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MTODOS DE INVESTIGACIN EN SALUD

La investigacin de Seguridad Social y Social


Segunda edicin Ann Bowling
Editorial universitaria abierta
Buckingham Filadelfia
Editorial universitaria abierta Tribunal celta 22 MK18 de Buckingham
Ballmoor 1XW
correo electrnico: enquiries@openup.co.uk
Copyright A. Bolos de 2002
Prefacio a la segunda edicin
Este libro es ms que un texto en mtodos de investigacin. Es una
introduccin a los conceptos tericos, as como los mtodos de
investigacin descriptivos y analticos, que son usados por las disciplinas
principales entabladas en la investigacin en la Seguridad Social y Social.
A fin de entender por qu varios mtodos de investigacin se usan, es
importante ser consciente de los fondos conceptuales y filosofas cientficas
de los implicados en investigacin y evaluacin, en particular en
demografa, epidemiologa, economa de la salud, psicologa y sociologa.
La segunda edicin, mientras esencialmente similar a la primera
edicin, incluye referencias actualizadas y referencia al desarrollo
metodolgico clave (por ejemplo, racimo randomisation, anlisis de
utilidad, preferencias de los pacientes y percepcin del riesgo). El libro se
apunta a estudiantes e investigadores de la Seguridad Social y Social,
profesionales de la salud y los polticos que tienen la responsabilidad de
aplicar conclusiones de investigacin, y quien tiene que saber cmo juzgar
la solidez de esa investigacin. La idea para el libro y su estructura, se
basan en mi carrera ya que un investigador en el servicio mdico y mdico
resulta, y la experiencia valiosa esto ha provedo en la reunin de los
desafos de investigacin en la gente y organizaciones en ajustes reales.
La terminologa variada usada por miembros de disciplinas diferentes
con relacin a los mismos mtodos de investigacin a menudo es confusa.
Esta variacin simplemente refleja la naturaleza multidisciplinaria de este
rea entera y las lenguas especializadas de cada disciplina. Mientras
ningn descriptor se puede marcar como incorrecto, la multitud de ellos,
sobre todo cuando no claramente definido, puede llevar fcilmente a la
confusin. Por lo tanto, he tratado de justificar la terminologa usada

donde se diferencia de esto en otras disciplinas.


Hacia el final del libro he incluido un Glosario. La primera vez que cada
entrada aparece en el texto se destaca en el valiente.
Artculo 1
La investigacin de Seguridad Social y salud: el alcance de investigacin
Me dira, por favor, qu camino debera ir de aqu?, pregunt Alice.
Esto depende muy de donde quiere ponerse a, dijo el gato.
Lewis Carroll (1865) las aventuras de Alice en Worderland
INTRODUCCIN
La investigacin es el proceso sistemtico y riguroso de la pregunta que
pretende describir phenonema y desarrollar y probar conceptos
explicativos y teoras. Por ltimo pretende contribuir a un bagaje de
conocimientos cientfico. Ms expresamente, con relacin al foco de este
libro, pretende mejorar salud, resultados de la salud y Seguridad Social.
Este libro pretende proporcionar una descripcin de la variedad de
mtodos de investigacin que se usan en investigaciones de la Seguridad
Social y Social. Por ltimo debe dirigir al lector en la eleccin de un mtodo
de investigacin apropiado y diseo a fin de dirigirse a una pregunta de
investigacin particular. Sin embargo, no es posible colocar mtodos de
investigacin en una jerarqua de excelencia, ya que los mtodos de
investigacin diferentes son apropiados para dirigirse a preguntas de
investigacin diferentes.
Si la pregunta de investigacin es descriptiva, por ejemplo cul es el
estado de salud de poblacin X?, entonces se requiere que una revisin
enfadada y seccional de una muestra de esa poblacin proporcione
estimaciones demogrficas. El mtodo de la revisin tambin permitir a
las respuestas a preguntas secundarias estimarse para esa poblacin (p.ej
Son hombres ms probablemente que mujeres para relatar el estado de
la mala salud?) y ciertos tipos (no causales) de hiptesis para probarse
(p.ej Los hombres sern X veces ms probables que mujeres relatar el
estado de salud bueno). Si la pregunta de investigacin es Mujeres
tienen resultados de la salud peores que hombres despus de infarto de
miocardio agudo (AMI)? entonces una revisin anticipada, longitudinal de
hombres y mujeres identificados que haban sufrido un AMI se
emprendera a fin de ser capaz de comparar sus resultados de la salud con
el tiempo en el futuro.
Si la investigacin pretende averiguar la informacin sobre un tema
sobre el cual poco se conoce, o es demasiado complejo o sensible para el

