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L. Aldmiz-Echevarra Azuara1,
MLCouce Pico2
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Los errores innatos del metabolismo (EIM) son alteraciones gnicas de la estructura o
de la funcin de una protena cuya incidencia es inferior a 5 casos por cada 10.000 recin
nacidos. Aproximadamente uno de cada 1.000 nios nace con un EIM y ms de un tercio
de ellos van a dar lugar a una enfermedad metablica congnita (EMC). En la mayora de
las ocasiones estas enfermedades presentan las primeras manifestaciones clnicas
durante los primeros aos de la vida, de tal modo que se han convertido en una de las
patologas prevalentes durante la infancia
A la espera de la futura posibilidad de terapia gnica, la nutricin es actualmente
la herramienta de mayor utilidad general en el tratamiento de las EMC 1-3. Esto se debe
tanto a la posibilidad de su manejo sintomtico (corregir, por ejemplo, una hipoglucemia)
como etiopatognico, aportando posibles coenzimas tiles (megadosis de vitaminas) o
restringiendo/aadiendo determinados nutrientes que pueden acumularse o resultar
deficitarios en algunas enfermedades metablicas. Por otro lado, ciertos alimentos
pueden comportarse como desencadenantes en el comienzo clnico de un trastorno
metablico, cerrando as esta ntima relacin entre nutricin y enfermedades metablicas.
1.1. Interralacin fisiopatolgica nutricin/EIM
Es frecuente que los fenmenos de acmulo de distintas sustancias originen inhibiciones
secundarias en la actuacin enzimtica para la sntesis o degradacin de otras diferentes
(p. ej., el aumento de propinico/metilmalnico interfiere la ureagnesis) o tambin
podran inhibir los transportes de membrana (por ejemplo, el incremento de aminocidos
aromticos interfiere el paso de los de cadena ramificada a nivel de la barrera
hematoenceflica). Otro efecto fisiopatolgico del acmulo puede ser el consumo de
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Siempre que sea posible se utilizar la alimentacin enteral por va oral pero, si ello no
es posible, se establecer sin demora la alimentacin mediante sonda nasogstrica o
gastrostoma con el fin de evitar la cada en una situacin de catabolismo.
Si es preciso un suplemento energtico y/o mantener simultneamente una restriccin
proteica, pueden usarse mdulos de polmeros de glucosa o de lpidos, o mezclas de
ambos principios inmediatos en diversas proporciones, pero cuidando siempre de que en
su preparacin no se sobrepase una osmolaridad de 500 mmol/L antes de los 5 aos, o
de 700 mmol/L despus de esa edad. Si se utilizan mdulos de triglicridos de cadena
media en el recin nacido, es necesario que stos no aporten ms del 2% del suplemento
energtico con el fin de evitar la produccin en exceso de cidos dicarboxlicos, de
dudoso significado para el nio.
Cuando la alimentacin enteral no es posible y es necesario recurrir a la alimentacin
parenteral total, sta se inicia con soluciones de glucosa al 15-20% (excepto en algunos
defectos del metabolismo del pirvico) y se contina con las de lpidos al 20% pero, a
partir del segundo o tercer da, deben introducirse de un modo progresivo las soluciones
de aminocidos indicadas en cada caso.Como medidas complementarias para mantener
un balance metablico positivo, puede utilizarse insulina (1 U/3 g de glucosa
administrada).
2.1.2. Riesgos
Los nios sometidos a una dieta hipercalrica tienen el riesgo de desarrollar obesidad,
seguramente tanto por el exceso calrico recibido como por el desequilibrio habitual en el
origen de las caloras de la dieta. Ms problemas suele ocasionar sin embargo la
ansiedad familiar que se desarrolla cuando no se pueden alcanzar los objetivos prescritos
por el mdico como consecuencia del rechazo del alimento que la enfermedad o la dieta
especial genera en el nio. La no consideracin de estas situaciones y la falta de apoyo a
la familia, puede hacer fracasar la dieta mejor planeada desde el punto de vista terico.
del sistema nervioso central del nio normal; y mucho ms todava del afecto de un EIM.
