VALORACIN GERIATRICA INTEGRAL

DATOS GENERALES:
NOMBRE:
LUGAR DE
NACIMIENTO:
LUGAR DE
PROCEDENCIA:
GRADO DE
INSTRUCCIN:
FECHA DE
NACIMIENTO:
EDAD:
DNI:
FECHA DE LA
EVALUACIN:

SHINGUE ARAKAKI ARAKAKI

LIMA
LIMA
PRIMARIA INCOMPLETA 2
GRADO
20 DE AGOSTO DE 1927
86 AOS
08389342
27/06/14

MOTIVO DE CONSULTA: VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: conservado
Sed: disminuida
Orina: de caracteres normales, nicturia 6 a 7 veces
Deposiciones: estreido, cada 4 das
Sueo: alterado, no continuo, interrumpido por la miccin
ANTECEDENTES
1. PERSONALES
1.1 GENERALES:
Alimentacin: dieta hiposdica, abundantes verduras y fruta.
Vestimenta: De acuerdo al sexo y la estacin en regular estado de higiene.
Hbitos Nocivos: Hasta hace 13 aos, 2 cajetillas diarias de cigarrillos

Alergias: A las Sulfas y derivados.

1.2 FISIOLGICOS:
Prenatal: gestacin normal sin problemas.
Natal: Parto natural en casa
Psicomotriz: Aparentemente desarrollo psicomotor normal.
1.3 PATOLGICOS
Enfermedades de la infancia: No refiere.
Enfermedades de la adolescencia: No refiere.
Enfermedades de la adultez: Hipertension arterial diagnosticada hace 15
aos, Hemipleja Izquierda hace 19 aos, Hipertrofia Porsttica, Hipoacusia
bilateral, Cataratas en ojo izquierdo, Cadas la ltima ocurrida hace 3 das
Intervenciones quirrgicas: Hernia inguinal hace 8 aos
Transfusiones Sanguneas: niega

1.4 FAMILIARES
Padre: Fallecido de Infarto a los 85 aos
Madre: Fallecida a los 43 aos, antecedente de Hipertensin
Hermanos: 7 hermanos, no refiere enfermedades.
EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino que aparenta su edad, despierto,
colaborador, responde interrogatorio, lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona, aparenta regular estado general, buen estado de hidratacin y buen
estado de nutricin, edentulo total portador de prtesis dentaria fija.
FUNCIONES VITALES:

Pulso: 68 pulsaciones por minuto.

F R: 19 respiraciones por minuto.

F.C: 68 Latidos por minuto.

P.A: 140/90 mmHg.

Talla: 1.54m

PIEL Y FANERAS:
Piel:

Color
: Clara
Elasticidad : disminuida
Humedad
: Conservada
Temperatura: tibia
Presencia de maceracin en pliegues interdigitales dedos de los pies
Placas hiperqueraticas en pierna izquierda y presencia de maculas
hipercrmicas bilaterales piernas y lesiones descamativas en pierna
izquierda
Pie izquierdo en regin plantar 1/3 posterior, atrofia del taln

Faneras:
Cabello:

Color
: cano
Humedad
Cantidad: disminuida
Implantacin
: Buena
Higiene
: Regular estado de higiene.

: alterada (seco)
Distribucin: Acorde al sexo

Uas Manos: en buen estado de higiene.

Uas Pies: de brillo disminuido,
higiene.

aumento del

grosor, en mal estado de

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Distribucin uniforme. Edema en miembro inferior izquierdo sin fvea, atrofia
en regin plantar 1/3 posterior de pie izquierdo.

APARATO LOCOMOTOR:
Disminuida fuerza muscular, tono disminuido en pierna izquierda, dolor al
movimiento de la pierna izquierda lo que le causa
dificultad para la
deambulacin, usa silla de ruedas, cabalgamiento del cuarto dedo del pie
izquierdo sobre el tercero, Hallux valgus en primer metatartsiano derecho.

SISTEMA LINFTICO:
No se palpan adenopatas.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CABEZA:
Normo cfalo, simtrico, de tamao normal. Cabello: De cano, cantidad
disminuida, de buena implantacin y regular higiene. Cara: Frente amplia, con
arrugas simtricas en la frente. Parpados: simtricos. Pestaas: simtrico,
de cantidad disminuida, de distribucin uniforme. Conjuntivas: de caracteres
normales. Esclerticas: color blanca y presencia de pingencula. Pupilas:
isocricas, opacidad del cristalino del ojo izquierdo, presencia de halo senil.

CUELLO:
De tamao normal, simtrico, no se aprecia el pulso venoso yugular ni
ingurgitacin. Y la glndula tiroides no se observa ni se palpa

TORAX:
APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin: Simetra conservada, frecuencia y ritmo normales,

superficie con maculas hipercrmicas, sin cicatrices ni lesiones.

Palpacin: Piel y tejido celular subcutneo normal, no edemas, no

contracturas muscular, temperatura y humedad conservadas;
sensibilidad coservada, vibraciones vocales pasan bien en ambos
campos pulmonares.

Percusin: sonoridad conservada.

4 Auscultacin: Crepitantes fisiolgicos en ambos campos pulmonares.

Murmullo vesicular rudo.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

1.-Inspeccin: Sin alteracin aparente, no se observa choque de punta.

2.-Palpacin: No se aprecia choque de punta.

3.-Percusin: Matidez cardiaca conservada.

4.-Auscultacin:
Tonos: conservados, ruidos cardiacos regulares y rtmicos

EXAMEN DE ABDOMEN:

1.-Inspeccin:
Abdomen: Globuloso, simtrico sin deformaciones, sin masas ni hernias ni
eventraciones visibles, superficie con maculas hipercrmicas.

2- Palpacin:

Superficial: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin,

no hernias.

Profunda: No se palpa hgado, dolor en regin infraumbilical.

3.-Percusin: Timpanismo abdominal en todo el abdomen

4.-Auscultacin: Ruidos hidroareos aumentados

APARATO GENITOURINARIO:

1. Inspeccin

: Sexo masculino.

2. Palpacin:
Puntos dolorosos:
Puo percusin Lumbar izquierda y derecha (-).
Punto renoureterales superior (-)
Puntos renoureterales medios (+)

SISTEMA NEUROLGICO:
Paciente que al examen se encuentra sin alteracin aparente.

Estado de conciencia: Consciente, lcido, orientado en tiempo espacio

y persona

Actitud

Facies

: Posicin sentada activa indiferente

: de acuerdo al tipo constitucional, senil

Bipedestacin y marcha: Lo realiza con apoyo, y el uso de silla de

ruedas
Sensibilidad:
Superficial: Tctil y dolorosa conservada.
Reflejos superficiales: hiporreflexia
Reflejos patolgicos : Ausentes.
o Signos menngeos: Ausentes.

Movimientos involuntarios: Ausentes.

Sistema neurovegetativo:
o Sudoracin: Conservada.
o Reflejo fotomotor: Conservado.
o Miccin: Conservada.
o Defecacin: Conservada.

Examen de Pares Craneales: Sin alteracin aparente los

craneales.

pares

1. Bao

Independiente. Se baa enteramente solo o necesita

ayuda slo para lavar una zona (como la espalda o una
extremidad con minusvala).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar ms de una
zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la baera o
no se baa solo.

2. Vestido

Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se

la pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de atarse
los zapatos.
Dependiente. No se viste por s mismo o permanece
parcialmente desvestido.

3. Uso del WC

Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se

asea los rganos excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al W.C.

4. Movilidad

Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por s

mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por s
mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y
acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o ms
desplazamientos.

5. Continencia

Independiente.
defecacin.

Control

completo

de

miccin

Dependiente. Incontinencia parcial o total de la miccin o

defecacin.
6. Alimentacin

Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el

plato o equivalente. Se excluye cortar la carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en
absoluto o requiere alimentacin parenteral.
PUNTUACIN TOTAL

VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA -NDICE DE KATZ-

4- E

tems
Qu da es hoy? -da, mes, ao-

ERRORES

Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora?
Cul es su n de telfono?
Cul es su direccin? preguntar slo si el paciente no tiene
telfonoCuntos aos tiene?
Cul es su fecha de nacimiento? -da, mes, aoQuin es ahora el presidente del gobierno?
Quin fue el anterior presidente del gobierno?
Cules son los dos apellidos de su madre?
Vaya restando de 3 en 3 al nmero 20 hasta llegar al 0.
PUNTUACIN TOTAL
RESULTADO: DEPENDIENTE PARCIAL KATZ E

CRIBADO DE DETERIORO COGNITIVO -TEST DE PFEIFFER VERSIN

ESPAOLA.

