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MANUAL DE
INTERPRETACIN DE
HOLTER

Miguel ngel Ramrez Marrero

2012 Bubok Publishing S.L.


2 edicin
ISBN: 978-84-686-0201-1
Impreso en Espaa / Printed in Spain
Impreso por Bubok

A mi mujer y mi familia,
elementos esenciales de mi existencia

ndice

Captulo 1
Fundamentos del registro Holter....10

Captulo 2
Indicaciones del registro Holter..12

Captulo 3
Interpretacin del registro Holter normal..15

Captulo 4
Bloqueos cardiacos y bradiarritmias..24
4.1. Bradicardia sinusal.............24
4.2. Disfuncin del nodo sinusal..........25
4.3. Bloqueo sinoauricular.25
4.4. Bloqueo auriculoventricular...26
4.5. Bloqueos de rama.......27

Captulo 5
Arritmias supraventriculares....31
5.1. Extrasistolia supraventricular........31
5.2. Fibrilacin auricular..........32
5.3. Flutter o aleteo auricular...........33
5.4. Preexcitacin ventricular...34
5.5. Taquicardias supraventriculares...35

Captulo 6
Arritmias ventriculares.....45
6.1. Extrasistolia ventricular.45
6.2. Taquicardia ventricular.46
6.3. Fibrilacin y flutter ventricular.47
6.4. Ritmo idioventricular acelerado47

Referencias bibliogrficas...55

Prlogo
El anlisis del ritmo cardiaco ha sido un rea del conocimiento que
ha fascinado al ser humano desde hace siglos. Desde la revolucin
tcnica aportada por el Premio Nobel, Einthoven, han ido surgiendo
nuevos avances en el rea de la dinmica del ritmo cardiaco. Gracias al
registro continuo de la actividad elctrica del corazn mediante el Holter,
se ha definido una nueva dimensin, que requiere una tecnologa
adecuada para un correcto almacenaje y procesado de informacin, unos
conocimientos profundos en los fundamentos de la electrocardiografa y
las arritmias cardiacas y una capacitacin cientfica para la interpretacin
de los resultados y su aplicabilidad a la prctica mdica.
El presente manual pretende aportar una visin integral de los
fundamentos bsicos del Holter-ECG, dentro de un marco terico y
prctico, gracias a los numerosos registros que se adjuntan en el escrito,
correspondientes a casos clnicos de la vida real. Se trata de resumir las
entidades

ms

relevantes

dentro

de

las

arritmias

cardiacas,

estructurndose de una forma sencilla mediante captulos breves,


facilitndose una lectura dinmica y atractiva.

Miguel ngel Ramrez Marrero

Captulo 1
Fundamentos del registro Holter
La monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma (Holter) es
una tcnica que consiste en un sistema capaz de recoger el
electrocardiograma (ECG) del paciente, independientemente del grado
de actividad fsica desarrollada por el mismo, a fin de simular su vida
cotidiana, para su posterior visualizacin y anlisis emplendose para ello
un soporte informtico apropiado.
Los elementos de los cuales consta el equipo bsico de Holter se
enumeran a continuacin: sistema de electrodos, una grabadora y un
electrocardioanalizador.
Existen en la actualizada tres tipos de grabacin: grabacin continua
(durante 24-48 horas), grabacin intermitente (eventos) y grabacin
analtica en tiempo real. De entre ellos, el ms empleado en la actualidad
es la grabacin continua.
En la actualidad, los sistemas de grabacin en cinta magntica han
sido sustituidos por sistemas digitales, proporcionando una calidad ms
elevada del registro.
Para el registro Holter se utilizan derivaciones bipolares, lo cual
sugiere que se requieren dos electrodos para cada derivacin (positivo y
negativo), y un electrodo indiferente para todas ellas. La mayora de los
sistemas comercializados en la actualidad permiten el registro de dos
derivaciones bipolares, cuya colocacin va a depender del proceso
fisiopatolgico del paciente que establece su indicacin.
El registro Holter se ha convertido en una de las herramientas
diagnsticas ms frecuentemente utilizadas por el cardilogo clnico, con

10

una frecuencia de indicacin en aumento, en parte justificada por la fcil


accesibilidad de la misma. No en vano, es una tcnica cada vez ms
solicitada por otros especialistas mdicos, fundamentalmente neurlogos
e internistas. Este hecho obliga a una formacin bsica para la correcta
interpretacin de los registros por parte de este personal menos
familiarizado con esta tcnica, as como a la identificacin de la
significacin clnica de los resultados arrojados por el informe mdico.
En la prctica no existe ningn registro Holter sin hallazgos de forma
estricta. Prcticamente todos los estudios de 24 o ms horas en sujetos
sanos, muestran al menos, un mnimo de latidos anormales. El
establecimiento de la repercusin clnica y pronstica de estos latidos
anormales, diferencindose los sujetos sanos de los enfermos, supone un
autntico desafo para el cardilogo clnico. Este hecho explica la
importancia del contexto clnico y las circunstancias asociadas al sujeto
(como por ejemplo tratamiento farmacolgico cumplimentado, consumo
de alcohol,), que motivaron la indicacin de esta tcnica por parte del
facultativo mdico, a fin de evitar errores potenciales de interpretacin
del registro. En este sentido, en nuestro centro de trabajo, se exige la
cumplimentacin

de

un

documento

de

solicitud

de

pruebas

complementarias de cardiologa, en el cual es imprescindible el aportar


un resumen de la historia clnica del paciente, tratamientos
concomitantes, motivo de solicitud y orientacin diagnstica.

11

Captulo 2
Indicaciones del registro Holter
Las indicaciones del registro Holter se basan en su utilidad para
detectar alteraciones del ritmo cardiaco (bradi y/o taquiarritmias), tanto
en pacientes sintomticos como asintomticos, mostrar variaciones
dinmicas en los diferentes segmentos del ECG (siendo los cambios
isqumicos del segmento ST los ms estudiados) y estudiar parmetros
de la funcin autonmica con implicaciones pronsticas en determinadas
entidades clnicas.
A continuacin, se exponen las indicaciones recogidas por las guas
de prctica clnica habituales, concretamente de la American College of
Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA), publicadas en
1999, con vigencia en la actualidad.

Grados de recomendacin
Clase I: Evidencia y/o desacuerdo global de que un determinado
procedimiento/tratamiento es beneficioso, til y efectivo.
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la
utilidad/eficacia del tratamiento.
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin.
Clase III: Evidencia o acuerdo global de que el tratamiento no es til/efectivo y
en algunos casos puede ser perjudicial.

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A) Evaluacin de sntomas sugestivos de alteraciones del ritmo


Clase I
- Paciente con sincope inexplicado o episodio de sudoracin de causa no clarificada.
- Paciente con palpitaciones recurrentes inexplicadas
Clase IIb
- Paciente con episodios de disnea, dolor torcico o fatiga inexplicada
- Paciente con eventos neurologa y sospecha de fibrilacin/flutter auricular
- Paciente con sincope, sudoracin palpitaciones en las que se ha encontrado una probable causa
diferente a la arritmia, pero cuyos sntomas persisten a pesar del tratamiento de esa otra causa
Clase III
- Paciente con sincope, sudoracin o palpitaciones, en el que se ha identificado otra causa
- Paciente con accidente cerebrovascular, sin otra evidencia de arritmia

B) Evaluacin del riesgo de desarrollo de futuros eventos cardiacos en pacientes sin sntomas
de arritmia
Clase IIb
- Paciente post-IAM con FE<40%, insuficiencia cardiaca miocardiopata hipertrfica idioptica
Clase III
- Paciente que ha sufrido una contusin miocrdica
- Paciente con HTA e hipertrofia de ventrculo izquierdo
- Paciente post-IAM y FE normal
- Evaluacin preoperatoria de ciruga no cardiaca y paciente con SAHOS
- Paciente con enfermedad valvular

C) Medicin de la variabilidad de la Fc en la evaluacin de riesgo de desarrollo de eventos


cardiacos en pacientes sin sntomas de arritmia
Clase IIb
- Paciente post-IAM y FE<40%, insufciencia cardiaca miocardiopata hipertrfica idioptica
Clase III
Paciente post-IAM y FE normal
Paciente diabtico en la evaluacin de neuropata diabtica
Paciente con alteracin del ritmo que excluya el anlisis de la variabilidad de la Fc

D) Evaluacin de la respuesta a la terapia antiarrtmica


Clase I
- Evaluacin de la respuesta teraputica del paciente en el que la frecuencia inicial de la arritmia permite su
reproductibilidad
Clase IIa
- Detectar efecto proarrtmico del frmaco antiarrtmico en paciente de alto riesgo
Clase IIb
- Comprobar la estrategia control de frecuencia en paciente con fibrilacin auricular
- Documentar arritmias no sostenidas o recurrentes asintomticas durante el tratamiento

Evaluacin de sntomas y arritmias (guas monitorizacin ECG ambulatoria ACC/AHA)