En trminos relativos, parece que el nio con una metabolopata puede tolerar una racin
proteica que suponga un 60% de la ingesta media normal para su edad. En trminos
absolutos la ingesta proteica mnima de seguridad seguramente est comprendida entre
1,98 g/kg/da en el recin nacido hasta 0,99 g/kg/da a los 10 aos de edad, y entre los
0.86 y los 0,77 g/kg/da a partir de esa edad (Tabla 3)
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2.4.Grasa y EMC
Al igual que en los hidratos de carbono, podemos realizar variaciones:
2.4.1. Modificacin global de la ingesta de lpidos
Una restriccin armnica y generalizada de toda la racin lipdica prcticamente slo se
contempla en la actualidad en dietas hipocalricas utilizadas para disminuir el peso, como
en algunas hipertrigliceridemias congnitas; en ciertos defectos de la -oxidacin de las
grasas en los que no es posible su correcta metabolizacin; y en algunas glucogenosis en
las que se produce un hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Aumento de la racin de
grasas y disminucin simultnea de la de carbohidratos se utiliza con resultado muy
dudoso en defectos del metabolismo del piruvato (PDH) y en defectos de la fosforilacin
oxidativa mitocondrial; pero los resultados de una dieta cetognica son ms prometedores
en los defectos del transporte de glucosa cerebral glut1 y en el tratamiento de ciertas
epilepsias rebeldes al tratamiento habitual.
2.4.2. Modificacin selectiva de la ingesta de lpidos
A medida que se conoce mejor su fisiopatologa y como consecuencia de la bsqueda de
nuevas posibilidades teraputicas, son cada vez ms numerosas las enfermedades
metablicas congnitas en las que una dieta con modificacin selectiva de alguno de los
componentes lipdicos se utiliza para su tratamiento diettico. La restriccin de la racin
diaria de colesterol sigue siendo una medida teraputica de uso universal en varias
formas de hiperlipemia hereditaria, en la enfermedad de Niemann-Pick tipo C y en
algunas glucogenosis. Esta disminucin proporcional de los triglicridos de cadena media
(MCT) se puede utilizar el dficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD); y
es obligado la utilizacin de una dieta pobre en cidos grasos de cadena larga y muy
larga y rica en MCT en los defectos de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga
(VLCAD) y de hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) y en los defectos
del ciclo de la carnitina.
2.4.3. Suplementacin de dietas carenciales
Ciertos cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (araquidnico, docosahexaenoico)
slo pueden ser sintetizados a partir de precursores (linoleico, -linolnico) que
necesariamente deben estar presentes en la dieta. Si el individuo afecto precisa una dieta
pobre en los nutrientes (huevos, leche, pescado, carne) en los que estos cidos grasos
estn presentes en mayor proporcin, o incluso una dieta (VLCAD, LCHAD) en la que los
cidos grasos esenciales de ellos derivados estn muy restringidos, es preciso
suplementar la ingesta adecuadamente para evitar deficiencias que parece que pueden
dar lugar a efectos secundarios de carcter orgnico y funcional.
2.4.4. Sustitucin de un producto deficiente
Los defectos de la sntesis de colesterol dan lugar a acmulo de productos intermedios
anteriores al bloqueo metablico, y a una deficiencia de aquellos que son normalmente
sintetizados a partir de ese punto. En el sndrome de Smith-Lemli-Opitz existe un dficit
de 7-dehidrocolesterol-reductasa que da lugar a un aumento de 7-dehidrocolesterol y a
una disminucin de colesterol, y el uso combinado de inhibidores de la sntesis de
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debe hacerse durante la lactancia mediante el uso de la leche materna y, cuando ello no
sea posible, puede utilizarse una formula normal.
Una vez iniciada la alimentacin complementaria, el aporte de los distintos aminocidos
tiene lugar a travs de los alimentos habituales de la dieta de los nios, que deben
introducirse a la misma edad y con ritmo similar a la de cualquier nio. Pueden utilizarse
cereales hipoproteicos o normales de acuerdo con la tolerancia de cada paciente. Las
frutas y verduras frescas pueden utilizarse prcticamente sin limitaciones, y slo deben
ser controladas algunas por su mayor contenido en aminocidos esenciales. Pueden
aadirse pequeas cantidades de legumbres frescas mezcladas con las verduras, pero en
ese caso deben ser controladas cuidadosamente ya que son alimentos ricos en protenas
y, por tanto, en aminocidos esenciales. Lgicamente no deben aadirse en los purs
alimentos ricos en protenas tales como huevos, carne, pescado o derivados lcteos ya
que pequeas cantidades de stos aportan a la dieta una gran cantidad de aminocidos
esenciales.
