Enfermedad actual o anamnesis prxima

En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos
sntomas que la persona ha presentado.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica.

La informacin se ordena en forma cronolgica y si son varios problemas se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin
melnica, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares

caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha

ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

Se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente
forma:
1.- Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
2.- Antecedentes ginecoobsttricos:

o Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
aos.
o Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Caractersticas de las menstruaciones:

o Duracin y cantidad de sangre.

o Frecuencia
o Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla).

Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

Hipomenorrea: menstruaciones escasas.

Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.

Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.

Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.

Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos.

3.- Hbitos:
o El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada

da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que
fumaba.
o Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin
de la cantidad de alcohol ingerida.
o Tipo de alimentacin.
o Uso de drogas no legales.

4.- Antecedentes sobre Medicamentos.

Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos
casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

5.- Alergias.

Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso
circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo.

Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y
aditivos.

Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos,
polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a

reaccionar a estos estmulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos,
metales, ltex y otros.

Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

6.- Antecedentes sociales y personales.

7.- antecedentes familiares
8. Inmunizaciones

Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn
mtodo para evitar que se escape algo importante.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se

mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos
importante.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que
podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin
nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.

 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores,
dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin,
melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro
urinario, hematuria.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin.