1) ECTOSCOPIA:

a. Mujer o hombre de un determinadad edad, aparentemente

de X aos
b. Actitud o postura
i. Erguida
1. Normal
Cmoda
Forzada
ii. Decbito
1. Activo
Pasivo
2. Dorsal
Ventral
Lateral
iii. Posicin
1. Ortopnea
Genupectoral
Cuclillas
2. De pie
c. Estado de nutricin
i. Buena nutricin IMC
ii. Mala nutricionI IMC
iii. Caquetico
iv.
d. Tipo constitucional
i. Kretschner
1. Leptosmico/ longitipo: tronco y miembros
esbeltos, delgados; hombros estrechos y cados,
musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas,
trax aplanado, ngulo esterno-costal agudo, rostro
alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento
esquizoide o esquizo-tmico: hipersensitivo, tmido,
temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los
libros. Otros individuos de este tipo son insensibles,
obtusos, dciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y
lcera gstrica y de esquizofrenia.

a. Ulcera gstrica TBC

b. Hipertiroidismo Esquizofrenia
2. Atltico/ braquitipo : talla y longitud de

miembros, mediana a grande; hombros anchos, trax

voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas
angostas, relieves seos faciales, prominentes;
musculatura muy desarrollada (figura 1.3).
Temperamento viscoso o ixotmico: individuo sosegado,
circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta
torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo,
violento; tendencia a la actividad fsica, gusto por los
deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.

a. Reumatismo
Enf. Coronaria
b. Epilepsia
Psicosis M-D
3. Pcnico
/ habito
brevilineo/macroesplacnico: individuo
rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana,
cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso,
ngulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante
especialmente en el vientre; miembros y hombros
delgados, musculatura floja (figura 1.2). Temperamento
cicloide o ciclotmico: individuo sociable, amable, de
buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte
sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de
psicosis manaco-depresiva; diabetes, enfermedades
de la vescula biliar, hipertensin arterial,
arterioesclerosis.

a. Enf. Cardiovascular
Diabetes
b. Enf. Respiratorias
4. Displsico/normoplacnico: anomalas

Gota

constitucionales como, enanismo y gigantismo, los

casos extremos de los otros tipos y los tipos mixtos
imposibles de clasificar. Siendo esta una desviacin o

detencin del proceso de plastificacin, es decir

adquisicin y moldeamiento de la forma fsica normal

a. Epilepsia

Esquizofrenia

e. Movimientos
i. Activo (por si solo )
ii. Pasivo (necesita ayuda)
f.

Colaboracin
i. Buena
ii. Mala

g. Talla
i. Alta
ii. Baja
iii. Mediana
h. Facies
i. Asimtrica
1. simetrica
i. Si se encuentra con sudoracin o no
j. si presenta molestia o no, angustiado o no.
k. Vestimenta
i. Adecuada al clima
ii. Limpia

2) ANAMNESIS
2.1) DATOS DE FILIACION:
a) Nombre y Apellidos:
b) Edad
c) Ocupacin: si trabaja en comerciante de que, si es
obreo de que, especificar en que
d) Estado civil: soltero, casado, conviviente,
divorciado/separado.
e) Idioma:
f) Grado de instruccin: si fue completa o no
g) Religin:
h) Raza:
i) Fecha y lugar de nacimiento: districo GROCIO PRADO
provincia CHINCHA y departamento ICA
j) Lugar de procedencia: desde cuando tiempo a estado
en chincha
k) Tiempo en el lugar de procedencia:
l) Residencia actual: donde esta viviendo ahorita
m) Forma de ingreso: por donde ingreso, emergencia,
consulta externa
n) Fecha de ingreso: dia en el que ingreso
o) Fecha de Hist. Clinica: el dia en el que entro
p) Persona responsable: si la persona es mayor, o est
en coma, o no esta en su sano juicio; necesita un
responsable poner su nombre e parentesco
q) Responsables de la historia clnica:
r) Tipo de anamnesis: directa (paciente) o indirecta
(informacin brindada por un familiar)
s) Telfono:
t) E-mail:
2.1) DATOS DE FILIACION:
2.2.1)

