Hemorragia Digestiva

Dr Ral Araya Jofr

Servicio de Gastroenterologa
Hospital Militar de Santiago

Temario
1.- Clasificacin
1.2.-- Epidemiologa
2.
3.-- Causas
3.
4.-- Clnica
4.
5.-- Evaluacin y manejo
5.

Clasificacin
Hemorragia Digestiva Alta y baja
Hemorragia digestiva
Variceal
No variceal
Hemorragia digestiva masiva
Hemorragia digestiva oculta

Hemorragia Digestiva Alta

Epidemiologa
E.E.U.U:
300.000--350.000 admisiones Hosp. / ao
300.000
7-10% Mortalidad

Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555

Causas

Enfermedad ulceropptica
Varices esofagogstricas
Malformaciones AA-V
Mallory Weiss
Tumores y erosiones
Lesin Dieulafoy
Otros

55%
14%
6%
5%
4%
1%
11%

Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555

Hemorragia digestiva
Topogrfico

Etiologa

Alta: Sobre el ngulo

de Treitz

No variceal ( 85%)
Variceal (15%)

Hematemesis
Melena

Baja: Bajo el ngulo de

Treitz
Hematoquezia
Rectorragia

Clnica
Evaluacin y manejo
Enfrentamiento
Parmetros clnicos
Laboratorio
Score
Rockall
Blatchford

Clnica
Clnico
Anamnesis
Edad
OH, AINE, AAS, TACO, ciruga, hepatopatas
Comorbilidades: D.M., Cardiopatas, I.R.Cr.

Ex Fsico
Signos vitales: Pulso, PA, diuresis
Perfusin de piel y mucosas
Conciencia
Estigmas de DHCr.

Clnica
Laboratorio
Hematocrito
Hemoglobina
BUN
Protrombina
INR
Plaquetas
ELP

Evolucin
85 % cede espontneamente
15% resangrado
Mortalidad
Unidades de transfusin
Ciruga
Das de hospitalizacin

Score Rockall
PUNTOS:
EDAD

< 60

60 79

> 79

SHOCK

PAS: > 100

FC: < 100

COMORBILIDAD

Sin comorbilidad
mayor

DIAGNSTICO

SMW; No lesin
identificada, sin
EHR

EHR

Ninguno o Slo
Mancha oscura

PAS: > 100

FC: > 100

PAS: < 100

IC; Cardiopata
isqumica ; otra
comorbilidad >

Cualquier otro
Diagnstico

ERC; IH;
Neoplasia
diseminada

Neoplasia del
Tracto digestivo
superior
Sangre Tracto
digestivo alto,
Cogulo adherido
o Vaso visible

Mas de 2 puntos , aumento de mortalidad

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

Clculo del ndice de pronstico de Rockall

Riesgo bajo < 2

Riesgo intermedio

34

Riesgo alto

>5

Un score total de menos de 3 est asociada con un excelente pronstico

Un score mayor de 8 est asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%

Clasificar los pacientes en categoras de bajo y alto

riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clnicos y endoscpicos.
Deben utilizarse escalas de pronstico disponibles

R A
V a 96 %
E I

Objetivos
Identificar sitio de sangrado
Detener sangrado
Evitar resangrado

Procedimientos
Endoscopia alta
Diagnstica
Teraputica
Clasificacin Forrest
Estigmas
Riesgo de resangrado

Imgenes:
AngioTAC
Angiografa
Cintigrafia GR marcados
Cintigrafia Tecnecio

Endoscopa alta
Diagnstica
Ulceras (*)
Tumores
Varices
Malformaciones
vasculares
Desgarros