desarrollo de instrumentos estandarizados, entonces los mtodos


cualitativos (mtodos p.ej de observacin, entrevistas a fondo y/o grupos
de muestra) pueden ser ms apropiados (p.ej Est all la calidad de vida
en salas psico geritricas de larga duracin? Deshumanizan all
prcticas de cuidado en instituciones de permanencia largas? Cmo
hacen a doctores prioritise su nmero de casos paciente?).
Y si la investigacin pretende investigar cuestiones de la causa y el
efecto entonces un diseo experimental es, en la teora, requerido (p.ej
Hacen las mujeres de edad 75 + tienen resultados de la salud peores que
hombres de edad 75 + despus de terapia thrombolysis para el infarto de
miocardio agudo? Los pacientes con osteoarthritis de la rodilla se
benefician de la fisioterapia? Son especialistas exceden clnicas
sostenidas en las cirugas de los mdicos generales tan rentables como las
policlnicas de los especialistas en hospitales?). Mientras la prueba
controlada dos veces ciega, aleatoria es el diseo experimental verdadero, y
el ms apropiado para dirigirse a estos tipos de preguntas, tambin hay las
situaciones en las cuales este mtodo es poco realista, poco prctico o
inadecuado y otro bien diseado analtico (a diferencia del descriptivo) los
mtodos se tienen que emplear en cambio (ver el Captulo 9). Para algunas
preguntas de la causa y el efecto, el RCT puede ser el diseo de
investigacin ms apropiado pero sera inmoral aleatorizar a la gente a
intervenciones que son inaceptables, y la cuestin se debe por lo tanto
dirigir usando otros mtodos, como una revisin anticipada, longitudinal
de una poblacin (p.ej Hace el aumento de espritus de bebida el riesgo
de la enfermedad cardaca?).
Finalmente, los mtodos de investigacin no se deberan ver en el
aislamiento el uno del otro. Un triangulated o el enfoque metodolgico
combinado a la direccin a facetas diferentes de una cuestin de
investigacin, usando mtodos diferentes que complemento el uno al otro,
cada vez ms se recomiendan como un medio de establecer la validez
externa de la investigacin. Del mismo modo en que las revisiones
anticipadas, longitudinales pueden informar los resultados de pruebas
controladas aleatorias, por tanto las conclusiones de investigacin
cualitativas pueden realzar datos de la revisin cuantitativos colocando a
ste en verdaderos contextos sociales y realzando el entendimiento de
procesos sociales relevantes.
La importancia de usar mtodos de investigacin triangulated es
realzada por la naturaleza multifaceted de la salud y el carcter
multidisciplinario de la investigacin en la Seguridad Social y Social. Esto
incluye investigaciones por antroplogos, demgrafos, epidemilogos,

economistas de la salud, gegrafos de la salud, analistas de la poltica de


salud, psiclogos de la salud, historiadores, socilogos mdicos,
estadsticos y profesionales de la salud (clnicos, enfermeras,
fisioterapeutas etctera). Los especialistas en la medicina de la salud
pblica desempean un papel fundamental en la investigacin de la
Seguridad Social, ya que se equipan con una variedad de habilidades de
investigacin, incluso la epidemiologa. En Gran Bretaa y en algunos
otros pases, tambin tienen la responsabilidad de tasar necesidades de la
Seguridad Social en reas geogrficas especficas y aconsejar a
compradores sobre la asistencia mdica eficaz. Hay unas relaciones de
trabajo cercanas entre investigadores que investigan Seguridad Social y
Social y profesionales de la salud, en particular con relacin al desarrollo
de medidas de resultados clnicos y la propiedad de intervenciones de la
asistencia mdica.
Una consecuencia de esta actividad multidisciplinaria es que una
amplia gama de mtodos de investigacin cualitativos y cuantitativos,
descriptivos y analticos est disponible. Esta diversidad debera
enriquecer el enfoque al diseo de investigacin, aunque hubiera una
tendencia en la investigacin en la Seguridad Social para concentrarse
principalmente en el mtodo experimental. Todos los mtodos tienen sus
problemas y limitaciones, y la sobreconfianza en cualquier mtodo, a cargo
de la utilizacin de mtodos de investigacin mltiples, para investigar el
fenmeno de inters puede llevar a una caja de herramientas muy
limitada (Papa y Mays 1993), a veces con la validez cuestionable (Webb et
al. 1966), y por consiguiente a un entendimiento limitado de los fenmenos
de inters.
Es necesario a este punto distinguirse entre la investigacin de la salud
de trminos e investigacin de la Seguridad Social.
Investigacin de la salud
La investigacin de la salud se ha definido con relacin a la salud
generalmente. As como teniendo un nfasis en la Seguridad Social, tiene
un papel importante en la informacin de la planificacin y la operacin de
servicios que pretenden conseguir la salud (Cazador y Long 1993):
el proceso para obtener el conocimiento sistemtico y la tecnologa que se
puede usar para la mejora de la salud de grupos individuales. Proporciona
la informacin bsica sobre el estado de salud y la enfermedad de la
poblacin; pretende desarrollar instrumentos para prevenir y curar la
enfermedad y mitigar sus efectos e intenta idear mejores enfoques a la

asistencia mdica para el individuo y la comunidad.


(Davies 1991)
Los aspectos ms amplios de la investigacin de la salud se describen en
los Captulos 2 y 3 (p.ej con relacin a necesidades de la salud y aspectos
sociolgicos y psicolgicos de la salud).
Sistemas de la salud e investigacin de la Seguridad Social
La investigacin de sistemas de la salud se ha definido justamente
ampliamente como: por ltimo referido por mejoramiento de la salud de
una comunidad, realzando la eficacia y eficacia del sistema de la salud
como una parte integrada del proceso total de desarrollo socioeconmico
(Varkevisser et al. 1991).
En Gran Bretaa y los EE. UU el foco general est en la investigacin de
la Seguridad Social, ms bien que en la investigacin de sistemas de la
salud. La investigacin de la Seguridad Social se define ms por poco con
relacin a la relacin entre la entrega del servicio mdico y las necesidades
de la salud de la poblacin: por ejemplo, como la identificacin de las
necesidades de la asistencia mdica de comunidades y el estudio de la
provisin, eficacia y el uso de la Seguridad Social (Consejo de investigacin
mdica, ver a Clarke y Kurinczuk 1992). Mientras hay un traslapo con la
investigacin de la salud, la investigacin de la Seguridad Social se tiene
que traducir a la accin para ser de valor y debera superar el R
(adquiriendo el conocimiento) y los D (traduccin de ese conocimiento en la
accin) se dividen (Cazador y Long 1993).
Cada una de estas definiciones enfatiza la naturaleza multidisciplinaria
de investigacin de la salud, investigacin de sistemas de la salud e
investigacin de la Seguridad Social. La investigacin de la Seguridad
Social, por ejemplo, se ha descrito como un espacio dentro del cual las
disciplinas se pueden encontrar (Papa 1992), y como un rea de
investigacin aplicada, ms bien que una disciplina (Cazador y Long 1993).
Dentro de estas definiciones, los temas cubiertos en los Captulos 1, 3 y
4, evaluando la Seguridad Social, necesidades de la salud y su evaluacin
(ste tambin viene dentro de la definicin de la investigacin de la salud
ms amplia) y el clculo del coste de Seguridad Social, son cercados por la
investigacin de la Seguridad Social. El captulo 2, en la investigacin
social en la salud, tambin se cae tanto dentro de investigacin de la salud
como dentro de investigacin de la Seguridad Social. No cada uno estara
de acuerdo con estas definiciones y distinciones. Por ejemplo, unos
podran categorizar la evaluacin de necesidades como investigacin de la

