CEDRO Vida Como Afrentar Las Drogas

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Construyendo un modelo: In comunidad terapetica de aa
Historia y antecedentes del

modelo aa
En 1975, la doctora Mara Victoria Arvalo y el autor fundan la

Unidad de Anlisis y Modificacin del Comportamiento
en el
Hospital Hermilio Valdizn. All se trataron en forma ambulatoria
diversos problemas como ansiedad, depresin, trastornos obsesivocompulsivos, trastornos sexuales, problemas conyugales, trastornos
de aprendizaje en nios, autisrno infantil y dependencia a drogas,
entre otros.
La demanda de pacientes adictos a sustancias psicoactivas se
increment rpidamente. Se utilizaron programas de tratamiento
individual que incluan terapia aversiva, qumica y estmulos elctricos graduados (microplexia) para provocar respuestas de rechazo
frente a la droga y a los estmulos asociados a su consumo. Los
primeros resultados fueron alentadores, pero los condicionamientos
de esta ndole se extinguan en un perodo de tres a cuatro meses,
por lo que se deban aplicar recondicionamientos.
Adems, se
requera de otras tcnicas para integrarlas a un programa que incluyera el aprendizaje de comportamientos adaptativos incompatibles
con el consumo de drogas. En 1978, abandonamos las tcnicas
aversivas al adaptar -utilizando
los mismos principios, pero
trabajando en la imaginacin- tcnicas de aversin encubierta,
que eran mejor aceptadas por el paciente y que producan
condicionamientos
tan potentes como los conseguidos
con
estmulos qumicos o elctricos (Navarro,1978b).
Comenzamos a
publicar los primeros reportes de seguimiento de casos (Navarro,
1978a).
Entre 1975 Y 1981, el trabajo realizado con los pacientes adictos a
drogas nos permiti elaborar un proyecto para desarrollar un
programa de tratamiento
y rehabilitacin,
el cual emerge del
estudio de las caractersticas fundamentales de los consumidores
de drogas en nuestro medio. En 1978 se fund el Centro de Rehabi-
Historia y antecedentes
del modelo aa
107
litacin de aa que comenz a funcionar en 1979 con un primer

programa de rehabilitacin que dur hasta mediados de 1982, ao
en el que el doctor Humberto Rotondo, pionero de la psiquiatra
peruana y de la comunidad teraputica en el hospital psiquitrico,
nos apoy para llevar a cabo el trabajo de investigacin justamente
en el Centro de Rehabilitacin de aa.
La aplicacin del proyecto fue laboriosa por las numerosas dificultades que desde el inicio se presentaron. La mayora de ellas eran
de tipo administrativo, debido a las limitaciones que tiene un programa de esta ndole cuando depende de otro hospital. Sin embargo, fueron superndose gradualmente y el trabajo de investigacin se inici con los primeros 223 casos clnicos aceptados en
el centro los cuales reunan los requisitos mnimos tales como: el
ingresar voluntariamente al programa y no presentar comorbilidad
de tipo psictico u otras graves. La fase de captacin y el manejo
de los sntomas agudos de intoxicacin
o del sndrome de
abstinencia se realizaron en el hospital Hermilio Valdizn, donde
estos pacientes permanecieron un promedio de tres a cuatro semanas. El proyecto inclua la elaboracin de un programa de tratamiento y rehabilitacin -que sistematiz el comportamiento en
siete reas (actualmente son ocho)- una historia clnica especialmente elaborada, un instrumento de evaluacin de objetivos
teraputicos y el uso de anlisis de droga en orina \levados a cabo
rigurosamente.
Inspirados en la obra de Maxwell Jones (1 952a, 1952b, 1959) y,
sobre todo, en la aplicacin de los principios de la comunidad
teraputica en la rehabilitacin de pacientes psicticos crnicos
llevada a cabo por Humberto Rotondo en el Hospital Hermilio
Valdizn; integramos sistemticamente el programa de rehabilitacin con los principios de la comunidad teraputica que
favoreca la participacin activa y la ayuda mutua como la base de
instigacin al cambio. Desde un comienzo propugnamos el cruce
armnico entre un programa cientficamente elaborado, con los
principios de la comunidad teraputica.
108
Construyendo
un modelo: la comunidad
terapctica
de ai'la
Esta investigacin no tuvo ningn financiamiento, el apoyo poltico