Tiempo de enfermedad:
i. Precisar el tiempo de enfermedad (de hace horas, das,
meses) el dolor

2.2.2)

Forma de inicio:
Forma de inicio brusca(espontanea) o insidiosa(poco a
poco se va instaurando la enfermedad; primero diarre,
despus dolor de cabeza)
2.2.3)
Curso:

Progresiva: empez leve hasta un severo y aumenta

progresivamente

intermitente: dolor que va y viene

episdica/estacionario: el dolor sigue igual

2.2.4)
Signos y sntomas principales:

Cefalea

Dolor

Sangrado

Bochornos/sudoraciones nocturnas

Palpitaciones que se perciben como si el corazn estuviera latiendo con

violencia o acelerando.

Fiebre

Tumor

Flujo vaginal anormal

Prurito vaginal rascado vaginal

Disuria Dificultad o dolor en la evacuacin de la orina.

Astenia Debilidad falta de vitalidad

Disnea Dificultad para respirar. Sensacin de falta de aire.

Disfagia Dificultad para deglutir

Odinofagia que implica la presencia de dolor al deglutir.

Espasmos Contraccin involuntaria de los msculos.

Polaquiuria aumento del nmero de micciones

Dolor abdominal

Dolor lumbar

Estreimiento

Sensacion de bulto en genitales

Hernia

Eventracin una eventracin es una hernia que aparece en la zona de

incisin de una anterior intervencin quirrgica sobre el abdomen, pudiendo
suceder al poco tiempo de la intervencin o pasados algunos aos

Depresion/tristeza

Ansiedad/angustia

Perdida de la memoria

Incontinencia urinaria perdida del control de la vejiga

Incontinencia urinaria por esfuerzo

Incontinencia urinaria por urgencia

Incontinencia urinaria mixta

Incontinencia urinaria continua

Nicturia

Perdida de orina extrauretral

Incontinencia no categorizada

Sindrome de vejiga irritable/deurgencia/frecuencia de urgencia

Tenesmo vesical

Esfuerzos para orinar

Chorro deficiente

2.2.5)
RELATO
Identificar:
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Factores causales
Variaciones en los sntomas
Factores que atenan
Factores que intensifican
Tratamientos previos
Automedicacin
Exmenes auxiliares
Fecha de paricin del sntoma, localizacin , intensidad,
extensin, factores que lo atenan o intensifican, evolucin
del sntoma( mejora o empeora, constante o por crisis),
sntomas asociados, factores predisponentes, precipitantes
y/o causales, consultas previas, automedicacin, nombre del
frmaco e dosis consumida por dia..
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses
de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin
precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se
exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones ni
medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de criodiaforesis y
nuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y
de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por
medicina interna, donde das despus es sometida a ciruga de
revascularizacin miocrdica por enfermedad de dos vasos.
Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor
precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con las mismas
caractersticas del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

2.2.6)

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito:
Anorexia, perdida o carencia de apetito
Hiperorexia o polifagia: hambre excesiva
Acoria, ingesta excesiva de alimentos, no por hombre
sino por perdida de la sensacin de saciedad(apetito
insaciable)
Bulimia: ingesta excesiva de alimentos en periodos muy
cortos , para eliminar por bomitos
Parorexia: trastorno del apetito, que comprende a la vez
la pica (tendencia de ingerir sustancias no comestibles
por ejemplo tierra y a la malacia)
Sitofobia : temor a comer
o Normal
o Aumento
o Disminuida. causa
Sed
Hipodipsia: Trastorno en el cual la salud se ve
amenazada por una ingesta de lquidos anormalmente
baja
Polidipsia: aumento anormal de la sed y que puede llevar
al paciente a ingerir grandes cantidades de lquidos
o Normal
o Aumento
o disminuida
Sueo
o Normal
o Insomnio. Dificultada para dormir Causa:
o Hipersomnia (somnolencia diurna excesiva
o Parasomnia (trastornos menores del sueo como
sobresaltos o agitacin motora durante el)