salud, ms bien que investigacin de la Seguridad Social. Lo que es


importante no es las distinciones y traslapos entre estas ramas de la
investigacin, pero un respeto a cada disciplina con relacin a su
contribucin a un bagaje de conocimientos multidisciplinario sobre salud y
enfermedad, sistemas de la salud en conjunto y Seguridad Social.
Finalmente, hay que indicar que la investigacin en la Seguridad Social
no se asla de la sociedad dentro de la cual se coloca. A menudo es
sensible a poltica actual y cuestiones polticas (ver al Carretero 1992), y es
as dependiente de decisiones tomadas por otros con relacin a temas de
investigacin y financiacin de investigacin. Mientras es comn para
investigadores iniciar nuevas ideas de investigacin, la mayor parte de la
financiacin para esta investigacin viene de entes oficiales, que tienden a
la investigacin y desarrollo prioritise en una base local o nacional. Los
temas de investigacin son raramente el valor libre. Las conclusiones de
investigacin tambin se diseminan a miembros de una amplia gama de
grupos de la direccin y profesional. Con relacin a esta naturaleza
multidisciplinaria, el orden del da para la investigacin y los
consumidores de las conclusiones de investigacin, contrasta crudamente
con el modelo biomdico tradicional de la investigacin.
1 Seguridad Social de Evaluacin: colaboracin multidisciplinaria
Introduccin
6
Investigacin de la Seguridad Social 6
La evaluacin de calidad
7
Auditora 8
Auditora mdica, auditora clnica y
garanta de calidad
8
Evaluacin 9
Estructura, proceso y resultado
10
Propiedad e inadecuado 11
Resultado 12
Resumen de puntos principales
15
Preguntas claves 15
Trminos claves 16
Lectura recomendada 16
Introduccin
La investigacin en la Seguridad Social y Social se extiende de
investigaciones descriptivas de la experiencia de enfermedad y
percepciones de la gente de salud y mala salud (conocido como la

investigacin en la salud o investigacin de la salud) a evaluaciones de la


Seguridad Social con relacin a su propiedad, eficacia y gastos
(investigacin de la Seguridad Social). Sin embargo, estas dos reas el
traslapo y no se debera rgidamente dividir, ya que es esencial incluir la
perspectiva de la persona poner en evaluacin del servicio mdico y toma
de decisiones. Otros campos relacionados de la investigacin incluyen la
auditora, la garanta de calidad y la evaluacin de necesidades de la
Seguridad Social (por lo general definido en trminos de necesidad de
servicios eficaces), que viene dentro del paraguas de la investigacin de la
salud sino tambin tiene una relacin crucial con la investigacin de la
Seguridad Social. La auditora y la garanta de calidad no son
estrictamente la investigacin en el sentido de la contribucin a un cuerpo
de conocimientos cientficos y adhesin a mtodos rigurosos de conducir la
investigacin (cuantitativo o cualitativo). En cambio se refieren por la
escucha a fin de asegurar que los estndares predefinidos del cuidado se
encuentren. Son actividades cada vez ms importantes con el nfasis en el
gobierno clnico en la asistencia mdica (Lugon y Secker-Walker 1999). Se
describen brevemente abajo con las otras reas principales de la actividad
de investigacin.
Investigacin de la Seguridad Social
Se explic en la introduccin al Artculo I que la investigacin de la
Seguridad Social se refiere por la relacin entre la provisin, eficacia y uso
efectivo de la Seguridad Social y las necesidades de la salud de la
poblacin. Es ms estrecho que la investigacin de la salud. Ms
expresamente, la investigacin de la Seguridad Social pretende producir
datos de investigacin confiables y vlidos en los cuales basar la Seguridad
Social apropiada, eficaz, rentable, eficiente y aceptable a los niveles de
cuidado primarios y secundarios. As, el conocimiento de investigacin
adquiri necesidades para desarrollarse en la accin si la disciplina debe
ser de valor; de ah el nfasis en todas partes de industria y organizaciones
del servicio en 'investigacin y desarrollo'. El foco est generalmente en:
las relaciones entre la necesidad de la poblacin y demanda de Seguridad
Social, y el suministro, uso y admisibilidad de Seguridad Social;
los procesos y estructuras, incluso la calidad y eficacia, de Seguridad
Social;
la propiedad y la eficacia de intervenciones del servicio mdico, con
relacin a eficacia y rentabilidad, incluso las percepciones de los
pacientes del resultado con relacin a los efectos en su salud, salud -

relacionaron la calidad de vida y su satisfaccin por el resultado.


