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QUESTIONNAIRE MEDICAL

(A conserver par le candidat)

Votre affectation en tant que Volontaire international en Entreprise est soumise un examen mdical
en vue de vrifier votre aptitude.
Ce questionnaire ne remplace pas lentretien avec le mdecin, mais est destin prparer et faciliter
lorientation de son examen. Cest pourquoi, mme si certaines questions vous semblent sans objet,
nous vous demandons de les lire attentivement et dy rpondre dans la mesure du possible.
En raison du caractre confidentiel de ce questionnaire (qui sera conserv dans votre dossier mdical),
ce dernier ne devra tre remis quau mdecin qui vous recevra.
La note dhonoraires correspondant cette visite mdicale, accompagne de votre RIB, devra tre
adresse pour remboursement au Cabinet LABALETTE Dpartement VIE 4 rue Marignan
75008 PARIS aprs que vous ayez t affect en qualit de VIE. Pendant toute la dure de votre
mission VIE, vous devrez adresser vos feuilles de soins ce mme Cabinet, et non pas la Scurit
Sociale.
Nom, Prnom :........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance :......................................................................................................................
Numro de scurit sociale : .................................................................................................................
Avez-vous effectu votre service militaire : ..........................................................................................
Professions antrieures :........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Adresse personnelle : .............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
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Quel est votre poids (kg) ?........................................................................................................................
Quelle est votre taille (cm) ?.....................................................................................................................
Avez-vous maigri rcemment ?

oui

non

Avez-vous grossi rcemment ?

oui

non

- Par le BCG ?

oui

non

- Contre le ttanos ?

oui

non

Avez-vous t vaccin

- Autres

Cochez la Case correspondante

Avez-vous t atteint(e) dans le pass ?


- dune tuberculose

oui

non

- dune hpatite virale

oui

non

- de coliques nphrtiques

oui

non

- de dpression nerveuse ou maladies mentales

oui

non

- dautres maladies graves ou importantes ?

oui

non

Si

oui,

lesquelles

..................................................................................................................................................................

Avez-vous t hospitalis(e) ?

oui

non

Pour
quels
motifs
..................................................................................................................................................................
Dans
quel
tablissement
et
quel
service ?
..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Si oui, avez-vous subi des interventions chirurgicales

oui

non

Lesquelles ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Prenez-vous actuellement ou avez-vous pris


depuis moins de trois mois des mdicaments ?

oui

non

Si
oui,
lesquels ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Suivez-vous un rgime alimentaire ?

oui

non

Si
oui,
lequel ?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Fumez-vous ou avez-vous fum pendant


plusieurs annes ?

oui

non

- des cigarettes

oui

non

- le cigare

oui

non

- la pipe

oui

non

oui

non

Si oui, fumez-vous :

Si oui, quel ge avez-vous commenc ?


Combien fumez-vous par jour ?

Avez-vous voyag au cours des deux


dernires annes ltranger ?

Si
oui,
dans
quel
pays ?
..................................................................................................................................................................

Pratiquez-vous rgulirement une ou


plusieurs activits sportives ?

oui

non

Si
oui,
lesquelles ?
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Bnficiez-vous dune pension civile


ou militaire dinvalidit ?

oui

non

(Si oui, pouvez-vous communiquer un intercalaire descriptif des invalidits ayant ouvert droit
pension ?).................................................................................................................................................

Avez-vous des enfants ?

oui

non

Si
oui,
combien ?
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Pour les femmes ayant des enfants,


vos grossesses se sont-elles bien droules ?

oui

non

A titre de prventions, pouvez-vous indiquer si lun de vos parents souffre ou a souffert :


- de problmes cardiaques

oui

non

- de diabte

oui

non

- dasthme

oui

non

- dun cancer du colon

oui

non

- dune maladie hrditaire

oui

non

Si

oui,

laquelle ?

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Indiquez le nom et ladresse de votre mdecin traitant :.......................................................................


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..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Je soussign(e), M.............................................................................................................,
certifie
ntre pas atteint(e) dune des affections relevant des dispositions spciales concernant les cas de
longue maladie ou de longue dure, dont jai consult la liste, ainsi que lexactitude des
renseignements indiqus ci-dessus.
A
PARIS,
le
..................................................................................................................................................................
SIGNATURE