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Clase I
- Evaluacin de la frecuencia de desarrollo de sntomas (palpitaciones, sincope presincope)
para valorar en funcionamiento del dispositivo y excluir la taquicardia mediada por
marcapasos y facilitar informacin para su correcta programacin
- Evaluacin de la sospecha de disfuncin del dispositivo cuando su interrogacin no es
suficiente para el establecimiento del diagnstico definitivo
- Medir la respuesta al tratamiento farmacolgico en pacientes que reciben descargas
frecuentes

Clase IIb
- Evaluacin de la funcin del marcapasos y/o desfibrilador tras su primoimplante como
alterativa a la monitorizacin continua por telemetra
- Evaluacin de la frecuencia de arritmias supraventriculares en paciente portador de
desfibrilador

Clase III
- Valoracin de disfuncin del dispositivo cuando su interrogacin, ECG u otros datos
presentes (Rx trax por ejemplo) son suficientes para establecer una causas subyacente o
diagnstico
- Seguimiento rutinario en pacientes asintomticos

Evaluacin del paciente portador de marcapasos/desfibrilador (guas monitorizacin ECG ambulatoria


ACC/AHA)

Clase IIa
- Paciente con sospecha de angina variante

Clase IIb
- Evaluacin del paciente con dolor torcico e imposibilidad de realizar ejercicio fsico
- Evaluacin preoperatoria de ciruga vascular en paciente con imposibilidad de realizar
ejercicio fsico
- Paciente con enfermedad coronaria conocida y dolor torcico atpico

Clase III
- Evaluacin inicial del paciente con dolor torcico con posibilidad de realizacin de ejercicio
fsico
- Despistaje de rutina en pacientes asintomticos

Evaluacin de la isquemia miocrdica (guas monitorizacin ECG ambulatoria ACC/AHA)

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Captulo 3
Interpretacin del registro Holter normal
El Holter ECG emplea de 1 a 3 derivaciones torcicas bipolares,
permitiendo registrar la diferencia de potencial entre los electrodos
positivos y negativos. En el ECG de 12 derivaciones habitual, se
emplean electrodos monopolares y registra la diferencia de potencial
establecido entre el electrodo torcico y el punto de referencia cero de
Wilson. A pesar que alguna de los electrodos del Holter pueden ser
similares a las del ECG convencional, como es el caso de V1 v5, stas
no son idnticas, imposibilitndonos determinar el eje elctrico en el plano frontal.
De este hecho se deduce que ninguna de las definiciones del ECG
basadas en el eje se puede emplear en el Holter, como por ejemplo la
existencia de una onda P sinusal, o la caracterizacin del tipo de bloqueo
de rama.
La principal ventaja que nos aporta el Holter es el registro dinmico de la
actividad elctrica, durante 24-48 horas, siendo crucial para la deteccin de
alteraciones del ritmo cardiaco paroxsticas, como es el caso de bloqueo
sinoauricular auriculoventricular taquicardias paroxsticas de origen
supraventricular ventricular, con repercusin definitiva sobre manejo
diagnstico y teraputico del paciente.
El diagnstico del ritmo de base es crucial al inicio del anlisis del
intrprete del registro Holter. ste puede ser ritmo sinusal durante toda
la exploracin, o puede alternarse con otro tipo de arritmias cardiacas, o
la arritmia cardiaca puede ser el ritmo predominante, como puede ser el
caso del paciente con fibrilacin auricular permanente.
Como hemos sealado previamente, no se pueden emplear los
criterios clsicos empleados con el ECG de 12 derivaciones para el

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diagnstico del ritmo sinusal, ante la imposibilidad de determinar el eje


de la onda P en el plano frontal. Establecemos el diagnstico del ritmo
sinusal ante un registro con ondas P positivas en todas las derivaciones,
de idntica morfologa, e intervalo PR normal. La existencia de pequeas
variaciones de la frecuencia en relacin con la mecnica respiratoria y la
estimulacin neurohormonal es otra de las caractersticas del ritmo
sinusal. De este modo, un ritmo aparentemente sinusal, con frecuencia
menor de 40 lpm, y ausencia de variabilidad de la misma, podra indicar
la existencia de bloqueo sinoauricular en paciente con enfermedad del
nodo sinusal subyacente bradicardia sinusal en paciente en tratamiento
con cronotropo negativo.
La mxima frecuencia cardiaca del paciente se puede establecer segn
la edad del paciente, empleando la ecuacin terica:
220 edad expresada en aos (-10 lpm en el caso de la mujer)
La existencia de una frecuencia cardiaca que sea superior a la
frecuencia mxima terica calculada nos orientara a la existencia de una
taquicardia supraventricular.
De forma general, establecemos la frecuencia cardiaca fisiolgica en
el rango comprendido entre los 60 y 100 lpm. Se define bradicardia sinusal
a aquel ritmo sinusal con frecuencia cardiaca menor de 60 lpm, y
taquicardia sinusal a frecuencia mayor de 100 lpm.
A la hora de presentar los datos del informe Holter, se emplean una
serie de grficas y elementos estadsticos. De entre ellos, destacamos:

1.

