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RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE

NEUTROPENIA FEBRIL EN ADULTOS

HOSPITAL BASE ALMANZOR


AGUINAGA ASENJO

Servicio de Especialidades Mdicas


Hematologia
Oficina de Gestin de Calidad y Control Interno RAL

2015

GU
A DE PRCTICA CLNICA DE NEUTROPENIA FEBRIL ADULTO - HBAAA

INDICE
I. NOMBRE Y CODIGO
.
II. DEFINICIN
II.1. Definicin.
II.2. Etiologa.
II.3. Epidemiologia
III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
IV. CUADRO CLNICO
V. DIAGNSTICO
VI. EXAMENES AUXILIARES
VII. MANEJO.
VII.1.
VII.2.
VII.3.
VII.4.

MEDIDAS GENERALES
TERAPEUTICA
EFECTOS ADVERSOS
CRITERIOS DE ALTA

VIII. COMPLICACIONES
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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A DE PRCTICA CLNICA DE NEUTROPENIA FEBRIL ADULTO - HBAAA

GUA DE PRCTICA CLNICA


NEUTROPENIA FEBRIL ADULTO
I.

NOMBRE Y CDIGO
NEUTROPENIA FEBRIL

II.

DEFINICION:

II.1 DEFINICION:
Se define como neutropenia febril (NF) la presencia de pico febril > 38.3C en una sola
toma o > 38C por ms de una hora en pacientes con cuentas de neutrfilos < 500/uL, o
< 1000/uL en quienes se espera que la cuenta de neutrfilos descienda a <500/Ul.
Aquellos pacientes con neutropenia severa que desarrollan sbitamente shock o
deterioro significativo del estado general o signos de infeccin localiza an en ausencia
de fiebre sern manejado segn la presente gua.
II.2 ETIOLOGIA:
Los pacientes neutropnicos son susceptibles de desarrollar infecciones por una serie de
agentes patgenos incluyendo: virus, bacterias y hongos. Los grmenes principalmente
involucrados son los de la flora gastrointestinal y los relacionados al uso de vas venosas
tanto centrales como perifricas (bacterias gram negativas y gram positivas).
Los pacientes con neutropenia prolongada, tienen mayor posibilidad de desarrollar
infeccin por hongos, siendo los ms frecuentemente involucrados las diferentes cepas
de Candida y de Aspergillus.
Los virus pueden tambin ser importantes patgenos en estos pacientes, siendo
frecuente las infecciones por los diferentes tipos de herpes, virus sincitial respiratorio,
influenza, CMV, etc.
II.3 EPIDEMIOLOGA:
La mitad de los pacientes con NF tienen un foco infeccioso. Un quinto de pacientes con
neutrfilos < 100/uL cursan con bacteriemia. La posibilidad de infeccin se relaciona
con la duracin y con la severidad de la neutropenia.
Los focos ms frecuentes de NF en pacientes post-quimioterapia son el tracto
gastrointestinal y piel.

III.

FACTORES DE RIESGO:
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IV.

Neutropenia severa > 7-10das (comnmente en pacientes post quimioterapia,


radioterapia o pacientes con aplasia medular severa)
Dao en la barrera anatmica: mucositis post-Qt, utilizacin de dispositivos
percutneo (ej. CVC)
Estatus Performance (ECOG) > 2
Procedimientos invasivos
Bajo nivel socio-cultural
CUADRO CLINICO:

Por lo general son pacientes oligosintomticos, a parte de la fiebre y sus molestias


asociadas, no tienden a dar sntomas o signos tpicos de infeccin en rganos debido a la
neutropenia severa. Por ejemplo puede haber neumona sin imgenes compatibles en Rx
de Trax, o ITU sin piuria, celulitis con pocos signos de flogosis.
Muchas veces el dolor es el nico signo que orienta hacia un posible foco infeccioso en
estos pacientes.
V.
DIAGNOSTICO:
Se define como neutropenia febril (NF) la presencia de pico febril > 38.3C en
una sola toma o > 38C por ms de una hora en pacientes con cuentas de
neutrfilos < 500/uL, o < 1000/uL en quienes se espera que la cuenta de
neutrfilos descienda a <500/Ul.
Aquellos pacientes con neutropenia severa que desarrollan sbitamente shock o
deterioro significativo del estado general o signos de infeccin localiza an en
ausencia de fiebre sern manejado segn la presente gua.
VI.

EXAMENES AUXILIARES

Teniendo en cuenta que no hay hallazgos clnicos significativos, lo primordial en estos


pacientes es la toma de hemocultivos: debe tomarse por lo menos dos hemocultivos de
sangre perifrica de 10cc cada uno, de sitios de venopuncin diferentes en pacientes que
no dispongan de una lnea central. En pacientes con lnea central se tomar un
hemocultivo de sangre perifrica y uno de cada lumen del catter.
En aquellos pacientes con sospecha de foco infeccioso, se tomarn las muestras
respectivas de dicho foco para estudios directos y/o cultivos de ser posible, y/o se
realizarn otros estudios pertinentes como imagenologa, serologa, etc. para
documentar la infeccin y el posible germen involucrado

VII.