Es muy probable que la ingesta proteica de la dieta no sea suficiente para cubrir los
requerimientos mnimos nutricionales (RMN) por lo que es preciso un suplemento proteico
con mezclas de L-aminocidos exentos de los distintos aminocidos esenciales
especficos para cada Error Congnito del Metabolismo de Protenas.
b) Suministrar, si es necesario aminocidos no esenciales para mantener niveles
plasmticos normales, ya que en algunos pacientes, por ejemplo en la PKU la tirosina se
convierte en un aminocido esencial. La mayora de los productos dietticos utilizados
para el tratamiento de estos pacientes aseguran el correcto aporte de este aminocido y
el uso de dosis ms elevadas de tirosina, con el fin de mejorar la sntesis de
neurotransmisores en el SNC, no parece ser efectivo para mejorar el desarrollo de los
pacientes.
c) Mantener los niveles plasmticos de los aminocidos que no pueden metabolizar
por debajo de los niveles considerados patgenos en cada edad. No existe consenso
unnime en este tema, pero existe tendencia universal a que stos sean lo ms bajos
posible en todos los casos.
d) Administrar las caloras y protenas necesarias para asegurar el balance metablico
positivo y el crecimiento adecuado que, en los primeros aos de la vida, guarda una
estrecha relacin con las protenas ingeridas. Con este objetivo el aporte energtico debe
ser superior en un 10-15% a los requerimientos normales para cada edad. La racin
calrica puede aumentarse mediante el uso de polmeros de glucosa o de grasas en los
primeros meses, y posteriormente pueden utilizarse tambin alimentos naturales exentos
de protenas y ricos en caloras (grasas, mermeladas, etc.). El aporte proteico es tema
ms controvertido pero la tendencia actual es, asimismo, administrar aportes de protenas
ms elevados que los RMN, especialmente considerando que la biodisponibilidad de los
suplementos proteicos exentos de aminocidos esenciales es un 15-20% ms baja que la
de las protenas naturales. Ello se consigue aadiendo a la racin de protenas naturales,
que el nio recibe a travs de los alimentos naturales hipoproteicos de la dieta,
suplementos de L-aminocidos exentos de aminocidos esenciales y es muy importante
que la dosis total se distribuya en el mayor nmero de tomas posible (3-5) a lo largo del
da.
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de los niveles plasmticos de los distintos aminocidos, pueda ser corregida mediante el
adecuado tratamiento.
Controles bioqumicos. Se limitarn a los mismos que cualquier nio si se realiza un
tratamiento diettico correcto. Si la colaboracin familiar o del nio no es adecuada se
controlarn los valores de protenas totales, albmina, hierro, vitamina B 12, cido flico y
selenio, fundamentalmente.
Control de la mineralizacin sea. La densitometra sea por ultrasonidos es sencilla e
inocua y permite la monitorizacin de la mineralizacin sea a lo largo de la infancia de
estos nios sometidos a una dieta de riesgo para osteopenia-osteoporosis. Se suele
iniciar a partir de los 7 aos de vida, aunque puede hacerse antes, y repetirse
regularmente cada 12-24 meses en funcin de la evolucin.
Control de la calidad de vida relacionada con la salud. Una evaluacin en la poca
de lactante, preescolar, escolar, adolescente y adulto, permite identificar la respuesta
global al tratamiento con ms sensibilidad y especificidad que la mayora de los
marcadores biolgicos utilizados.
4.2.Dieta controlada en grasas en los errores congnitos del metabolismo de los
lpidos
4.2.1. Tratamiento diettico en alteraciones de la beta-oxidacin y del sistema de la
carnitina
La base del tratamiento diettico radica en evitar los periodos prolongados de ayuno
siendo muy importante tener en cuenta la tolerancia individual y asegurar el aporte
calrico durante los perodos de estrs metablico con el fin de evitar en lo posible el uso
de los cidos grasos como combustible alternativo. Tambin estara indicada una
restriccin cualitativa y cuantitativa del aporte de lpidos en la dieta; se aconseja
unos porcentajes entre el 20-30% del aporte total de Kcal con el consiguiente incremento
en el aporte de carbohidratos.
