Urgencias perdiodontales

Apuntes 2015
Dentro de la clasificacion de las periodontitis, hay unas que si generan mucho dolor, estas son
las lesiones periodontales agudas. Por si solas van a presentar una urgencia periodontal, cuando se
presentan estas lesiones siempre vamos a estar frrfente a una urgencia. Ya que rapidamente el
paciente consulta que le pasa.
Que caracteristicas tienen?, presentan dolor agudo intenso, impotencia funcional, aparicion y
curso rapido, y su caracteristica como toda enfermedad periodontal es infeccionso, placa bact biofil.
Diagnostico dado por las caracteristicas clinicas del paciente. Test microbiologico util para diagnostico
diferencial. Este ultimo se descarta ya que no es muy preciso?. Rx apoyo para DGo diferencial.
Dentro de este grupo tendremos:abscesos periodontales, lesiones endoperiodontales,
enfermedades periodontales necrotizantes, y la gingivo estomatitis herpetica primaria, estas son las
lesiones perio agudas, que habitualmente nos daran una urgencia periodontal, y que como
caracteristica principal de ellas es la presencia del dolor. Tanto los. Algunos abscesos como las
enfermedade s necrotizantes, y la gingivo estomatitis H:P:

Abscesos
Absceso gingival:
coleccinColeccin purulenta localizada que afecta el periodonto de proteccin, eso quiere
decir a la enciaenca marginal o en su defecto a la papila interdentaria, lamentablemente no es muy
clara la imagen, lo que nosotros observamos es una coleccin purulenta localizada en papila o enca
marginal y que su factor etiolgico principal estaest dado por la impactacion de algn producto
extrao. Esta es la caracterstica principal de esta patologa. Habitualmente el dolor empieza 1 o 2 das
despus de haber comido por EJ. nuezNuez, pescado, y esto japidamente a veces esotoesto
priovocaprovoca que se intriduscaintroduzca en la enca algn producto extrao, con la reaccin
siguiente y la coleccin purulenta. Otros factores asociados, habitualmente se ven en pacientes con
tejidos perio sanos, y en una zona puntual se ve este aumento de volumen, y si sondean sangrar
porque todo el tejido se encontrar inflamado. Tambin se puede dar por una perforacin de las
paredes dentarias en endodoncia. Las Rx seran un elemento importante en diagnostico diferencia. Y la
morfologa de la rraz puede ser importante de considerar. Ahora si hacemos buen tratamiento de
urgencia el proceso debera de pasar. Sino cede, habra que pensar en un diagnostico diferencia.
Confinado a enciaenca marginal e interdentaria, es una inflamacin gingival dada por una
tumefaccin y bien enrojecida y brillante y de dolor localizado.
Tratamiento: anestesiar por el dolor, higienizar la zona, ultrasonido si es necesario (deposito
duro, cuerpo extrao), se deja terapia analgsica por molestias de 1 a 2 diasdas masms, hay que
hacer un control, de 24 a 48 horas dependiendo de lo que estemos tratando. Eliminacin de factores
locales etiolgicos, que aparte estn perpetuando la inflamacin gingival y si es necesario derivar.

