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Contenido
NEOPLASIAS PLEURALES..................................................................................... 2
DEFINICION...................................................................................................... 2
CLASIFICACIN................................................................................................ 2
EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 2
ETIOPATOGENIA............................................................................................... 2
MANIFESTACIONES CLNICAS........................................................................... 3
DIAGNOSTICO.................................................................................................. 3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................................. 3
TRATAMIENTO.................................................................................................. 4
PRONOSTICO.................................................................................................... 5
NEOPLASIAS SECUNDARIAS O METASTSICAS.................................................6
EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 6
ETIOPATOGENIA............................................................................................... 6
CLNICA............................................................................................................ 6
DIAGNSTICO.................................................................................................. 6
TRATAMIENTO.................................................................................................. 7
BIBLIOGRAFIA................................................................................................... 8

NEOPLASIAS PLEURALES

DEFINICION
Mesotelioma pleural maligno se trata de un tumor relacionado con la exposicin a las
fibras de asbesto, con un perodo de latencia en torno a los 30-40 aos desde la
exposicin inicial hasta la expresin del tumor. Son tumores raros. Dos formas clnicas:
localizada y benigna, y difusa y maligna.

CLASIFICACIN
1. Primarias
Benignas
Malignas o Mesotelioma
2. Secundarias

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del Mesotelioma pleural (MP) est aumentando en la mayora de los pases
de Europa y en los EE.UU. (actualmente, 2.200 casos por ao) se calcula que alcanzar
un pico en el ao 2020 para posteriormente descender debido a la regulacin, en cuanto
al uso y exposicin al asbesto. Por el contrario, en los pases del Tercer Mundo el
incremento se prev dramtico.

ETIOPATOGENIA
En el 80% de los casos existe un antecedente de exposicin al asbesto.
El asbesto o amianto es un mineral que se emplea en la industria de la construccin
(fibrocemento, materiales aislantes), en la fabricacin de frenos de automviles y en los
astilleros. El riesgo de desarrollar Mesotelioma est relacionado con la densidad del polvo
de asbesto, la duracin de la exposicin y el tiempo transcurrido desde la primera
exposicin.
Se conocen tres fuentes de exposicin al asbesto:
a) ocupacional: es la ms frecuente y se produce en los trabajadores que manipulan el
asbesto;
b) domstica: en los familiares de los trabajadores del asbesto que llevan incorporadas
fibras de este material en sus ropas de trabajo
c) ambiental: en lugares prximos a las minas de explotacin del amianto6.
La exposicin al asbesto acta sinrgicamente con el humo del tabaco, incrementando el
riesgo de desarrollar cncer de pulmn.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La clnica ms habitual es la disnea progresiva y el dolor torcico no pleurtico. Cuando el
tumor progresa pueden aparecer otro tipo de manifestaciones sistmicas tales como

fiebre, prdida de peso, malestar general y debilidad. Los signos exploratorios ms

frecuentes corresponden a los hallados en un derrame pleural. La mayora de los
pacientes suelen manifestar sntomas varios meses antes del diagnstico.

DIAGNOSTICO
Tcnicas de imagen
En la radiografa de trax el hallazgo ms frecuente es el derrame pleural unilateral;
ocasionalmente se ve una masa de base pleural. En fases avanzadas de la enfermedad
se puede observar un engrosamiento pleural difuso que envuelve y atrapa el pulmn
condicionando la prdida de volumen de ese pulmn y la desviacin del mediastino hacia
el lado afecto.
Anlisis citolgico
El lquido pleural obtenido con toracentesis presenta caractersticas de exudado. Los
marcadores inmunohistoqumicos permiten alcanzar el diagnstico en algunos casos,
demostrndose como ms rentables la calretinina, el antgeno del tumor 1 de Wilms
(WT1) y el antgeno epitelial de membrana (EMA).
Anlisis histopatolgico
La citologa del lquido pleural ofrece una sensibilidad en torno al 26% para el diagnstico
de MPM. Por este motivo en la mayora de las ocasiones se debe recurrir a la biopsia
pleural mediante biopsia cerrada con aguja o toracoscopia.
La toracoscopia permite realizar las biopsias en los lugares de mayor afectacin y ofrece
una rentabilidad diagnstica del 98% por lo que, unido a su baja mortalidad y morbilidad,
se considera la tcnica de eleccin para la biopsia pleural ante la sospecha de MPM.
Histopatolgicamente existen tres variedades de MPM: epitelial (50%), sarcomatosa
(20%) y mixta (30%), siendo la variante epitelial la que ofrece un mejor pronstico.
La microscopa electrnica es til para diferenciar el MPM del adenocarcinoma.
Marcadores sricos
La protena relacionada con la mesotelina srica (SMRP) se encuentra elevada en el 80%
de pacientes con MPM y sus niveles disminuyen despus de la reseccin quirrgica del
tumor.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial del MPM se establece con el adenocarcinoma
metastsico de la pleura, emplendose marcadores inmunohistoqumicos para diferenciar
ambos procesos.