Estas reas de la investigacin se dirigen ms detalladamente en este
captulo y en los otros captulos incluidos en el Artculo I.
La investigacin de la Seguridad Social es distinta de auditora y
garanta de calidad, aunque compartan los mismos conceptos con relacin
a la evaluacin de estructura, proceso y resultado. La auditora y la
evaluacin de calidad pretenden supervisar si los estndares predefinidos
y concordados se han encontrado. La investigacin de la Seguridad Social
tiene la evaluacin - ms bien que supervisar - como su objetivo. La
investigacin de la Seguridad Social tambin es ms amplia que la
investigacin clnica tradicional, que directamente se concentra en
pacientes con relacin a su tratamiento y cuidado. La investigacin clnica
se ha concentrado tradicionalmente en indicadores bioqumicos, y ms
recientemente, y en especialidades seleccionadas slo, en la medida de la
calidad de vida ms amplia de los pacientes. La investigacin de la
Seguridad Social investiga el resultado de intervenciones mdicas desde
puntos de vista sociales, psicolgicos, fsicos y econmicos. Tambin se ha
sostenido lgicamente que la investigacin de la Seguridad Social se
debera referir por la evaluacin del sector salud en el sentido ms amplio
y no limitarse con la Seguridad Social sola (Cazador y Long 1993).
La evaluacin de calidad y la auditora se describirn despus, seguidas
de los conceptos principales para ste y para la investigacin de la
Seguridad Social: la evaluacin de la estructura, proceso y resultado,
incluso propiedad, de Seguridad Social.
La evaluacin de calidad
La calidad de cuidado se puede definir con relacin a su eficacia en cuanto
al mejoramiento del estado de salud del paciente, y cmo bien encuentra a
los profesionales y los estndares del pblico sobre cmo el cuidado se
debera proporcionar (Donabedian 1980). Higginson (1994) declar que la
calidad del cuidado tiene que incluir la eficacia, la admisibilidad y la
humanidad, la equidad, la accesibilidad y la eficacia. Aadiendo el trabajo
de Shaw (1989) y Negro (1990), defini la calidad de la asistencia mdica
en amplios trminos:
eficacia (alcanzamiento de las ventajas intencionadas en la poblacin, en
condiciones habituales de cuidado);
admisibilidad y humanidad (al consumidor y abastecedor);
equidad y accesibilidad (la provisin y disponibilidad de servicios a cada
uno probablemente para beneficiarse (en 'necesidad'));
eficacia (la mayor ventaja para coste menor).
Higginson aade que la obtencin de poder paciente tambin se podra

incluir, a fin de que puedan aumentar su control de los servicios recibidos,


y deberan ofrecer a cada paciente el cuidado que es apropiado.
La calidad es claramente relevante para la investigacin de la Seguridad
Social. La garanta de calidad y la auditora mdica y clnica son todas las
iniciativas de establecer y mantener la calidad en la asistencia mdica, y
tambin implicar la evaluacin de estructura, proceso y resultado con
relacin a la calidad.
Auditora
La auditora se dirige al mantenimiento y el logro de la calidad en la
asistencia mdica. La auditora pretende mejorar el resultado paciente,
desarrollar un ms rentable - el uso de recursos y tener una funcin
educativa para profesionales de la salud. En la teora, debera conducir
para cambiar de la prctica clnica animando una cultura reflexiva de
examinar la prctica corriente, e induciendo cambios que llevan a mejores
resultados pacientes y satisfaccin.
Los criterios sugeridos para emprender una auditora incluyen: la
cuestin dirigida debera ser un grave problema o comn, significativo;
cualquier cambio despus de auditora debera ser probable beneficiar a
pacientes y llevar a la mayor eficacia; la cuestin es relevante para prctica
profesional o desarrollo; hay potencial realista para la mejora; y el
resultado final probablemente justificar la inversin del tiempo y esfuerzo
implicado (Clinical Resource and Audit Group 1994). Los investigadores de
la auditora han relatado que la mayor parte de auditora se ha
concentrado en proceso, ms bien que estructura o resultados (p.ej.
Packwood 1995).
Auditora mdica, auditora clnica y garanta de calidad
La auditora consiste en repaso y escucha de prctica corriente y
evaluacin (la comparacin del rendimiento) contra estndares
predefinidos concordados (Comit permanente en la Educacin Mdica
Postgraduada 1989). Se divide en la auditora mdica y clnica y se
relaciona con la garanta de calidad. stos se han hecho triviales en los
Servicios Nacionales de Salud (NHS) britnicos y se incorporan ahora en la
estructura de unidades del abastecedor (p.ej hospitales y, cada vez ms,
medicina general). Estos tres conceptos han sido clarificados por Higginson
(1994) as.
La auditora mdica es el anlisis crtico sistemtico de la calidad de
asistencia mdica, incluso una revisin de diagnstico y los
procedimientos usados para diagnstico, decisiones clnicas sobre el
tratamiento, el uso de recursos y resultado paciente (Los Secretarios de
Estado de Salud, Wales, Irlanda del Norte y Escocia 1989a). Los

ejemplos de la auditora mdica incluyen anlisis de muertes evitables y


la evaluacin de toma de decisiones mdica, recursos y procedimientos
usados con relacin al resultado paciente.
La auditora clnica es conducida por doctores (auditora mdica) y otros
profesionales de la asistencia mdica (p.ej enfermeras, fisioterapeutas,
ocupacionales y foniatras), y es el anlisis crtico sistemtico de la
calidad del cuidado clnico. Incluye la informacin que se rene para
examinar el diagnstico y los procedimientos usados para diagnstico,
decisiones clnicas sobre el tratamiento, el uso de recursos y resultado
paciente (Los Secretarios de Estado de Salud, Wales, Irlanda del Norte y
Escocia 1989a).
La garanta de calidad es un enfoque clnico y enfoque de la direccin que
implica la escucha sistemtica y la evaluacin de niveles predefinidos y
concordados de la provisin del servicio. La garanta de calidad es la
definicin
de estndares, la medida de su logro y los mecanismos empleados para
mejorar rendimiento (Shaw 1989). La auditora mdica y clnica es por lo
general una parte de un programa de garanta de calidad. La garanta de
calidad por lo general implica un programa planeado que implica todo un
servicio mdico particular.
La auditora puede ser realizada internamente por organizaciones,
miembros de una disciplina (revisin por pares), individuos que
sistemticamente examinan su trabajo o ese de sus equipos o cuerpos
externos (p.ej compradores para la escucha del contrato u organizaciones
profesionales). Ciertos criterios se tienen que encontrar para conducir la
auditora acertada: por ejemplo, mando clnico eficaz; direccin estratgica
(visin, estrategia, objetivos y planeando); personal de auditora y apoyo
(calibre p.ej alto, mezcla de habilidad correcta, recompensa, desarrollo del
personal); estructuras bsicas y sistemas (p.ej planificacin del negocio);
formacin y educacin; entendiendo y participacin (p.ej comunicacin,
mando etctera); ambiente organizativo (p.ej estructura, relaciones (Walshe
1995).
El proceso de auditora implica mtodos mltiples, como busca del
documento y anlisis (p.ej el anlisis de archivos de quejas, seleccin
arbitraria o sistemtica de enfermera y archivos mdicos para revisiones
rutinarias), anlisis de datos rutinarios, revisiones del caso clnicas y
presentaciones en reuniones de equipo (ver a Hopkins 1990 para la
revisin). Tambin puede incluir la coleccin de la informacin por grupos
de muestra de pacientes o por el cuestionario, satisfaccin p.ej paciente, el
paciente tas el resultado (ver Riordan y Mockler 1996 para un ejemplo de

esto en una auditora de una unidad de la evaluacin psychogeriatric).


Mientras la metodologa de investigacin cuantitativa es la ms apropiada
para la auditora, mucho tambin se puede ganar complementando esto
con mtodos cualitativos como la observacin (p.ej visitas a salas y clnicas
para tasar la calidad por la observacin). El diseo de auditoras tambin
debera pretender ser cientficamente y metodolgicamente riguroso
(Russell y Wilson 1992; Ministerio de Sanidad 1993b).
Evaluacin
La evaluacin es el uso del mtodo cientfico y la coleccin rigurosa y
sistemtica de datos de investigacin para tasar la eficacia de
organizaciones, servicios y programas (p.ej intervenciones del servicio
mdico) en el alcanzamiento de objetivos predefinidos (Shaw 1980). La
evaluacin es principal para investigacin de la Seguridad Social y
auditora. La evaluacin es ms que la auditora porque pretende registrar
no slo que cambios ocurren, sino tambin lo que llev a aquellos cambios.
La evaluacin se puede dividir en dos tipos: formativo y summative. La
evaluacin formativa implica la coleccin de datos mientras la organizacin
o el programa son activos, con el objetivo de desarrollo o mejoramiento de
ello. La evaluacin de Summative implica coleccionar datos sobre el activo
(o terminado) organizacin o programa con el objetivo de decisin si se
debera seguir o repetirse (un programa de proyeccin o actividad de
promocin de la salud) (Kemm y Booth 1992).
Estructura, proceso y resultado
La evaluacin de Seguridad Social est por lo general basada en la
coleccin de datos sobre la estructura, entradas, proceso, salidas y
resultados del servicio (Donabedian 1980). La estructura se refiere al
marco organizativo para las actividades; el proceso se refiere a las propias
actividades; y el resultado se refiere al impacto (la eficacia) de las
actividades de inters (p.ej Seguridad Social e intervenciones) con relacin
a individuos (p.ej pacientes) y comunidades. El resultado de la salud est
relacionado con el impacto del servicio del paciente (eficacia). La
estructura y el proceso de servicios pueden influir en su eficacia. Estos
conceptos han sido claramente descritos con relacin a la evaluacin de
Seguridad Social por St Leger et al. (1992).
As, a menudo es necesario medir la estructura y el proceso a fin de
interpretar el resultado del cuidado. Por ejemplo, la coleccin de datos

descriptivos cualitativos y cuantitativos sobre proceso y estructura es


esencial si el investigador desea dirigirse a la pregunta de si - y cmo - el
resultado fue causado por la propia actividad, y/o por variaciones en la
estructura o el modo que se organiz o entreg (tratan). Estos datos
pueden realzar la influencia de los resultados de investigacin. Estos
conceptos y su operationalisation, se describen abajo.
Estructura y entradas
La estructura de una organizacin se refiere a los edificios, equipo,
personal, las camas etctera tenan que encontrar estndares definidos. La
evaluacin de calidad ser con relacin a sus nmeros, tipo y
conveniencia. Es representado en trminos econmicos por sus gastos
generales (ver el Captulo 4). El operationalisation de este concepto
requiere la medida de las materias primas que forman las entradas. stos
pueden ser operationalised con relacin a la distribucin de personal, su
mezcla con relacin al nivel de formacin, grado y habilidad,
disponibilidad, emplazamiento y tipo de edificios (p.ej hospitales, clnicas y
tipos), instalaciones y equipo, nmeros y tipos de servicios, bienes
consumibles (p.ej medicacin) tipos usados y otros de capital y recursos
financieros.
Los datos de estructura y entradas pueden ser obtenidos por anlisis
del documento y cuestionario. El diseo de estudio podra ser una revisin
descriptiva o los datos se podran coleccionar dentro de unas
organizaciones de comparacin del diseo experimental con relacin al
resultado.
Proceso y salidas
El proceso se refiere a cmo el servicio se organiza, se entrega y se usa. Se
tasa en la auditora mdica con relacin a la desviacin de estndares
predefinidos y concordados. Incluye la accesibilidad (p.ej proximidad del
transporte pblico,
las listas de espera), el camino del cual el personal y las actividades se
relacionan, e interaccin entre personal y pacientes. En otras palabras, es
la documentacin y el anlisis de acontecimientos dinmicos e
interacciones. Los datos de procesos son esenciales para la evaluacin de
si los recursos del servicio mdico escasos se usan eficazmente.
Los tipos de datos para coleccionarse incluyen salidas (p.ej las
actividades que ocurren a travs del uso de los recursos en el sistema).

