Requisitos para el Tramite de Reembolso 1 copia

Formulario de Notificacin de Reclamos (Debidamente llenado y Sellado por Asegurado Clnica Medico
Tratante).
Original del Informe Medico Detallado y firmado por el Medico Tratante.
Originales de las Facturas, debidamente pagadas y con el N R.I.F.
Soporte de Reclamo: Resultado de Exmenes de Laboratorio, Radiografas, Anatoma Patolgica, Biopsias,
Otros que contribuyan con el anlisis de reclamo
Originales de las Facturas, por gastos de medicinas, debidamente pagadas y anexar sus respectivos
rcipes e indicaciones.
Si fue Intervencin Quirrgica: Desglose de Medicinas y Materiales y Factura por Pago de Honorarios
Mdicos.
Fotocopia de la cdula de identidad (Titular y Beneficiario). Si es menor de edad Fotocopia de la Partida de
Nacimiento.
Fotocopia del Carnet (Titular y Beneficiario).

NOTA: Debe Entregar Original y Un Juego de Fotocopias

Requisitos para el Tramite de Reembolso 1 copia
Formulario de Notificacin de Reclamos (Debidamente llenado y Sellado por Asegurado Clnica Medico
Tratante).
Original del Informe Medico Detallado y firmado por el Medico Tratante.
Originales de las Facturas, debidamente pagadas y con el N R.I.F.
Soporte de Reclamo: Resultado de Exmenes de Laboratorio, Radiografas, Anatoma Patolgica, Biopsias,
Otros que contribuyan con el anlisis de reclamo
Originales de las Facturas, por gastos de medicinas, debidamente pagadas y anexar sus respectivos
rcipes e indicaciones.
Si fue Intervencin Quirrgica: Desglose de Medicinas y Materiales y Factura por Pago de Honorarios
Mdicos.
Fotocopia de la cdula de identidad (Titular y Beneficiario). Si es menor de edad Fotocopia de la Partida de
Nacimiento.
Fotocopia del Carnet (Titular y Beneficiario).

NOTA: Debe Entregar Original y Un Juego de Fotocopias

Requisitos para el Tramite de Reembolso 1 copia
Formulario de Notificacin de Reclamos (Debidamente llenado y Sellado por Asegurado Clnica Medico
Tratante).
Original del Informe Medico Detallado y firmado por el Medico Tratante.
Originales de las Facturas, debidamente pagadas y con el N R.I.F.
Soporte de Reclamo: Resultado de Exmenes de Laboratorio, Radiografas, Anatoma Patolgica, Biopsias,
Otros que contribuyan con el anlisis de reclamo
Originales de las Facturas, por gastos de medicinas, debidamente pagadas y anexar sus respectivos
rcipes e indicaciones.
Si fue Intervencin Quirrgica: Desglose de Medicinas y Materiales y Factura por Pago de Honorarios
Mdicos.
Fotocopia de la cdula de identidad (Titular y Beneficiario). Si es menor de edad Fotocopia de la Partida de
Nacimiento.
Fotocopia del Carnet (Titular y Beneficiario).

NOTA: Debe Entregar Original y Un Juego de Fotocopias