis extensa con insuficiencia orgnica) pueden beneficiarse de
antibiticos, pero los grandes estudios necesarios para determinar si alguno
existe beneficio ser difcil de realizar. Sobre la base de la actual literalmente
tura, el uso de antibiticos profilcticos para prevenir la infeccin en los pacientes
con necrosis estril (incluso predijo como tener una enfermedad grave) no est
recomendada.
Tambin prevencin de infecciones fngicas en estos pacientes no es
recomendada. Aunque se ha sugerido que la infeccin fngica
puede ser una de las causas ms comunes de mortalidad en AP, ms estudio
no ha confirmado este hallazgo (127). Hay un xito
ensayo controlado aleatorio clnico, que utiliza selectiva
nacin decontami del intestino, dirigida tanto a bacterias y
hongos, con el fin de evitar la necrosis infectada (128). A causa de
la dity morbi-mortalidad disminuy en este ensayo en pacientes
con PA severa que haban sido sometidos a descontaminacin selectiva
cin, se necesitan ms estudios en esta rea. Finalmente, probiticos
no se debe dar en PA severa. Aunque los ensayos anteriores
sugiri un beneficio, un muy bien realizado, con- aleatorizado
ensayo clnico controlado demostr una mayor mortalidad (129).
Esta falta de beneficio tambin se ha demostrado en un reciente metaanlisis (130).
Necrosis infectada
En lugar de la prevencin de la infeccin, el papel de los antibiticos en los pacientes
con necrotizante AP es ahora para tratar la necrosis infectada establecido
sis. El concepto de que la necrosis pancretica infectada requiere pronta
desbridamiento quirrgico tambin ha sido cuestionada por mltiples informes
y las series de casos que demuestran que los antibiticos solo pueden conducir a
resoluciones
cin de la infeccin y, en algunos pacientes, evitar la ciruga por completo
(131 a 134). Garg et al. (134) inform 47/80 pacientes con infectada

necrosis durante un perodo de 10 aos que fueron tratados con xito


conservadora con antibiticos solos (134). La mortalidad en el
grupo conservador fue de 23% en comparacin con el 54% en la quirrgica
grupo de cal. El mismo grupo public un meta-anlisis de 8 estudios
involucrando 409 pacientes con necrosis infectada de los cuales 324 eran
tratado con xito con antibiticos solos (135). En general, el 64% de
los pacientes con necrosis infectada en este meta-anlisis podra
ser gestionado por el tratamiento antibitico conservador con un 12% talidad
mortalidad, y slo el 26% fueron sometidos a ciruga. Por lo tanto, un grupo selecto de
pacientes relativamente estables con necrosis pancretica infectada podra
ser gestionados por los antibiticos solos sin necesidad de percutanedrenaje ous. Sin embargo, se debe advertir que estos pacientes
requieren una estrecha supervisin y percutnea o endoscpica o
necrosectoma se debe considerar si el paciente no mejora
o se deteriora clnicamente