Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1.
Arancel de prestaciones
Cobertura financiera de las prestaciones del arancel
Garantas explcitas de salud ges
2.- gestin financiera: describe la relacin que existe entre el seguro de salud y los
actores externos involucrados. Por una parte, la relacin con la red de
prestadores. Definiendo los mecanismos de pago a utilizar en la MLE (modalidad
libre eleccin) y en la MAI (modalidad atencin institucional). Adems de
considerar los mecanismos de control presupuestario a ejercer sobre los servicios
de salud del SNSS (sistema nacional servicios de salud). Por otra parte,
comprende el control y fiscalizacin sobre terceros, esto es:
3.- atencin al asegurado: describe la forma y canales que utiliza el seguro para
comunicarse con los asegurados, prestadores, empleadores y en general, con
todos aquellos que se relacionan con la institucin. Este producto describe la
forma y canales que utiliza el seguro para comunicarse con los asegurados,
prestadores, empleadores y todos aquellos entes que se relacionan con la
institucin. Comprende la entrega de informacin y orientacin al asegurado para
que acceda al rgimen general de garantas en salud, promoviendo el ejercicio de
sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.
BENEFICIARIOS SEGN TRAMOS
MODALIDAD ATENCIN
Los beneficiarios del fonasa acceden a las atenciones de salud a travs de 2 (dos)
modalidades de atencin: modalidad de atencin institucional y modalidad de libre
eleccin.
El valor que pagar un beneficiario del fonasa por la atencin otorgada, depender de la
modalidad de atencin que utilice.
Si utiliza la modalidad de atencin institucional, el pago que deber efectuar depender
del grupo de ingreso en el cual se encuentre clasificado (grupos B, C o D). El valor de la
atencin en consultorios de atencin primaria es gratuita.
Si utiliza la modalidad de libre eleccin, el valor de la atencin depender del nivel de
inscripcin del profesional o institucin de salud en convenio con fonasa.
FORMAS DE PAGO, PRESTACIONES Y BONIFICACIONES
En fonasa, en la modalidad de libre eleccin, la forma de pago es a travs de bonos y
estos van de acuerdo al nivel de atencin (nivel 1, 2 y 3) que tiene cada afiliado.
Tambin cuenta con algunos programas, como el pago asociado a diagnstico (PAD), y el
pago asociado a emergencias (PAE). Sin embargo fonasa no cuenta con un sistema de
reembolsos, o devoluciones de dineros, una vez realizada la prestacin requerida.
Las prestaciones de salud se identifican con un cdigo determinado y un valor que lo
acompaa (ambos datos conforman el arancel).
Adems en fonasa, el financiamiento de las prestaciones (es decir, lo que aporta fonasa o
la parte del valor de la prestacin que no financia el beneficiario) se encuentra relacionada
con el tramo en que se encuentre el paciente (A, B, C o D).
En fonasa, cada prestacin tiene una bonificacin o monto de dinero que es financiado
por la aseguradora.
Luego de conocer el arancel o valor de la prestacin o atencin, el afiliado debe
informarse cunto bonificar fonasa por cada prestacin, y por tanto, cunto deber pagar
el afiliado en cada caso (copago). Las diferencias dependern principalmente del grupo
de fonasa al que pertenezca el paciente (modalidad institucional), o del nivel de bono 1, 2
o 3 (modalidad de libre eleccin).
COBERTURA DE ASEGURADORA
En la modalidad institucional, cubre a las personas que cotizan un 7% de su renta, pero
tambin cubre a las personas carentes de recursos con un aporte directo del estado.
El porcentaje que cubre fonasa depender del tramo en que se encuentre el beneficiario,
en relacin a su nivel de ingresos;
TOPES
Es muy importante considerar que las normas tcnicas del arancel del fonasa, contemplan
topes para algunas de sus prestaciones, que el beneficiario debe tomar en consideracin.
Por ejemplo, un tope de 30 anuales para consultas mdicas en modalidad libre eleccin.
RESTRICCIONES
En fonasa no se contemplan restricciones de cobertura en atencin a enfermedades
anteriores al ingreso.
ISAPRES
Las isapre son instituciones privadas que captan la cotizacin obligatoria de los
trabajadores que libre e individualmente han optado.
El sistema ha contribuido al desarrollo global del sector salud en chile, descongestionando
al sector pblico y permitindole a ste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas
de ms bajos recursos.
Con la responsabilidad de otorgar atencin a casi cuatro millones de beneficiarios y
apoyados en la competencia de libre de mercado las isapre han logrado perfeccionar sus
servicios y otorgar ms y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han
desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastrficas
y tercera edad. Actualmente, las isapre renen a ms de 3,4 millones de beneficiarios y,
entre ellos, se encuentran ms de 140 mil personas con ms de 60 aos de edad y con
ingresos promedios que hoy van desde los 200 mil pesos hacia arriba.
