Riesgos

Profesionales
en Anestesiologa
Dr. Juan Pablo Acua Burgos
Comit de Salud Ocupacional SACH

Adiccin en Anestesiologa
un Riesgo Profesional
Dr. Juan Pablo Acua Burgos
Comit de Salud Ocupacional SACH

 William S Halsted
(1852-1922)

Horace Wells

Robert Glover ( 1815 1848 )

(18151859)

 N.Y. med. J., 1885 Halsted WS

Prac'cal comments on the use and abuse of cocaine;
suggested by its invariably successful employement in
more than a thousand minor surgical opera'ons

JAMA 1894 MaTson JB

Morphinism in medical men

Qu pasa Hoy?

Revista del Consejo Regional San[ago 2006

G. Douglas Talbo_ M.D.

Robert Holman Coombs MD

1934-2005

Caso A
Fumador a los 44 aos comienza con sufentanilo hasta
1000 mcg/da, adems consume fentanilo y morna
intranasal.
Despus de dos aos fue intervenido y tratado por 2 aos
y luego un programa de seguimiento a 5 aos.
Actualmente lleva rehabilitado 10 aos y trabaja como
anestesilogo.
No tena factores de riesgo personales ni familiares para
desarrollar una adiccin.
Mark S. Gold, Psychiatr Clin N Am 27(2004)

Caso B
35 aos, varn. Anestesilogo en ejercicio.
Presenta dolor orofacial por disfuncin ATM
Sus colegas le administran meperidina en jornada
laboral en forma repe[das.
Desarrolla dependencia y luego adiccin, es some[do a
detoxicacin y recae a los 6 meses.
Primer caso de l CSO, iniciamos tratamiento y reinsercin
gradual en 2 aos. Completa seguimiento a 5 aos y
actualmente en ejercicio de la especialidad.

Caso C
45 aos mujer, Tcnica paramdico arsenalera.
Tabaquismo y consumo de benzodiacepinas. Se sospecha
de abuso en un hospital niega y se re[ra.
Ingresa a otro hospital como tcnica en anestesia y luego
de un [empo se comienza a sospechar por falta de
analgesia en pacientes, niega enfermedad y no se somete
a tratamiento.
Despus de 3 meses de trabajo fue hallada muerta en un
bao del pabelln con una jeringa con morna.
Autopsia: causa de muerte IAM, se detectan BZD en
sangre y no se detectan opioides.

La Enfermedad

Abuso
Uso indebido y repe[do de una droga
adic[va con consecuencias sociales,
laborales y a veces legales, sin desarrollo
de dependencia

 Adiccin
Sindrome de Abs[nencia
Tolerancia
Graves consecuencias
Progresin
Cronicidad
Compulsin

Fisiopatologa

X + Y = Z
Gen[ca
Estructura de NTs

Fact. Estresores
Sensibilizacin Ambiental
Conductas aprendidas
Disponibilidad de DA

= Adiccin

Enfoque Bio-psico-social

J.C. Ballantyne, K.S. LaForge / Pain 2007

Adiccin y Sistemas de
Neurotransmisores

Adiccin
Dependencia Qumica
Dependencia usica o siolgica
Dependencia Psicolgica

Realidad del Problema

En USA el 10% de los mdicos en algn
momento de su carrera desarrollan
dependencia a psicofrmaco y/o alcohol
Tasa de recuperabilidad 60-94%
En anestesilogos hay diferencias de otras
especialidades
Existen centros de tratamiento para personal de
salud que sufre adiccin

Realidad del Problema

50% de los mdicos impedidos son < de 35 aos
8 de 10 son hombres
Historia familiar de adiccin
33-50 % ms de una droga
17% de mdicos tratados por adiccin a oipioides
son anestesilogos y representan el 3% del total de
mdicos

 Encuesta annima a Jefes de Servicio

sobre residentes y staff, perodo 1990-1997

123 de 133 ctedras de anestesia en USA

Resultados
Prevalencia abuso (no alcohol):
133 de 8111 becados: 1.6%
34 de 3555 sta: 1%
8 muertes o complicaciones graves
La educacin sobre el tema aument de
un 47% de los becados a un 61% al nal
perodo

Frmaco

Becados

Anestesilogos

Fentanyl

73

16

Sufentanyl

12

Cocana

N2O

Meperidina

Midazolam

Diazepam

Ketamina

Halotano

Propofol

Otros

23

 Es la Anestesiologa una
especialidad de mayor riesgo de
desarrollo de una Adiccin?