Tendencia de la frecuencia cardiaca: grfica

que expresa la curva de frecuencia cardiaca promedio


horaria a lo largo de las 24 horas de exploracin. En
condiciones normales, existe una aceleracin de la
frecuencia cardiaca promedio durante las actividades diarias,

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y una desaceleracin durante el sueo, reflejo de la actividad


neurohormonal. Las modificaciones de esta tendencia, bien
sea por aplanamiento de la curva como ocurre en la
neuropata diabtica, la amiloidosis, o medicacin que
interfiera sobre el sistema nervioso autonmico y/o aparato
de excito-conduccin cardiaca, o un incremento de la
misma, como ocurre en distonas neurovegetativas, pueden
ayudar al establecimiento del diagnstico de una patologa
determinada.

2.

Mediciones horarias: expresa las mediciones

horarias de la frecuencia cardiaca expresada en frecuencia


cardiaca promedio, mnima y mxima. Estos valores deben
estar asociados al grado de actividad desarrollada (fsica y/o
emocional) y el entrenamiento del paciente. La existencia de
una actividad fsica acelerada durante todo el registro, sin
una adecuada adaptacin al grado de actividad desarrollada
nos sugiere la presencia de anemia, hipertiroidismo,
disautonoma.

La

existencia

de

una

inadecuada

aceleracin del ritmo cardiaco durante el da ira a favor de


falta de entrenamiento fsico, taquicardia sinusal inapropiada
insuficiencia cardiaca subclnica. Por el contrario, si existe
una predominio de la bradicardia, independientemente del
grado de actividad desarrollada, no orientara a la existencia
de hipotiroidismo, enfermedad del nodo sinusal
tratamiento cronotropo negativo.

3.

Histiogramas:

Reflejan

de

una

forma

ilustrativa la distribucin en el tiempo de los extrasstoles


latidos

prematuros,

ventriculares,

la

bien

sean

existencia

supraventriculares
de

taquiarritmias.

La

17

distribucin diurna sugiere la influencia del sistema


simptico, mientras que la nocturna el influjo vagal.

4.

Registros electrocardiogrficos: permite la

impresin en papel de los registros sealados a fin de


mejorar la aproximacin diagnstica, con especial utilidad
en el diagnstico de las taquiarritmias.

Taquicardia sinusal a 153 lpm.

18

Taquicardia sinusal a 136 lpm.

Bradicardia sinusal a 44 lpm.

19

Ritmo auricular bajo alternando con RS.

Ritmo auricular bajo.

20

Ritmo auricular bajo.

Ritmo auricular bajo + BAV (estado vagotnico en paciente de 12 aos).

21

Tendencia de la frecuencia cardiaca normal.

22

Histiograma del intervalo R-R y grficas de tendencias del intervalo R-R y frecuencia
cardiaca promedio aplanadas en paciente en tratamiento con betabloqueantes.

23

Captulo 4
Bloqueos cardiacos y bradiarritmias
4.1. Bradicardia sinusal
Los registros de Holter-ECG no detectan la onda P, motivo por el
cual la lectura automtica del dispositivo de la existencia de bradicardia y
la duracin de una pausa cardiaca lo establece segn la duracin entre
dos complejos QRS.
Se define como bradicardia sinusal a la existencia de un ritmo
compatible como sinusal, con una duracin entre complejos QRS menor
a 60 lpm, si bien este valor es modificable a travs de la programacin
del dispositivo.
La bradicardia sinusal puede ser el reflejo de una sobreestimulacin
del sistema parasimptico o vagal, en cuyo caso suele asociarse a un
intervalo PR de duracin en el lmite superior de la normalidad o incluso
un bloqueo auriculoventricular de primer grado. Puede tambin ser
tambin la forma de expresin de una disfuncin del nodo sinusal o del
empleo de frmacos cronotropos negativos.
Debemos diferenciarla de la falsa bradicardia sinusal que ocurre ante la
incorrecta interpretacin automtica del dispositivo de los complejos
QRS.

24

4.2. Disfuncin del nodo sinusal


La enfermedad del nodo sinusal comprende una amplia variedad de
anomalas del funcionamiento del marcapasos natural, pudiendo varias
de ellas aparecer en el mismo paciente:
1.

Bradicardia sinusal que no corresponde a la situacin fisiolgica


del paciente y que no est causada por frmacos.

