Rotacin Ciruga General

COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS MAS
FRECUENTES

De la herida: infeccin, hematoma, serosa, dehiscencia

Infeccion
La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga asptica. Puede ser
endoinfeccin o exoinfeccin, monobacteriana o polibacteriana, toxgena, mictica o mixta.
Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y
dcimo das del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despus. El
tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido. La manifestacin ms frecuente
es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as como edema y eritema. Pueden existir de
dos tipos:
-Infeccion menor.: si no hay alteraciones sistmicas, y si la complicacin se resuelve solo con el
drenaje o la aspiracin del pus.
-Infeccion mayor. Es aquella que altera el estado general del paciente o retarda su alta
Clasificacin de las Infecciones de las heridas.
-Primarias: Cuando la acumulacin inicial es de pus.
-Secundaria: cuando un hematoma, seroma o una zona de necrosis grasa, resulta colonizada por
bacterias de la sangre o por el medio ambiente.
Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del
paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin, con tcnica quirrgica limpia y suave,
sostn de las defensas del paciente y a veces antibiticos.
Dehiscencia de la herida
La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y tipo de operacin.
En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia parcial profunda
conduce a la eventracin.
En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido.
Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los
puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulacin en esta zona,
asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material
de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia.
Hematoma
La Etiologa es que exista una hemostasia inadecuada o por coagulopatas. El cuadro clnico se
presenta con edema, dolor, drenaje oscuro. Variable segn localizacin. El tratamiento es con
inmovilizacin, compresin, drenaje. La prevencin se efecta al suspender anticoagulantes, una
hemostasia cuidadosa y drenajes adecuados.
Seroma
La etiologa se debe a que exista lesin de vasos linfticos con acumulacin de suero y linfa. El
cuadro clnico es dolor, edema temprano o mediato. Tratamiento: aspiracin con tcnica estril,
vendaje compresivo. Prevencin: drenaje aspirativo, hemovac.
Schwartz Principios de Ciruga 8 2005 Ed McGraw Hill Vol. 1 Cap 11: Seguridad del paciente, errores
y complicaciones en ciruga pp 333 - 359

Genitourinario: retencin urinaria, insuficiencia renal aguda

Retencin urinaria
En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas aumenta. Se
cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello vesical y la uretra son
estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar
produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada.
La estimulacin de noradrenalina en hipotensin reduce el flujo sanguneo renal, al activarse el
sistema renina angiotensina aldosterona se desvia la sangre de las arteriolas aferentes y causa
isquemia de la corteza y disfuncin renal
Para evitarla se requiere de liberacin de receptores adrenergicos alfa en el msculo del cuello de la
vejiga y uretra, contraccin vesical por estimulacin parasimptica. La Foley permanente resuelve el
problema.
Insuficiencia Renal Aguda
Se identifica con Menos de 0.5 ml/kg/hr o 35 ml/hr
La isquemia renal produce lesin de la nefrona, la duracin e intensidad de la isquemia van a
determinar la gravedad de la lesin. La cantidad de sangre que llega a los riones despus de una
hemorragia es desproporcionadamente menor a la disminucin del gasto cardiaco. La cada a la
mitad de los valores normales de la presin arterial por hemorragia aguda condiciona casi una
suspensin del flujo renal sanguneo. Despus del restablecimiento del volumen circulatorio y del
gasto cardiaco, la vasoconstriccin renal persiste por un tiempo considerable.
La insuficiencia renal aguda segn la causa primaria se clasifica en: prerenal, intrnseca y postrenal.
-Las prerenales estn relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal.
-Las intrnsecas estn condicionadas por la necrosis tubular aguda, la nefropata por pigmento y
nefrotoxicidad farmacolgica.
La prevencin es el mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Es indispensable evitar
hipotensin, hipovolemia e hipoxia y si ocurren corregirlas de inmediato.
Establecida la causa, iniciar rpidamente las medidas correctivas para reducir al mnimo la lesin
renal y evitar complicaciones mayores.

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Respiratoria: atelectasia, edema pulmonar, TEP

Atelectasia
Es la complicacin ms frecuente en las operaciones que se realizan bajo anestesia general,
se encuentran datos radiogrficos hasta en el 70% de los pacientes que son sometidos a
estos procedimientos.
La causa principal de las atelectasias agudas o crnicas es la obstruccin intraluminal
bronquial, que se suele deber a tapones de exudado bronquial viscoso, tumores
endobronquiales, granulomas o cuerpos extraos. Otras causas son las estenosis, la
distorsin o el curvamiento de los bronquios, la compresin externa por un tumor, por ganglios
hipertrofiados o un aneurisma, y la deficiencia de surfactante.
Las atelectasias agudas se pueden evitar. La bronquitis crnica previa y el tabaquismo intenso
aumentan el riesgo de atelectasias posquirrgicas, Se deben evitar los anestsicos de accin
prolongada y emplear de manera razonable los narcticos porque deprimen el reflejo de la tos.
Se da por el colapso de alveolos con mantenimiento de la perfusin y prdida del factor
tensoactivo. Las secreciones se acumulan en el alveolo colapsado, el crecimiento bacteriano
se previene con antibiticos, drenaje postural, expectorantes, mucolticos y broncodilatadores
Edema pulmonar
Se produce cuando la presin hidrosttica capilar pulmonar excede la presin onctica del
plasma trasudando lquido hacia el alveolo, generalmente consecutivo a sobrecarga de
lquidos e insuficiencia miocrdica.
El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso molecular
han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar.

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y complicaciones en ciruga pp 333 - 359