TRATAMIENTO
Ciruga

La ciruga paliativa incluye tcnicas como la pleurectoma/decorticacin y la toracoscopia

con pleurodesis, con el objetivo de controlar el derrame pleural recidivante. Cuando se
aplica con fines curativos la tcnica ms empleada es la neumonectoma extrapleural,
aunque no ha demostrado un beneficio en la supervivencia, excepto en pacientes con
MPM tipo epitelial, en estadio Ia y con una adecuada reserva cardiopulmonar.
Quimioterapia
Ningn frmaco quimioterpico, solo o en combinacin, se ha mostrado como curativo.
Recientemente se ha observado que la combinacin de pemetrexed, un frmaco
antifolato, con cisplatino ha sido capaz de aumentar la supervivencia de estos pacientes y
de mejorar los sntomas y la calidad de vida.
Terapia multimodal
Consiste en la realizacin de neumonectoma extrapleural, seguida de quimioterapia
secuencial y posterior radioterapia. Est indicada en pacientes con tipo histolgico
epitelial y estadio I sin afectacin de los ganglios linfticos; en estos casos la
supervivencia media es de 51 meses
Tratamiento paliativo
Cuando la disnea es secundaria a derrame pleural recurrente est indicada la extraccin
del lquido y a continuacin la pleurodesis qumica.
Para el control del dolor torcico se emplean opiceos, antiinflamatorios,
anticonvulsivantes y, en ocasiones, analgesia intratecal o bloqueo nervioso.
Otras terapias
Se incluyen aqu la inmunoterapia con interfern alfa e interleucina 2, la terapia gnica, la
terapia fotodinmica, los agentes antiangiognicos y los anticuerpos monoclonales
antimesotelina.
Aunque algunos han ofrecido resultados prometedores, an estn en fase de
experimentacin.

Mesotelioma
Aspecto

Clnica

Localizados o benignos
Masa intratoracica solitaria
formada por tejido fibroso y
epitelial adherida a la
pleura parietal o visceral.
Generalmente

Difusos o Malignos
Mltiples
ndulos
diseminados y confluentes.
Relacin con asbesto
Dolor torcico

asintomticos
Hallazgo casual radiolgico

Dx. Por imagen

Dx. De certeza

Masa lobulada basal y lisa

de 2-15 cm a veces
pediculada que afecta la
pleura visceral
Dx. Diferencial con masas
pulmonares
Toracotoma exploradora

Pronostico
Tratamiento

Bueno
Reseccin quirrgica

Tos seca, Disnea en caso

de derrame intenso
Derrame
pleural
de
repeticin
Dolor torcico
Masas pleurales mltiples
Derrame pleurales
Engrosamiento de pleura
Destruccin sea (12%)
Toracocentesis:
liquido
serohemtico, tipo exudado
y con citologa + en liquido
pleural.
Biopsia pleural: puncin
pleural,
toracotoma
exploradora o toracoscopia.
Grave
Tratamiento informtico con
toracocentesis
de
repeticin y radioterapia si
hay dolor

PRONOSTICO
El pronstico del MPM es sombro, con una supervivencia media de 6-10 meses,
dependiendo del estadio del tumor y de su forma de presentacin. La supervivencia a los
5 aos no suele superar el 5%. Conforme el tumor progresa rodea y atrapa al pulmn
subyacente, conduciendo a la insuficiencia respiratoria, que es la principal causa de
muerte en estos pacientes.
Son factores de peor pronstico: el sexo masculino, la edad superior a 65 aos, el estadio
avanzado, status performance igual o superior a 1, el tipo histolgico sarcomatoso, el
dolor torcico, la prdida de peso y las alteraciones sanguneas (trombocitosis, anemia,
leucocitosis).

NEOPLASIAS SECUNDARIAS O METASTSICAS

Las pleuras estn ocupadas por clulas atpicas tumorales procedentes de otros rganos
que han emigrado por va hematgena, por invasin directa o por va linftica. Aparecen
ndulos pleurales mltiples sobre la superficie pleural. Aproximadamente solo el 55-60 %
de los casos se manifestarn como derrame pleural. El tamao del mismo vara desde

unos pocos mililitros que ocupan un seno costo frnico en la radiografa de trax hasta la
total ocupacin del hemitrax. Los tumores pleurales metastsicos son la causa ms
frecuente de derrame pleural masivo.

EPIDEMIOLOGIA
El 36% de los casos son debidos al cncer de pulmn; le siguen el cncer de mama
(25%), el linfoma (10%), los tumores del tracto gastrointestinal y genitourinario (10% en su
conjunto); en un 7% no es posible localizar el tumor primario. El adenocarcinoma es el
tipo histolgico que ms se asocia con DPM.

ETIOPATOGENIA
La mayora de las metstasis en la pleura surgen como consecuencia de mbolos
tumorales en la pleura visceral que posteriormente se diseminan a la pleura parietal. Otros
mecanismos involucrados incluyen la invasin tumoral directa, la diseminacin
hematgena a la pleura parietal y la afectacin linftica.