stos pueden ser operationalised con relacin a precios de descarga del


hospital, nmero y tipo de provisiones dadas (p.ej medicacin, equipo), el
nmero de contactos pacientes y profesionales y su tipo, el nmero de
visitas de casa, las longitudes medias del hospital se quedan, duracin de
consulta, precios de intervencin mdicos y quirrgicos, listas de espera y
espera de tiempos. Donabedian (1980) incluy la accesibilidad como un
indicador de proceso (p.ej niveles del uso por grupos demogrficos
diferentes, suficiencia y propiedad de servicios proporcionados). El anlisis
de proceso tambin implica la coleccin de datos sobre la calidad de la
relacin y comunicaciones, entre profesional y profesional, y profesional y
paciente (p.ej. la provisin oportuna de la informacin a mdicos generales
(GPs) sobre tratamiento/descarga de sus pacientes, provisin de la
informacin a pacientes), los proyectos o los procedimientos siguieron y
documentacin.
Un poco de la informacin se puede extraer de archivos y, cada vez ms,
bases de datos del ordenador, combinado con concuerda con pacientes y
profesionales con relacin a su exactitud y completo. O bien, se puede
coleccionar pidiendo pacientes proporcionar la informacin. Los mtodos
apropiados incluyen revisiones de cuestionario y anlisis del documento.
Propiedad e inadecuado
Propiedad
La propiedad es relevante para el resultado. La propiedad de
intervenciones de la asistencia mdica se ha diversamente definido. Los
investigadores en el Rand en los EE. UU lo definieron en trminos de si el
beneficio para la salud esperado del procedimiento excede sus
consecuencias de la salud negativas esperadas por un suficientemente
amplio margen para justificar la realizacin del procedimiento, excluyendo
consideraciones del coste financiero (Chassin 1989). La visin del Ejecutivo
NHS britnico consiste en que la propiedad del cuidado se refiere a la
seleccin, sobre la base de pruebas, de intervenciones de la eficacia
demostrable que con la mayor probabilidad llevarn al resultado deseado
por el paciente individual (Hopkins 1993). La definicin usada en Gran
Bretaa a menudo incluye la consideracin de recursos (Chantler et al.
1989; Maxwell 1989), y de la individualidad del paciente. No hay ningn
consenso internacionalmente en una definicin de propiedad.
El nfasis en la investigacin de la Seguridad Social est en la medida
de la propiedad de, as como la eficacia de, intervenciones en el sentido

ms amplio. Polticos, compradores y abastecedores de objetivo de la


Seguridad Social, en teora, para identificar la mayor parte de tratamientos
adecuados y servicios para entregar y comprar (evaluacin del resultado) y
el nivel de necesidad en la poblacin para las intervenciones y supervisar
su provisin y modo de entrega (medida de procesos y estructura). Los
propios pacientes tambin quieren saber si el tratamiento trabajar y si se
recuperarn - as como donde ir para su tratamiento. Las dificultades al
nivel de la poltica provienen de la penuria relativa de datos de
investigacin de propiedad y eficacia. La propiedad no se limita con
intervenciones, sino tambin se aplica a factores organizativos. Por
ejemplo, hay una literatura creciente sobre la propiedad de longitud del
hospitalizado del hospital se queda (Houghton et al. 1997).
Inadecuado
Todo el tratamiento mdico pretende salvar o prolongar la vida, aliviar
sntomas, proporcionar el cuidado y/o mejorar la calidad de vida
relacionada con la salud. Sin embargo, la evaluacin de resultados de la
salud y la propiedad de tratamientos han dado el mpetu pruebas
crecientes sobre precios altos de tratamientos inadecuados. Por ejemplo,
en los EE. UU, los relativamente altos niveles de precios inadecuados se
han encontrado con relacin a intervenciones quirrgicas para la
cardiopata isqumica (Chassin et al. 1987; Winslow et al. 1988; Smith
1990). Los altos niveles de cuidado inadecuado y amplias variaciones en la
prctica (p.ej precios de intervencin) se han documentado en el Reino
Unido con relacin a varios procedimientos (Arroyo et al. 1988; Anderson y
Mooney 1990; Coulter et al. 1993). Mientras el Arroyo (1994) sostuvo que
hay demasiada literatura sobre la prctica mdica para doctores para
asimilar rutinariamente, tambin es el caso que hay pruebas de
investigacin insuficientes en la propiedad de muchas intervenciones
mdicas. Los mtodos para desarrollar el consenso en criterios de la
propiedad se describen en el Captulo 17.
Resultado
Los resultados del servicio mdico son los efectos de Seguridad Social en la
salud de los pacientes (p.ej su ganancia de la salud) as como las
evaluaciones de los pacientes de la su asistencia mdica. La informacin
confiable y vlida sobre resultados de la Seguridad Social es esencial para
la auditora, as como para polticas adquisitivas. Donabedian (1980)