La institucin previsional de isapre permite administracin privada de la cotizacin
obligatoria de salud de los trabajadores, al mismo tiempo que se reconoci la libertad y
capacidad de las personas para optar al sistema de salud de su preferencia.
Las isapres son instituciones privadas que captan la cotizacin obligatoria de los
trabajadores que libre e individualmente han optado.
FUNCION
Las isapres otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 18% de la
poblacin en chile. Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias mdicas por
enfermedad se prestan con cargo a las cotizaciones.
Las prestaciones de salud se entregan a travs de financiamiento de las mismas
mediante la contratacin de servicios mdicos financiados por las isapres.
CARACTERISTICAS
Este sistema se sustenta en el principio que considera a la persona como la principal
responsable de su propia salud. Este concepto constituye un cambio radical frente a la
creencia arraigada que esa responsabilidad recaa en el estado. Tambin se reconoci,
con ello, el derecho de cada personal a elegir el sistema de salud que desee, sea este
estatal o privado.
Las instituciones de salud previsional, por tanto, sujetas a las reglas de libertad de
mercado y a la libre iniciativa e salud, tratan de entregar el mximo de beneficios para
ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la poblacin.
OBJETIVOS
La isapres tienen como objetivo principal dar un seguro de salud con contratos
individuales de duracin indefinida; las personas pueden elegir un este sistema teniendo
una cobertura dependiendo al plan de salud contratado, con un aporte mensual del 7%
El plan de salud es el que establece la cobertura mxima que otorgar la isapre por las
prestaciones. La bonificacin se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que
cobra el prestador y un monto mximo a pagar por la isapre. Tambin en el plan se
estipula el precio de ste*.
*el precio puede variar (ttulo v) por la revisin anual del plan que realiza la isapre
(adecuacin). Puede variar por cambio en el nmero de beneficiarios, por cambio en el
tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan.
LAS ISAPRES ABIERTAS
Que funcionan a diciembre de 2008 son, en orden de cantidad de afiliados:
Isapre banmdica: Es una isapre del grupo penta, tambin propietario de la afp
cuprum y las clnicas santa mara y dvila, es una isapre comercial, ya que no est
segmentada a una sola rea de la poblacin chilena. Es una de las isapres
integrales.
Isapre colmena golden cross: Es la isapre abc1 de chile, la con los mayores
costos en planes y totalmente enfocada al segmento alto de la poblacin chilena,
posee su propia red mdica y una de las mejores coberturas totales. Es
cuestionada por sus alzas anuales de planes, que sobrepasan a la media entre las
isapres.
Isapre masvida: Es una isapre integral relativamente nueva, aunque data de los
90, slo desde 2005 ha ido incorporando mayores prestadores a su red. Su
poltica se basa en no subir los planes de salud de manera anual y es cuestionada
por los rechazos a sus afiliados en la incorporacin a la isapre y en reembolsos y
programas mdicos.
Isapre vida tres: Aun siendo la ms pequea del sistema, es parte de banmdica,
teniendo una de las mejores coberturas en salud. Es otra isapre enfocada al
estrato alto, ya que, naci por un joint venture entre la clnica las condes, alemana
de santiago e indisa en 1986, hoy es parte del grupo penta.
Pago adicional o copago que efectan los beneficiarios para obtener una
prestacin mdica, que vara segn la prestacin y el plan.
LICENCIAS MDICAS
La licencia mdica es un documento que puede ser extendido por un mdico cirujano,
dentista o matrona, mediante el cual certifica que un trabajador se encuentra incapacitado
temporalmente para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por un lapso
determinado, con el fin de atender el restablecimiento de su salud.
Los plazos para presentar la licencia mdica y a quien se deben presentar, vara segn el
rea donde se desempea el afiliado:
El trabajador del sector privado tiene dos das hbiles contados desde el inicio de
la licencia mdica, para presentarla a su empleador. Se debe contar como primer
da de plazo el primer da hbil con licencia mdica.
El trabajador del sector pblico tiene tres das hbiles contados desde el inicio de
la licencia mdica para presentarla ante su empleador. Se debe contar como
primer da de plazo el primer da hbil con licencia mdica.
No todas las prestaciones de salud tienen cobertura, ya que el plan slo est obligado a
incorporar las que se encuentran en el arancel de referencia del fonasa, pudiendo existir
otras que no tendrn cobertura si no ha se pactado expresamente as en el plan.
TOPES
Las isapres contemplan en sus distintos planes, topes de cobertura por prestacin, y
topes generales anuales por beneficiario.
RESTRICCIONES
en isapres existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de
enfermedades preexistentes, las que se limitan al plazo de tiempo que la isapre seale al
analizar la respectiva declaracin de salud.
RECLAMOS
Durante el ltimo perodo anual a junio de 2013, la isapre con menos reclamos por
afiliados fue masvida. La mayor tasa de reclamos por beneficiarios correspondi a
ferrosalud, triplicando la cifra de la isapre antes mencionada.