MANEJO
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Este tipo de patologa slo ser manejada en Hospitales Nivel IV con experiencia en el
manejo de pacientes neutropnicos severos.
Todo paciente que cumpla criterios de NF, post toma de cultivos, debe iniciar
tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico debe cumplir las siguientes
caractersticas: debe iniciarse pronto, debe ser emprico, de amplio espectro y
bactericida.
VII.1 Medidas Generales
Pacientes deben estar en asilamiento invertido. Ha de utilizarse una correcta tcnica de
lavados de mano cada vez que se vaya a examinar a un paciente.
VII. 2.Terapetica
Abordaje inicial:
Todos los pacientes con NF iniciarn tratamiento con CEFTAZIDIMA 1-2g c/6-8 horas
ms AMIKACINA 15 mg/Kg cada 24 horas, EXCEPTO:
Debe considerarse posibilidad de iniciar o asociar tratamiento con VANCOMICINA 1g
c/12 horas (o LINEZOLID 600 mg c/12 horas VO/EV en pacientes con RAM a
Vancomicina) en los siguientes casos:
Sospecha de infecciones relacionadas a catter central
Resultado preliminar de un germen gram (+) aun sin identificacin
Inestabilidad hemodinmica
Colonizacin conocida por S.aureus meticilina resistente
Debe considerarse posibilidad de iniciar tratamiento con CARBAPENEMS
(monoterapia o terapia combinada) en pacientes con mltiples hospitalizaciones y/o
historia de infecciones previas documentadas a enterobacterias BLEE (+) y/o debut con
inestabilidad hemodinmica: IMIPENEM 500 mg c/6 horas o MEROPENEM 1 g
c/8horas
Otras alternativas de antibioticoterapia, de no contarse con Ceftazidima, pueden ser:
CEFEPIME 2g c/ 8 horas o PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5g/0.5g c/ 6 horas
Reevaluacin en 3-5 das:
Si paciente est afebril, se continuar con el mismo esquema de tratamiento hasta
resultado de hemocultivos:
Si el hemocultivo es positivo:
Ajustar teraputica al tratamiento ms apropiado, debiendo recibir tratamiento
por lo menos de 7 a 10 das (luego suspender si el paciente afebril, estable y con
recuperacin de neutrfilos)
Si hemocultivo es positivo a grmenes con perfiles de resistencia (BLEE +,
MRSA, pseudomona aeruginosa), ajustar terapia segn sensibilidad reportada y
dar tratamiento por 14 das.
Pacientes en condiciones de alta con hemocultivo (+) a grmenes gran negativos,
excepto pseudomona aeruginosa, que requieran continuar tratamiento con
Carbapenem, pueden completar tratamiento ambulatoriamente con
ERTAPENEM 1g/da IM/EV
Si hemocultivo es negativo:
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Continuar terapia instaurada por lo menos 5 a 7das y luego pasar a tratamiento


VO con CIPROFLOXACINO 500 mg c/12 horas + AMOXICILINA/AC.
CLAVULANICO
500mg/125mg c/ 8 horas en pacientes clnica y
hermodinmicamente estables, hasta recuperacin de la neutropenia o hasta
completar dos semanas.
Si paciente persiste febril: Reevaluacin completa con: Cultivos , Examen fsico
detallado, Rx Trax, y otros estudios pertinentes segn criterio clnico.
Rotacin o adicin de tratamiento antibitico para ampliar el expectro:
Carbapenem (si no se us previamente) y evaluar si presenta criterios para uso
de Vancomicina.
Inicio de tratamiento antifungico emprico o preventivo (preemptive therapy):
si fiebre prolongada > 5 das, galactomanan srico o en LBA (+), imgenes en
TAC sugerentes de IFI, cultivo (+) para hongos, examen directo (+) para hongos.
Segn orden de prioridad:

ANFOTERICIN B LIPOSOMAL 3mg/kg/d EV > ANFOTERICIN B


COMPLEJO LIPIDICO 5 mg/kg/d EV > ANFOTERICIN B 0.5-1
mg/kg qd (IIA) (Todos tienen igual efecto, pero los efectos adversos son
diferentes)
VORICONAZOL 6mg/kg bid EV x1d, luego 3mg/kg bid EV o 200mg
VO bid
CASPOFUNGINA 70 mg/d EV da 1, luego 50 mg/d
ITRACONAZOL 200mg bid VO

Ocasionalmente, en algunos pacientes clnica y hermodinmicamente estables,


sin ningn sntoma o signo de infeccin, se puede considerar mantener el mismo
esquema de tratamiento antibitico
Persistencia de Fiebre por > 7 das:
Si se identific infeccin fngica:
Continuar tratamiento segn el germen identificado (ver flujograma)

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* Debido a la dificultad para confirmar el diagnstico de aspergillosis invasiva, sern


considerados para tratamiento los casos en los que se documente estudio de
galactomanan (+) (especialmente con ttulos en incremento) y/o presencia de lesin
sugestiva por estudios de TAC/RMN (diagnstico presuntivo).
** Se considerar diagnstico presuntivo de Candidiasis hepato-esplnica, el hallazgo
por TAC/RMN de lesiones sugestestivas (microabscesos), an si los hemocultivos son
negativos. Segn la condicin del paciente, deber valorarse la posibilidad de confirmar
el diagnstico con estudios anatomopatolgicos (biopsia heptica).
Si no se identific infeccin fngica:
Neutrfilos > 500/uL:
Suspender tratamiento antimicrobiano a los 4-5d post RAN 500 (IIC),

Mantener tratamiento antifngico emprico

Reevaluar: investigar infeccin por hongo, micobacteria o viral

Neutrfilos < 500/uL:


Continuar tratamiento por 2 semanas o hasta que resuelva neutropenia

Reevaluar

Suspender si estable y si no hubieran lesiones sugerentes en clnica o imgenes

En pacientes febriles con sintomatologa y estudios especficos positivos debe darse


tratamiento antiviral:
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Lesiones en piel o mucosas por HSV: Aciclovir 5 mg/kg (250 mg/m2) c/8 horas
EV o 400 mg 5 veces/da VO por 7 a 14 das
Lesiones por VZV (herpes zoster): Aciclovir 10 12 mg/kg (500 mg/m2) c/8
horas EV o 800 mg 5 veces/da por 7 das
Infeccin por CMV, especialmente pacientes post-trasplantados (viremia por
PCR o antigenemia Pp65): Ganciclovir 5 mg/kg c/12 horas EV por 7-14 das,
luego 5 mg/kg c/24 horas hasta 7 das despus de negativizacin de la carga
viral. Se puede utilizar Valganciclovir 900 mg c/12 horas (luego c/24) VO.
Infeccin por Virus de la influenza (estacional, pandmica): Oseltamivir 75 mg
bid VO por 5 das.

VII.3 EFECTOS ADVERSOS:


Los efectos adversos estn directamente relacionados al uso de antibiticos y
antifungicos en estos pacientes, entre ellos podemos mencionar:
Reaccin alrgica a Medicamentos: que puede presentarse como rash o como un
cuadro anafilctico. En estos pacientes debe suspenderse inmediatamente el
medicamento causante del problema y rotarse a otro antibitico o antifungico de igual
cobertura.
Retencin Nitrogenada e IRA: que puede ser observado en pacientes utilizando
aminoglicosidos, vancomicina o anfotericin B. En estos pacientes, segn evaluacin
clnica, debe disminuirse la dosis del medicamento, espaciarse las dosis del
medicamento suspenderse o suspenderse definitivamente
VII.4 CRITERIOS DE ALTA
Sern dados de alta los pacientes que hayan recuperado la cuenta de neutrfilos (>
500/uL) y estn afebriles o aquellos con infeccin mictica documentada y en
tratamiento, an febriles, pero clnica y hermodinmicamente estables, para completar
tratamiento ambulatorio.
En pacientes con neutropenias severas no recuperables, por ejemplo aplasia medular,
saldrn de alta estando afebriles por ms de 3 a 4 das y clnica-hemodinamicamente
estables, debiendo completar tratamiento ambulatorio.
VIII.

COMPLICACIONES

Los pacientes pueden evolucionar en forma rpida, a pesar del tratamiento, hacia
estados graves de sepsis, los cuales incluyen bsicamente: shock sptico y la
insuficiencia respiratoria aguda
En caso del shock sptico, debe iniciarse inmediatamente el uso de inotrpicos para
mejor los niveles de presin. En caso no se logre estabilizar al paciente en las siguientes
12 a 24 horas debe ser trasladado a unidades de cuidados intensivos para el manejo ms
estricto del problema.
La insuficiencia respiratoria puede ser inicialmente maneja con oxigenoterapia, de
preveerse que el paciente va a requerir de ventilacin asistida, debe coordinarse tambin
el traslado del paciente a unidades de cuidados intensivos
Manejo ser de acuerdo a GPC de Shock sptico, e insuficiencia respiratoria

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IX.

BIBLIOGRAFIA
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Elaboracin

Servicio de Especialidades Medicas


Hematologa Clnica
Personal asignado de Hematologa

Actualizacin

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Visacin

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10 pginas

Edicin

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