2.

Paradas sinusales o bloqueo sinoauricular

3.

Alteraciones de la conduccin SA y AV.

4.

Fibrilacin auricular crnica con frecuencia ventricular lente no


relacionada con frmacos.

5.

Alternancia de taquiarritmias auriculares paroxsticas rpidas


regulares o irregulares con perodos de frecuencias auriculares y
ventriculares bajas (Sndrome de bradicardia-taquicardia).

La aparicin de pausas cardiacas como expresin de la enfermedad


del nodo sinusal generalmente ocurre al final de taquiarritmias
auriculares, sobre todo al final de un paroxismo de fibrilacin auricular.

4.3. Bloqueo sinoauricular (BSA)


El bloqueo del estmulo elctrico se produce el nodo sinusal y el
msculo auricular prximo. Es difcil observarlo en el ECG de superficie
y el Holter-ECG. Existen tres modalidades:

25

1.

BSA de primer grado: no identificable en el Holter.

2.

BSA de segundo grado: ocasionalmente el estmulo sinusal llega a


despolarizar las aurculas. Se observar en el registro Holter
como la ausencia de un o ms complejos ventriculares
incluyendo la onda P, as el complejo P-P es exactamente el
doble del P-P basal.

3.

BSA de tercer grado: los estmulos sinusales no llegana a


despolarizar las aurculas. En el Holter no se observan ondas P,
dependiendo la activacin y la frecuencia auricular de los ritmos
de escape generados.

4.4. Bloqueo auriculoventricular (BAV).


Es la expresin de un trastorno de conduccin a nivel de la unin
AV, y son consecuencia del aumento del perodo refractario de la unin
AV o del sistema His-Purkinje.
El BAV de primer grado se manifiesta como un alargamiento del
intervalo PR. Dado que solo disponemos de 2 o 3 derivaciones bipolares
torcicas, la medicin del intervalo PR no puede establecerse de forma
precisa, puesto que en stas, el comienzo de la actividad auricular puede
ser isoelctrica. El intervalo PR observado en el Holter indica la mnima
distancia entre la actividad elctrica auricular y ventricular, y no la
mxima distancia. A pesar de esta limitacin, es correcto interpretar en el
Holter la existencia de un BAV de primer grado como aumento del
intervalo PR superior a 200 mlsg.

26

El BAV de segundo grado se define de acuerdo a los mismos criterios


empleados en el ECG de superficie. Se clasifica en Mobitz tipo I (o
Wenckebach), en el cual se produce un alargamiento progresivo del
intervalo PR hasta que una onda P no conduce, y Mobitz tipo II, en
donde una onda P deja de conducir, creando una pausa cardiaca de
duracin exactamente el doble que el intervalo RR previo.
El bloqueo AV 2:1 debe expresarse como tal, dada la imposibilidad
para discriminar entre BAV tipo Mobitz I II.
El BAV de segundo grado avanzado (3:1, 4:1,) y el bloqueo de tercer grado
presentan las mismas caractersticas que en el ECG de superficie.

Siempre resulta de gran inters la evaluacin dinmica del bloqueo


cardiaco durante la aceleracin de la frecuencia cardiaca. El bloqueo
puede desaparecer, permanecer o incluso empeorar. La persistencia o el
empeoramiento indica una causa orgnica del mismo, a diferencia de la
desaparicin del bloqueo durante la aceleracin de la frecuencia cardiaca
que suele corresponder a un origen vagal.

4.5. Bloqueos de rama


Es imposible determinar el origen del bloqueo de rama mediante un
Holter, siendo necesario el empleo del ECG de superficie de 12
derivaciones. No obstante, el Holter permite la deteccin de bloqueo de
rama de fase 3 (aparecen durante un perodo de aceleracin del ritmo
cardiaco) y fase 4 (durante un enlentecimiento de la misma).

