TA.

0040

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

SOLICITUD DE
ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS/
SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN
DEL CONVENIO ESPECIAL.

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

PROTECCIN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-121999), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern
incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podr ejercitar los
derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada Ley Orgnica 15/1999.

INSTRUCCIONES
GENERALES
- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.
- Los espacios en gris deben cumplimentarse por la Administracin de la Seguridad Social.
- Este documento se utilizar para efectuar las solicitudes de alta, baja o variacin de datos de cualquier convenio especial.

1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE: (Se cumplimentar en todos los casos)

1.1 Nombre y Apellidos: se indicarn el nombre y apellidos completos del/de la solicitante del alta, baja, variacin de datos,
suspensin, reanudacin o extensin del convenio especial.
1.2 Nmero de Seguridad Social: se anotar el Nmero de Seguridad Social o Nmero de Afiliacin del/de la solicitante.
1.3 Fecha de nacimiento: se indicar la fecha de nacimiento completa del/de la solicitante.
1.4 Tipo de Documento Identificativo: marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-,Tarjeta de Extranjero o,
Pasaporte.
1.5 Nmero del Documento Identificativo: se reflejar el Nmero del Documento Identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero
se anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
1.6 Domicilio: se har constar el domicilio y telfono de residencia habitual del/de la solicitante. Las denominaciones del nombre
de la va pblica y del municipio/entidad de mbito territorial inferior al municipio se anotarn completas.
1.7 Datos Telemticos: La anotacin de estos datos supone la aceptacin de comunicaciones informativas de la Seguridad
Social.
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Se cumplimentar en todos los casos)
Se marcar con "X" de qu tipo de solicitud se trata: alta, baja o variacin de datos del convenio especial. Asimismo, se indicar si
se trata de la suspensin o reanudacin de un convenio especial de perceptores del subsidio de desempleo para mayores de
cincuenta y dos aos, motivada por la simultnea suspensin o reanudacin de la correspondiente prestacin econmica de
desempleo, o si se trata de la extensin de un convenio especial suscrito a los familiares del titular por un emigrante retornado o por
espaol pensionista de un sistema de previsin social extranjero fallecido o por un pensionista de Suiza residente en Espaa
fallecido. En el supuesto de extensin de un convenio especial a los familiares del titular fallecido se cumplimentar el apartado
EMIGRANTE O PENSIONISTA DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO FALLECIDO.
Fecha inicio/cese/variacin de datos/suspensin/reanudacin/extensin:
En las solicitudes de alta se indicar, con carcter general, la fecha en que se pretende iniciar el convenio especial, salvo que el
mismo se solicite fuera de los noventa das siguientes a la causa que lo origina, en cuyo caso la fecha ser la de presentacin o en
el caso de opcin distinta por el/la solicitante se consignar:
- Si el convenio especial es normal u ordinario, dependiendo de la causa que lo origina: la fecha del da siguiente a la baja en el
correspondiente rgimen de la Seguridad Social como trabajador o asimilado, la fecha del da siguiente al de agotamiento de la
prestacin contributiva de desempleo, la fecha de inicio de la prrroga de la incapacidad temporal, la fecha de la resolucin o
sentencia que determina la anulacin o revisin de la pensin de incapacidad permanente o jubilacin de la situacin que da
origen a la solicitud.
- Si el convenio especial es de perceptores de subsidios de desempleo para mayores de 52 55 aos: la fecha de inicio del
citado subsidio de desempleo o la fecha de presentacin de la solicitud si es anterior.
- Si el convenio especial es de deportistas de alto nivel: el da 1 del mes en que se haya adquirido la condicin de deportista de
alto nivel.
- Si el convenio especial es de trabajador con reduccin de la jornada de trabajo con disminucin proporcional de salario: el da
de inicio de la reduccin de jornada.
- Si el convenio especial es por huelga legal o cierre patronal: el da de inicio de la situacin de huelga o cierre patronal.
- Si el convenio especial es por cuidador no profesional de personas en situacin de dependencia: la fecha de inicio de
percepcin de la prestacin.
- En las solicitudes de baja se indicar la fecha en que se pretende extinguir el convenio especial.
- En las solicitudes de variacin de datos se anotar la fecha en que se ha producido la variacin de datos.
- En la solicitudes de suspensin y reanudacin, se cumplimentar con la fecha en que se ha suspendido o reanudado,
respectivamente, el subsidio de mayores de cincuenta y dos aos o del inicio de la situacin determinante de la
suspensin/reanudacin.
- En las solicitudes de extensin se indicar la fecha del da siguiente en que se presenta la solicitud.
2.1 Causa de la variacin de datos/suspensin: se cumplimentar nicamente en los supuestos de variacin de datos o
suspensin del convenio especial.
2.2 Causa de la baja del convenio especial: se marcar con X la causa por la que se solicita la baja en el convenio especial.

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL: Se cumplimentar en todos los casos

3.1 Genrico: Se marcar con "X" el tipo de convenio especial del cual se solicita la suscripcin, extincin o variacin de datos.
3.2 Emigrantes e hijos de emigrantes de nacionalidad espaola: Se marcar con X la identificacin del convenio del que se
solicita la suscripcin, extincin, variacin de datos o extensin. Para los solicitantes de este tipo de convenio especial, es
preciso cumplimentar el apartado 11 de la tercera hoja del modelo (TA.0040 hoja adicional).
3.3 Asistencia sanitaria: Se marcar con X el convenio especial por el que se solicita tener cubierta la asistencia sanitaria o
causar baja en la misma. Ser obligatorio cumplimentar el apartado 10 de la tercera hoja del modelo (TA.0040 hoja adicional).
3.4 Funcionarios o empleados espaoles de Organizaciones Internacionales Intergubernamentales: Se marcar con X
si se trata de Organismo con sede en Espaa o en el extranjero. Se cumplimentar, obligatoriamente, el apartado 12 de la
tercera hoja del modelo (TA.0040 hoja adicional).
3.5 Cuidador no profesional de personas en situacin de dependencia: Se marcar con X si el convenio especial se
suscribe por dedicacin completa o por dedicacin parcial, indicando en este caso el nmero de horas semanales y si es
perceptor del subsidio para mayores de 52 55 aos. Se marcar tambin con X si se solicita incremento de base.
3.5.1 Datos relativos a la persona dependiente: Se indicarn los datos completos de la misma. Nombre y apellidos,
documento identificativo, NAF, domicilio y fecha de concesin de la prestacin como persona dependiente.
3.6 Convenio Especial para la cotizacin adicional de expedientes de regulacin de empleo 76/2000 y 25/2001: Se
marcar con X la casilla correspondiente al expediente de regulacin de empleo por el que se extingui el contrato de trabajo
y si es perceptor del subsidio para mayores de 52 55 aos. Ser obligatorio anotar la fecha en que caus baja en la empresa como consecuencia de uno de estos dos expedientes de regulacin de empleo.

4. CAUSAS DEL CONVENIO ESPECIAL NORMAL U ORDINARIO

Se cumplimentar nicamente en los supuestos de alta y exclusivamente si el tipo de convenio especial anotado en el
apartado anterior es el "normal u ordinario": Se marcar con "X" la causa que motiva la solicitud del convenio especial normal
u ordinario.
5. EFICACIA Y CONTENIDO DEL CONVENIO ESPECIAL (Se cumplimentar en los supuestos de alta)
Efectos: se marcar con "X" la opcin elegida exclusivamente si el tipo de convenio especial es alguno de los siguientes: normal u
ordinario, perceptor de subsidio de desempleo para mayores de 52 55 aos, trabajador fijo discontinuo perceptor del subsidio
de desempleo con cotizacin por jubilacin o trabajador con reduccin de la jornada de trabajo con disminucin proporcional del
salario .
Base de cotizacin: de igual forma que para los efectos. En el supuesto de que el tipo de convenio especial sea de deportistas de
alto nivel, en el apartado "intermedia" se indicar la base de cotizacin elegida. Se podr optar por la base actualizada siempre
que el suscriptor rena los requisitos del artculo 6.2.1 a) b) de la Orden TAS/482/2008, de 22 de febrero que modifica la Orden
TAS/2865/2003, de 13 de octubre. En el supuesto de que el convenio especial se solicite por base distinta a la mnima de RETA se
podr solicitar que la base de cotizacin se incremente automticamente y con una periodicidad anual en el porcentaje en que se
incremente la base mxima de cotizacin del rgimen de la Seguridad Social en el que se suscriba el convenio especial.
6. DECLARACIN
Indquese la ocupacin a que se va a dedicar en el futuro.
7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
Se indicarn los datos completos del mismo. Tanto de nombre o razn social como documento identificativo, NAF/CCC y
domicilio.

8. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN

Se indicar con una "X" si se prefiere, a efecto de recibir las notificaciones de la Administracin de la Seguridad Social, el domicilio
anotado en los datos del/de la solicitante o si se trata de otro domicilio, en cuyo caso, se indicar el mismo a continuacin.
9. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS
Mediante la domiciliacin del pago de cuotas la Tesorera General de la Seguridad Social efectuar una orden de adeudo a su
Banco o Caja para el pago de sus cotizaciones en perodo voluntario.
Esta domiciliacin slo es vlida para el pago de las cotizaciones en perodo voluntario y regularizaciones por variacin de los
tipos o bases reglamentarios, nunca para el pago de atrasos.
Su Banco o Caja le adeudar el importe en la cuenta por Vd. indicada, siendo el ltimo da del mes la fecha en la cual precisa tener
la provisin necesaria de fondos.
La Tesorera General de la Seguridad Social le informar del primer mes que le ser adeudado en cuenta, estando Vd. obligado al
pago de las cuotas mensuales anteriores a tal mes mediante el boletn de cotizacin correspondiente que le ser suministrado por
la Tesorera General de la Seguridad Social.

DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR

- Documento identificativo del/de la solicitante, (Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte, segn
el caso). En el supuesto de variaciones de los datos contenidos en el anterior documento se deber presentar el original que acredite
tal variacin:
TIPO DE CONVENIO ESPECIAL GENRICO
- Trabajador por cuenta ajena o asimilado procedente del Rgimen General, Rgimen Especial de la Minera del Carbn o del
Rgimen Especial del Mar (Grupo I): certificado de la empresa o empresas en las que trabaj en los ltimos doce meses
anteriores a la baja, donde figuren las bases de cotizacin por contingencias comunes correspondientes a esos doce meses.
- Trabajador procedente de desempleo contributivo: original o copia de certificado del SPEE en el que se indique la fecha a partir de
la cual se ha dejado o dejar de percibir la prestacin econmica y base de cotizacin en tal situacin.
- Perceptor de subsidio de desempleo para mayores de 52 55 aos o fijos discontinuos perceptores del subsidio de desempleo
con cotizacin por jubilacin: adems de lo indicado para los trabajadores procedentes de desempleo contributivo, original o copia
de la resolucin de concesin del subsidio. Si la situacin de desempleo procede de un expediente de regulacin de empleo
se aportar fotocopia de la correspondiente resolucin administrativa.
- Personas cuya pensin haya sido anulada, trabajadores en situacin de prrroga de incapacidad temporal y trabajadores que
han causado baja en un rgimen habiendoseles denegado la pensin solicitada: original o copia de la resolucin o sentencia
firme de anulacin de la pensin, concesin de la prrroga de incapacidad temporal o denegacin de la pensin,
respectivamente.
- Personas a las que se ha suspendido o extinguido el subsidio de desempleo para mayores de 52 55 aos: original o copia
de la resolucin en la que se acuerde la suspensin o extincin del subsidio.
- Trabajadores en huelga legal o cierre patronal: certificado de la empresa en la que conste el perodo de la huelga legal o cierre
patronal, y base de cotizacin diaria del mes natural anterior.
- Trabajadores contratados a tiempo parcial: certificado de la empresa indicando la base de cotizacin por contingencias comunes.
- Trabajadores con reduccin de jornada: certificado de la empresa indicando la fecha de inicio de la reduccin de jornada, adems
de lo exigido para el resto de trabajadores por cuenta ajena.
- Trabajadores de temporada: certificado de la empresa acreditativo de la fecha de cese en el trabajo, adems del certificado
exigido para los trabajadores procedentes de desempleo contributivo.
- Deportistas de alto nivel: acreditacin de tal condicin.
- Trabajador por cuenta propia: original o copia de los justificantes de los boletines de cotizacin del mes en que se produce la baja y
de los dos meses anteriores.
- Cuidador no profesional de personas en situacin de dependencia: copia de la resolucin concediendo la prestacin econmica a
la persona atendida y documentacin acreditativa del parentesco o de las circunstancias a que se refiere el artculo 1.2. del R.D.
615/2007, de 11 de mayo.
- Cotizacin adicional en expedientes de regulacin de empleo 76/2000 y 25/2001: solicitud de concesin de la ayuda regulada en
el R.D. 1010/2009, de 19 de junio, dirigida al SPEE y en el modelo oficial establecido por dicho organismo.

Internet

www.seg-social.es

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DE LA SEGURIDAD SOCIAL

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Registro de presentacin

(Hoja1/2)

Registro de entrada

SOLICITUD DE: ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN DEL

CONVENIO ESPECIAL
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO

1.3 FECHA DE NACIMIENTO

Da

1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

Ao

Mes

1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:

BLOQUE

1.7 DATOS
1.6 DOMICILIO
TELEMTICOS

TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

NM.

CORREO ELECTRNICO
ACEPTO EL ENVO DE COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SI

NO

TELFONO MVIL

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)

ALTA

BAJA

SUSPENSIN

REANUDACIN

FECHA DE INICIO / CESE / VARIACIN DE DATOS /

SUSPENSIN / REANUDACIN / EXTENSIN

VARIACIN DE DATOS

Mes

Da

EXTENSIN

Ao

2.1 CAUSA DE LA VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN

2.2 CAUSA DE LA BAJA DEL CONVENIO ESPECIAL
VOLUNTARIA

INCLUSIN EN EL CAMPO DE APLICACIN DE UN RGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

FALLECIMIENTO

PASAR A RESIDIR EN TERRITORIO ESPAOL

ADQUISICIN DE LA CONDICIN DE PENSIONISTA

NO RESIDIR EN TERRITORIO ESPAOL

OTRAS CAUSAS (Indquese cual):

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL

3.1 GENRICO

NORMAL U ORDINARIO

DEPORTISTA DE ALTO NIVEL

SUBSIDIO DESEMPLEO MAYORES 52 AOS

CONTRATO A TIEMPO PARCIAL

TRABAJADOR TEMPORADA Y SIST. ESPECIAL

FRUTAS Y HORTALIZAS Y CONSERVAS VEGETALES

SUBSIDIO DESEMPLEO MAYORES 55 AOS (R.D.L. 20/12)

FIJO DISCONTINUO PERCEPTOR

SUBSIDIO DESEMPLEO
REDUCCIN JORNADA TRABAJODISMINUCIN PROPORCIONAL SALARIO

TRANSFERENCIA DERECHOS COMUNIDAD EUROPEA

PERMANENCIA EN ALTA SIN RETRIBUCIN

TRABAJADORES AGENCIAS ADUANAS R.D. 1513/2009

HUELGA LEGAL

TRABAJADOR TEMPORADA PERODO SIN ACTIVIDAD

EN EL SUPUESTO DE HUELGA LEGAL O CIERRE

PATRONAL (indique la fecha de finalizacin)

CIERRE PATRONAL

Mes

Da

Ao

3.2 EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES DE NACIONALIDAD ESPAOLA

EMIGRANTES EN EMBARCACIONES
EXTRANJERAS RESIDENTES EN ESPAA

EMIGRANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

EMIGRANTES RETORNADOS

HIJOS DE EMIGRANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

HIJOS DE EMIGRANTES RETORNADOS

3.3 ASISTENCIA SANITARIA

PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA

ESPAOLES EMIGRANTES QUE RETORNAN A ESPAA TEMPORALMENTE

PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO

ESPAOLES QUE REALIZAN UNA ACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA EN EL EXTRANJERO

FAMILIARES DE PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL

EXTRANJERO

ESPAOLES EMIGRANTES QUE RETORNAN A ESPAA DEFINITIVAMENTE

FAMILIARES DE EMIGRANTE ESPAOL FALLECIDO

3.4 FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES

CON SEDE EN EL EXTRANJERO

(30-05-2014)

TA.0040 (Hoja 1/ 2)

CON SEDE EN ESPAA

3.5 CUIDADOR NO PROFESIONAL DE PERSONAS EN SITUACIN DE DEPENDENCIA R.D.L. 20/2012 (B.O.E. 14/07/.2012)
DEDICACIN COMPLETA

DEDICACIN PARCIAL

N de horas
semanales

INCREMENTO DE BASE
REVALORIZACIN BASE MNIMA RGIMEN
GENERAL INCREMENTO DE BASE

PERCEPTOR DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 55 AOS

3.5.1 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR. (Cumplimentar en el reverso de la hoja 2/2)
3.6. CONVENIO ESPECIAL PARA LA COTIZACIN ADICIONAL DE EXPEDIENTES DE REGULACIN DE EMPLEO 76/2000 Y 25/2001
REAL DECRETO:

196/2010
1783/2011

EXPEDIENTE DE REGULACIN:

76/2000
25/2001

SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE:

Se autoriza al Servicio Pblico Empleo Estatal para actuar como sujeto responsable de cumplimiento de la obligacin de cotizar.

52 AOS
55 AOS

FECHA CESE EMPRESA POR EXPTE. REGULACIN EMPLEO

Da

Mes

Ao

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Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(Hoja 2/2)

ESTA SEGUNDA HOJA SE CUMPLIMENTAR EN TODOS LOS CASOS.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA SOLICITANTE

N DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N DE SEGURIDAD SOCIAL

BAJA EN UN RGIMEN POR SOLICITUD DE PENSIN

EXTINCIN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 55 AOS

BAJA EN UN RGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL SIENDO

PENSIONISTA DE INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL

SUSPENSIN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 55 AOS

EXTINCIN DE PRESTACIN CONTRIBUTIVA DE DESEMPLEO

DENEGACIN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 55 AOS

BAJA EN UN RGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

REVISIN DE PENSIN DE INCAPACIDAD PERMANENTE

SER TRABAJADOR CON MS DE 65 AOS Y 35 AOS DE

COTIZACIN EFECTIVA

ANULACIN DE PENSIN DE INCAPACIDAD PERMANENTE O JUBILACIN

CESE EN SITUACIONES DE PLURIEMPLEO/PLURIACTIVIDAD

CONTRATACIN CON BASE DE COTIZACIN INFERIOR AL PROMEDIO

DE BASES DE COTIZACIN DE LOS 12 MESES ANTERIORES A LA BAJA

5. EFICACIA Y CONTENIDO DEL CONVENIO ESPECIAL

EFECTOS
DA SIGUIENTE A LA BAJA EN EL RGIMEN O INICIO DE
LA SITUACIN POR LA QUE SE SOLICITA EL CONVENIO

DA DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD

BASE DE COTIZACIN
MNIMA

PROMEDIO
DEL LTIMO AO COTIZADO

INTERMEDIA:
(Indique la cuanta de la base de cotizacin elegida)

MXIMA

SOLICITUD DE INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN

EN EL PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MXIMA DE
COTIZACIN DEL RGIMEN (EXCEPTO PARA OPCIN POR BASE MNIMA)

SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE BASE DE COTIZACIN

POR REUNIR LOS REQUISITOS DEL ART. 6.2.1 a) b)

6. DECLARACIN (indique la ocupacin a que se va a dedicar en el futuro)

7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE Y/O AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL
SI STE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE
CUMPLIMENTAR EN EL REVERSO
8. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)
A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Apartado 1.6)
DOMICILIO

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

4. CAUSAS DEL CONVENIO ESPECIAL NORMAL U ORDINARIO

TIPO DE VA

OTRO DOMICILIO
BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

CD. POSTAL

TELFONO

9. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS

CDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

D.N.I.:

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

C.I.F.:

TARJETA
EXTRANJERO:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

PASPRT.:

FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE

(30-05-2014)

TA.0040 (Hoja 2/ 2)

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(Reverso hoja 2/2)

3.5.1 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR

NOMBRE Y APELLIDOS
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

DOMICILIO

D.N.I.:
TIPO DE VA

TARJETA DE EXTRANJERO:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

PASAPORTE:

BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

GRADO DE DEPENDENCIA:

BIS ESCAL. PISO PUERTA

PROVINCIA

CD. POSTAL

TELFONO

FECHA DE CONCESIN DE LA PRESTACIN

COMO PERSONA DEPENDIENTE

NIVEL:

NM.

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

Mes

Da

Ao

7.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

DOMICILIO

D.N.I.:
TIPO DE VA

C.I.F.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

NM.

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

BIS ESCAL. PISO PUERTA

PROVINCIA

CD. POSTAL

TELFONO

7.2 DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL
SI STE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

DOMICILIO

D.N.I.:

TIPO DE VA

C.I.F.:

TARJETA DE
EXTRANJERO:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

C.C.C

PASAPORTE:

BLOQUE

NOMBRE DE LA VA PBLICA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

TELFONO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE (si el sujeto responsable es persona jurdica)

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

(30-05-2014)

TA.0040 (Reverso hoja 2/ 2)

D.N.I.:

TARJETA DE
EXTRANJERO:

PASAPORTE:

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Registro de presentacin

(Hoja adicional)

Registro de entrada

DECLARACIONES: CONVENIO ESPECIAL

ESTA TERCERA HOJA SE CUMPLIMENTAR NICAMENTE EN LOS SUPUESTOS DE:
- CONVENIOS ESPECIALES PARA ASISTENCIA SANITARIA DE EMIGRANTES RETORNADOS A ESPAA Y PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO
O PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA (APARTADO 10). Artculo 16, Orden TAS/2865/2003.
- CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES (APARTADO 11). Artculo 15, Orden TAS/2865/2003.
- CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES (APARTADO 12). Artculo 14,
Orden TAS/2865/2003.
NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA SOLICITANTE

N DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N DE SEGURIDAD SOCIAL

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

10. DATOS ESPECFICOS PARA EMIGRANTES RETORNADOS A ESPAA Y PENSIONISTAS DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL
EXTRANJERO O PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA. (Artculo 16 y Disposicin Adicional Tercera)
FECHA DE RETORNO O DE FIJACIN DE LA RESIDENCIA HABITUAL EN DURACIN DE LA
ESTANCIA TEMPORAL
ESPAA O DE RECONOCIMIENTO DE LA PENSIN (SI ES POSTERIOR)

Da

Mes

INDQUESE LA CONTINGENCIA DE LA QUE SE HA DERIVADO LA PENSIN, RENTA O CANTIDAD A TANTO ALZADO

PERCIBIDA POR EL PAS EN EL QUE DESEMPEARON SU ACTIVIDAD LABORAL
CONTINGENCIAS COMUNES POR: ENFERMEDAD
COMN O ACCIDENTE NO LABORAL O JUBILACIN

Ao

CONTINGENCIAS PROFESIONALES POR: ACC.

DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL

PAIS DEL QUE PERCIBE LA PENSIN O EN EL QUE DESEMPE LA ACTIVIDAD LABORAL

FAMILIARES BENEFICIARIOS* (Si el nmero de familiares beneficiarios supera el espacio previsto, indique el n de hojas adicionales que se adjuntan):
APELLIDOS Y NOMBRE
PARENTESCO

FIRMA
TIPO DOCUMENTO IDENT. N DOC. IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE
PARENTESCO

FIRMA
TIPO DOCUMENTO IDENT. N DOC. IDENTIFICATIVO

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

EMIGRANTE O PENSIONISTA DE UN SISTEMA DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTA DE SUIZA CON RESIDENCIA
EN ESPAA FALLECIDO
FECHA FALLECIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE

NMERO SEGURIDAD SOCIAL

D.N.I./PASAPORTE

DECLARACIN DEL FAMILIAR SUSCRIPTOR DEL CONVENIO ESPECIAL (Marque con una X lo que proceda)

EL SOLICITANTE, FAMILIAR DEL EMIGRANTE

ESPAOL O PENSIONISTA DE UN SISTEMA DE
PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O
PENSIONISTA DE SUIZA CON RESIDENCIA EN
ESPAA, DECLARA QUE:

FIRMA

SI

TIENE DERECHO A LA ASISTENCIA

SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

NO

11. DATOS ESPECFICOS PARA EL TIPO DE CONVENIO ESPECIAL DE EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES. (Artculo 15)
11.1 RESIDENTES EN EL EXTRANJERO
FECHA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD EN EL EXTRANJERO

ACTIVIDAD PROFESIONAL DESARROLLADA EN EL EXTRANJERO

Da

PAS DE RESIDENCIA EN EL EXTRANJERO

FECHA DESDE

Da

Mes

Ao

Mes

Ao

FECHA HASTA

Mes

Ao

Da

11.2 RETORNADOS A ESPAA

LTIMA ACTIVIDAD PROFESIONAL DESARROLLADA EN EL EXTRANJERO

FECHA DE CESE DE LA ACTIVIDAD EN EL EXTRANJERO

Da

PAS DONDE REALIZ LA LTIMA ACTIVIDAD PROFESIONAL

Mes

Ao

FECHA DE RETORNO A ESPAA

Da

Mes

Ao

(30-05-2014)

TA.0040 (Hoja adicional)

(Marque con una X lo que proceda)

SI

NO

EL EMIGRANTE RETORNADO D E C L A R A QUE SE ENCUENTRA INCLUIDO EN ALGN RGIMEN

JURDICO DE PREVISIN SOCIAL

SI

NO

EL EMIGRANTE RETORNADO A U T O R I Z A A LA TGSS LA CONSULTA AL SISTEMA DE

VERIFICACIN DE DOMICILIO Y RESIDENCIA (RD 523/2006, DE 28 DE ABRIL)

FIRMA

12. FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES. (Artculo 14)

DENOMINACIN DE LA ORGANIZACIN INTERNACIONAL INTERGUBERNAMENTAL

DECLARACIN (Marque con una X lo que proceda)

SI

NO

TIENE LA CONDICIN DE FUNCIONARIO DE LA ADMINISTRACIN PBLICA ESPAOLA QUE DA

LUGAR A SU INCLUSIN EN ALGN RGIMEN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL ESPAOL

SI

NO

HA ESTADO ANTERIORMENTE VINCULADO A LA SEGURIDAD SOCIAL ESPAOLA POR

ENCONTRARSE ENCUADRADO EN ALGUNO DE LOS REGMENES COMPONENTES DE LA MISMA

FIRMA

INSTRUCCIONES

ADICIONALES

10. DATOS ESPECFICOS PARA EMIGRANTES RETORNADOS A ESPAA Y PENSIONISTAS DE UN SISTEMA

DE PREVISIN SOCIAL EXTRANJERO O PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAA
- Se cumplimentar en los supuestos de alta o, en su caso, variacin de datos Fecha de retorno o de fijacin de la residencia habitual en Espaa o de reconocimiento de la pensin (si es posterior): se cumplimentar la
fecha de retorno, definitiva o temporal, a Espaa de los emigrantes espaoles o, en su caso, de los familiares de stos cuando la solicitud la suscriban
los mismos por fallecimiento del emigrante. En el supuesto de pensionistas de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza se
anotar la fecha de fijacin de su residencia habitual en Espaa o, de ser posterior al retorno, la fecha de adquisicin de la condicin de pensionista del
sistema de previsin social extranjero.
Duracin de la estancia temporal: se cumplimentar slo si se trata de convenio especial para emigrantes, o familiares, retornados temporalmente.
Datos de los familiares beneficiarios: se relacionarn los beneficiarios del titular del convenio especial a los que deba comprender la prestacin de
asistencia sanitaria. Si el nmero de familiares es superior a 3 se cumplimentarn tantos ejemplares del presente documento como sean necesarios.
Datos del emigrante o pensionista de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza fallecido: en el supuesto de que el
convenio especial se suscriba por ser una extensin de uno preexistente en el cual el titular haya fallecido, se indicarn los datos identificativos del
anterior titular del convenio especial, as como la fecha de fallecimiento.
Declaracin del familiar suscriptor del convenio especial: si el convenio especial es solicitado por algn familiar de emigrante espaol o pensionista
del sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza fallecido, el familiar efectuar la presente declaracin marcando con "X" el apartado
que proceda.

11. DATOS ESPECFICOS PARA EL TIPO DE CONVENIO DE EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES

Se cumplimentarn exclusivamente en los supuestos de alta de residentes en el extranjero (11.1) o retornados a Espaa (11.2).

12. FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES

Se cumplimentar exclusivamente en los supuestos de alta de funcionarios o empleados de Organizaciones Intergubernamentales.

DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR

TIPO DE CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES
Si el solicitante no se encuentra afiliado a la Seguridad Social espaola, deber acompaarse el documento TA.1 -SOLICITUD DE
AFILIACIN/NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL-, as como la documentacin solicitada en el mismo.
- Emigrantes e hijos de emigrantes en el extranjero:
* Original o copia del permiso de trabajo o de estancia, expedida por las autoridades correspondientes del pas de inscripcin, compulsada por la
Consejera de Trabajo y Asuntos Sociales o por el Consulado espaol en dicho pas, o
* Certificado de trabajo expedido por la empresa -compulsado y traducido- por la embajada y certificado de residencia expedido por la embajada.
- Emigrantes e hijos de emigrantes retornados:
* Original o copia de documento (ltima nmina, liquidacin de contrato de trabajo, ...) que acredite la realizacin de la actividad, cese en la misma y
su inclusin en la Seguridad Social del pas desde el cual se efectu el retorno al territorio espaol.
* Original o copia de certificado de la Direccin General de Ordenacin de las Migraciones en el que se indique la fecha de retorno a territorio espaol,
o, en su defecto, documento que acredite la baja consular.
- Emigrantes en embarcaciones extranjeras con residencia en Espaa: * Original o copia del contrato de embarque.
TIPO DE CONVENIO ESPECIAL PARAASISTENCIA SANITARIA
Si el solicitante no se encuentra afiliado a la Seguridad Social espaola, deber acompaarse el documento TA.1 -SOLICITUD DE
AFILIACIN/NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL-, as como la documentacin solicitada en el mismo.
- Pensionistas de la Seguridad Social suiza:
*Original o copia de documento acreditativo de que el solicitante es titular de una pensin o de una renta concedida exclusivamente en virtud de la
legislacin federal suiza de Seguridad Social.
* Original o copia de documento acreditativo de su nacionalidad
* Original o copia de documento acreditativo de la fecha de fijacin de su residencia habitual en Espaa.
* Original o copia de documento acreditativo de la existencia de relacin familiar con las personas indicadas, dentro del apartado 10, en
FAMILIARES BENEFICIARIOS" *.No podrn incluirse en este apartado aquellos familiares que sean titulares de pensiones.
- Espaoles emigrantes que retornen o se desplacen temporalmente a Espaa:
* Original o copia de documento acreditativo de que el solicitante es o ha sido beneficiario de prestaciones derivadas de un seguro de pensiones, de
rentas o de cantidades a tanto alzado sustitutivas de las anteriores, en el pas extranjero en el que desarroll su actividad laboral.
* Original o copia de documento acreditativo de la fecha de retorno (certificado de empadronamiento) o de desplazamiento temporal (billete cerrado
del transporte utilizado, pasaporte con visado de llegada o salida, ...).
* Original o copia de documento acreditativo de la existencia de relacin familiar con las personas relacionadas, dentro del apartado 10, en "DATOS
DE LOS FAMILIARES BENEFICIARIOS" (libro de familia, acta de matrimonio o de nacimiento de los hijos, ...).
- Familiares de emigrantes espaoles y de pensionistas de un sistema de previsin social extranjero o pensionista de Suiza con residencia en
Espaa que no hubiesen estado incluidos como beneficiarios en el convenio especial del sujeto causante fallecido:
* Original o copia de documento acreditativo del parentesco, dependencia econmica y convivencia con el emigrante o pensionista de un sistema de
previsin social extranjero o pensionista de Suiza con residencia en Espaa fallecido.
* Original o copia de documento acreditativo de la fecha de retorno a Espaa o del fallecimiento del emigrante o pensionista de un sistema de
previsin social extranjero o pensionista de Suiza con residencia en Espaa, segn proceda.
- Trabajadores espaoles emigrantes que realizan una actividad por cuenta propia en el extranjero: * Original o copia de certificacin del consulado
de la estancia y trabajo por cuenta propia en el extranjero.
CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAOLES DE ORGANIZACIONES INTERGUBERNAMENTALES
- Certificacin original que acredite la condicin de funcionario o empleado de Organismo Internacional Intergubernamental, refrendado por el Ministerio
de Asuntos Exteriores -si el organismo tiene sede en Espaa- o compulsado por la embajada o consulado si el organismo tiene su sede en el extranjero.

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA/BAJA/VARIACIN

DE DATOS/SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN
DEL CONVENIO ESPECIAL (TA.0040)
Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el
registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad
Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040 (Resguardo)
(30-05-2014)

TIPO DE CONVENIO

ALTA

BAJA

VARIACIN
DE DATOS

SUSPENSIN

REANUDACIN

EXTENSIN

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y

notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de tres
meses contados a partir de la fecha de su entrada en el registro
de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social competente para
su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando
deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en
el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones
Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa,
la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a
efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Registro de entrada

"

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA/BAJA/

VARIACIN DE DATOS/SUSPENSIN/REANUDACIN/EXTENSIN
DEL CONVENIO ESPECIAL (TA.0040)
La solicitud de alta, baja o variacin de datos de convenio especial, cuyos
datos figuran a continuacin, no rene los requisitos establecidos por el
artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico
de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo
Comn, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por
Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar
resolucin expresa en el mismo acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

N DE SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE CONVENIO

ALTA

BAJA

VARIACIN
DE DATOS

SUSPENSIN

REANUDACIN

EXTENSIN

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

TA.0040 (Subsanacin)
(30-05-2014)

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un

plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que
se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos

solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la
correspondiente resolucin.

Registro de salida

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y

notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de tres
meses contados a partir de la fecha de su entrada en el registro
de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad
Social o Administracin de la Seguridad Social competente para
su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando
deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de
documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en
el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones
Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa,
la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a
efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.