y econmico a este tipo de estudios no exista; por lo que recurrimos
solicitando alguna ayuda a entidades internacionales como la OPS
y la 0[1' quienes nos proveyeron de algunas mquinas para talleres,
as como de reactivos para los anlisis de droga en la orina. Cabe
mencionar la participacin casi heroica de los profesionales y
trabajadores, algunos de ellos utilizaban hasta tres horas para
trasladarse al centro. Sus pauprrimos sueldos no representaban
ningn refuerzo y slo la vocacin de servicio, los sentimientos de
pertenencia institucional y la mstica heredada del maestro Rotondo
fueron los soportes fundamentales para desarrollar este trabajo.
Desde un comienzo el sistema de comunidad teraputica nos
permiti no necesitar un aumento del personal sino todo lo contrario.
A tal punto que disminuimos los requerimientos a menos del cincuenta por ciento de aquel que encontramos al inicio de nuestro
programa, lo cual redund en diminuir sus costos, aspecto de suma
importancia para su aplicacin ms amplia.
Sin embargo, el poco inters oficial por la iniciativa lleg a niveles
inslitos en 1985 cuando el entonces presidente de la repblica en
su discurso inagural os afirmar que el Per era slo un productor
de cocana y que aqu no haban consumidores y si estos fueran

encontrados, deberan ser sancionados. Esta maquiavlica afirmacin llev a que el Ministerio de Salud en esa poca, entre bambalinas, tomara la nefasta decisin de cerrar el centro de rehabilitacin de aa. Un da de ese ao recibimos a una comisin del
Ministerio de Salud quienes no mostraron ningn inters cuando
los invitamos a conocer el centro, y ms bien nos comunicaron
contundenternente que las autoridades haba decidido cerrar el
centro de rehabilitacin para convertirlo en una casa de reposo

para enfermos crnicos, o para otros usos.
Nuestra reaccin de indignacin y desesperanza frente a un acto
que considerbamos absurdo fue enorme. Todo el personal presente,
y sobre todo los pacientes y sus familias, no salan de su perplejidad
ya que no podamos encontrar ninguna explicacin coherente que
Hisiori y antecedentes lid modelo al1a
109
justificara tan descabellada decisin. Despus de varias reuniones,

con profunda reflexin, tomamos la decisin de luchar para revertir
esta decisin. Nos movilizamos en bsqueda de apoyo poltico y
fueron muchas las personas de diversas tiendas partidarias que se
pusieron de nuestro lado. Los familiares organizaron reclamos
insistentes y aun lograron una recordada conversacin que una
emisora propal en vivo; reclamando con coraje y directamente al
ministro de salud de aquella poca, para que se revirtiera la decisin.
Fueron ms de cuatro meses de zozobra que en lugar de debilitar
al personal le proporcionaron energas, como suele suceder cuando
se enfrentan situaciones de estrs importantes. La posicin oficial,
por su propia debilidad, se fue desvaneciendo hasta que desapareci
con la renuncia de ese ministro.
Esta experiencia nos llev a comprender ms aun la enorme dificultad del trabajo en esta polmica rea. Es decir, no solamente es
difcil el tratamiento del paciente y su problemtica adictiva, sino
tambin es crtico el contexto donde ste se da. Felizmente, no
permitimos que esta situacin alterara el trabajo que estbamos
realizando el cual sigui desarrollndose hasta 1989, ao en que
se llev a cabo la evaluacin (Navarro, 1989-92) cuyos resultados
fueron sumamente alentadores, premiando el esfuerzo de todo el
personal y los familiares de aquella poca. Las dificultades en este
terreno prosiguieron pero fueron de ms fcil manejo. Especialmente aquellas de tipo administrativo, ya que el centro por sus
caractersticas
y por la confianza que despertaba su programa
requera de una mayor autonoma. En 1992, publicamos el libro
Cocana (Navarro 1992) donde en la parte final y en forma abreviada comunicamos el Programa de aa, lo cual propici su
mejor divulgacin.
El inters que produjo esta modalidad de rehabilitacin desarrollada
en nuestro pas nos anim a organizar una pasanta para extranjeros
quienes permanecan en el centro entre tres y nueve meses. Recibimos psicolgos y psiquiatras -varones y mujeres- de Uruguay,
Argentina, Paraguay, Chile, Ecuador; tambin de Espaa y Francia,
\\0
Construyendo
rerapcrica
de aa
entre otros. Actualmente contamos inclusive con un programa de

internado para los estudiantes del ltimo ao de psicologa, as
como para las rotaciones de los residentes de psiquiatra.
En 1987, se produce la eclosin de un gran nmero de comunidades
teraputicas que copian el modelo Uomo de Italia. Proliferan, pero
no llegan a competir con la primera que se fund, la cual ejerci
hegemona, con las distorsiones y consecuencias
nefastas que
mencionamos anteriormente. aa frente a este problema, se mantuvo como observadora en alerta; entendi desde un comienzo esas
distorsiones, previno, se pronunci en conferencias y aun en foros
internacionales,
pero no hubo ninguna respuesta. Esta slo se
produjo despus de la catstrofe y el escndalo.
La comunidad teraputica hegemnica que hemos mencionado,
sembr algunos mensajes que penosamente van desapareciendo
en forma gradual. Entre ellos, el apego al lucro y al poder. O el
utilizar la comunidad teraputica como un instrumento de sobrevivencia sin interesarse por los objetivos principales que le di
origen y que estn orientados a la rehabilitacin del residente. Esta
dolorosa experiencia nos dej como leccin, no solamente a los
que trabajamos en esta rea sino a todas las autoridades y a la
sociedad, el mantenemos en alerta y no pennitirque vuelva a producirse jams un fenmeno igual. Lamentablemente, el ingreso forzado de los residentes a las comunidades teraputicas tradicionales
en nuestro medio ha sido generalmente la regla, instigados en las
deficiencias de las estrategias y por deficiencias en las leyes que
debieran regir estos aspectos. Recientes normas promulgadas
oficialmente, van a permitir que el recurso de internamiento forzado
sea mejor administrado, no se abuse de ello y ms bien, se desarrollen mejor las estrategias y programas de motivacin dirigidos al
ingreso voluntario. Por otro lado, entendimos y acuamos con
firmeza que ninguna comunidad teraputica podr desarrollarse
si no se construye sobre cimientos y bases ticas, absolutamente