Para evitar los perodos de ayuno se deben utilizar carbohidratos de absorcin lenta para
poder mantener las glucemias. Para ello se recomiendan tomas frecuentes durante el da
que dependern de: la tolerancia individual, la edad, peso, crecimiento y dficit
enzimtico. Para pacientes menores de un ao las tomas se realizarn cada 3-4 horas.
En pacientes mayores se podrn ir espaciando las tomas, no debiendo superar ayunos de
8 horas.
Ser necesario realizar una toma nocturna y para ello es muy til el almidn crudo de
maz (Maizena) que se podr usar a partir de los 8-10 meses de edad. Este almidn tiene
la propiedad de liberar glucosa lentamente lo que permite glucemias estables durante
varias horas. Es imprescindible que se administre en crudo (nunca debe calentarse) ya
que este proceso anula sus propiedades. Se recomienda una cantidad de 1-1.5g/kg hasta
los dos aos y a partir de esta edad se puede incrementar hasta 1.75-2g/kg.
En cuanto a la restriccin cuantitativa del aporte de grasas se manejan porcentajes
que oscilan entre 20-30% de lpidos sobre el total energtico. En cuanto a la restriccin
cualitativa est indicado el uso de MCT (triglicridos de cadena media) en los dficit de la
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-oxidacin de los cidos grasos de cadena larga y muy larga (LCHAD y VLCAD) en dosis
de 2-3g/kg/da durante el primer ao de vida y de 1-1.25g/kg/da en los pacientes mayores
de un ao.. Tambin se puede calcular la cantidad de MCT de manera que la dosis
suponga entre un 10-20% del valor calrico total. En estos pacientes tambin est
indicada una suplementacin con DHA. En los dficits de la -oxidacin de los cidos
grasos de cadena corta y media hay que evitar los alimentos ricos en MCT (coco, aceite
de coco, frmulas lcteas enriquecidas con MCT).
4.2.2. Tratamiento diettico del dficit de transportador cerebral de glucosa (Glut-1).
Caractersticas y tipos de dieta cetognica:
La dieta cetognica es una dieta muy restrictiva con un elevado contenido en grasas,
con un aporte en protenas relativamente bajo y un contenido en carbohidratos muy bajo.
Los alimentos deben ser cuidadosamente seleccionados y pesados, es una dieta que no
resulta sencilla ni para los pacientes ni para las familias y que necesita de una implicacin
total de estas ltimas. Es preciso que el centro en el que se ofrezca este tipo de
tratamiento cuente con un equipo de soporte entrenado para apoyar a pacientes y
familiares y as lograr una adherencia total a la dieta16.
La dieta en su forma clsica consiste en un aporte que oscila en 87-90% de caloras
procedentes de las grasas de los alimentos y el porcentaje restante 10-15% tendremos
que repartirlo entre protenas y carbohidratos, asegurando siempre 1g de protena/kg para
garantizar el anabolismo proteico.
3 gramos de grasa calculamos 1g de protenas y carbohidratos) y ms cetgenos (4:1). Al
inicio se recomiendan los ratios menos cetgenos, el 3:1 en menores de 5 aos y
adolescentes. Se puede empezar incluso con un ratio menos cetgeno (2:1) para iniciar la
dieta pero no permite una cetosis adecuada.
Tipos de dieta cetognica:
-Dieta cetognica clsica: es la dieta calculada por ratios que hemos explicado en el
apartado anterior
-Dieta cetognica con triglicridos de cadena media (MCT): en esta dieta el 71% de la
energa procede de las grasas y de este porcentaje el 60% se da en forma de MCT y el
resto de aporte de grasa procede de los alimentos naturales. De la energa restante el
10% corresponder a las protenas y el 19% sern carbohidratos.
-Dieta cetognica con MCT modificada: el 71% de la energa procede de las grasa el
10% de las protenas y el 19% de los carbohidratos; del 71% de las grasa, el 30% se da
en forma de MCT y el 41% restante procede de la grasa de los alimentos naturales.
-Dieta Atkins: dieta en la que slo se restringen los carbohidratos y se deja libre el aporte
de protenas y grasas.
-Dieta Atkins modificada: potencia el consumo de grasa sobre el de protena y limita el
consumo de carbohidratos a 10g/da.
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frecuentes
las
galactosemias,
fructosemias,
glucogenosis
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metabolic
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