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ANAMNESIS
1) FILIACION
Nombres y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
:
Catlico
Grado de instruccin
:
Primaria completa
Ocupacin
:
Comerciante
Fecha y lugar de nacimiento:08/08/1942 - Huamachuco
Procedencia
:
San Martin
Domicilio
:
Av. Tupac Amaru 1425
Fecha y hora de ingreso
:
22/03/12
:
:
:
:
:
Vicente Mauricio Gil
69 aos
Masculino
Mestizo
Conviviente
Melena
Mareos
4) ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 15 das
F.C: Brusco
C: progresivo
Funciones biolgica:
Apetito: aumentado
Sed: aumentada
Deposiciones:
estreimiento
Sueo: conservado
5) ANTECEDENTES PATOLGICOS
2008 diagnosticado de persistencia conducto arterioso.
Niega hospitalizaciones anteriores.
Vacunacin completa.
Niega eliminar parsitos
Niega alergia a medicamentos
Niega accidentes y traumatismos.
Refiere una transfusin sangunea.
Niega consumo de medicinas.
ltima radiografa de pulmones: 28 de abril del 2009.
6) ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre aparentemente sano.
Madre aparentemente sana.
Hermanos referidos como sanos
Tas por parte de padre con problemas cardiacos que no especifica
7) REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
obstruccin,
prurito,
traumatismos,
luxaciones,
dolor
articular,
nueva
EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
T: 37.6c
Pulso: 88 pulsos por minuto
FR: 24 respiraciones por minuto
PA: 150/80 mmHg en brazo derecho, en decbito supino
Peso: 54 kg
Talla: 1.56
IMC: 22.2 kg/m2
Apreciacin general:
Paciente menor, regular estado general, regular estado de nutricin,
despierto, en posicin decbito supino activo a 45, ventilando
regularmente al medio ambiente, piel y mucosas plidas +++/+++, sin
halitosis. Vestido adecuadamente, a la conversacin se muestra lcido,
con lenguaje coherente y fluido, colaborador al examen. Como
dispositivo presenta venoclisis en brazo derecho.
Linfticos: no palpables.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Crneo: circular, simtrico, no dolor a la palpacin.
Ojos: motilidad del globo ocular conservado no exoftalmos, enoftalmos,
estrabismo.
- Parpados: Prpado superior cubre hasta el limite superior de
limbo de ambos ojos
- Cejas: simtricas, bien implantadas.
- Esclertica: no ictericia ni hemorragias
- Conjuntiva: con palidez +++/+++
- Crnea: transparente, no cicatriz, no ulceraciones.
- Pupilas: isocricas, de 2mm de dimetro, reflejo fotomotor y
consensual presentes.
- Fondo de ojo: no realizado.
- Agudeza visual: conservada agudeza proximal.
Nariz: triangular, tabique nasa central, no aleteo nasal, no
telangiectasias, no plipos, no dolor, senos paranasales indoloros a la
palpacin y percusin. No epistaxis.
Odos: no dolor, tumoracin, tofos. Conducto auditivo externo: no
secreciones. Membrana del tmpano: no observada. No dolor en puntos
dolorosos preauriculares, mastoideo o a la traccin.
Boca y garganta:
Labios: rosados plidos, con bordes bien definidos, no queilosis,
herpes, pigmentaciones.
Dientes: arcada dentaria superior e inferior completas.
Mucosa y encas: plidas +++/+++, sin ulceracin,
pigmentacin, supuracin, sangrado.
Lengua: normoglosa, movilidad conservada. No dolorosa a la
palpacin, no ulceraciones, no tumoraciones, ni atrofia papilar, no
desviacin.
Paladar y vula: Paladar rosado con rugosidad conservada, no
congestionado, no torus palatino; la vula se eleva
uniformemente, no desviacin, ni vula bfida.
Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta
dolor, ni signos inflamatorios. Amgdalas rosadas.