Absceso periodontlalperiodontal
Coleccin purulenta de pus en una cavidad, formada por la desintegracin de los tejidos
periodontales, no solo compromete el de proteccin sino masms el de insercin. Hay compromiso
periodontal ya que hay saco periodontal, el paciente cursa con un tipo de periodontitis.
Habitualmente se habla de perio moderada o avanzada, ya que se considera un saco de
habitualmente 6 mm, aunque de menor mm igual puede existir. (Muestra foto).
Al sondear una zona afectada fundamentalmente debemos encontrar un saco periodontal.
Habitualmente hay un compromiso generalizado del paciente, lo ms probable es que encontremos
pacientes con enfermedad periodontal no tratada, pero tambin puede ser que nosotros estemos
tratando este paciente y se genere un absceso periodontal, incluso en una terapia de mantencin,
tambin se puede presentar este absceso periodontal. Hay un aumento de volumen,
habituamentehabitualmente se puede ver a nivel proximal. (muestraMuestra RX). La rx ayuda a ver si
existe una perdidaprdida de insercin y si hacemos un sondaje encontraremos el saco periodontal,
normalmente al hacer el sondaje va a salir la coleccin purulenta.
Se presenta habitualmente antes durante o despus del tratamiento periodontal, porque hay
factores locales que van a influir para que esto aparezca, un factor sistmico importante a considerar
es la diabetes y con enfermedad periodontal, cuando ellos estn descompensados tienden a formar
abscesos periodontales, esto nos da unbauna alerta que algo le pasa cuando hace abscesos a
repeticin. Y hay que derivar al medicomdico tratante, tienen que pensar que en seste momento
estaest ocurriendo una destruccin de tejidos periodontales, sabemos que hay actividad de
destruccin de tejido, si vemos que hay a repeticin nos va a disminuir el pronosticopronstico de la
pieza y se ded por perdida. Puede llegar a indicaciondindicacin de exodonciatraccin por reabsorcin
severa de tejido.
Factores locales: debe haber uanuna oclusin del saco periodontal, si el paciente estaest
siendo tratado y no eliminan bien los depsitos del saco periodontal y esto puede ayudar a la oclusin
del saco epriodontalperiodontal y provoca un absceso periodontal y esto ocurre porque empieza a
haber una reparacin de los tejidos y va a empezar a unirse al diente pero donde queden
bacteriosbacterias y van a estar actuando y la supuracin que se genere no va a tener por donde salir,
al ocluirse el saco y provoca la creacin del absceso. Esto es lo masms caracterstico que pasa cuando
nosotros estamos haciendo un tratamiento periodontal y no lo hacemos como corresponde, y no hemos
eliminado todos los depsitos. Otros factores pueden ser sacos serpentiginosos, con ubnun punto de
entrada en un lado y va dando vuelta a la raz y cuesta mucho eliminar los depsitos duros y esto nos
puede llevar a absceso periodontal. Tambin lloslos compromisos de furca. (d UN EJEMPLO DE COMIDA
COMIDA (pepita en el saco)BLE BLE). Perforacin de canales radiculares y fracturas verticales que son
en menor envergadura causa de la enfermedad periodontal. La rx es importante en cvasocaso de tratar
y que no remita, por ejemplo encontrar una fractura vertical.
La microbiologa de los abscesos perio hay gran presencia de anaerobios gram , dado
principalmente por la porfiromona gingivalis, prevotella intermedia, tanarella forsitensis,
fusobacterium nucleatum, especies de capnocitofagas y campilobacter rectus, en gran
propocionproporcin son anaerobios gram -., que son caracteristicoscaractersticos de microbiologa de
enfermedad periodontal, aerobios como estreptococus viridans y en muy pocas y raro encontrar A.A.
El tratamiento primero es el tratamiento noquirurgicono quirrgico, donde como tambin en el
caso anteriorinferior anestesiamos y vamos a tener que hacer un destartraje uy un pulido radicular en
el saco afectado, antinbioterapiaantibioterapia, de ah lo veremos, y un tratamiento periodontal
integral posterior a la urgencia. No podemos quedarsquedar con lo rpimeroprimero sino que despus de

estabilizada la urenciaurgencia debemos citar al paciente para el tratamiento integral. En cuanto a la

antibioterapia en algunos casos algunos autores lo recomiendan cuando hay que prpemedicarpre
medicar, por ejemplo, si nos llega un paciente diabtico y hay que tratarlo de urgencia, muchas veces
hay que medicar para tratarlo. Otros autores recomiendan tratamiento antibitico inicial al no poder
drenar bien, y otros dicen que junto con el drenaje se da antibitico. Habitualmente es comn
encontrar pacientes diabticos y presentan abscesos en esos casos siempre se va a indicar
antibioterapia. En mi experiencia ella da en gran porcentaje entibioterapiaantibioterapia en casos
puntuales no amerita, siempre recordar que ustedes van a controlarlos entonces si ven que el
tratamiento no va funcionando deben indicar. La primera eleccin es la asociacin de amoxicilina con
metronidazol (500mg y 250 mg cada 8 horas por 7 diasdas)das.).
En diabticos se opta por dar azitromicina de 500 mg 1 al diada por 3 diasdas, ahora como
habitualmente la poblacin se medica mucho, se ha visto que 3 diasdas no es suficiente, hay a veces
que darlo por 5. Por ultimaltima instancia la clindamicina que son 20 mgxKGx DIA, cada 8 horas como
mximo 400mg por diada y este se da por 10 diasdas. Siempre la primera eleccin amoxi mas metro!.
A veces cuando nos encontramos con sacos prof o compromiso furca, ac tambin la literatura
indica drenaje a travs de cirugas para eliminar bien lo que quede en zonas ms profundas o cuando
estamos frente a dientes con prdida de insercin severa se indica exodoncia. EstaEst indicada la
ciruga periodontal al estudiar bien el caso.