defini el resultado de la salud como un cambio a consecuencia de la


asistencia mdica antecedente. Esto es una definicin estrecha, aunque de
uso comn, y excluye el mantenimiento de pacientes en un estado estable,
que tambin puede ser un objetivo vlido del tratamiento. Tambin excluye
a muchos promocin de la salud y actividades de prevencin. El resultado
se refiere a la eficacia de las actividades con relacin al logro del objetivo
intencionado. Los debates de compra en la asistencia mdica se han
concentrado en gastos de la asistencia mdica con relacin a la 'salud ms
amplia
las ganancias o 'ventajas' de los tratamientos e intervenciones que se estn
contratando para.
Hay debate similar sobre la definicin y la medida del resultado con
relacin a atencin social y entrada de la asistencia social. El resultado es
ms complejo en el contexto de atencin social, y tambin en caso de la
asistencia mdica a largo plazo, que es con tratamientos especficos,
limitados con el tiempo e intervenciones. Con relacin a atencin social y
asistencia mdica a largo plazo, el objetivo es medir que diferencia esto
hizo a la vida del recipiente en el sentido ms amplio (Qureshi et al. 1994).
La medida del resultado de la salud se ha concentrado tradicionalmente
durante perodos de supervivencia, toxicidad, indicadores bioqumicos y
precios de sntoma, recadas, varios indicadores de la morbosidad fsica y
psicolgica, y fcilmente ha medido variables sociales (p.ej das de trabajo
o escuela, nmero de das de la cama, precios de la readmisin del
hospital, otros indicadores del uso del servicio mdico). Lohr (1988) el
resultado definido con relacin a muerte, enfermedad, invalidez,
incomodidad e insatisfaccin (cinco Ds), y sostuvo que los instrumentos
de medida se deberan concentrar en cada uno de estos conceptos. Sin
embargo, la tendencia ahora debe incorporar indicadores positivos (p.ej los
niveles del bienestar, capacidad, comodidad, satisfaccin), ms bien que
concentrarse completamente en aspectos negativos del resultado.
Medidas ms amplias de resultado
En Seguridad Social e investigacin de asistencia social, los criterios ms
positivos de la calidad de vida se estn cada vez ms incorporando en la
evaluacin ms amplia del resultado. El tratamiento y el cuidado se tienen
que evaluar en trminos de si con mayor probabilidad llevarn a un
resultado de una vida que vale la pena vivir en trminos sociales,
psicolgicos y fsicos. La salud y la mala salud son una consecuencia de la
interaccin de acontecimientos sociales, psicolgicos y biolgicos (a veces

llamaba el modelo biopsychosocial de la mala salud). As cada uno de estos


elementos requiere la medida con relacin a: el estado de salud percibido
de los pacientes y calidad de vida relacionada con la salud (fsico,
psicolgico y social); sntomas reducidos y toxicidad; y los pacientes (y los
trabajadores sociales donde apropiado) satisfaccin por el tratamiento y
resultado (ver el Captulo 2). As, la evaluacin de resultado tiene que
incorporar tanto el modelo mdico como la perspectiva del paciente.
Salud y calidad de vida relacionada con la salud
El estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud son dos
trminos conceptuales distintos que a menudo se usan de modo
intercambiable. El estado de salud es una esfera de la calidad de vida
relacionada con la salud. La definicin de estado de salud
tradicionalmente se concentr en morbosidad fsica y salud mental, y era
negativa en su operationalisation. Como el uso corriente del estado de
salud implica un concepto multifaceted, se superpone con el concepto ms
amplio de la calidad de vida relacionada con la salud. Ambos pueden
cercar el estado fsico (p.ej bienestar corporal, sntomas, signos de
enfermedad y salud), funcionamiento fsico (capacidad de realizar
actividades diarias y papeles fsicos), funcionamiento social y salud social
(relaciones, apoyo social y actividades), bienestar psicolgico (depresin,
ansiedad), bienestar emocional (satisfaccin de la vida, moral, control,
adaptacin y ajuste) y percepciones. Se reconoce cada vez ms que un
instrumento que cerca las susodichas esferas mide la calidad de vida
relacionada con la salud, ms bien que un aspecto ms estrecho de estado
fsico o estado de salud mental (ver WHOQOL Group 1993; Jugando a los
bolos 1995b, 1997). Adems, los conceptos de estado de salud percibido,
calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud pueden ser
complejos para analizar ya que podran ser mediados por varias variables
interrelacionadas, incluso construcciones autorelacionadas (p.ej
autoeficacia, amor propio, control percibido de la vida) y en evaluaciones
subjetivas podran influir, en la teora, los mecanismos cognoscitivos (p.ej
promedios de vida, nivel de optimismo o pesimismo, valores sociales y
culturales, aspiraciones, estndares para comparaciones sociales de
circunstancias de alguien en la vida). Pocos investigadores han tomado
estas variables y su interaccin, en cuenta, aunque las asociaciones entre
expectativas de tratamiento y resultado paciente, y entre nivel del
optimismo y estrategias de adaptacin de los pacientes, se hayan relatado
(Higginson 2000; Koller et al. 2000).
La calidad de vida relacionada con la salud como una medida del
resultado ensancha el resultado hacia la consideracin del impacto de la