27

BAV de primer grado

Bloqueo AV de primer grado tipo Mobitz I

28

Bloqueo AV completo congnito

29

Trastornos avanzados de la conduccin AV y asistolia

30

Captulo 5
Arritmias Supraventriculares
5.1. Extrasistolia supraventricular
Los latidos prematuros o extrasstoles supraventriculares (ESV)
aparecen en el Holter como complejos QRS estrechos, idnticos a los
complejos sinusales, que se anticipan al prximo latido sinusal. El propio
analizador del Holter es capaz de identificarlos basndose en el criterio
de la prematuridad, cuya duracin podemos programar manualmente.
Igualmente, el programador representa el porcentaje de los mismos de
forma horaria, representndose mediante grficas e histiogramas.
Generalmente al latido prematuro supraventricular le antecede una onda
P con una morfologa diferente a la del ritmo sinusal, generando adems
ligeros cambios en la repolarizacin. Los ESV pueden ser bloqueados,
pudiendo ser dificultoso diferenciarlos de la pausa sinusal, dado que la
onda P ectpica puede quedar englobada en la repolarizacin del latido
previo, pudiendo no modificar su morfologa al presentar un bajo
voltage. La evaluacin cuantitativa puede resultar til a la hora de
determinar la causa de la extrasistolia. De forma general, la evaluacin
cualitativa se resume en establecer el diagnstico de extrasistolia aislada,
formas bi, tri o cuadrigeminadas, aparicin de dobletes tripletes.

31

5.2. Fibrilacin auricular


El diagnstico electrocardiogrfico de la fibrilacin auricular (FA) se
establece por la presencia de una actividad auricular irregular y rpida
(ms de 400 lpm), con una actividad ventricular con complejos QRS
separados por intervalos RR completamente irregulares.
La FA puede ser el ritmo de cardiaco de base o presentarse en
episodios de duracin variable, alterando con otro ritmo basal,
generalmente ritmo sinusal. En el primer caso, la FA estar presente
desde el inicio hasta el final del registro.
En ocasiones, la actividad auricular no es fcilmente detectable en el
Holter, al poder presentar una amplitud de voltaje reducida, o por
artefacto en la lnea isoelctrica. Por el contrario, en ocasiones esta
actividad auricular se presenta muy aumentada, mostrando un patrn de
regularidad, emulando a un flutter auricular. En ambos casos, el
diagnstico de FA se basa en la irregularidad de los complejos
ventriculares.
Es importante recoger la frecuencia cardiaca de la FA, especialmente
la frecuencia mnima y mxima en perodos de reposo y ejercicio. Un FA
cuya frecuencia no sigue la tendencia nictameral de enlentecimiento
nocturno podra indicarnos la existencia de un hipertiroidismo
subyacente, u otras circunstancias que incrementan el estmulo
adrenrgico (anemia, insuficiencia cardiaca,). Por el contrario, un
enlentecimiento de la FA puede esconder un BAV transitorio, para o
cual nos fijaremos en la regularidad de los complejos ventriculares
durante un perodo ms o menos largo.
La aparicin de pausas durante la FA refleja el estado de la
conduccin AV, especialmente a nivel del nodo. De forma paradjica,

32

algunas pausas pueden estar inducidas por frecuencias cardiacas muy


rpidas.
La FA puede presentarse en formas de paroxismos durante la
exploracin. Es importante anotar el perodo de aparicin de los
mismos, al poder ocurrir en perodos de estimulacin vagal
(generalmente durante el sueo, tras la ingesta) simptica (estrs fsico
emocional).
Es importante examinar el perodo de cese de la FA, con vistas a
estudiar el tiempo de recuperacin del nodo sinusal, el cual aparecer
anormalmente aumentado en la enfermedad del nodo sinusal.

5.3. Flutter o aleteo auricular


En principio, el diagnstico del flutter o aleteo auricular (FluA)
mediante el Holter-ECG resulta imposible, al requerirse las derivaciones
autnticas de un ECG de superficie de 12 derivaciones, especialmente
DII, DIII y aVF. No obstante, se puede establecer el diagnstico de
presuncin ante la presencia de una actividad auricular rpida, regular, en
forma de dientes de sierra u ondas F, con conduccin ventricular
regular, generalmente 2:1, aunque tambin 3:1, 4:1 o mayor. Rara vez se
puede encontrar la conduccin 1:1, pudiendo degenerar a arritmias
ventriculares malignas. La frecuencia de actividad auricular generalmente
se establece entre los 250 a 350 lpm. Frecuencias menores pueden
encontrarse en FluA de larga evolucin o en pacientes que reciben
tratamientos farmacolgicos que influyen en las propiedades fsicas de
conduccin elctrica, como la amiodarona.
El primer diagnstico diferencial que se plantea es la FA, siendo el
primer criterio diagnstico la regularidad de la frecuencia. Debemos
sealar que estas dos arritmias cardiacas a menudo se asocian en un

33

mismo registro Holter, siendo uno de ellos el ritmo basal predominante,


con paroxismos del otro de ellos. La diferenciacin de estos dos ritmos
es crucial para el enfoque teraputico.
La segunda arritmia a considerar como diagnstico diferencial es la
taquicardia auricular con bloqueo. La presencia o ausencia de la lnea
isoelctrica carece de suficiente importancia, y su morfologa no suele ser
de gran ayuda en el registro Holter. La clave para el correcto diagnstico
lo establece la frecuencia auricular, dado que en la taquicardia auricular,
sta no suele exceder de 270-280 lpm. Dado que tambin se pueden
encontrar FluA a frecuencias ms lentas, nos ayudar la presencia de
ondas F para el correcto diagnstico.