Absceso pericoronario
Es una infeccin purulenta tambin localizada y que va a estar en relacin adientesa dientes
parcialmente semierupcionados y es comn que se inflame todo este tejido gingival porque se
acumulan mucha placa baterianabacteriana que es difcil eliminar de la zona.
Las caractcaractersticas clnicas es principalmente una inflamacin a nivel de dientes semi
erupcionados, 3eros molares, dolor trismus, impotencia funcional. Puede haber resenciapresencia de
depsitos duros que obviamente deben ser eliminados. AcaAc el tratamiento de urgencia pude ser
higienizar bien la zona, colutorios con clorhexidina al 0,12% 2 veces al dia. Indicacin de exodoncia
segn diente..
Algunas diferencias de estas colecciones para cuando les toque puedan diferenciar
ABSCESO GINGIVAL dado principal mente por la ubicacin en papiplapapila y enciaenca marginal, no
asias el periapical que tambin es una condicin que podemos encontrar pero ac est el compromiso
endodontico donde habitualmente no hay una respuesta pulpar positiva, si solicitamos rx
encotnramosencontramos lesin periapical y podemos encontrar sondajes normales ya que hay lesin
endo y no perio.
ABSCESO PERICORONARIO dientePERICORONARIO diente parcialmente erupcionado y habitualmente en
3ros molares
FRACTURA RAD hallazgo radiogrfico, a no ser que sea en una zona que se pueda observar a nivel
cervical de corona por ejemplo.
PERFORACIONES ENDO, tambin son hallazgos rx cuando lo solicitemos, estas son algunas diferencias.

En el bscesoabsceso periodontal y gingival en el primero hay una enfermedad periodontal. El

periapical estaest asociado a endo, a fracturas, a caries. En el abs perio dontal hay vitalidad no asias
en el periapical. En el periodontal hay perdidaprdida de insercin no asias en el periapical y cuando
realizamos el tratamiento del absceso periodontal obvio que la respuesta va a ser positiva. Si es
absceso periapical la rta sera negativa.

Enfermedades necrotizantes
Se caracterizan de tipo evolutivo, empezamos con una y terminar con otra si no la tratamos o
diagnosticamos a tiempo y si alslas condiciones del paciente lo ameritan.

Gingivitis necrotizante
Se caracteriza principalmente por ser un proceso infeccionsoinfeccioso muy doloroso donde hay
necrosis del tejido marginal y de la papila dentaria, es decir comprimisocompromiso del perio de
proteccin y no de insercin.cuandoinsercin. Cuando esta gingivitis necrotizante por las
caracteristicas del paciente, por los factores predisponentes, o lno la hemos tratado puede pasar a una
periodontitis necrotizantresnecrotizantes en la literasturaliteratura pueden encontrarla como GUNA,
pero ya estaest eliminado porque significaba ulcerativa aguda. Ya que estas son agudas y presentan
ulceras y era redundar.
A diferencia de la gingivitis la perio necro adems hay comproisocompromiso del ligamento y
del hueso alveolar es decir periodonto de insercin. Ahora cuando pasa la lnea
mucogingvalmucogingival podemos hablar de estomatitis necrotizantes que es un caso masms
agersivoagresivo donde hay mayor compromiso de los tejidos y por ultimoltimo se habla en caso muy
extraos del NOMA o gangrena orofacialoro facial, se da en nios malnutridos (pases subdesarrollados)
que se ha visto que se produce gangrena orofacialoro facial al pasar todos estos periodos evolutivos y
pacientes muy disminuidos inmunolgicamente y pueden llegar a ser letales. Es en casos
extermosextremos y nosotros nos referiremos a periodontitosperiodontitis y gingivitsgingivitis
necrotizantes.