CLNICA
Hasta un 20% de casos son asintomticos, descubrindose por hallazgos radiolgicos o
de autopsia. La sintomatologa ms frecuente suele ser:
Sntomas enfermedad neoplsica de base
Dolor difuso torcico
Disnea, no siempre en relacin con que el derrame sea intenso
Sndrome txico: sndrome de las tres a: astenia + anorexia + adelgazamiento
Tos seca
En la radiografa de trax o TAC torcica aparecen imgenes de derrame pleural masivo
de Repeticin

DIAGNSTICO

Sospecha clnica: cncer previo conocido de pulmn, mama, linfoma, etc.

Cncer previo desconocido descubierto por radiografa de trax o TAC torcica
Derrame pleural
Engrosamiento pleural
Masas pleurales
Toracocentesis o Liquido serohemtico o Caractersticas de exudado o Citologa
lquido pleural (+)

La biopsia pleural se puede realizar por puncin pleural, toracoscopia o toracotoma

exploradora y estar indicada en casos de citologa negativa
Exudados con Criterios de Light +

Criterios de Light

Aspecto
macroscpico:
hemorrgico
Derrames masivos
Derrames recidivantes

liquido

ser

Caractersticas bioqumicas del lquido pleural:

Nivel de glucosa bajo
Amilasas elevadas
pH inferior a 7,30
Citologa liquido pleural
Clulas atpicas malignas + (50-60%)

Diferenciar exudado de trasudado

Exudado: Protenas pleura/suero > 0,5
LDH Pleura /suero > 0,6
LDH pleural > 2/3 valor normal LDH del
suero
Cualquiera de los criterios anteriores
confirma el exudado.
En trasudado ningn criterio es +

TRATAMIENTO
Terapia sistmica
La quimioterapia sistmica puede conseguir excelentes tasas de respuesta en el caso de
tumores quimiosensibles (carcinoma broncognico tipo clula pequea, mama, prstata,
ovario y tumores germinales). La radioterapia mediastnica resulta til cuando existe un
compromiso de los ganglios mediastnicos, como sucede en el linfoma y en el cncer de
pulmn de clulas pequeas.
Tratamiento local paliativo
Est encaminado al alivio sintomtico del paciente y a prevenir la recurrencia del derrame.
El procedimiento teraputico se elegir en funcin del tratamiento potencial del tumor
primario, de los sntomas del enfermo, de su estado general de salud y de la esperanza
de vida. Se debe comprobar que la disnea mejora tras la realizacin de toracentesis
teraputica, de lo contrario predice una baja respuesta a la pleurodesis e indicara que la
disnea sera debida a afectacin pulmonar (linfangitis carcinomatosa, atelectasia,
embolismo pulmonar, etc.). Adems, la no reexpansin completa del pulmn tras la
toracentesis teraputica se asocia con una menor tasa de xitos tras la pleurodesis.
Se contemplan varias opciones en cuanto al tratamiento:
Observacin. Recomendada si el paciente est asintomtico, o si no hay recurrencia del
derrame despus de la toracentesis inicial.
Toracentesis teraputica. Indicada en aquellos casos con enfermedad avanzada y corta
esperanza de vida. No es recomendable extraer ms de 1-1,5 litros de lquido pleural por
el peligro potencial de desencadenar un edema pulmonar por reexpansin.
Pleurodesis. El objetivo es inducir una inflamacin aguda en la pleura que provoca
fibrosis pleural. Empleada en casos de pacientes con razonable expectativa de vida y
aceptable estado general que presentan derrame pleural sintomtico y recurrente. En
aquellos casos en que el derrame tiene un pH inferior a 7,20, niveles de glucosa inferiores
a 60 mg/dl y lactato deshidrogenasa (LDH) pleural por encima de 600 U/l, la tasa de
fracasos con la pleurodesis es mayor30. Habitualmente se realiza a travs de un tubo de
toracostoma previo drenaje completo del derrame. Tras comprobar la reexpansin
completa del pulmn en la radiografa de trax, se procede a la administracin del agente
esclerosante a travs del tubo de toracostoma.

De los mltiples agentes esclerosantes empleados, el que ms eficaz se ha demostrado

ha sido el talco con una tasa de xitos en torno al 90%. Cuando se administra a travs del
tubo de toracostoma se emplea en forma de polvo suspendido en suero salino (talc
slurry). Los efectos secundarios ms frecuentes son el dolor torcico y la fiebre.
La pleurodesis puede ser realizada, asimismo, mediante la videotoracoscopia, aplicando
el talco en spray (talc poudrage). Como complicaciones, aunque infrecuentes, destacan el
empiema y la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infeccin o edema pulmonar
por reexpansin.
Catter pleural permanente. Conectado a una bolsa de plstico permite el drenaje del
derrame a favor de la gravedad.Su principal complicacin es la celulitis.
Pleurectoma. Puede realizarse a travs de toracotoma o mediante videotoracoscopia.
Es una tcnica con alta morbilidad y mortalidad alrededor del 12%, por lo que es
reservada para pacientes con buen estado general con DPM que no responde a otras
formas de tratamiento. Son complicaciones de esta tcnica la hemorragia, el empiema y el
fracaso cardiorrespiratorio.

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