CUELLO
Cilndrico, simtrico de grosor moderado. Movilidad conservada, no
rigidez, no dolor.
Tiroides: No palpable.
Linfticos: No se palpan ganglios cervicales anteriores o posteriores,
retro y postauriculares
Trquea: Posicin central, depresible y movible lateralmente.
MAMAS:
Simtricas, presencia de pezn supernumeraria 8 cm debajo de pezn
derecho con un dimetro de 5 mm.
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin: piel sin lesiones, simtrico, elptico, dimetro transverso
mayor que el dimetro antero posterior. Con frecuencia de 24 respiraciones
por minuto. Hombros alineados, clavculas simtricas. Esternn posicin
medial.
Palpacin: Caja torcica simtrica bilateralmente. Frmito vocal
conservado, no retracciones.
Percusin: resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta
matidez cardiaca y diafragmtica.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Choque de punta visible en el 5to espacio intercostal en la
lnea media clavicular. Se observa pulsaciones o elevaciones en rea
cardiaca. No deformaciones de la regin precordial.
Palpacin: Choque de punta palpable en el 5to espacio intercostal
izquierdo a nivel de la lnea media clavicular izquierda de moderada
intensidad. No frmito.
Percusin: Presencia de matidez cardiaca por dentro de la lnea media
clavicular izquierda.
Auscultacin: Ruidos cardiacos
auscultacin: foco artico (2do
derecho), foco pulmonar (2do
izquierdo), foco tricspide (4to
Ano y Recto
No evaluado.
Genito- Urinario
No
se
palpa
tumoraciones.
No
presenta
atrofias,
Facies. Simtrica
AUSENTES
NERVIOS CRANEALES:
Olfatorio (I): permeabilidad de fosas nasales, reconocimiento de olores.
ptico (II): agudeza visual conservada; campo visual conservado.
EXAMENES AUXILIARES:
29/04/09 :
AGA
Ph: 7.38
PCO2: 25.3 mmHg
Po2: 95.8 mmHg
Hct: 18 %
Na+ : 136 mmol/L
K+: 5.5 mmol/L
Cl-: 115 mmol/L
Ca2+: 1.06 mmol/L
Gluc: 100 mg/dl
BUN: 36 mg/dl
Hb: 6
HCO3: 15.3
Examen de sangre
Hct: 14 %
Urea: 77 mg/dl
Creatinina: 2.9 mg/dl
O positivo
RET: 3%
Leuc: 4200
Sg: 79, eo, b, m, l: 20
BK (-)
ORINA:
Densidad: 1.015
Ph: 6
Carb: Prot: ++
Hb: +++
Cel. Epiteliales: escasas
Leucocitos: 15-18 x c
Hemates: campo cubierto
Cristales: uratos amorfos
Nitritos: -
30/04/09
AGA:
Ph: 7.40
Pco2: 27.2 mmHg
Po2: 111.1 mmHg
Hct: 20 %
Na+ : 138 mmol/L
K+: 5.2 mmol/L
Cl-: 114 mmol/L
Ca2+: 1.05 mmol/L
DATOS BSICOS
1) Paciente varn de 16 aos
2) Dx. Persistencia conducto arterioso.
3) Cardiopata isqumica por persistencia ductos arterioso
4) Hemoptisis
5) Dolor toracico
6) Visin borrosa
7) Fatiga
8) Debilidad muscular
9) Disnea paroxstica nocturna
10)
Ortopnea
11)
Ingurgitacin yugular
12)
Edema facial
13)
14)
15)
Ascitis
16)
17)
18)
Poliuria
19)
Hematuria
20)
Estreimiento
21)
Hipertensin arterial
22)
Taquipnea
23)
Palidez
24)
25)
26)
Hct: 18 %, Hb: 6
27)
RET: 3%
28)
HCO3: 15.3
29)
30)
Hemoglobinuria
31)
Proteinuria
32)
33)
34)
35)
PROBLEMA DE SALUD
1. Cardiopata por ductus arterioso persistente
2. hiperazoemia renal
3. anasarcas
4. anemia severa
5. reticulocitosis
6. hematuria
7. acidosis metablica
8. hiperpotasemia
9. estreimiento
10.
desnutricin
11.
depresion
PLAN DE TRABAJO INICIAL
P1: Cardiopata por ductus arterioso persistente:
H1: insuficiencia cardiaca congestiva por conducto arterioso persistente.