RESULTADO: DETERIORO COGNITIVO LEVE

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA TEST DE YESAVAGE

1- En general Est satisfecho con su vida?

NO

2- Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones?

NO

3- Siente que su vida est vaca?

NO

4- Se siente con frecuencia aburrido/a?

NO

5- Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo?

NO

6- Teme que algo malo pueda ocurrirle?

NO

7- Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

NO

8- Con frecuencia se siente desamparado/a, desprotegido?

NO

9- Prefiere usted quedarse en casa, ms que salir y hacer cosas

nuevas?

NO

10- Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la

gente?

NO

11- En estos momentos, piensa que es estupendo estar vivo?

NO

12- Actualmente se siente un/a intil?

NO

13- Se siente lleno/a de energa?

NO

14- Se siente sin esperanza en este momento?

NO

15- Piensa que la mayora de la gente est en mejor situacin que

usted?

NO

PUNTUACIN TOTAL V15

RESULTADO: DEPRESIN SEVERA

12/15

ESCALA DE NORTON

ESTADO

ESTADO
MENTAL

FISICO
GENERAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

TOTAL

NINGUNA
OCASIONAL

BUENO
MEDIANO

ALERTA
APATICO

AMBULANTE
DISMINUIDA

REGULAR

CONFUSO

MUY LIMITADA

SENTADO

INMOVIL

ENCAMADO

MUY MALO

ESTUPOROSO
COMATOSO

CAMINA
CON AYUDA

URINARIA O
FECAL
URINARIA Y
FECAL

PUNTAJE: 13 PUNTOS

RESULTADO: RIESGO MEDIO PARA ULCERA DE PRESIN

SINTOMAS

SIGNOS

SINDROMES

Aumenta de la
frecuencia en la
miccin por las
noches
Disminucin del
chorro miccional
Dolor en pierna
izquierda
al
movimiento
Estreimiento
Insomnio
de
conciliacin
y
continuidad.

FUNCIONAL
KATZ E-DEPENDIENTE
PARCIAL

Dolor
a
la
palpacin
profunda en la
regin
infraumbilical
Opacidad
del
cristalino del ojo
izquierdo
Lesiones
HIperqueratsic
as
descamativas
en
pierna
izquierda
Hallux
valgus
en
primer
metatarsiano
derecho
e
izquierdo

COGNITIVO
PFEIFER
3/10
DETERIORO
COGNITIVO LEVE

Sndrome
Hipertrofia
Prosttica
Cataratas
Sndrome
doloroso
abdominal

de

AFECTIVO
YESAVAGE 12/15
DEPRESIN SEVERA

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
1 HIPERPLSIA PROSTTICA BENIGNA D/C NEOPLASIA MALIGNA
2 HIPERTENSIN ARTERIAL CONTROLADA
3 CATARATAS
4 DEPENDIENTE PARCIAL KATZ E, DETRIORO COGNITIVO LEVE PFEIFER
3/10, DEPRESIN SEVERA YESAVAGE 12/15, RIESGO MEDIO PARA
ULCERA DE PRESIN NORTON 13/20.

PLAN DE TRABAJO
1 DOSAJE DE PSA LIBRE
2 ECOGRAFA PROSTATICA / BIOPSA
3 INTERCONSULTA A OFTALMOLOGA
4 PSICOTERAPIA AFECTIVA
5 DISMIUIR EL
TIEMPO EN POSICIN SEDENTE Y PROPICIAR LA
DEAMBULACION CON USO DE BASTON EN LA MEDIDA DE SUS
CAPACIDADES Y CON EL APOYO DE UN CUIDADOR.
6 INICIAR SESIONES EN TALLER DE MEMORIA.
7 TRATAMIENTO ANALGSICO. OPIOIDES DEBILES TRAMADOL
mg/12 hrs, CONDICIONAL A DOLOR.
8 AUMENTO DE FIBRA EN LA DIETA Y CONSUMO DE LIQUIDOS.
9 DEPURACIN CREATININA.
10 HEMOGRAMA COMPLETO
11 PERFIL LIPIDICO
12 PERFIL HEPTICO
13 HEMOGLUCOTEST
14 INTERCONSULTA A UROLOGA PARA CIRUGA.

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