probadas.
Historia y antecedentes
del modelo a~
111
Una comunidad libre

de tabaco
En las comunidades teraputicas tradicionales, se ha consumido
libremente cigarrillos de tabaco. Y este hbito tambin es usual en
los grupos de autoayuda como AA y NN. Probablemente,
el
argumento para tal comportamiento
se refiera a que la nicotina
contenida en los cigarrillos no produce efectos agudos intensos
que provoquen alteraciones psicopatolgicas de importancia y, por
ende, interfieran en las funciones intelectuales y afectivas. Lo que
sabemos es que la nicotina produce la estimulacin de los receptores
nicotnicos por hiperproduccin de aceti\colina; lo que lleva a un
incremento ligero de la alerta, aumento del tono muscular, disminucin de la ansiedad provocada por su abstinencia o de la ansiedad
condicionada a otros estmulos objetivos como tomarse un caf,
fumar despus de comer o subjetivos, como el recuerdo de una
escena donde se fum o una situacin de estrs.
El tabaco contiene numerosas sutancias qumicas; entre ellas el
alquitrn, que parece ser el que directamente produce cncer
pulmonar. Aparte de los daos fsicos comprobados del cigarrillo
a nivel pulmonar, cardiovascular y en otros rganos; por contener
sustancia psicoactiva -la nicotina- se asocia simblicamente a
aquellas que producen efectos inmediatos ms intensos, con
compromiso del sensorio y de la conciencia. Adems, en los
consumidores de pasta bsica de cocana, el cigarrillo que ha
contenido a la pbc se condiciona (condicionamiento instrumental) a que por s slo, al ser fumado en otra ocasin, evoque deseos
y apetencia a pbc.
Por lo mencionado, en la comunidad teraputica de aa optamos
desde el primer da de aplicacin del programa, por la prohibicin
del uso del cigarrillo. Estuvimos temerosos de que ello pudiera
incrementar la ansiedad en los residentes, lo cual eventualmente
hara ms difcil que estos abandonen la droga cuyo consumo
112
Construyendo un modelo: la comunidad terapetica de aa
motiv la internacin. Por otro Jado, las estrategias de modificacin

del comportamiento que habamos aplicado durante siete aos en
fumadores crnicos, entre otros aspectos, nos demostr la premisa
siguiente:es fcil dejar de fumar y la ansiedad por hacerlo
desaparecer en un perodo corto, si la suspensin se realiza en
un ambiente libre de tabaco. Como esperbamos, los residentes
que se incorporaban a la comunidad no volvan a fumar y la ansiedad
por no hacerlo desapareca casi inmediatamente. Y continuamos
con una institucin libre de tabaco, desde hace quince aos.
En 1994 el autor, al visitar una comunidad teraputica en los Estados
Unidos de Norteamrica y comentar sobre la experiencia de aa
como una comunidad teraputica sin tabaco, en una reunin de
grupo provoc que un residente sugiera que todos los miembros
opten por la decisin de no fumar cigarrillos. El lder y el grupo,
por consenso, acordaron mantener la propuesta "bajo la manga"
para proponerla posteriormente
a toda la comunidad y a su
directorio. Seis meses despus nos enteramos que esta comunidad
opt por no fumar y se ha constituido en la segunda comunidad
teraputica en esa nacin, donde no se fuma.
Por todo lo mencionado. creemos que las comunidades teraputicas
en el mundo podran abandonar ese antiguo hbito de fumar. Que
fue mantenido por el mito de la imposibilidad de dejarlo y por la
creencia en que su ausencia hara difcil el manejo de la ansiedad
provocada por la abstinencia. Un gran beneficio para la comunidad
teraputica, al dejar el tabaco, consistira en dar el paso trascendental
para cumplir con uno de sus puntos cardinales que es la vida libre
de drogas, las cuales ciertamente
son innecesarias
para el
mantenimiento de la homeostsis natural y de la salud integral.
Podemos terminar esta breve resea mencionando que en aa se
han formado numerosos psiclogos y psiquiatras -varones y
mujeres- que participan actualmente en diversas comunidades teraputicas. Por otro lado, cabe destacar el rol que jug aa para
devolver la confianza que las comunidades teraputicas serias y
Estructura de la comunidad
1\3
terapcncu
ticas se merecen. Debemos reconocer asimismo la decisin poltica

que se ha tomado actualmente para enfrentar al problema del
consumo y trfico de drogas. Esta decisin, por tanto tiempo
esperada, se constituye hoy en piedra angular para el desarrollo de
programas en todas las reas dirigidas a la solucin de este grave
problema.
Estructura de la
comunidad teraputica
En tanto modalidad de tratamiento, la comunidad teraputica puede

funcionar en diversos lugares. En un hospital, en la crcel, en un
centro de rehabilitacin de menores, en un local municipal, en
parroquias. Sin embargo, sin invalidar lo anterior, la comunidad
teraputica tiene su rasgo caracterstico en una casa familiar -sea
en un medio urbano o rural- donde sus ocupantes (miembros) se
reparten las funciones como en una familia donde no hay personal
de servicio, sino la ayuda mutua. Es decir, la participacin activa
de todos los miembros.
En nuestro medio y para evitar el hacinamiento, las normas del
Ministerio de Salud establecen que no deben existir ms de tres
camarotes en un espacio de doce metros cuadrados y adems, una
determinada rea libre que permita algn nivel de movilizacin de
los residentes. Se enfatiza en la higiene del local y en el orden,
aspectos que -entre muchos otros- forman parte del programa de
evaluacin de comunidades teraputicas.
La estructura funcional est dada por una direccin que tiene un
director tcnico y otro administrativo, un equipo de operadores y
de profesionales.
Debe contar con un programa teraputico, cualquiera que sea
los modelos psicosociales que ste asuma. Sin embargo, toda
comunidad teraputica se asienta sobre bases psicolgicas y
educativas.
114
Construyendo
un modelo: la comuuidad
rerupetica
de aa
En la comunidad teraputica de aa existe una direccin con un

director general y una subdireccin administrativa, por delegacin.
El primero ha elaborado el programa del centro, supervisa su ejecucin y analiza constantemente y en comn acuerdo con los miembros de la comunidad, las modificaciones que toda comunidad teraputica debiera realizar. Est permanentemente
incentivando la
actualizacin del personal, lo cual redunda en el fortalecimiento de
las bases cientficas de nuestra comunidad. Contamos con un equipo
tcnico-profesional de diversas disciplinas del rea educacional,
psicolgica, salud integral y afines. La participacin de los residentes en las decisiones importantes es activa y la direccin est
permanentemente reforzando iniciativas creativas e incorporndolas
como parte de las actividades, objetivos y metas de la casa.
Realizamos actividades docentes como el internado de psicologa
durante doce meses. Recibimos candidatos de todas las universidades del pas, quienes deben ser evaluados(as) para su incorporacin a la comunidad. Tambin tenemos programas de rotacin para
residentes de psiquiatra y para profesionales extranjeros quienes
realizan pasantas hasta por nueve meses en la comunidad. En todos
los casos, es condicin de primer nivel para que sean aceptados,
que muestren un gran inters para participar activamente en las
actividades y objetivos de la comunidad
El equipo profesional
La comunidad teraputica reproduce a la unidad epidemiolgica

bsica de la sociedad, es decir a la familia, al ser un lugar residencial
donde todos los miembros asumen roles que tienen alguna similitud,
pero que no son iguales a los de cada uno de los integrantes de la
familia. La familia natural est unida fundamentalmente por lazos
afectivos los cuales mantiene la cohesin, permanencia, ayuda
mutua y autoayuda (ayudarse a s mismo para ayudar a los dems).
Este compromiso afectivo es tambin distintivo de la comunidad
teraputica, al producirse un inters y preocupacin de parte de
El equipo profesional
liS
todos los miembros por la superacin del todo y de cada una de sus
unidades, es decir, de sus miembros.
Las figuras paternas estn representadas por los miembros de
mayor jerarqua como el director, los miembros del personal,
los operadores. Los hermanos
son los otros residentes. Los
mayores se diferencian de los nuevos no slo por un tiempo
ms prolongado de permanencia en la comunidad, sino por su
desarrollo personal, mostrado en la incorporacin y emisin de
comportamientos racionales y adaptativos.
Los operadores.
Este trmino -acuado por la comunidad
teraputica tradicional- estuvo delimitado estrictamente a los
adictos recuperados. La presencia del adicto recuperado en la
comunidad tiene dos objetivos precisos. En primer lugar, su testimonio sirve como mensaje para el adicto que recin ingresa,
en cuanto a que el abandonar las drogas es posible y que vale la
pena hacer el esfuerzo. En segundo lugar, acta como modelo;
es decir, emite los comportamientos constructivos y racionales
que van a tener consecuencias
positivas, por lo que sern
fcilmente imitados por los residentes. Un tercer aspecto, no
exclusivo pero importante, se refiere al manejo adecuado de
los comportamientos
manipulatorios del residente en la vida
cotidiana de la comunidad. Para lograr estos objetivos, el adicto
recuperado debe cumplir con ciertas condiciones personales
como son un buen nivel de tolerancia a la frustracin, un estilo
adecuado de afrontamiento al estrs dirigido a la solucin de
problemas, ausencia de trastornos severos de la personalidad
(como la psicopata primaria o los trastornos de la personalidad
limtrofe, narcisista, histrinico, paranoide). Adems, debern
recibir una formacin sistemtica dirigida hacia su certificacin.
El adicto recuperado en la actualidad tiende a profesionalizarse;
algunos siguen las carreras conocidas, especialmente psicologa
o trabajo social y cumplen con las normas establecidas para su
certificacin que, felizmente, ya se estn desarrollando en el pas.
En general, tienden a integrarse como parte del equipo terapu-
116
Construyendo
terapetica
de aa
rico, como en aa, donde el nivel de operador (monitor, en la

comunidad teraputica tradicional) es asumido por los residentes
ms antiguos que, previa evaluacin, han alcanzado el tercer nivel
y que por sus condiciones asumirn la responsabilidad de tener
funciones de lder en las diferentes reas de la organizacin de la
comunidad.
Los profesionales.
Profesionales del campo de la medicina,
psicologa,trabajo
social con formacin
en esta rea; han
alcanzado un nivel adecuado para participar en la primera lnea
de la terapia en la comunidad teraputica. Significativamente,
mltiples terapeutas han abandonado los consultorios para trabajar en campo; es decir, participar en el desarrollo de las actividades
de la comunidad. Han logrado un nivel de compromiso profundo
con los objetivos de la comunidad teraputica y se perciben como
integrantes plenos de ella. Su experiencia los torna efectivos(as)
en el manejo de la manipulacin del adicto; su autenticidad les
permite actuar objetivamente, establecer lazos afectivos teraputicos, por lo que se ganan la confianza de los residentes y son
instrumentos que instigarn positivamente el cambio. Debemos
decir que los y las profesionales asumirn la responsabilidad
teraputica
y el funcionamiento
integral de la comunidad
teraputica.
Adems, podrn trabajar en la comunidad otros profesionales como
mdicos que cuidarn de la salud fsica de los residentes, psiclogos(as) evaluadores o investigadores, trabajadores(as) sociales,
socilogos, antroplogos, etc.Tambin otro personal tcnico como
auxiliares de enfermera quienes, con adecuada formacin, pueden
participar en contacto directo con los residentes, cumpliendo la
funcin de operadores.
Fases en la comunidad
teraputica
Todas las comunidades teraputicas han dividido el proceso de

rehabilitacin en etapas o fases y slo se diferencian por la califi-
Fases de la comunidad
tcrapcuc
117
cacin de cada una de ellas o por los perodos utilizados. En general, existe una etapa de comienzo que puede incluir la captacin
y la admisin. Algunas comunidades de alto nivel acadmico
pueden contar con una seccin de tratamiento de sintomatologa
aguda o de trastornos duales. Una etapa intermedia se refiere al
tratamiento
residencial o de comunidad. Y una tercera, final,
de reinsercin social que contina hasta que el residente recuperado
reasume sus roles en la familia, el trabajo y la sociedad; fase que
dura aproximadamente
un ao en general, hasta mostrar un nivel
apropiado de estabilidad. Es ideal que se contine con el seguimiento de por lo menos tres aos o por perodos prolongados. Por
ejemplo, en el Centro de Rehabilitacin de aa tenemos residentes
recuperados hasta con trece aos de seguimiento.
Fase de admisin
Generalmente el adicto llega a la comunidad por presin externa
familiar de los padres, o de la esposa que amenaza con una
separacin y slo un nmero relativamente pequeo de casos, por
motivacin autntica; es decir, por haber llegado a la etapa de la
toma de decisiones y a la subetapa de la accin (Prochaska y
DiClemente, 1986, 1992). Es decir, habiendo "tocado fondo".
Cualquiera fuese el caso, deber mostrar la voluntad de ingresar
a la comunidad teraputica. Con frecuencia esta fase de admisin
puede durar un perodo de algunos das, hasta unas pocas semanas
durante las cuales el postulante a la comunidad ser entrevistado
en sesiones individuales por un miembro del equipo teraputico o
en reuniones de grupos de acogida dirigidos tambin por un
miembro del equipo que puede ser un operador. No debe ser una
regla el que el periodo de admisin tenga que durar algunas semanas. El ingreso a la comunidad debe ser sobre todo oportuno, la
ayuda debe llegar en el preciso momento en que el adicto lo requiera
y una vez que l decida quedarse en la comunidad, proseguir su
evaluacin completa para determinar si se encuentra dentro del
perfil de adicto que puede beneficiarse de la comunidad. Los
trastornos duales, severos trastornos de personalidad, antisociales,
118
COIlSlfLlyt:IHJO
terupetica de aa
limtrofes y paranoides, los cuadros psicticos y las depresiones

severas con intento de suicidio, los sndromes orgnico cerebrales
con deterioro intelectual grave; todos ellos sern derivados a
instituciones donde puedan recibir una ayuda ms especfica.
Fase de tratamiento
residencial o de comunidad
Una vez admitido el adicto ser recibido por los residentes de la
comunidad y presentado a un hermano mayor, es decir a un residente
ms antiguo; quien en funcin de la autoayuda y ayuda mutua lo
guiar, orientar, facilitar su adaptacin, ser como su primer
terapeuta. En el Centro de Rehabilitacin de aa a esta primera
subfase de la etapa de comunidad se le denomina de adaptacin a
la comunidad,
tiene una duracin variable pero no debiera
prolongarse ms all de las cuatro semanas y est identificada por
el color blanco de su solapera. El residente recin ingresado
realizar las actividades ms simples pero adems las menos
atractivas como las de limpieza, cultivos, jardinera, granja, limpieza
de corrales, etc. Esta fase es difcil, pero es superada con la ayuda
de todos los miembros de la comunidad. En las comunidades con
operadores profesionales, ellos llevarn a cabo una labor muy importante en esta primera fase de la vida comunitaria.
En el Centro de Rehabilitacin
de ana son los operadores
-residentes avanzados que han mostrado un desarrollo personal
significativo- quienes juegan un rol importante en esta etapa,junto
con los otros miembros del equipo teraputico. Si la aplicacin del
instrumento de evaluacin de objetivos teraputicos lo indica, el
residente ascender y ganar privilegios en la etapa de tratamiento
central, identificado con el color verde en la solapera.
Etapa central. Esta es la subfase donde el proceso de cambio comienza a tornarse sumamente activo y el residente est cumpliendo
rigurosamente con el programa de la comunidad. Un da cualquiera
comienza con el levantarse a las seis de la maana, seguido por
terupetica
119
una sesin de activacin con gimnasia hasta las siete; luego viene
la reunin de la maana y despus del desayuno -de acuerdo con
la programacintodos se dirigen a cumplir con las diversas
actividades del mantenimiento de la casa como son la nutricin,
limpieza, talleres (talabartera, ebanistera, juguetera, mecnica,
etc.). En esta etapa los residentes ms avanzados -adems de todas
las labores que hemos mencionado- pueden cumplir labores de
vigilancia en la puerta principal y en las llamadas rondas nocturnas
compuestas por dos residentes que en la noche rondan por el local
con el objetivo fundamental de avisar si elementos extraos intentan
entrar a la comunidad, pero no cumplen ningn objetivo custodial.
Los residentes en esta etapa se identifican con el color verde.
Asimismo, durante esta fase los residentes van viviendo la experiencia de la comunidad teraputica en un intercambio y retroalimentacin constante; elicitados por el ambiente de presin de grupo y una actividad permanente que producen de por s, cambios
que favorecen el desarrollo personal. Pero a su vez, el proceso se
enriquece enormemente con la psicoterapia intensiva en sesiones
de terapia individual y sesiones de terapia de grupo dirigidas por
los miembros del equipo teraputico. La evaluacin del proceso
de cambio es permanente y contamos con un instrumento que sirve
para tal fin. Este instrumento es calificado por el mismo residente
que se autoevala, por el terapeuta y por algn otro miembro del
equipo teraputico. La retroinformacin que tiene el equipo teraputico de parte de los operadores es de trascendental importancia.
Los grupos de cambio, de confrontacin,
de informacin, de
dilogo, los grupos de manejo emocional o de encuentro -ms pequeos- sirven como estrato para que se vaya produciendo la
metamorfosis que llevar gradualmente, y a travs de un trabajo
intenso, a un despliegue emocional regulado que es evaluado
curiosamente por los visitantes que llegan por primera vez a la
comunidad como: "un ambiente de gran actividad, de alerta y de
activacin pero que, sin embargo, inspira una enorme tranquilidad y confianza".
120
Construyendo
terapeuca
lJe Naa
El tercer nivel en el proceso de cambio es el de operadores.

Consideramos
que la experiencia de liderazgo que asume el
operador tiene una gran importancia teraputica; en lo posible la
comunidad trata que la mayora de sus miembros, si no todos, tengan
esta experiencia. Los residentes operadores cuentan con una oficina
especial y con las facilidades para asumir sus responsabilidades en
la organizacin y el funcionamiento de la comunidad. Ellos saben
que tienen un gran privilegio al asumir una posicin de liderazgo,
pero a su vez una enorme responsabilidad.
Si fallan, tambin las
consecuencias sern mucho ms severas que para un residente de
los otros niveles. Ellos reciben una formacin especial en sesiones
donde asisten los operadores residentes para aprender en grupo. A
travs del ensayo conductual y el juego de roles, de comportamientos racionales de autoayuda y mutua ayuda se busca que los
comportamientos
no slo dependan de la buena intencin; sino
que sobre las bases ticas, la autenticidad, la responsabilidad, el
afecto, se instale una capacidad tecnolgica para que el desempeo de sus funciones pueda ser ms eficaz en el ambiente familiar de la comunidad teraputica. Los residentes en esta fase estn
identificados con el color celeste de su solapera. Por ltimo,
aquellos que se preparan para reinsertarse a la comunidad, o mejor,
pasar a la relativamente
larga fase de la reinsercin
estn
identificados con el color azul. Van a vivir con su familia, comenzarn a trabajar y en la mayora de casos buscarn colocacin
laboral.
Fase de reinsercin
Se llama as a esta etapa por tratarse de la reincorporacin a la
comunidad de donde proviene el residente. l estar preparado
para vencer muchos obstculos, especialmente para manejar el
estrs, habr reemplazado sus estilos negativos de afrontamiento
por estilos confrontativos directivos con un adecuado manejo de
las emociones. Sin embargo, esta es la ms difcil de las fases ya
que debe regresar generalmente al ambiente donde consumi drogas
tcrapetica
121
por muchos aos, donde se deterior, donde incorpor comportamientos psicopticos o disociales, donde emiti comportamientos
autodestructivos y destruy a su familia, donde cometi delitos y
donde fue marginado. La comunidad teraputica lo seguir apoyando en esta fase con sesiones ambulatorias al comienzo y luego
con la ayuda de otras vas de comunicacin. Cuando el instrumento
de evaluacin de objetivos teraputicos muestra estabi lidad en los
logros, el residente estar preparado para el alta definitiva; es decir
la graduacin, para comenzar con el seguimiento.
Si durante la fase de comunidad se reforzaron los comportamientos
de dependencia a la casa a travs del proceso del desarrollo personal y despus, en la subfase de operador, comienza ya el proceso
hacia la autonoma; ste gradualmente se intensifica en la fase de
reinsercin y termina con la plena autonoma cuando los comportamientos adaptativos y racionales se han estabilizado, como lo
indica el instrumento de evaluacin.
Fase de seguimiento
Esta etapa se fundamenta en que es importante mantener algn
contacto con los residentes recuperados que se han reinsertado en
la comunidad. Sin embargo, en nuestra sociedad en particular y en
los pases en vas de desarrollo en general, el seguimiento se torna
difcil porque nuestra sociedad es desorganizada, la movilidad poblacional no es visible ni est adecuadamente monitoreada. A pesar
de estas dificultades debemos tratar de hacer el seguimiento al
mayor nmero posible de casos, porque eso nos permitir afirmar
si estamos en el camino adecuado; de lo contrario podramos estar
equivocados y caminando por una va no real.
Sistema de autogestin
Acompaando las fases de tratamiento, el sistema de autogestin
fue organizado desde un comienzo en la comunidad y tiene prin-
122
Construyendo
terapctica
de aa
cipalmente un objetivo teraputico; cual es la incorporacin de asumir responsabilidades

frente a los dems, mediante el pago de
impuestos. El sistema de autogestin, a travs de la tcnica del
ensayo conductual, propicia la responsabilidad de los residentes
de entregar un porcentaje de sus ganancias por trabajos determinados a un fondo de autogestin que representara en la rnacrosociedad a las instituciones correspondientes.
El programa teraputico
de aa
Las diversas experiencias obtenidas durante las distintas etapas de
la historia que han sido mencionadas, nos permitieron determinar
algunas caractersticas fundamentales del comportamiento adictivo
que -pensbamosdeban ser adecuadamente enfocadas en el
diseo del programa de tratamiento, orientando sus reas de
intervencin.
En primer lugar, destacamos el deseo compulsivo de buscar y
consumir la droga, con una prdida total de autocontrol. Lo
caracterstico de este comportamiento consiste en que se toma cada
vez ms predominante a la vez que se produce un deterioro progresivo del comportamiento en otras reas. De esta manera, se genera una extincin descendente de los comportamientos
ms
diferenciados, como los valores; tomndose el individuo cnico,
deshonesto, pudiendo emitir comportamientos
delincuenciales.
Luego los comportamientos
intermedios, como los hbitos de
estudio, de trabajo se deterioran. Finalmente, se desvanecen los
comportamientos primarios como los hbitos de cuidado personal,
higiene, alimentacin, etc.
Su vida se torna completamente desorganizada
ya que todo su
inters y expectativas estn dirigidos hacia el consumo de drogas.
Presenta una seria incapacidad para tomar decisiones, dirigidas en
El programa
terapetico
de aa
123
especial a actividades que requieran esfuerzo. Lo anterior se asocia