PDx1 H1: ecocardiograma plano paraesternal y plano supraesternal.
PDx2 H1: angiocardiografia (100%)
P Tto: 1. ciruga con dispositivos
P Tto: 2. farmacologico
* Tiazidas: hidroclorotiazida 12.5 25 mg/da.
* Del asa: furosemida 20-80 mg/2-3 veces/da
* Normalmente: ahorradores de K+: espironolactona, triamtereno, amilorida.
* Beta-bloqueador : carvedilol
Comentario:
Comentario:
Primero no considero una IRA prerrenal, aunque estara demostrado por la
hematuria, pero los datos de laboratorio tienen cierta jerarqua, en la prerrenal
la urea estara aumentada y la creatinina normal con una relacin
urea/creatinina elevada, pero en este paciente tanto la urea como creatinina
estaran elevadas y la relacin seria norma, lo que indicara una IRA renal o
intrnseca.
En la IRA intrnseca por isquemia, es secundario a la ICC donde esta reducido el
volumen minuto por lo que no hay una adecuada perfusin renal, produciendo
isquemia medular renal y del glomrulo, en sus 3 fases de inicio con
disminucin de perfusin y dao renal, mantenimiento con vasoconstriccin
intrarrenal y finalmente con resolucin o fase polirica, eliminando los
elementos retenidos. Pero en este paciente persiste aun la hematuria, por lo
que el dao renal es crnico y severo.
He planteado IRA por neurotoxicidad, no por toxinas exgenas si no
probablemente por toxinas endgenas como calcio, mioglobina, hemoglobina,
urato, oxalato y cadenas ligeras de mieloma, aqu descarto las cadenas ligeras
de mieloma porque no cumplen los criterios de la fundacin internacional de
mieloma mltiple del ao 2003. en este paciente el dao seria probablemente
por la mioglobina y la hemoglobina que inducen la formacin de cilindros
intratubulares, adems la hipovolemia y la acidosis contribuyen a esta
patogenia.
La glomerulonefritis membrano proliferativa la considere por la hematuria
recidivante, adems del diagnostico diferencial de muchas otras
glomeulopatias que no considere, podra haber un proceso autoinmune que
autolesione los glomrulos.
Este paciente pudo haber tenido una IRC avanzada, y que se haya complicado
con una IRA intrnseca por isquemia, autoinmune, toxica o por hipertensin, en
tal caso se tendra que medir la tasa de filtracin glomerular.
Las complicaciones mas comunes de una IRA intrnseca sn una expansin de
volumen extracelular como consecuencia de la oliguria, en esta forma mas leve
de este paciente se caracteriza por aumento de peso, estertores en base
pulmonares, aumento de presin venosa yugular y edema perifrico. Tambin
podran complicar por hipcalcemia, debido a la resistencia histica a las
acciones de la hormona paratifoidea y los valores reducidos de 1,25dihidroxivitamina D. la anemia es por disminucin de la secrecin de
eritropoyetina.
P3: anasarcas:
H1: ICC diastolica
Pdx.1 H1: RX. Trax, ecocardiograma
Ptto H1: * Tiazidas: hidroclorotiazida 12.5 25 mg/da.
P5: reticulocitosis:
H1: anemia poshemorragica aguda.
H2: anemia hemolitica
P6: hematuria:
P7: acidosis metabolica:
P8: hiperpotasemia:
P9: estreimiento:
P10: desnutricin:
P11: depresion: