Krv Esp Salud Pblica 2ooo; 74;81-85

DE LA INFORMACIN
A LA ACCIN:
LA VIGILANCIA
DE LA SALUD PBLICA

J. Ferran Martnez Navarro

Centro Nacional de Epidemiologa.

Instituto de Salud Carlos III. Ministerio

INTRODUCCIN
La salud pblica es percibidacomo un
punto de encuentro, constituyendo no slo un
cuerpo de conocimiento sino, tambin, una organizacin social dirigida hacia la resolucin de
los problemas de la enfermedad en la comunidad
ylo en el individuo, que necesita asumir decisiones en competencia con otros sectores pblicos.
Es, por tanto, una organizacin poltico-tcnica
cuya principal caracterstica es que opera a
travs del estado, dependiendo su alcance no
slo de sus posibilidades tcnicas, ni tampoco de
las condiciones socioeconmicas dominantes
sino, tambin, de la orientacin de sus acciones.
Estas, como sabemos, estn determinadas
por el dominio de la prctica mdica, por ello la
enfermedad se convierte en la categora central
de la salud pblica y el individuo en la unidad de
intervencin. Cualquier otra orientacin, como
la de considerar a la enfermedad como una respuesta biolgica histricamente determinada es
o bien excluida o bien limitada. De esta forma,
los determinantes sociales son limitados, cuando no excluidos, en la construccin cientfica
del proceso salud-enfermedad y, en consecuencia, se produce un alejamiento de toda prctica
social del marco de la salud pblica, cuya intervencin queda, por tanto, reducida a una actividad preventivista, con una orientacin biologis-

Correspondencia:
Ferrb Martnez Navarro
Centro Nacional de Epidemiologa
C/ Sinesio Delgado, 6
2807 1 Madrid

de Sanidad y Consumo.

ta, ahistrica y asocia1 de los problemas de

salud. Estas orientaciones determinan las caractersticas de los servicios de salud, de SLIS sistemas de informacin y su utilidad en la toma de
decisiones. La produccin de la informacin es,
por estas razones, un proceso colectivo de aceptacin o rechazo del hecho susceptible de ser
transformado en informacin y la accin deriva
de la informacin as generada.
La informacin para la accin no es, por
tanto, un tpico ni una consigna, ms 0 menos
feliz, sino una actividad consustancial con la
orientacin de la prctica polticoadministrativa
de la salud pblica. Pero, la produccin de la
informacin no es suficiente para que sta se
convierta en accin, es necesario que se integre
en un sistema de decisin-control que garantice
la viabilidad de las medidas a tomar. Esto
refuerza su carcter poltico ya que, como proceso colectivo, su uso es el resultado de las elecciones que se dan en el marco de las organizaciones sociales, en este caso de la salud pblica.
As determinada, la salud pblica, aceptar
aquellos hechos relacionados con la gestin de
las actividades desarrolladas para el control de
la enfermedad (prevencin, atencin, costes,
etc.), diseiando indicadores basados en la historia natural de la enfermedad; las variables
biolgicas de gnero y edad; la utilizacin de
series temporales de datos consistentes con la
validez diagnstica en el tiempo; y, en la medicin del impacto de la intervencin mdica
dirigida al control de la enfermedad en los
individuos y sus grupos. Esto es, las variables
que incorporamos en el estudio de la enfermedad se hace en funcin de los criterios de inter-

vencin en los niveles polticoadministrativos

de la salud publica y, estos, muestran una
manifiesta tendencia a la aplicacin de las
medidas mdicas que solo son capaces de asumir las consecuencias de los fenmenos colectivos pero no su causalidad estructural .
De todos los sistemas de informacin sanitaria generados para la toma de decisiones el
ms paradigmatico es el de la vigilancia epidemiolgica, que por otra parte es, algo m5s que,
un sistema de informacicn conformado a partir
de la estrategia para el control de los procesos
transmisibles. Aqu se sita el nfasis en el
control individual de los enfermos infecciosos,
identificados mediante la declaracin obligatoria, que tradicionahnente se aplica aquellas
enfermedades en que la declaracin implica la
accin sobre el caso4. Su evolucin hacia un
sistema de vigilancia epidemiologica, que se
inicia en los aos 30 mediante el analisis
estadstico de los datos aportados por la declaracin y la encuesta consiguiente5, culmin en
los sesenta cuando se formulan dos definiciones claramente diferenciadas:
la de LangmuirG centrada en la recogida y posterior analisis de los datos,
considera que es la observacin continuada de la distribucin y tendencia
de la incidencia a travs de la recogida sistemtica, consolidacin y evaluacin de la morbilidad y mortalidad
y otros hechos relevantes, junto a la
difusin regular y rApida a todos Ios
que necesitan conocerlos;
2.

la de Raska7, radicalmente holstica,

que la considera como el estudio epidemiolgico de la enfermedad visto
como un proceso dinmico en el cual
intervienen la ecologa del agente
infeccioso, del husped, los reservorios, los vectores y el medio, as como
los mecanismos complejos de los que
depende la propagacin de la infeccin
y la difusin de esta propagacin.

Realmente ambos son parte de la misma

actividad, una, la de Raska, la orienta haca la
historia natural de la enfermedad infecciosa; la
otra estructura un sistema de informacin para
recoger, procesar y analizar la informacin. En
82

cualquier caso ambos forman parte de la estrategia para el control de los procesos transmisibles.
Los sistemas de vigilancia conformados en
esta poca necesitan sistemas de informacin
del tipo de sistemas de procesamiento de transacciones (SPT) que realiza operaciones elementales como la recogida, registro, revisin,
correccin, procesamiento y elaboracion de
informes, lo &e les convierte en titiles para la
adopcin de decisiones bien estructuradas, repetitivas, rutinarias,
f5ciles de automatizar.
Corresponde, por tanto, a un nivel bhsico de analisis, que incluye el amlisis de series temporafes,
la elaboracin de mapas de incidencia, las estimaciones y proyecciones y elaboracibn de informes. En ellos, se necesita que la informacin
tenga una base comn, sea %iable,oportuna,
tlexible y global, exigencias todas ellas incluidas
en los atributos de los sistemas de vigiIancia.
La posterior consideracin, en 1986, de
que un sistema de vigilancia incluye la capacidad funcional para la recogida, anlisis y
difusin de los datos ligada a los programas de
salud pblica explcita de forma clara que la
vigilancia es un elemento estratgico de la salud pblica, al constituir parte de su sistema de
decisin y control. Desde el mbito de actuacin, si bien se ampla la atencin a los procesos no transmisibles, lo ms significativo es su
incorporacin a los programas mdico-preventivos con la finalidad de seguir SL~ gestin y
evaluar sus resultados.
Por ello, los requerimientos para la toma
de decisiones son, por lo tanto, mayores no
siendo suficiente un SPT, sino sistemas para
soporte de la decisin (SSD) que son de apoyo
a la direccin en el proceso de toma de decisiones, por lo que estn diseados para atender
problemas mal estructurados, complejos, no
repetitivos, diferentes que no pueden disponer
de reglas o procedimientos vlidos para adoptar las decisiones. Funcionan mediante la integracin de la informacin con nivel de detalle
respecto a los diferentes centros de decisin y
sus principales componentes son: gestin de
las bases de datos; gestin de la base de modelos matemticos y de tcnicas de anlisis; y los
sistemas de interaccin y dilogos, que se
refieren al intercambio de informacin entre el
usuario y el sistema.
Rev Esp Salud Pblica

2000, Vol. 74, Monogrfico

DE LA INKIRMACIN

Los sistemas de vigilancia de salud pblica,

como parte del sistema de decisin-control, se
estn dotando de un grado creciente de complejidad y en funcin de sus necesidades y orientaciones, de una estructura de informacin capaz
de integrar, al menos, los datos procedentes de
individuos y poblaciones, con datos procedentes de los servicios sanitarios y de otras administraciones, con la finalidad de reducir la
incertidumbre en la toma de decisiones.
Igualmente, deben de dotarse de niveles
polticotcnicos capaces de soportar los procesos de decisin de tipo operativo y tctico. La
forma tradicional de trabajo en la vigilancia epidemiolgica es sobre problemas bien estructurados, con actividades de observacin,
procesamiento y anilisis de la informacin epidemiolgica, por ello los soportes de SPT son
adecuados para cualquiera de sus niveles operativos. Los niveles estrategicos, que se corresponden a los niveles de direccin y decisin,
son ms exigentes ya que trabajan sobre los sistemas mal estructurados y necesitan los SDD.
Por tanto, los sistemas de vigilancia de
salud pblica deben ser capaces de participar
activamente:
en la mejora del estado de salud de la
poblacin identificando y aportando
anilisis ajustados a la dimensin del
problema y de la intervencin;
en el desarrollo de los sistemas informacin para la toma de decisiones en
los problemas bien y mal estructurados;
en la transformacin de la informacin
cientfica en informacin poltico-tcnica para la toma de decisiones adecuadas
a todos los niveles del sistema de salud,
de manera que exista una correspondencia entre los niveles del sistema y
los de decisin polticoadministrativa.
LA RED NACIONAL
DE
VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA.
UN
RETO PARA LA VIGILANCIA
DE LA
SALUD PBLICA
La reforma

de 1995,

por

la que

se crea

la

Red nacional de Vigilancia Epidemiolgica,

Rev

Esp Salud Pblica

2000, Val. 74, Monogrfico

A LA ACCIN:

LA VIGILANCIA

DE LA SALUD

PBLICA

representa la capacidad de modernizacin, sobre

este tema, al que ha llegado el Sistema nacional
de Salud, ya que es una reforma de consenso. Se
plante tanto como una adecuacin a los cambios estructurales del Estado, como al proceso
de la Unin Europea, pero sobretodo para sentar
las bases que permitieran la transformacin del
tradicional sistema de vigilancia en un sistema
de vigilancia de salud pblica.
Las bases para ello estn explcitas en la red
cuyas funciones son, ademk de las tradicionales de la vigilancia epidemiolgica, la de contribuir y participar en las medidas de control de las
enfermedades (artculo 1, 2 y 4), donde la vigilancia enfaza con la toma de decisiones jartcu10.2), e indica la correspondencia entre los niveles de vigilancia y los niveles administrativos y
asistenciales del sistema nacional de salud (art~~10.5); pero sobretodo, seala, que la produccin y uso de la informacin ser especfica
para cada uno de los niveles de decisin (artcu10.5); es decir, la red se plantea como parte integrante del sistema de decisin-control del sistema nacional de salud. En mi criterio esta
explicitacin, de la relacin entre la vigilancia y
los niveles para la toma de decisiones es la esencia de la red, ya que posibilita su transformacin
en vigilancia de la salud pblica.
Otros aspectos que proponen algunos autores como la ampliacin a riesgos no biolgicos;
la incorporacin de los mtodos cualitativos,
como el mtodo DELPHI; el estudio y control de
brotes no infecciosos; la incorporacin de enfermedades trazadoras: y el seguimiento y evaluacin de las polticas de salud, son contemplados, a
veces explcitamente, como ocurre con los brotes
epidmicos ; a veces implcitamente, al hacer
referencia a la creacin de otros sistemas de vigilancia orientados a los problemas especficos o
a ser complemento de las intervenciones sanitarias
para el control de las enfermedades, que no es
otra cosa que los planes de salud y su seguimiento. Igualmente, se debe de estudiar la viabilidad de
integrar los otros sistemas de informacin sanitaria que existen en Espaa, concretamente de 16,
como mnimo, a ellos hemos de incorporar la
informacin demogrfica, econmica, social, etc.
Estas son posibilidades abiertas por la Red
siendo

necesario

para

su aplicacin

real incidir

sobre:
83

1. la mejora de la prktica
cia epidemiolgica
2.

de la vigilan-

la progresiva ampliacin del uso de la

vigilancia epidemiolgica a otros mbitos de la salud pblica

3. crear los mecanismos que articulen a

la vigilancia con los niveles polticos
administrativos, como nica forma de
asegurar que se lleva a cabo la informacin para la accin.
La prctica de la vigilancia
La prctica de la vigilancia epidemiolgica, aunque ha experimentado en los tiltimos
cinco aos una progresiva mejora, presenta
unas condiciones de trabajo excesivamente
burocratizada, con una limitada capacidad para
el estudio de los brotes y para la intervencin.
Otros elementos necesarios para la vigilancia
como son los Protocolos han sido recientemente aprobados. Sin embargo, estamos
hablando de una actividad tradicional de los
servicios de salud pblica, con un elevado
nivel de aceptacin, pero con escasa atencin.
La disponibilidad de sistemas de informacin, limitada a los sistemas de informacin de
procesamiento y transferencia de datos y emisin de informes, est aplicada a las enfermedades de declaracin obligatoria y a la informacin microbiolgica. Los estudios de
evaluacin de la vigilancia no son frecuentes,
si bien durante los ltimos aos se han realizado estudios parciales referidos a algunas enfermedades y limitadas a algunas provincias, a
veces a algunas Comunidades Autnomas. Estos estudios han permitido identificar la variabilidad de la declaracin segn las enfermedades, el lugar de diagnstico, la subdeclaracin
y el valor predictivo, si bien la principal dificultad que han presentado ha sido la no disponibilidad de las definiciones de caso, ya que
los Protocolos fueron aprobados a finales de
1966.
Igualmente, a pesar del elevado nmero de
brotes epidmicos estudiados se observa como
domina la declaracin de las toxiinfeciones
alimentarias, indicativo de la ausencia de criterios para la identificacin de brotes. Se refleja
84

tambin una escasa atencin al estudio de los

mismos, como podemos observar en la evaluacin de los brotes hdricos y de los alimentarios. En una mayor de los brotes estudiados
no existe correspondencia entre el establecimiento de una hiptesis causal y las medidas
aplicadas.
Los instrumentos creados recientemente
como son la Ponencia de Vigilancia Epidemiolgica, en el mbito de la Comisin de
Salud Pblica del Consejo Interterritorial, el
Programa de Epidemiologa Aplicada de
Campo, la implantacin de sistemas de transmisin de datos, y la puesta en funcionamiento de las Areas de Salud, abren las posibilidades de renovacin y mejora de la vigilancia.
La ampliacin del uso de la vigilancia
Otros sectores de las administraciones
sanitarias y, concretamente, la salud penitenciaria, militar y laboral se han incorporado a la
reforma de la vigilancia y desde hace aigunos
aos estn desarrollando y mejorando la vigilancia en sus mbitos de responsabilidad. La
salud laboral constituye el sector donde este
proceso se encuentra con un mayor retraso,
pero donde se estn desarrollando, en los ltimos aos, los esfuerzos ms intensos, apoyados legalmente por la ley general de sanidad y
la ley de salud laboral.
La articulacin de la vigilancia con los
niveles poltico administrativos para la
toma de decisiones
El desarrollo de la Vigilancia Epidemiolgica desde 1982 ha sido en el marco de un
estado descentralizado, mejorando su funcionamiento y la mayor disponibilidad de recursos. Sin embargo, no estn bien precisados, en
la actual legislacin, la correspondencia entre
los niveles politicoadministrativos y los de la
vigilancia necesarios para poder intervenir en
el control de los problemas de salud detectados, al contrario de los que ocurra en la legislacin anterior, al menos desde 1925, donde
los niveles ejecutivo y consultivo estaban bien
regulados y permita la intervencin comunitaria as como la coordinacin horizontal de los
recursos.
Rev Esp Salud Pblica 2000, Val. 74, Monogrfico

DE LA INFORMACIN

La legislacin actual, tanto la ley Orgnica

de medidas especiales en materia de salud
pblica (Ley 3/86) como la Ley General de
Sanidad, contemplan la aplicacin de medidas
para el control de los problemas sanitarios como
materia de competencia estatal. No quedando,
sin embargo, clara las condiciones para la intervencin ni tampoco quin la debe de hacer. La
prctica cotidiana nos est aportando indicios
de que este es un problema que debe de resolverse. Los conflictos entre diferentes servicios
de la administracin, entre los niveles tcnicos
y los polticos y la tendencia a reducir la intervencin a las meramente mdicas son expresivos de la necesidad de resolver esta cuestin
capital para un sistema de decisin-control.
A nivel de Area de Salud, que es el primer
nivel operativo de la vigilancia epidemiolgica,
la coordinacin entre los niveles de anlisis de la
informacin y la intervencin polticoadministrativa slo fue contemplada, de manera genrica, en la Red nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La necesidad de definir, de una manera
operativa, la intervencin comunitaria es fundamental ya que aqu el desplazamiento de los procesos de toma de decisin haca el interior del
Sistema nacional de Salud es muy evidente, lo
que prima las intervenciones medicalizadas. Al
dominar la enfermedad como elemento bsico el
sistema prioriza la gestin de la enfermedad y no
la intervencin comunitaria como ocurrira si su
elemento bsico fuera el riesgo.
El desarrollo de una normativa legal basada en la Ley 3/86 nos dotara, con toda seguridad, con un instrumento legal que hara ms
eficaz la respuesta de la administracin sanitaria, tanto general como autonmica, ante las
situaciones epidmicas de cualquier etiologa.

A LA ACCIN:

LA VIGILANCIA

DE LA SALUD

PBLICA

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