condicin y su tratamiento en funcionamiento emocional, fsico y social de


la persona y estilo de vida. Se dirige a la pregunta de si el tratamiento lleva
a una vida que vale la pena vivir, y proporciona una lnea de fondo ms
subjetiva, conducida por los pacientes contra la cual los efectos de
intervenciones se pueden evaluar. Slo puede hacer esto, sin embargo, si
la escala de medida que refleja sus componentes es vlida, confiable,
precisa, especfica, sensible para cambiar y sensible. Un cuestionario
universal para sacar la informacin relevante para varias condiciones
tendra que ser de la longitud enorme. Las balanzas de la calidad de vida
especficas para la enfermedad son necesarias, no simplemente para la
mayor brevedad, pero asegurar la sensibilidad frente a a veces pequeo,
pero clnicamente significativo, cambios de estado de salud y niveles de la
seriedad de la enfermedad. Una medida de la calidad de vida usada en la
investigacin en salud y asistencia mdica debera ser capaz de informar al
investigador de los efectos de la condicin o tratamiento en el diario del
paciente, as como a largo plazo, vida. Tambin debera ser capaz de la
informacin que provee sobre si, y hasta que punto, cualquier ganancia en
el tiempo de supervivencia entre pacientes con condiciones que amenazan
la vida es a cargo de reducciones de la calidad de vida durante el perodo
del tratamiento y a largo plazo.
Un instrumento especfico para la enfermedad, o especfico para la
condicin tendr un foco ms estrecho generalmente, pero contendr ms
detalles de la importancia a la rea de inters. Si el investigador se interesa
en una enfermedad sola o condicin, entonces un indicador especfico para
la enfermedad es apropiado, aunque si el demandado tiene problemas de
salud mltiples pueda valer la pena combinarlo con una medida genrica.
Si el tema de investigacin cubre ms de una condicin o salud general,
entonces las medidas genricas podran ser ms apropiadas. No es posible
en este perodo corto recomendar medidas especficas; las medidas
genricas y especficas para la enfermedad han sido examinadas por el
autor en otra parte (Jugando a los bolos 1995b, 1997). Las influencias
tericas que formaron el desarrollo de estado de salud y balanzas de la
calidad de vida relacionadas con la salud se describen brevemente en el
Captulo 2.
Resumen de puntos principales
La investigacin es el proceso sistemtico y riguroso de la pregunta que
pretende describir procesos y desarrollar conceptos explicativos y
teoras, a fin de contribuir a un bagaje de conocimientos cientfico.
La investigacin de la Seguridad Social pretende producir datos de
investigacin confiables y vlidos en los cuales basar la Seguridad

Social apropiada, eficaz, rentable, eficiente y aceptable en el sentido


ms amplio.
La calidad de cuidado est relacionada con su eficacia en el
mejoramiento del estado de salud de los pacientes y cmo bien
encuentra estndares predefinidos y concordados sobre cmo el
cuidado se debera proporcionar.
La auditora se dirige al mantenimiento y el logro de la calidad en la
asistencia mdica. Consiste en revisin y escucha de prctica corriente
y evaluacin contra estndares.
La auditora mdica es el anlisis crtico sistemtico de la calidad de
asistencia mdica; la auditora clnica es el anlisis crtico sistemtico
de la calidad del cuidado clnico por todos los profesionales de la
asistencia mdica.
La garanta de calidad es un enfoque clnico y enfoque de la direccin que
es la escucha sistemtica y la evaluacin de niveles predefinidos y
concordados de la provisin del servicio.
La evaluacin es el uso del mtodo cientfico y la coleccin rigurosa y
sistemtica de datos de investigacin para tasar la eficacia de
organizaciones, servicios y programas (p.ej intervenciones del servicio
mdico) en el alcanzamiento de objetivos predefinidos.
La evaluacin es ms que la auditora porque pretende registrar no slo
que cambios ocurren, sino tambin lo que llev a aquellos cambios.
La evaluacin de Seguridad Social est por lo general basada en datos
que se renen sobre la estructura, proceso y resultados de servicios, as
como la propiedad de los servicios.
El resultado debera incluir por lo general la medida del impacto de la
condicin y el servicio (es decir intervencin de la asistencia mdica) en
la calidad de vida relacionada con la salud ms amplia del paciente.
Preguntas claves
Defina la investigacin.
Distngase entre investigacin de la salud, investigacin de sistemas de la
salud e investigacin de la Seguridad Social.
Cules son los componentes claves de la investigacin de la Seguridad
Social?
Distngase entre evaluacin y auditora.
Cul es la diferencia entre auditora y garanta de calidad?
Distngase entre la estructura, proceso y resultado de la Seguridad Social.
Qu son entradas y salidas del servicio mdico?
Cules son las esferas principales de la calidad de vida relacionada con la
salud que se debera incluir en la medida de resultados de la salud?

Llave
trminos
propiedad
auditora
auditora clnica
evaluacin de la calidad de vida especfica para la enfermedad
estado de salud de investigacin de la Seguridad Social de investigacin de
la salud de la calidad de vida relacionado con la salud
entradas
auditora mdica
resultado
salidas
proceso
calidad de vida
garanta de calidad
estructura
Lectura recomendada
Negro, N., brasero, J., Fitzpatrick, R. y Reeve, B. (editores) (1998) mtodos
de investigacin de la Seguridad Social. Una gua de mejores prcticas.
Londres: publicacin de BMJ.
Los bolos, A. (1995) enfermedad de medicin. Una revisin de balanzas de
medida de la calidad de vida especficas para la enfermedad.
Buckingham: editorial universitaria abierta.
Donabedian, A. (1980) Exploraciones en Evaluacin de Calidad y Escucha.
Volumen 1. La Definicin de Calidad y Enfoques a su Evaluacin. Ann
Arbor, Michigan: Prensa de la Administracin de la Salud.
Higginson, yo. (1994) Calidad de cuidado y servicios de evaluacin.
International Review de Psiquiatra, 6, 5-14.
Cazador, D.J. y Mucho tiempo, A.F. (1993) investigacin de la Salud. En W.
Sykes, M. Bulmer y M. Schwerzel (editores) Directorio de
Organizaciones de Investigacin social en el Reino Unido. Londres:
Mansell.
Jenkinson, C. (editor). (1997) evaluacin y evaluacin de asistencia mdica
y mdica.
Buckingham: editorial universitaria abierta.
Mucho tiempo, A. (1994) salud de Evaluacin y resultados sociales. En J.
Popay y G. Williams (editores) que Investigan la Salud de la gente.
Londres: Routledge.
St Leger, A.S., Schnieden, H. y Wadsworth-campana, J.P. (1992) la eficacia

de la Seguridad Social de evaluacin. Buckingham: editorial


universitaria abierta.