 Na[onal Death Index 1975 1995 EEUU

Anestesilogos ( 40.242 )
v/s
Internistas ( 40.211 )

Muertes Relacionadas a Drogas

Anestesilogos v/s Internistas

 > Riesgo de Suicidio

RR= 1.45

> Suicidio relacionado a drogas RR= 2.21

> Muertes relacionadas a drogas RR= 2.79

Programa de tratamiento para mdicos impedidos

California, 10 aos de observacin
Comparacin con otras especialidades

Ikeda R, Pelton C Diversion programs for impaired physicians, West J Med 1990 May

Ikeda R, Pelton C Diversion programs for impaired physicians, West J Med 1990 May

Ikeda R, Pelton C Diversion programs for impaired physicians, West J Med 1990 May

Ikeda R, Pelton C Diversion programs for impaired physicians, West J Med 1990 May

AANA Journal April 2012 ; Vol. 80, No. 2

Registro Forence 2000 -2011: 36 casos muerte

relacionado al propofol
20 relacionados a abuso
>70% trabajadores de salud
61 centros formacin de anestesia, 7 reportaron
casos de abuso
Jaemin Lee; J Korean Med Sci 2012; 27: 1451-1452

Incidencia de robo de Propofol

2009 => 396 casos

2010 => 548 casos

2011 => 850 casos

Aumento consumo general en clnicas

cosm[cas, procedimientos con sedacin
Desde 2011 Propofol es frmaco regulado
Jaemin Lee; J Korean Med Sci 2012; 27: 1451-1452

 Porqu los Anestesilogos tenemos

ms riesgo de Adiccin a Opioides y
otras sustancias ?

 Fcil Acceso a Sustancias Adic[vas

Factores Estresores Ambientales
Sensibilizacin Ambiental
Conductas Riesgosas

Acceso a Opioides
Alto potencial adic[vo
Rpido desarrollo dependencia usica y
taquilaxia
Fentanilo 6-12 meses
Sufentanilo 1- 6 meses
Dosis superiores a niveles letales para
individuos sanos

Acceso a otras sustancias

Propofol
Benzodiacepinas
Ketamina
Gases anestsicos
Precursores

Factores Estresores Ambientales

Laboral: presin asistencial y
compe[[vidad en ac[vidad privada
Presin Acadmica
Deterioro Calidad de Vida
Horas de sueo y Vida Familiar
Ac[vidades Recrea[vas

Conductas de Riesgo
Efecto iniciales deseados con mnimas
dosis
Curiosidad
Sin miedo por las inyecciones

Sensibilizacin Ambiental
Pacientes a quienes se les adiministra Fentanilo EV,
exhalan al metabolitos que sensibilizaran los ncleos
relacionados con el desarrollo de una adiccin
Se facilita, en los suscep[bles, el desarrollo de esta en
enfermedad.
Gold et al 2004

Mark S. Gold Phyciatr Clin N Am 2004

Substance Abuse in Anaesthe0sts.

Garcia-Guasch, Roser; Roige, Jaume; Padros, Jaume

Current Opinion in Anaesthesiology. 25(2):204-209, April 2012.

Grupos de Riesgo en
Personal de Pabelln
Anestesilogos
Cirujanos y otras especialidades
Tcnicos Paramdicos
Enfermeras/Enfermeros
Qumicos Farmacu[cos
Personal de servicio

Curso Clnico de la
Enfermedad

Criterios Diagns[cos
Intoxicacin por Opioides
DSM IV
A. Reciente uso de opioides
B. Comportamiento desadaptado
C. Pupila mi[ca ( dilatacin en caso de anoxia) asociado
a :
-Somnolencia
-Lengua traposa
-Falla de memoria o desconcentracin
D. No debe tener otro deterioro usico o mental

Criterios Diagns[cos
Sindrome de Deprivacin de Opioides
DSM IV
A.

Trmino de consumo moderado o severo de opioides o

reduccn en la can[dad de uso seguido de al menos tres signos
o sntomas:
1. Craving
2. Nausea y/o vmitos
3. Mialgias
4. Epfora y rinorrea
5. Dilatacin pupilar
6. Fiebre
7. Insomnio
B. Sin otro deterioro usico ni mental

Anestesilogos
Primera administracin para alivio:
. Angus[a
. Dolor usico
. Comorbidad
Progresin del consumo hacia evitar
sntomas de abs[nencia

 Primer efecto es interno, enfermedad del

silencio
Deterioro relaciones familiares
Negacin y proteccin del pres[gio
profesional
Tardamente puede llegar a afectar a un
paciente