5.4. Preexcitacin ventricular


La visualizacin de preexcitacin ventricular (onda delta) puede ser
dificultosa en el registro Holter. Como comentamos previamente, el
intervalo PR no presenta el mismo valor en el Holter comparado con el
ECG de superficie, dado que el principio de la onda P puede estar
escondido en la seal isoelctrica de las derivaciones del Holter. La onda
delta no tiene expresin axial y la distincin del inicio de la onda R puede
ser dificultosa. Se une adems que la preexcitacin puede ser
intermitente, desapareciendo a frecuencias cardiacas ms elevadas, y
reapareciendo en ritmos ms lentos. Las taquicardias ortodrmicas en el
sndrome de Wolf-Parkinson-White presentan una onda P prxima al
complejo QRS previo, es decir, un intervalo RP<PR. La taquicardia
antidrmica es mucho menos frecuente, apareciendo complejos QRS
aberrados.

34

5.5. Taquicardias supraventriculares


Por definicin, una taquicardia supraventricular consiste en 3 ms
latidos prematuros de origen auricular a una frecuencia superior a los 100
lpm, con un complejo QRS idntico al del ritmo sinusal.

Algoritmo diagnstico de la taquicardia supraventricular.


(AVNRT: taquicardia por reentrada nodal;
auriculoventricular; PJRT: taquicardia de Coumel)

AVRT:

taquicardia por reentrada

35

Extrasistolia supraventricular

36

Fibrilacin auricular

37

Flutter auricular paroxstico no comn

38

Pre-excitacin ventricular intermitente

39

Pre-excitacin ventricular intermitente

Pre-excitacin ventricular en paciente con sd. WPW

40

Pre-excitacin ventricular intermitente. TOR

41

Taquicardia paroxstica supraventricular

42

TPSV sugestiva TIN comn

43

TPSV aberrada

44

Captulo 6
Arritmias Ventriculares
6.1. Extrasistolia ventricular
Los latidos prematuros o extrasstoles ventriculares (EV) son
fcilmente identificados de forma automtica por el analizador del
Holter-ECG. Para ello se basa en la prematuridad del complejo, adems
de su morfologa, la cual difiere de la morfologa del QRS del ritmo
sinusal, especialmente en su anchura. Por este motivo, su diagnstico
suele ser preciso, salvo que existan artefactos. El problema radica en el
diagnstico diferencial del EV y el ESV aberrado. Un aspecto que puede
ayudarnos es la bsqueda de latidos de fusin, que iran a favor del
origen ventricular del extrasstole.
El anlisis cuantitativo queda automticamente reflejado por el
analizador, as como la aparicin de parejas o tripletas ventriculares.
Tambin se representa mediante grficas e histiogramas la distribucin
horaria de los EV, til para establecer su mecanismo etiopatognico; la
aparicin de EV durante las horas de actividad diurna indica una
hiperestimulacin catecolaminrgica como origen, mientras que su
aparicin duante las horas de descanso, una hipertona vagal.
El anlisis cualitativo depende de la morfologa monomorfa o
polimorfa. La aparicin de polimorfismo hay que interpretarla con
cautela, dado que pueden existir errores de interpretacin del analizador,
por lo que es aconsejable la revisin manual por parte del intrprete. Se
debe tener en cuenta que el registro se realiza con el paciente en
diferentes posturas, por lo que la morfologa de los complejos QRS
puede variar en sedestacin, bipedestacin o decbito. En estos casos
podemos ayudarnos del tiempo de acoplamiento, dado que un tiempo de

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acomplamiento idntico va en contra de un origen diferente del


complejo. Se debe tener en cuenta que la estimulacin vagal puede
modificar ste. Otro aspecto importante es la identificacin de ondas P
previas al complejo QRS, lo cual va a favor del origen auricular del
extrasstole.

