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N de solicitud
N de cliente
Personal
Marchamo
Aguinaldo
Monto de prstamo
Datos personales
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Nmero de identificacin
Cdula
Fecha de nacimiento
Pasaporte
Nacionalidad
Residencia
Masc.
Fem.
Estado civil
Celular
Fax
Correo electrnico
Nmero de identificacin
Parentesco
Oficina
Direccin
Datos laborales
Lugar de trabajo
Puesto
Fecha de ingreso
Salario actual
Telfono
Alquilada
No
S, Scotiacard #
Otra
Hipoteca S
No
S, banco
Vehculo S
No
Financiado S
Tarjeta
de crdito
Tarjeta
de crdito
Crdito
Personal
Valor de la propiedad
Saldo
No
S,
banco
Pago mensual
Cuota
Ao
Saldo
financiamiento
Placa
Emisor
Lmite
Saldo
Cuota
Emisor
Lmite
Saldo
Cuota
Saldo
Banco
Cuota mensual
No
No
Segundo apellido
Nmero de identificacin
Nombre
Cdula
Fecha de nacimiento
Pasaporte
Nacionalidad
Residencia
Estado civil
Celular
Fax
Correo electrnico
Puesto
Salario actual
Telfono
Masc.
Fem.
Seguros de Vida
Designacin de Beneficiarios Deudor
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Cdula
Nmero de identificacin
Nmero de operacin
Fecha formalizacin
Pasaporte
Residencia
Masc.
Fem.
Personas beneficiaria(s)
Nombre del beneficiario
Nmero de identificacin
Parentesco
Porcentaje a otorgar
Hemos designado como beneficiario (s) a la(s) persona(s) arriba citada(s) en la Pliza Colectiva de Proteccin Crediticia suscrita entre el Instituto Nacional de
Seguros y el Scotiabank de Costa Rica S.A.
Firmas
En relacin a la presente solicitud, para los efectos de lo dispuesto en los artculos 5 inciso 2) de la Ley 8968 (Proteccin de la Persona frente al tratamiento de sus
datos personales) y 196 bis de la Ley 4573 (Cdigo Penal), expresamente autorizo a Scotiabank de Costa Rica S.A., Scotia Leasing Costa Rica S.A., Scotia Valores S.A.,
Scotia Sociedad de Fondos de Inversin S.A., Scotia Corredora de Seguros S.A. y a cualquier subsidiaria de Grupo BNS Costa Rica S.A. para que directamente o
indirectamente consulten bases de datos privadas y pblicas y tengan acceso a mis datos personales de acceso irrestricto o de acceso restringido, con el propsito de
verificar o confirmar la informacin brindada en esta oportunidad y cualquier otra necesaria para la tramitacin de diversos productos crediticios y servicios provedos
por estas compaas. Esta autorizacin comprende tambin los estudios correspondientes de las sociedades donde yo figure como representante legal. La presente
autorizacin se concede en el entendido que toda la informacin recopilada ser administrada por Scotiabank de Costa Rica S.A. con el carcter confidencial que la
Constitucin Poltica y la Ley se lo reconocen.
EL(LOS) SUSCRIBIENTE(S) DECLARA(N) bajo juramento que la informacin consignada es en todo verdica, exacta y suministrada con la intencin de que el Banco
evale esta solicitud y que no ha(n) hecho ninguna omisin, que pudiera inducir a error al Banco o a sus funcionarios. Expresamente autoriza(n) al Banco, a sus
funcionarios y a la Superintendencia General de Entidades financieras a obtener, verificar y utilizar la informacin general y de crdito sobre su(s) persona(s), as como
a brindar e intercambiar la informacin proporcionada con el objeto de que se incluya dentro de las bases de datos pblicas o privadas del Sistema Financiero
Nacional. Por ltimo el(los) suscribiente(s) manifiesta(n) que comprende(n) que esta solicitud de crdito es propiedad exclusiva del Banco y con la misma autoriza(n) al
Banco a abrir una cuenta de ahorros o corriente a nombre del solicitante y a efectuar dbitos automticos para el pago de la operacin. Tambin acuerda(n) que el
Banco retendr la solicitud y sus documentos independientemente que sea aprobada o no, y que se le(s) remita informacin sobre otros productos y servicios
suministrados por el Banco.
Deduccin de planilla
Yo.
Cdula de identidad N
autorizo en este acto, que el monto de cuota del prstamo aqu solicitado sea deducido de mi planilla en forma automtica:
por quincena
Cd. 2-72