Fuera del Trabajo

Aislamiento social y trastornos familiares
Cambios inusuales de comportamiento
ansiedad, irritabilidad, depresin alternados
con perodos de euforia

Signos usicos de abuso, dependencia y

deprivacin
Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

 Jeringas y ampollas en la casa en lugares inusuales

Se encierran en el bao para administrarse
Cambios de lugar de trabajo
Problemas econmicos graves inexplicables

Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

En el Ambiente de Pabelln
Creciente prescripcin de opioides y falsicacin de
chas y recetas
Fichas clnicas no claras, ilegibles
Cargan opioides fuera del pabelln
Insisten en administrar opioides personalmente

Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

Disforias frecuentes
Deterioro usico
Se pierden entre cirugas
Idas al bao frecuentes
Se ofrecen para cirugas largas con alta consumo
de opioides

Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

 Realizan compulsivamente turnos extras

Se man[enen cerca del trabajo fuera de horario
Extraen opioides de infusiones analgsicas
con[nuas
Dolores crnicos intratables
Pueden usar la va sublingual o puncionar venas
en tobillos

Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

Signos usicos de:

Deprivacin de opiceos
Consumo de opiceos durante la jornada
Ocultamiento de si[os de puncin

Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

Personal Paramdico

Los pacientes en anestesia general comienzan a

presentar taquicardia, hipertensin, signos de analgesia
deciente

Manejo inexplicables de jeringas y ampollas

Solicitan recetas para pacientes de otros pabellones

Frecuentes atrasos y ausencias injus[cadas

 Qu Hacer al Sospechar?

 Inves[gacin
Intervencin
Tratamiento y Diagns[co
Reinsercin
Seguimiento
Recada

 Qu hacer al sospechar?

Una sospecha razonable debe iniciar una inves[gacin
con reserva y prudencia
No[cacin al responsable del servicio para generar el
inicio del proceso de inves[gacin
Lo nico irrefutable es ver la auto administracin

Investigacin

Inves[gacin condencial:
No confundir Inves[gacin y Diagns[co
Puede tomar un [empo largo
Familia, colegas, gente preocupada por el
enfermo
La primera urgencia es tratar

 Registro de recetas y auditoria de chas

- Recetas repe[das, recetas por ampollas
rotas
- Incongruencia indicado y solicitado
- Cuan[car tendencia de consumo y
comparar
- Anlisis de devoluciones
- Registros de protocolo y chas ilegibles o
corregidos

 Indagar conducta compa[ble ( condencial):

- Familia
- Colegas
- Personas que pudieran aportar
Par[cipacin de Siquiatra o Adictlogo

Intervencin

Proceso para vencer la negacin de la
enfermedad y asumir la necesidad de
tratamiento urgente

Intervencin

Equipo
5 o ms personas
Adictlogo, mdico rehabilitado, personas
entrenadas e interesadas
Estrategia de intervencin
Medidas coherci[vas
Preparacin para Hospitalizacin

Tratamiento
Fase de detoxicacin 1 semana a 1 mes
- Hospitalizacin, S. deprivacin
- Metadona, Buprenorna, Clonidina
Fase de Diagns[co y terapia hasta 3 meses
- Conciencia enfermedad
- Habilidades de prevencin
- Tratamiento familiar
- Patologa Dual?
- Evaluacin de reintegro

I. Retorno despus de tratamiento sa[sfactorio

Acepta y en[ende su enfermedad
Par[cipante ac[vo de grupo de apoyo
Sabe prevenir recadas
Otras patologas psiqui[cas en remisin
Vida familiar sana
Es[lo de vida balanceado
Apoyo del servicio de anestesia
Comprome[do en programa de 5 aos de monitoreo
Conanza en manejar y administrar drogas

II. Posible retorno con reevaluacin 1 a 2 aos

III. Nunca retornar a la anestesia clnica

Reinsercin Laboral
Respaldo ins[tucional
Reintegro laboral gradual
Monitoreo Permanente
- Test Doping aleatorio
- Naltrexona
- Adhesin a Terapia
Equipo de apoyo: monitor, tutor, tratante, terapia
familiar

Recuperacin y Seguimiento
Reinsercin Laboral y Rehabilitacin familiar
Crear red de apoyo
. Familia
. Colegas
. Amistades
Programa de seguimiento
. 5 aos
. Terapia y Doping
. Grupo de apoyo

Recada

 N = 292
Drogas adic[vas incluido alcohol
Mdicos y no mdicos
Domino K, Horbein T JAMA, March 23/30, 2005 Vol 293, N 12

Recada

Adiccin a fentanyl 50% de reintegro

19 - 25% abandona luego del reinicio
19% recada por ao a 18 meses (reintegrados)
Factores de riesgo recada:
Patologa siquitrica
Otras adicciones
Grave disfuncin familiar

Task Force on Chemical Dependence of Commitee on Occupa[onal Health of Opera[ng Room Personnnel:
Chemical Dependence Anestesiologist ASA 1998

Prevencin

Prevencin
Considerar como enfermedad o riesgo
ocupacional
Cada uno debe considerarse expuesto a riesgo
Comits estables de consulta a quien recurrir o
informar
Medidas administra[vas y/o legales de proteccin
al enfermo para tratamiento, recuperacin y
reinsercin laboral

Prevencin
Prevenir fortaleciendo las conductas y factores
protectores
Educacin a residentes en formacin, sta y
personal no mdico
Medidas de control en la dispensa y uso de
opioides
Muestreos aleatorios

Mtodos de Control y dispensa de

Estupefacientes
Registro de recetarios
Entrega contra receta cheque en farmacia segn cdigo
sanitario
Control de stock farmacia satlite
Q.F. revisin de todas las recetas
Auditoria dirigida de recetas, registro de anestesia
e indicaciones en cha clnica
Carga de jeringas en pabelln
Eliminacin de sobrantes
Recomendaciones para el Manejo de Estupefacientes y Sustancias Controladas.
www.sachile.cl

Factores de Riesgo de Recada

Patologa Psiquitrica Subyacente
Antecedente Familiar de Abuso de drogas
Uso de Opiceos Potentes

Domino K, Horbein T JAMA, March 23/30, 2005 Vol 293, N 12

Conclusiones
La Adiccin es una enfermedad que forma parte
de los riesgos profesionales co[dianos en la
anestesiologa
Se requiere tener conciencia y conocimientos
para sospechar situaciones de mayor riesgo y
detectar precozmente su ocurrencia

Conclusiones
Es indispensable tener medidas estrictas de
control de estupefacientes para evitar el abuso
inadver[do
Se deben crear redes de apoyo que contemplen
organismos permanentes de consulta y derivacin
de mdicos impedidos

Conclusiones
Todo esfuerzo debe ser hecho ya que es una
enfermedad de alta letalidad cuando se detecta
tardamente

GRACIAS
Dr. Juan Pablo Acua
Comit de Salud Ocupacional SACH
096791939
jab37@mi.cl

Primera anestesia
Robert Hinckley .Primera demostracin pblica con xito de
la anestesia quirrgica el 16 de Octubre de 1846 en el
Hospital General de Massachusetts. T.G.Morton es el
Cirujano y J.Abott el paciente.

 Fry, Anaesthesia and Intensive Care 2005

 Fry, Anaesthesia and Intensive Care 2005

 100 de 128 deptos. de anestesia encuestados

Observacin 1994-2003
Datos demogrcos, casos de abuso y evolucin de
stos (incluido alcohol)
Fry, Anaesthesia and Intensive Care 2005

Resultados
44 casos reportados
76% de los casos en servicios de ms de
20 anestesilogos/becados
19% de servicios tenan pol[cas
adecuadas de control y manejo de casos
Fry, Anaesthesia and Intensive Care 2005

En 1949 ingres a estudiar medicina, realizando el sueo de mi vida. Me cas con

mi actual esposa y tuvimos 6 hijos.
Durante la carrera me comenzaron crisis de pnico que se slo se calmaban
ingiriendo alcohol.
Fui un exitoso residente y mi carrera como cardilogo oreci, al igual que mi
situacin econmica. Pero mi vida familiar empeoraba a medida que se
profundizaba el alcoholismo.
Luego comenc a comsumir demerol al cual tambin me hice adicto.
Cuando perd el control, tuve que ser internado en un sanatorio Psiquitrico. Casi
pierdo la vida cuando fui agredido por mi compaero de pieza y mientras el me
golpeaba le prome a Dios que si me salvaba entregara mi vida para sanar a otros
mdicos que sufrieran de adiccin.
G Douglas Talbo_, M.D.

Adiccin
NIDA: Adiccin es una
enfermedad cerebral primaria
Factores gen'cos y ambientales
No 'ene cura, slo existe recuperacin

 Craving: excitacin bio-sicolgica, intenso

deseo de sen[r efectos de la droga
Dependencia usica o siolgica: adaptacin a
la droga tolerancia y sndrome deprivacin
Priming: nueva exposicin a droga usada
anteriormente que genera recada intensa y
profunda
Sensibilizacin: incremento del efecto esperado
frente a la repe[da administracin de droga