6.2. Taquicardia ventricular


La taquicardia ventricular (TV) se define como la secuencia de tres o
ms complejos de origen ventricular, con una frecuencia cardiaca
superior a 100 lpm, siendo el primer complejo prematuro. La
diferenciacin entre TV sostenida y no sostenida es arbitraria, segn su
duracin mayor de 30 segundos, o la necesidad de medidas
extraordinarias para su cese. La TV generalmente se identifica de forma
fiable por el analizador, siendo el principal diagnstico diferencial la
taquicardia supraventricular aberrada, y la taquicardia antidrmica en un
paciente con sndrome de Wolf-Parkinson-White.
El anlisis cuantitativo de la TV tambin es interpretado de forma
fcil por el analizador, aportando datos sobre la distribucin circadiana
de los eventos arrtmicos y su distribucin horaria mediante grficas e
histiogramas.
La distribucin de la TV durante el da puede ser indicativo de la
presencia o ausencia del influjo del sistema autnomo vegetativo.
Aquellas que aparecen durante el da, especialmente en las primeras
horas de la maana se relacionan con la estimulacin adrenrgica,
mientras que aquellas que aparecen en la noche con el influjo vagal, bien
sea por mecanismo directo o a travs del enlentecimiento de la
frecuencia cardiaca. El anlisis de las tendencias del segmento ST previo

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al inicio de la TV puede darnos informacin del origen isqumico de la


misma.

6.3. Fibrilacin auricular y flutter ventricular


La fibrilacin ventricula (FV) se caracteriza por la ausencia de
complejos ventriculares identificables como tales, ya que estn
sustituidos por ondas de fibrilacin, de irregular amplitud y altura
variable, con frecuencias entre 150 y 500 lpm. La estimulacin y
contraccin eficaz ventricular est sustituida por un ritmo catico,
funcionalmente ineficaz, y que hemodinmicamente equivale a parada
cardiaca.
La FV es con frecuencia una situacin terminal de mltiples
cardiopatas, fundamentalmente del infarto agudo de miocardio, y suele
preceder a la asistolia. Con menor frecuencia puede aparecer en el curso
de la intoxicacin digitlica, por quinidina, tras choque elctrico
trastornos hidroelectrolticos graves.

6.4. Ritmo idioventricular acelerado


El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) se define como aquel
ritmo que se caracteriza por tres o ms latidos de origen ventricular, con
una frecuencia cardiaca comprendida entre 40 y 120 lpm. El mecanismo
de aparicin del RIVA es al parecer una automaticidad anormal. Por
definicin, existe superposicin entre el RIVA y la taquicardia ventricular
"lenta"; ambos ritmos tienen una frecuencia de 90 a 120 latidos por
minuto. Puesto que la RIVA tiende a ser benigna con diversas
consecuencias teraputicas, vale la pena intentar distinguirla de la VT
"lenta". La RIVA tiene en forma caracterstica un inicio y trmino
graduales y mayor variabilidad en ciclos largos. Por lo general es una

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arritmia breve que cesa en forma espontnea y en ocasiones se observa


en ausencia de una cardiopata estructural, pero con frecuencia aparece
despus de un infarto del miocardio, intoxicacin por cocana,
miocarditis aguda, intoxicacin digitlica y en el posoperatorio de una
ciruga cardiaca. Normalmente no requiere tratamiento. Si va
acompaado de manifestaciones de hipoperfusin se debe administrar
atropina para acelerar la frecuencia sinusal.

Extrasistolia ventricular

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Extrasistolia ventricular monofocal. TVNS

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Extrasistolia ventricular monofocal. TVNS

Taquicardia ventricular monomorfa no sostenida

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Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica

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TVMS con degeneracin a FV recuperada tras cardioversin elctrica

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Referencias bibliogrficas
Palma Gmiz JL, Arribas Jimnez A, Gonzlez Juanatey JR,
Marn Huerta E, Simarro Martn-Ambrosio E. Guas de
prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la
monitorizacion ambulatoria del electrocardiograma y presin
arterial. Rev Esp Cardiol 2000;53:91-109.
Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braundwalds
Heart Disease. 8 ed. Saunders. Elsevier; 2007.
Rodriguez Padial L. Cardiologa. Aula Mdica Ediciones; 2008.
Wenger NK, Mock MB, and Ring-Ouist I. Ambulatory
Electrocardiographic Recording. Year Book Medical Publishers,
Chicago, 1981.
Lipski J, Cohen L, Espinoso J, Motro M, Dack S, and Donoso
E. Value of Holter monitoring in assessing cardiac arrhythmias
in symptomatic patients. Am J Cardiol 1976;37:102109.
ACC/AHA Guidelines for ambulatory electrocardiography. J
Am Coll Cardio, 1999: 34:912948.
Garca Dorado D, Marn Huerta E. Tcnicas no invasivas en
cardiologa. Monitorizacin ambulatoria con Holter. En:
Farreras-Rozman, editores. Medicina Interna (12.a ed.).
Barcelona: Ediciones Doyma, 1992; 453-458.
Del Castillo S. Gua de interpretacin de Holter en adultos.
Editorial Just in Time SL; 2007.

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