Orina
o Normal
o aspecto
o cantidad
o polaquiuria- aumento del nmero de micciones
o poliuria- Es un gasto urinario excesivo.
o Nicturia- Expulsin involuntaria de orina durante la
noche.
Frecuencia veces/dia
Deposiciones
o Normal
o Hematoquezia- salida de sangre roja a travs del recto
o Pujo aumentado
Frecuencia -Veces /dia
Peso

Normal o si a perdido o aumentado de peso. Precisar el

aumento o perdida por tiempo

2.3) ANTECEDENTES:
2.3.1) PERSONALES
2.3.1.1) GENEREALES
VIVIENDA
o Material
o Ubicacin geogrfica: donde esta
ubicada.
o Luz : SI o NO
o Dormitorios :
o Ventilacin: SI o NO, grande o
pequeo la ventana
o Agua: SI o NO
o Numero de personas:
o Crianza de animales: SI o NO , que
animal?
o Desague: SI o NO
ALIMENTACION
o Variada
o Predomio grasa
o Predomino a carbohidratos
o Predominio verdura
o Predomino a frutas
o Vegetariano
VESTIMENTA
o Mal estado de higiene
o Si est Rota
o Si est limpia
RESIDENCIAS ANTERIORES
o Donde a viva antes
OCUPACION ANTERIORES
o Segn donde trabaja enfermedad
dependientes.
o
2.3.1.2) FISIOLOGICOS
DESARROLLO PSICOMOTRIZ
o Parto : ectosico o distosico
o Escolaridad: si sido normal o
problemas psicologicos
o N de matrimonios: 1,2,3
o Deporte: si practica algn deporte
o Habilidades: si tiene habilidades y en
que se basa
ESFERA SEXUAL
o Primera relacin sexual
o N de parejas sexuales
o Frecuencia de relaciones sexuales
o Uso de preservativo
o Contacto de riesgo: mucho frecuencia
en mujeres de compaa,..
o Relaciones contranatura: VIH
2.3.1.3) PATOLOGICOS
Enfermedades eruptiva: que tipo y hace
cuanto le dio.

o Escarlatina
o Sarampin
o Difteria
o Varicela
o Rubeola
o Eritema
o Exantema sbito (rosola lactante
o Exantemtica o erutiva
D.M
Fiebre malta/brucelosis: queso contaminado
de cabra transmisin.
Hepatiis
Hipertensin arterial
Infeccin del tracto urinario
Fiebre tfica
Tuberculosis
Contacto con tuberculosis
Enfermedad de transmisin sexual
Asma
Cardiopata
Parasitosis
hemorragia
OTROS
o Accidentes y secuelas:
o Hospitalizaciones previas:
En que ao o dia y porque
o Operaciones quirrgicas previas:
Que operaciones a tenido
o Transfusiones
o Vacunas: que tipo de vacunas tiene
o Alergias: a medicamento, alimentos
o Ultima Rx torax:
o Reaccin alrgica medicamentosa:
reaccin a algn medicamento
o Toma alguna medicacin y que toma
o Habitos nocivos:
Alcoho:
Con que frecuencia
Tabaco
Drogas
Caf, te
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos
y alimentos salados, hasta hace 2 aos
aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y
sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad,
aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta
hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos.
Actualmente no consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber
consumido drogas psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1
posillo).

2.3.2) ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelos
Padre

Madre
Hermanos
Hijos
Esposo

3) EXAMEN FISICO
3.1) GENERAL
3.1.1 FUNIONES VITALES:
3.1.2 ASPECTI GENERAL:
BIOTIPO
o Ectomorfo, Mesomorfo y Endomorfo.
Lucido y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona:
o Estado de conciencia segn la escala de
glasgow
Estado general ( suma de estado de hidratacin +
estado de conciencia + nutricion)
o Bueno
o Regular
o Malo
Estado de hidratacin (
o Bueno
o Regular
o Malo
Estado de nutricion (caquexia, o tipos de
desnutricin, sobrepeso u obesidad)
o Bueno
o Regular
o Malo
Grado de colaboracin al interrogatorio
Fascies
o Agnata hacia atrs
o Pirgnota hacia delante
o Simetra de pliegues ffrnotales, ee nasal,
parpados, surco nasogeniano
o Hipocalcemiavsigno de choxstek
Actitud (postura): esta en el principio

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

Color
Temperatura
Humedad
Consistencia
Hallazgos anormales

o
o

o
o

o
o
o

Maculas- manchas o lesiones por cambio de

coloracin de la piel sin modificacin a sus
condiciones
Papulas- lesiones solidas <1 cm,
proliferacin de la celula epidermis
Nodulo- lesion solida profunda mas palpable
que visible, puede llegar al cm, color
eritematoso (rojillo)
Tubrculo- lesion solida de >1 cm con
tendencia a cicatrizacin
Tumores- aparicin primaria elevada y
solida mas de 2 cm de color igual o
diferente a la piel
Vesculas- abultamiento que aparece en la
piel en forma de bolsa pequea llena de
liquido, causa de quemadura roce o
enfermedad
Ampolla o flictenas- elevaicion de la peil de
contenido liquido,
Pustula lesion sobreelevada de contenido
purulento
Solucin de continuidad- corte lineal
Fisura o grietas
Ulceracin : erociones

3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: referirse a la grasa

Cantidad y distribucin del tejido adiposo
o Esta en regular cantidad
o Esta distribuido en el torax abdomen
o O en la cara cuching
o En todo su cuerpo
Hallazgos anormales
o Edema
Palido, rojo, temperatura( celulitis
caliente y si es frio es problema
renal), son duros o blandos
Distribucin anasarca en todo el
cuerpo
Fvea

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR

SISTEMA OSTEOARTICULAR
COLUMNA
VERTEBRAL


3.1.6 LINFATICO
INSPECCION Y PALPACION
o Localizacin

o Numero
o Tamao
Aproximadamente 1 cm o 2 cm
o Dolorabilidad
o Fijacin a planos profundos
Mvil
fijo
o consistencia
duro
petreo (duro)
blando

3.2 REGIONAL
3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO
Posicion y movimiento
o Tics
Forma
o Mesaticefalia (normal)
o Dolicocefalia (mayor anteroposteriro)
o Braquicfalo (dimetro mayor transverso
o Plagiocefalia (dimetro mayor oblicuo)
o Nalicefalia (gibas frontales
o Turricefalia en forma de torre
o Escafocefalia- forma de quilla , los
parietales alargados mas de lo normal, si lo
miras de lado la cabeza tiene forma de
coliflor o T
Cabello
o Cantidad de cabello,
o Color
o Hidratacin
o Implantacin
o Signos de calvicie
o Seborrea
o Frente tamao forma y entradas delcabello
o Exostosis (prominencia) y hundimiento
o Signo de macewen: caso de hipertensin
intracraneana (abscesos cerebales
hidrocefalia) , al percutir la parietal hay
resonancia mayor que en estado sanor

OJOS
o Arco superciliar

o
o

Cejas y pestallas
Cejas sinofridia (no hay separacin
entre ambas cejas)
Triquiasis- orientacin interna por las
pestaas
Parapados
Globo ocular
Movimientos oblicuos, superior e
inferior,
Tamao normal o uno mas que el otro
Exoftalmos (proptosis)
Micro o macroftalmo, pequeo o
grande de ojo
Conjuntiva
Debajo del ojo la mucosa
Rosada o palida
Esclera
Si esta amarilla o normal
Se dice que tienen un medio
amarillenta pero no est blanco
esclera sucia
Cornea
Es como un vidrio hay que
Opacificacion- esclerocornea
Ausencia de cornea - criptoftalmos
Pupila
Discoria aletaracion en su forma
Midrisis- aumeno de tamao
Miosis- disminucin de tamao
Reflejo fotomotor- con la luz se
agrande o se achica

NARIZ
o Pirmide nasal
Lepto meso y platirrino- delgada
alargada, poco grueso y ancho
Rinofima- crecimiento de folculo
sebceo
OIDO
o Pavellon auricular
Cartlago mvil no doloroso
o Conducto auditov externo
Ninguna obstruccin
o Zona preauricular y zona retroauricularduele signo indirecto de otitis.
BOCA
o Labios forma- simtrica
o Tamao grande pqeo
o Muco oral
Carrillos
Encas
lengua
o