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OBJETIVOS

Inferencias
estadsticas

Para qu sirve la
estadstica?
De cada 100 personas,
50 son la mitad

Plantear y responder a hiptesis sobre el


brote utilizando los datos recolectados

Interpretar los resultados estadsticos y


epidemiolgicos de las pruebas de hiptesis

Obtener conclusiones apropiadas en base a


los resultados obtenidos

Mensajes iniciales

Sin un grupo de comparacin, nuestra capacidad


de responder a una pregunta de investigacin es
bastante limitada

Una diferencia numrica no necesariamente tiene


relevancia estadstica (o biolgica)

Nada es definitivo, todo queda en trminos de


probabilidades, y siempre es posible no estar en lo
cierto

Les Luthiers

La famosa tabla 2x2

Expuesto
No expuesto

Posibles enfoques de estudio

Enfermo

Sano

Expuestos vs. no expuestos (comieron


ensalada o no). Se calcula la proporcin de
personas enfermas y compara entre
expuestos y no expuestos

Casos vs. controles (enfermos y sanos). Se


calcula la proporcin de personas expuestas
y se compara entre casos y controles

Enfoque de cohorte
2: identificacin de casos y
clculo de tasa de ataque global

Enfoque de cohorte
1: definicin de la poblacin
Exposicin

Enfermos

Sanos

Total

Exposicin

Si

Si

No

No

Total

60

Enfermos

Si
Comi
ensalada

Total

Sanos

Exposicin

Total

60

Comi
ensalada

Enfermos

Sanos

Total

Si

15
(15/20=75%)

20

No

10
(10/40=25%)

40

25
(25/60=42%)

60

40
25
(25/60=42%)

Total

Enfoque de cohorte
4: clculo de tasas de ataque

20

No

Sanos

25
(25/60=42%)

Total

Enfoque de cohorte
3: definicin de exposicin
Exposicin

Enfermos

Total
60

Riesgo relativo razn de riesgos: 75 / 25 = 3.00

Enfoque de cohorte retrospectiva

Interpretando el RR por si solo


Valores posibles

Sugiere mayor riesgo

Sugiere proteccin

Epi-Table 6.04b / Study / Cohort (cumulative)

Interpretando el intervalo de
confianza (IC) del riesgo relativo

Resultados del ejemplo:


1.66

Cunto mas riesgo? En promedio, el riesgo es 3 veces


mas alto para los que comieron ensalada comparados a
quienes no consumieron ensalada

El intervalo de confianza no incluye a la unidad. Con 95%


de confianza, el RR es mayor que 1 (mas riesgo en quienes
comen ensalada/ensalada es factor de riesgo)

El RR no es necesariamente 3.0: en general puede estar en


el intervalo de 1.7 a 5.4 con 95% de confianza

Si el IC incluye a 1, no hay evidencia estadstica de que el factor altere el riesgo

Que significa el valor p?

Se puede interpretar como la probabilidad


de que el factor NO est asociado a la
enfermedad

Si todo el IC est bajo 1,


la presencia del factor se
asocia significativamente a
menos riesgo

5.43

Si todo el IC est sobre 1, la presencia del factor


se asocia significativamente a ms riesgo

3.00

Interpretando el valor P por si solo


Valores posibles
p = 0.000305

Factor no asociado con enfermedad

Si p es alto, el factor probablemente NO


est asociado a la enfermedad
Si p es bajo, el factor probablemente SI est
asociado a la enfermedad

Interpretando el valor p

Utilizar el valor p de Fisher de dos extremos, es mejor para


muestras pequeas

Si p < 0.05, se considera que la asociacin entre el factor y


la enfermedad es estadsticamente significativa, o sea,
tienen relevancia estadstica

Por lo tanto, el comer ensalada est asociado a un mayor


riesgo de ETA. Esto constituye evidencia estadstica que la
ensalada es el vehculo del brote

Un valor p < 0.05 corresponde casi siempre a un intervalo


de confianza que no incluye a 1

0.00

1.00

0.05

Factor asociado con enfermedad

El valor p no puede ser 0. Si


resulta p=0.0000, eso significa
que es muy pequeo y debe
reportarse como p<0.0001

Otro ejemplo:

Casos versus controles


1: identificando casos

Interpretando resultados:
Riesgo relativo:
0.90

1.43

Exposicin

Enfermos

Sanos

2.26

Si
1

No

Valor p = 0.192, coincide con


el intervalo de confianza que
incluye a 1

Total

Casos versus controles


2: seleccionando controles
Exposicin

Enfermos

Sanos

25

Casos versus controles


3: definiendo la exposicin
Exposicin

Si

Si

Enfermos

Sanos

15

25

50

Comi
ensalada
No
Total

No
25

50

Casos versus controles


4: comparando la exposicin
Exposicin

Enfermos

Sanos

Si

15
(15/25=60%)

5
(5/50=10%)

No

10

45

25

50

Comi
ensalada

Total

Razn de chances = odds ratio = OR = (15 x 45) / (5 x 10) = 13.5

Total

Casos versus controles

Case-Control (unmatched)

Interpretacin

Interpretando resultados:

Si todo el IC est sobre 1, la presencia del factor se


asocia significativamente a ms riesgo (p<0.05)

Razn de momios o razn de chances:

3.98

13.50

45.83

Si todo el IC est bajo 1, la presencia del factor se


asocia significativamente a menos riesgo (p<0.05)

1
Valor p < 0.0001, coincide con el
intervalo de confianza que est
completamente encima de 1

Si el IC incluye a 1, no hay evidencia estadstica de que el factor altere el riesgo


(p >= 0.05)

Otro ejemplo

La razn de momios

El intervalo de confianza se interpreta


exactamente igual al riesgo relativo con
respecto a su rango y a la inclusin de la
unidad

La razn de momios tambin describe la fuerza


de asociacin entre exposicin y enfermedad, y
es una buena aproximacin al riesgo relativo

Si varias exposiciones estn


asociadas a la enfermedad

Interpretando resultados:

Ejemplos: alimentos que se consumen juntos,


prcticas asociadas entre s, contaminacin
mltiple

Es importante discernir previamente si hay varias


fuentes, mecanismos o etiologas, o si es uno slo

Se aplica anlisis estratificado o regresin para


determinar si ambos factores estan asociados a la
enfermedad o solamente uno de ellos

Razn de momios:
0.14

0.38

1.03

Valor p = 0.090, coincide con el


intervalo de confianza que est
incluyendo a 1

Qu concluimos?

Consumo de ensalada y carne


asociado a gastroenteritis

90/259 (35%) asistentes a una boda presentan


gastroenteritis. Se estudia como una cohorte retrospectiva

Dos alimentos asociados estadsticamente:


Carne: RR=2.65, IC=[1.97-3.58], p<0.001
Ensalada: RR=2.09, IC=[1.53-2.87], p<0.001

Sospechamos que la carne estuvo contaminada pero la


ensalada no, solo se consumen juntas

Se busca descartar que la ensalada haya causado el brote

Consumo de ensalada y carne


asociado a gastroenteritis

Ensalada

Carne

Estrategia general
En nuestro ejemplo

En una enfermedad asociada a dos factores, debe verse cual


tiene asociacin ms dbil y cual ms fuerte. Se busca
demostrar que hay asociacin slo con el factor fuerte pero no
con el dbil

Para ello hay que controlar o anular el efecto del factor


fuerte y ver si despus de eso el factor dbil todava esta
asociado con la enfermedad

Para ello se estratifica en dos grupos segn el factor fuerte, y en


cada grupo se evala independientemente si el factor dbil est
asociado con la enfermedad o no

Si en ambos estratos el factor dbil no est asociado a la


enfermedad, entonces no est asociado en general y se concluye
que es el factor fuerte el que caus el brote

Estratificando por consumo de carne

Carne

Estrato 1:
Comen carne
(n=60, 40
casos)

Queremos demostrar que la ensalada (factor dbil) no est


asociada al brote pero la carne (factor fuerte) si

Si controlamos la asociacin de la carne con el brote, la


ensalada no debe tener un efecto

Veamos cual es el efecto de la ensalada en dos estratos:


Solamente personas que comieron carne
Solamente personas que NO comieron carne

Si en los estratos por separado la ensalada ya no tiene


efecto, entonces probablemente nunca estuvo asociada y
fue la carne lo que caus el brote

No se observa asociacin entre ensalada y


gastroenteritis analizando separadamente
a quienes comieron carne o no
Comieron carne (n=60)

NO comieron carne (n=199)

Estrato 2: No
comen carne
(n=199, 50
casos)

Los datos necesarios para el analisis estratificado no se pueden


obtener directamente de las tablas mostradas anteriormente
Debe hacerse un cruce de de variables: enfermedad vs. consumo de
ensalada en cada uno de los dos estratos

Asociacin entre gastroenteritis y


ensalada, estratificado por carne
1 = Comi carne
2 = No comi carne

Anlisis estratificado

Util para discernir entre dos factores


aparentemente asociados con una enfermedad

Puede ser complicado pues las diferencias entre


grupos a veces no son muy claras

Regresin mltiple es un enfoque mas complejo

En estudios de brotes, el tamao de muestra limita


el uso de pruebas estadsticas en la estratificacin

Interpretando resultados

Caso-control apareado

Se aparea para evitar sesgos introducidos por


caractersticas cuyo efecto no interesa estudiarlo
(sexo, edad, ubicacin) y usualmente ya es
conocido

Las variables de apareo ya no podrn ser utilizadas


en ningn anlisis posterior

Datos generados con apareo deben analizarse en


forma apareada (matched case-control) para evitar
introducir sesgos adicionales. No debe usarse el
anlisis caso-control tradicional

Qu significa una diferencia o asociacin


significativa?

Cmo se interpreta la falta de asociacin? A qu


se puede deber?

Cul es el rol de los resultados de estudios en


vectores, reservorios, medio ambiente, etc.?

Cmo interpretar evidencia contradictoria?

Resumen

Importancia de interpretacin correcta de


evidencia

Incorporacin de resultados no analticos

No se descarta evidencia

La plausibilidad biolgica prima sobre la


estadstica