Tubo digestivo: leo, obstruccin, fugas, fistulas gastrointestinales, sndromes

posgastrectomia

leo
Se considera un fenmeno normal dentro de los 3-4 primeros das despus de una ciruga abdominal,
como una respuesta fisiolgica del organismo ante una agresin externa. El leo paraltico en
ocasiones se puede prolongar hasta 2 semanas sin revelar una implicacin patolgica.
Los sntomas ms comunes son distensin abdominal, nuseas, vmitos, dolor abdominal y ausencia
de emisin de gases y heces. A veces el posoperatorio comienza con normalidad, con recuperacin
de la emisin de gases y heces, pero posteriormente sta desaparece tras la retirada de la aspiracin
nasogstrica y el comienzo de la ingesta oral.
El primer signo es en ocasiones la palpacin de un asa intestinal distendida, que refleja acumulacin
de lquido intraluminal. Se deben auscultar los ruidos intestinales, principales factores diferenciadores
de leo paraltico y mecnico.
Durante las primeras 24 a 48 horas posoperatorias, los ruidos hidroareos, reflejo del peristaltismo
intestinal, pueden estar ausentes. La ausencia continuada de ruidos es indicativa de leo paraltico; la
desaparicin de ruidos hidroareos una vez que stos se haban restaurado debe hacer sospechar
complicacin sptica o vascular.
La radiologa de abdomen va a mostrar asas de intestino dilatadas, edematosas y con niveles
hidroareos en las proyecciones en bipedestacin. Una dilatacin moderada y generalizada de asas
de colon e intestino delgado orienta ms a leo paraltico. La tomografa computarizada abdominal es
de gran ayuda ya que permite, en numerosas ocasiones, determinar y localizar la causa del leo
obstructivo.
La neostigmina (2 mg dosis nica) o el diatrizoato de meglumina a dosis de 50 ml/da hasta la
recuperacin del trnsito) parecen agentes procinticos de utilidad contrastada en el tratamiento de
leo posoperatorio.
Si el cuadro no revierte en 48 a 72 horas, el paciente presenta dolor abdominal con irritacin
peritoneal, fiebre, aumento de la leucocitosis o signos de sufrimiento de asas en las pruebas de
imagen, est indicado realizar una LAPE.
Fstula-Fugas
Se define como la comunicacin de la luz del colon con el exterior, bien quedando material fecal
dentro del abdomen o saliendo a travs de la piel, siendo preferible esto ltimo, ya que la
acumulacin de contenido fecal intraabdominal desemboca en la formacin de un absceso o en una
peritonitis fecaloidea, con la consiguiente sepsis abdominal. La causa ms frecuente de fstulas es la
fuga anastomtica, seguida de la lesin iatrognica de asas.
Determinar la causa de la fstula es difcil, pero participan factores generales del paciente
(malnutricin, hipoproteinemia), mala preparacin del colon y mala tcnica quirrgica (mala
vascularizacin de los cabos intestinales, anastomosis a tensin, procesos inflamatorios en los
bordes de seccin).
Hay defensores y detractores del drenaje intraabdominal prximo a la anastomosis; se ha especulado
con el posible factor etiolgico de un drenaje aspirativo en la proximidad de la anastomosis, por
succin o incluso por decbito. Sin embargo, los defensores del drenaje opinan que permite detectar
una fuga anastomtica en fases precoces y actuar sobre ella, adems de proporcionar el drenaje de
esa fuga de contenido fecaloideo, convirtindola en una fstula dirigida y evitando una peritonitis
fecaloidea
CIRUGA PEDITRICA: ESTENOSIS PILORICA
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Es la disminucin de la luz intestinal a nivel del ploro debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa
muscular de la porcin antropilorica del estmago la cual se torna anormalmente engrosada y se
manifiesta como obstruccin al vaciamiento gstrico. Se presenta entre las 2 y 8 semanas de edad,
con un pico entre las 3 y las 5 semanas. Es 4 a 5 veces ms comn entre varones que en mujeres.
No se conoce la causa exacta de este fenmeno aunque se han formulado varias teoras. Una
propuesta es una descoordinacin entre el peristaltismo gstrico y la relajacin pilrica, lo que lleva a
una contraccin gstrica contra un ploro cerrado, que causara hipertrofia en el msculo pilrico.15
Otras teoras proponen hipergastrinemia, debido a un aumento hereditario en el nmero de clulas
parietales de la mucosa gstrica que llevan a un ciclo de aumento en la produccin de cido gstrico,
contracciones cclicas peridicas en el ploro y vaciamiento gstrico lento.
El sntoma cardinal es el vmito el cual inicia hacia la segunda semana de vida; empeora en forma
progresiva, es en proyectil, no bilioso, pero puede ser sanguinolento por la presencia de gastritis o
lcera. Los nios comen con apetito a pesar del vmito. A medida que se desarrolla el desequilibrio
hidroelectroltico y aparece la alcalosis metablica puede aparecer letargia. En nio pierde peso y
adquiere una fascies caracterstica y el cabello se hace prominente.
En las fases ms avanzadas de la enfermedad aparece en el abdomen una onda en el rea gstrica
que se dirige de izquierda a derecha y de arriba abajo, que se ha denominado "onda de lucha
peristltica", y que puede hacerse evidente luego de administrar al paciente una toma de suero
glucosado. Puede aparecer estreimiento, como resultado del poco alimento que alcanza el intestino
delgado. La ictericia indirecta que se observa en el 5 a 10% de los nios es consecuencia de una
alteracin en la circulacin enteroheptica de las sales biliares o de una alteracin en la
glucoroniltransferasa.
La EF puede mostrar la presencia de la onda peristltica, y en manos expertas con frecuencia se
palpa una masa epigstrica, ligeramente a la derecha de la lnea media correspondiente al ploro
hipertrfico, que se ha denominado oliva pilrica.
El vmito, la onda peristltica, la oliva pilrica y el estreimiento, son los signos cardinales para el
diagnstico. El mtodo ms utilizado para confirmar el diagnstico clnico es el ultrasonido abdominal.
Se logra evidenciar engrosamiento de la capa muscular del ploro mayor de 4 mm, aumento en la
longitud del canal pilrico mayor de 15 mm y estrechamiento del canal; se logra visualizar tambin
hipertrofia de la mucosa en grados variables. Es conveniente, si hay mucha distensin, colocar una
sonda nasogstrica, para drenaje y aspiracin, con lo que se descomprime el estmago y se visualiza
mejor el ploro durante el ultrasonido; tambin esta maniobra facilita encontrar la oliva pilrica durante
la exploracin fsica.
El tratamiento actualmente es quirrgico. Sin embargo se deben corregir los trastornos
hidroelectrolticos (alcalosis, hipocloremia, hipokalemia y deshidratacin) antes de que el paciente sea
llevado al quirfano. Se pueden suministrar bolos de solucin de cloruro de sodio al 0,9 % (solucin
salina normal) a 20 mL/kg para restituir volumen y electrolitos. Luego se puede dejar una solucin de
mantenimiento, con dextrosa al 5 % y cloruro de sodio al 0,45 % o al 0,9 %, adems se debe agregar
cloruro de potasio a razn de 20 mEq/L, una vez asegurada la diuresis. La estabilizacin puede
demorar unas 24 a 48 h.

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