* Helicobacter Pylori

Teraputica

Inyectoterapia
Mecanoterapia
Termoterapia
Crioterapia

Endoscopa
No variceal
Doble tcnica
Inyectoterapia
Mecanoterapia

Inyectoterapia
Termoterapia

Variceal
Ligadura
Esofgicas
Esofagogstrica

Cianoacrilato
Gstricas fundicas
Antrales

CLASIFICACION DE FORREST
Ia

Sangrado activo en chorro

Ib
IIa
IIb
II c
III

Sangrado activo difuso o rezumante

Vaso visible no sangrante
Cogulo adherido
Mancha plana
Lecho limpio
RIESGO DE RESANGRADO
Ia
Ib
IIa
IIb
II c
III

90%
55%
43%
22%
10%
5%

Imgenes

Tratamiento adyuvante
Inhibidores bomba protones
Infusin continua vs bolo / iv.

Antibioticoterapia
Octeotride ( iv)
Terlipresina (sbc.)

Inyectoterapia con Epi. + otro > Epi. sola

n= 1673 pacientes , 16 estudios
Estudios
Balanzo 1990
Loizou
1991
Sollano
1991
Chung
1993
Villanueva 1993
Lin
1993
Choudari 1994
Kubba
1996
Chung
1996
Villanueva 1996
Lee
1997
Chung
1997
Lin
1999
Chung
1999
Garrido
2002
Pescatore 2002
Total:
0.53(0.40-0.69)

Terapia
combinada sola
n/N
5/ 32
3/21
0/29
14/56
8/33
5/32
7/52
3/70
10/79
2742
4/30
6/136
4/32
5/42
3/40
9/75
88/ 833

Calvet et al, Gastro 2004

Epinefrina OR
n/N

Peso
95% CI

6/32
5/21
2/32
17/96
4/30
12/32
8/56
14/70
11/71
7/37
10/30
15/134
12/32
8/41
12/45
12/70

4.5
3.2
1.0
12.8
4.5
6.2
6.3
7.3
9.0
3.9
5.3
9.5
5.9
5.4
6.1
8.7

155/ 840

Terapia combinada

100 ;

Epinefrina sola

Rol de los IBP en el sangramiento GI. Alto

Infusin continua
Pronstico en 240 pacientes tratados con OMPZ iv o placebo post
Endo terapetica ( Ia- I I a)

3 RCT de acuerdo
1RCT Negativo

25

% Pacientes
20

22.5

15
10

10

OMPZ iv
Placebo

7.5
6.7

2,5

4.2

0
Resangra

Cirugia

Mortalidad

OMPZ iv 80mg en bolo+8mgrs/hr por 3 dias ( n= 120)

Placebo ( n= 120)

Lau et al., NEJM 2000

Efecto del los IBP en el pronstico de pacientes con sangramiento

por EUP.

Los IBP deberan ser vistos como un adyudante a la hemostasis endoscpica

Pronstico a 30 das despus de
randomizacin OR ( 95% CI)

Mortalidad ( 18 )
Resangramiento ( 19)
Ciruga ( 17 )

0.5

Favorece iv
( ) n trabajos

1.5

Control

Lau 2000
-----------( OMP vs placebo)
Hasselgren 1997
-------------( OMP vs placebo)
Lin 1998
-------------( OMP vs Cimet)
Goletti 1998
( OMP vs Rani)
Overall ( global) ---------------( OMP vs placebo)
Overall
---------( OMP vs placebo)
S/ Hasselgren

-0.15 -0.1 0.05 0 0.05 0.1

Favor alta
Control
Dosis IBP iv

Leontidias et al.,BMJ 2005. Alim.Pharma Ther. 2005,21: 677-686

0.15

Rol de los IBP para el sangramiento GI alto:

Omeprazole iv. IC + Ter. Endosc. o IBP iv IC. solo
(IIa+IIb)
% Pacientes
12
10
11,6

Ompz iv IC + TE
Ompz iv IC solo

6
4

5,1

2
0

1,1
Resangr.

Ciruga

2,6
Mortalidad

Sung et al., Ann.Int.Med 2003

HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL
1/3 de los pacientes cirrticos desarrollan
hemorragias severas .
30
30--50 % de mortalidad del primer sangrado y 30%
en sangrados subsiguientes.
Solamente el 50% dejan de sangrar
espontneamente.
Alto ndice de resangrado temprano (50% en los
primeros 10 das) que disminuye a partir del 3er
da. Luego de 180 das se equipara con los que no
sangraron.

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

A- Vrices gstricas en continuidad con las esofgicas
(esofagogstrica)
Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia
el fundus
fundus..
B- Vrices gstricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localizacin
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

Tratamiento
Endoscpico
Esclerosis
Ligadura
Farmacolgico
Octeotride
Terlipresina
Radiolgico intervencional
TIPS
Ciruga
Shunt esplenorenal distal

TRATAMIENTO COMBINADO

Mejora control inicial del sangrado

Mejora hemostasia al 5to da
No mejora mortalidad

RR combinado

Mejor tratamiento
endoscopico

Mejor tratamiento
combinado

RIESGO RELATIVO

R.Baares et al. Hepatology 2002;35:609

PREVENCION DE INFECCIONES
profilaxis antibitica
Los cirrticos presentan alto ndice de
infeccin (22% a las 48hs. 35-66%
entre 7-14 das)

LIBRE DE INFECCION
IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA

METAANALISIS
Aumenta significativa el %
medio libre de infecciones
Aumenta significativamente
la sobrevida a corto plazo

Diferencia de riesgo

Bernard et al. Hepatology 1999;29:165

A.- PROTOCOLO DE EVALUACIN Y MANEJO DE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Evaluacin y confirmacin del sangrado

Historia o presencia de:

Hematemesis , Melena , Hematoquezia fresca con trnsito

acelerado.
Descartar origen oral, nasal o va respiratoria y uso de fierro.
Tacto rectal
Antecedentes de HDA previa, UP, VE
Uso de AINES
AINES--AAS
AAS--TACO

HDA

B) Estratificacin de Riesgo
Re-sangrado y Muerte
Alto volumen de sangrado
Hematemesis reciente
Hematoquezia
Compromiso hemodinmico
Edad > 60 aos
Co
Co--morbilidades aguda/crnica descompensadas
Antecedente o sospecha dao heptico crnico

Presencia de 1 o ms: considerar

hospitalizacin en
Unidad de Paciente Crtico (UPC)

C) Reanimacin
PROTECCION VIA AEREA: Evaluar Intubacin
- Paciente comprometido de conciencia
- Hematemesis profusa
- Insuficiencia respiratoria y/o cardaca

Reanimacin
VOLEMIZACION:
-Vas venosas perifricas
-Cristaloides o coloides
-Glbulos rojos

Reanimacin

SNG: NO USAR
Salvo por indicacin del endoscopista

Reanimacin
LABORATORIO:
-Hematocrito - Hb
-Plaquetas
-Protrombina
Protrombina-- INR
-Pruebas cruzadas

Reanimacin
PROFILAXIS AB:
Valvulpatas:
Ampicilina 2g i.m. o e.v. + Gentamicina 1,5
mg/kg e.v. (sin exceder 120mg).
En alrgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina
1,5 mg/kg e.v.
DHC con VE:
Ceftriaxona 1g/da e.v. o Ciprofloxacino
200mg.c/12hrs e.v. por 7d

Reanimacin
OPTIMIZAR COAGULACION
INR < 2.0
Plaquetas > 50.000

Reanimacin
PREMEDICACION (EDA)
Anestesia tpica farngea
Sedacin (TODO o NADA)
- mnima en paciente orientado
- profunda en paciente intubado

Hemorragia digestiva masiva

Urgencia
Alto riesgo
Maximizar medidas de reanimacin
Endoscopia con va area protegida
Abordaje multidisciplinario

Intensivista
Endoscopista
Cirujano
Radilogo intervencional

SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA

HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO
PERIODO : Diciembre 20032003- Abril 2005