La etipatogeniaetiopatogenia, si bien van a ser masms graves evolutivamente hay mismos

factores que afectan. Se ha visto principalmente que la microbiologa asociada va a estar dada por
treponema o pseudomonas, por prevotella intermedia y por fusobacterium, y se dice que siempre es
constante (flora) y una flora que noesno es constante dada por toda la variedad de bacterias que
pudiesen existir, para que se produzca esta enfermedad por la presencia de factores
predisponenetespredisponentes que cuando se encuentran en algunos pacientes estos no van a ser
capaces de poder contrarrestar la presencia de las bacterias.
Factores predisponentes: el estrs!, se ha visto en militarrsmilitares en conflicto belicoblico
aumenta la prevalencia de GN por el estrs que genera el estar en un enfrentamiento, lo mismo en
estudiantes en periodos de pruebas y eso es verdad, ya que el estrrsestrs tiene intervencin en eje
pituitario adrenal generando los corticoides o cortisol y se ha medido (aumenta) en la orina de estos
pacientes, y va a actuar principalmente en la inflamacin va a disminuir este proceso y va a tener
mucha accin sobre los linfocitos Tt y los PMNN hay un alteracin de la quimiotaxis y fagocitosis.
Entonces esto provoca una inmunodepresin y va a ir provocancoprovocando que el paciente no es
capaz de controlar la accin de las bacterias y se ha visto que adems estaest la inmunodeficiencia
VIH se dice que la GN puede ser el primer signo clnico de los pacientes con VIH porque ya estos
pacientes tienen un compromiso a nivel inmunolgico. Si llega un paciente joven, con necrosis en las
papilas dentarias y si al paciente ustedes le hacen el tratamiento posterior y no hay una buena
evolucin poda ustedes pensar en que el paciente teientiene un compromiso mayor y no esta dems
pedir test de Elisa. Porque siempre es importante la anamnesis de los pacientes yo estudio, tengo
carga acadmica y eso nos ira orientando, cual es la causa que afecta la presencia de esta patologa.
El tabaco tambin influye por la vasoconstriccin que influye, ya que no llegan todas las cellls
defensivas al sitio que deben actuar, reduccin en accin del neutrfilo por lo que hay un aumento en
el caso de la epinefrina. Y todos estos influyen para que se produzca la enfermedad, y a esotos
pacientes les duele por lo que disminuye la higiene y esto influye igual.
Otros factores son gingivitis previa y historia de enfermedad necrozante previa.

La gingivitsgingivitis se caracteriza principalmente por el compromiso de las papilas y del tejido

marginal, y se produce la necrosis de estos tejiostejidos y se forma un crter, ausencia de papila o
papila decapitadas. Y se ve una pseudomembrana que va a cubrir la ulcera y si ustedes la eliminan va a
qedarquedar la ulcera expuesta, lo que se ha visto en chile de epiidemiologiaepidemiologia que aprox
un 6,7% de los joven entre 12 y 21 aos se observa esta gingivitis y est asociado a presencia de
tabaquismo, higiene oral deficiente y diabetes. Porque cuando los estudiantes estn estresados se
alimentan mal empiezan a fumanrfumar, no alcanza el tiempo para el lavado de dientes y todo afecta
a la enfermedad.

La caracterstica esencial es el dolor, lesiones en sacabocado, crter de la papila y hay un

sangrado espontaneo. Otras no escencialesesenciales, pseudoembrana de fibrina tejido necrtico por
clulas necrticas y bacterias vivas o muertas. Otros signos no diagnosticosdiagnsticos pero que
ayudan a diagnosticar, hay un olor ftido caracteristicoscaracterstico, se describe fiebre y malestar
general. Y adenopata y lo principaprincipal son los submandibular y menos los cervicales. Estas son las
caractersticas que presentan normalmente las GN.
En las periodontitis, se ve ms compromiso no solo en el periodonto de proteccin, si uno hace
un sondaje lo ms probables es encontrar perdida de insercin. Cules son las caractersticas de las
PN?, hay un compromiso mayor, se producen crteres interproximales con denudacin de hueso, el cual
al comienzo est unido al hueso sano, pero luego comienza a generarse secuestros seos. Ya en casos
de VIH declarado es ms factible encontrar perio con secuestros seos, e igual pueden estar en
vestibular. Si esta periodontitis pasa ms all, no tratada y el paciente no puede solucionarlo con sus
defensas, al pasar la lnea mucogingival pasamos al 3er proceso evolutivo de las enfermedades necro,
la estomatitis necrotizante.
Cul es el tratamiento?, no va a ser igual no quirrgico que conocen, lo primero es lograr
controlar la evo de la enfermedad, y controlar el malestar del paciente. Son los dos objetivos primarios
en una fase de alivio de sntomas primarios. Posteriormente una fase de correccin de las secuelas,
cuando la urgencia haya pasado y por ultimo una fase de mantencin.
La fase de alivio va acompaada de una buena anamnesis y examen intraoral, una higienizacin
con ultrasonido, si son zonas localizadas tratamos de aislar, hay que eliminar lo que ms se pueda con
ultrasonido, con gasas ey irrigar con mucho suero o con clorhexidina, pero esta se da para enjuagues
posteriores. Y antibioterapia, ac esta como eleccin por la presencia de espiroquetas, lo que se ha
visto es que en la ulcera vamos a encontrar con 4 zonas; una bacteriana, zona de necrosis, zona rica en
espiroquetas, y dentro de los AB que actan en ellas, el que ms se indica es el metronidazol de 250mg
1 cada 8 horas por 7 das. Esto es lo que se hace en la fase de alivio, limpiar e higienizar lo que masms
podamos para aliviar el dolor del paciente, al paciente lo citamos a las 24 horas, posteriormente si el
paciente presentara PN pasada la urgencia tratamos al paciente de forma convencional, si presenta
sacos periodontales hay que pulirlos, despus como a veces quedan con los crteres se necesita hacer
fases de correccin con tcnicas quirrgicas, para que el paciente mejore las condiciones de higiene, y
eliminar factores retentivos, obturaciones defectuosas.
Flaco qliao levanto manito y pregunto en la fase de alivio la primera anestesiao? Si tambin
lo que nosotros masms vamos a ver, es GN y PN, los pacientes con PN ya estn muy comprometidos
inmunolgicamente, estn hospitalizados y estn con enfermedad sistmica avanzada. Se puede usar
penicilina y tetraciclicatetraciclina pero principalmente metronidazol.
Por ultimo para evitar que haya una recidiva, importante tambin decirles que hay que hacer
diagnostico diferencia, si se acuerdan en la clasificacin de EP haban otras que podan llevar a
compromiso de tejido periodontal entre ellas las infecciones vricas (herpes) bacterianas por ejemplo
las de ETS gonoccicas sfilis. Enfermedades como pnfigo penfigoide, erosiones traumticas como un

cepillado, tendra que ser un cuadro clnico muy exacerbado, ya que es muy distinto ver una PN que
ver una ulcera por tcnica de cepillado inadecuada, pero se describe como diagnstico diferencial y se
debe tener presente.
Y lo ltimo es hablar de la Gingivoestomatitis herptica primaria.

Gingivoestomatitis herptica primaria

Enfermedad no inducida por placa, primo infeccin por el virus herpes, principalmente en nios
de 2 a 5 aos, ahora bien estos pacientes no tenemos mucha casustica para ver la prevalencia, ya que
los pacientes por lo general lo llevan al pediatra y es el quien habitualmente hace el diagnstico y
tratamiento. Etiologa viral, frecuente en nios pero tambin en adolescentes o jvenes. Toco ver un
joven de 18 aos lleno de ulceras, ni hablar del dolor tenia ulceras en amgdalas paladar, y uno altiro
piensa que esta inmunodeprimido y algo est pasando, y al final se hizo un estudio histopatolgico y
era GEHP, importante para hacer diferenciacin con otras patologas, ya que ac se compromete ms
mucosa que la enca, amgdala paladar. Comienzan como vesculas que se ulceran y se recubren con
fibrina, se comienza con un prdromo, con malestar general, con fiebre, adinamia, aparecen las
vesculas se revientan y ulceran. Principal cuidado es hidratar el nio. Duracin de 1 semana hasta 2 la
diferencia es que es contagiosa por presencia de un virus, tambin se habla de sintomatologa una
halitosis masms compromiso general. Generalmente casos vistos por pediatras. Puede comprometer
tejido extra oral.
Lesiones rodeadas con halo eritematoso, 2 a 3 diasdas del prdromo, y despus pasa y no
dejan secuelas.
Lo que principalmente se hace en tratamiento, cuidar higiene, lavar las zonas par ano sobre
infectar y bastante hidratacin, los casos pasan casi solos, y hay casos asintomticos, incluso hay
lesiones con herpes labial pero sin el cuadro de primo infeccin.
En fase de alivio de fase aguda mucha ingesta de lquido, clorhexidna, si son nios con una gasa
con CHX y se la pasen por las zonas y los dientes para no sobreinfectar. Analgsicos antipirticos.
Damos o no Aciclovir? En estos casos, a veces se da, en crema al 5% 5 veces al da por 3 das. En nios
mucho lquido buena higiene y analgsico antipirtico principalmente.