TIPO DE PROCEDIMIENTO
15%

n=122 procedimientos

18
31

65

8
25%

53%

7%

EDA: Endoscopa Alta por Hemorragia Alta

CER: Colangiografa

EDB: Endoscopa Baja

Otros: EDA por otra causa

NO VARICEAL ( n = 61 )
25
21
20
UG
UD
Gastropata
Ulc. Esof.
Neoplsica
M.Weiss
Esofagitis Erosiva
Sin lesion

15
13
10
7
5

5
3

Predomina la enfermedad ulceropptica y de esta la gstrica

Hemorragia digestiva oculta

Sangrado evidente o no evidente
Historia de anemia ferropenica
Test hemorragia oculta fecal: Positivo
Estudio endoscpico alto e
ileocolonoscpico sin lesiones.
Requiere estudiar intestino delgado

Sangrado evidente: enteroscopa por balones

Sangrado no evidente:
Cpsula endoscpica
Enteroclisis TC o RNM

Hemorragia digestiva baja

Epidemiologa
Causas
Procedimientos diagnsticos
Procedimientos teraputicos
Algoritmo

Epidemiologa
Bajo el ngulo de Treitz
95% proviene de Colon
Mortalidad:
10
10--15% en mayores de 65 aos
6.000 pers. /ao ( U.K.)

Alta frecuencia en mayores de 50 aos

Autolimitada 8080-90%
Recidiva: 1010-25%
8-12% origen no precisado

Etiologas
Enfermedades ano rectales :

11
11--13%

Fisuras anales
Hemorroides
Fistulas perianales

Enfermedad diverticular:
Malformaciones AA-V:

30
30--40%
10
10--20%

Angiodisplasia

Colitis

9-21%

Enf. Inflamatoria Intestinal

Isqumica
Infecciosa
Actnica

Cncer rectorecto-colon

10%

Otras causas

Sangrado Postpolipectomia
Ulcera rectal solitaria
Varices colnicas
Endometriosis colorectal
Fistula aortoentrica
Lesiones ileoyeyunal
Leiomiomas, linfoma, Meckel

Lesin por sobre el ngulo de Treitz

Imgenes

Evaluacin
Aspecto de la deposicin
Presencia de dolor
AINEs, alcohol.
Antecedente familiar : Ca. Rectocolnico
Masas abdominales, adenopatas, baja de
peso, cicatrices, estigmas D.H.Cr.
Examen ano rectal: Inspeccin, tacto rectal,
anoscopa

Evaluacin
HDB grave
Compensacin hemodinmico-monitorizacin
Transfusin con Hb 6 gr/dl o menos.
UTI
Pacientes de riesgo

Hemorragia persistente
Hipotensin Shock
Nivel de conciencia
Coagulopata
comorbilidades

Estudio
Laboratorio:
Hemograma, BUN, creatinina, P. de coagulacin.
coagulacin.

Endoscopia digestiva alta

Endoscopia digestiva baja
Arteriografia mesentrica -teraputica
Sangrado activo 0,50,5-1cc/min.

TAC / AngioTAC

Colonoscopa
Rendimiento: 70-90%
Sin sangrado activo con
hemodinmica estable.
Preparacin:
PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs.

Con sangrado activo

Ms riesgo
Exige mas experiencia
Sangrado por vlvula ileocecal?

Colonoscopa
Se logra tratamiento 10-15%
Eleccin de tcnica segn lesin
Inyecto, hemoclips, termo coagulacin (APC)

Mensajes para la casa

Hemorragia digestiva es una urgencia
Antecedentes, anamnesis y examen fsico
Categorizar los pacientes en bajo y alto
riesgo de resangrado ( Score)
Estabilizacin hemodinmica
Optimizar los recursos con fines diagnsticos
y teraputicos
Evaluacin y manejo multidisciplinario
Grupo critico Endoscopia, angiografa
intervencional y ciruga