a una incapacidad para planificar a corto, moderado y largo plazo.
Los hbitos de trabajo se deterioran y el adicto rechaza toda actividad que requiera algn esfuerzo, slo acepta experiencias que lo
lleven a obtener una gratificacin o placer fciles y rpidos. No
enfrenta los problemas, los evita; muchas veces minimizndolos.
En otras ocasiones, exacerba su importancia por lo que no decide
acciones en bsqueda de una solucin racional.
Sus relaciones interpersonales se alteran, se asla o se toma agresivo, por lo que emergen conflictos en la familia, en el trabajo o en
la comunidad. El repertorio social es sumamente pobre o est
distorsionado hacia la agresin. Necesita estar controlado permanentemente; si todava mantiene alguna actividad productiva, presenta incapacidad manifiesta para planificar creativamente
la
utilizacin del tiempo libre.
En el tiempo libre el sujeto generalmente ha aprendido el comportamiento adictivo, en ese mismo perodo lo ha mantenido; y, finalmente, si no aprende a manejarlo, recaer. La estructuracin del
tiempo libre es an ms importante en una sociedad como la nuestra,
donde existe desocupacin; es decir, muchos de estos adictos aun
si se recuperan, tendrn serias dificultades para conseguir un trabajo
y as reintegrarse a la comunidad, por lo que su manejo debera
constituirse en una preocupacin especial, dentro del programa de
rehabilitacin.
tambin que el adicto manifieste una serie de esquemas o concepciones y pensamientos irracionales que no le
permiten una evaluacin real de su situacin problemtica; o que
desarrolle creencias para justificar su dependencia a las drogas,
las que estn relacionadas con convicciones como el no concebir
la vida sin consumir drogas, o culpar a la familia o a la sociedad
de ese comportamiento.
De esta manera encuentra justificacin
para continuar consumindolas.
Es caracterstico
124
Construyendo
terapetica
de aa
El estilo de afrontamiento a estrs del consumidor de drogas es

de tipo evitativo; es decir. no afronta los problemas reales de la
vida cotidiana sino ms bien los evita, ocultndose en las experiencias hednicas provocadas por la droga. Este estilo provoca
serias dificultades en el manejo de las emociones. En primer lugar,
por la ambigedad de su percepcin, es decir, por no saber siquiera
reconocerlas ni diferenciarlas. Por lo tanto, el manejo emocional
se hace cada vez ms difcil y le queda como nica alternativa el
recurrir a un mayor consumo de drogas. Estn afectadas las emociones relacionadas a la autoimagen, a la autoestima, a la autovaloracin; as como aquellas dirigidas a las relaciones interpersonales
tales como la amistad, la camaradera,
los sentimientos
de
pertenencia, de lealtad, de tolerancia y otros ms diferenciados como
el amor.
El constructo de autoeficacia (Bandura, 1986) es deficitario lo cual
repercute en la toma de decisiones. Los fracasos son constantes y
el adicto llega a convencerse de que no sirve para nada, que es
intil, que sus esfuerzos -si se decide lIevarlos a cabo- no solamente
sern enormes, sino que los resultados sern mediocres o no se
producirn (dficit en la expectativa de resultado). La autoeficacia
percibida no se refiere a un sentido generalizado transituacional,
como de ser una "persona capaz" o "incapaz"; ms bien se refiere
a las propias capacidades percibidas para la accin, dentro de un
dominio especfico de actividad. La autoeficacia percibida no se
refiere al valor percibido o valoracin como persona o acto. Se
refiere a los juicios sobre qu comportamientos puede uno ejecutar.
(Cerbone y Scott, 1995). En la enfermedad adictiva encontramos
una estrecha relacin entre el dficit de autoeficacia y los dficits
cognitivos que veremos en otro acpite
El estilo de vida del drogadependiente
-por sus consecuencias

fsicas psicolgicas y sociales directas como la necesidad de
depender permanentemente de una dosis de droga, de circunscribir
la via final comn de las actitudes, intenciones, intereses, activi-
El rrop.ralllfl tcrapeuco (k aila
125
dades nica y exclusivamente a la satisfaccin producida por la

dependencia a las drogas -repercute negativamente en su autoimagen. Se produce un deterioro gradual predominando los aspectos negativos; se deterioran la autoimagen fsica, as como los
aspectos psicolgicos de identidad y de autovaloracin. El adicto
esconde activamaente
este sentimiento de una imagen venida a
menos, reforzando su soberbia.
La autoestima est seriamente afectada en el consumidor de drogas.
Para algunos el dficit premrbido en la autoestima llevara a la
persona hacia el consumo de drogas. Para Frawley (1987) el dficit
de la autoestirna sera ms una consecuencia del consumo de drogas
que un factor causal de la dependencia. En las diversas etapas de la
motivacin para el cambio (Prochaska y DiClementi, 1992; Klion
y Pfenninger, 1997), las caractersticas manifiestas del dficit en la
autoestima se expresan inicialmente con su negacin junto con la
emisin de comportamientos
de autoestima del otro extremo, es
decir aparentemente positivos. En la etapa contemplativa, comienzan a emerger con ms frecuencia verbalizaciones del consumidor
en relacin a su autoestima; se siente disminudo, no merecedor de
refuerzo, expresa sentimientos de minusvala, los que ~n la fase
de las decisiones- llegan a su mxima intensidad lo cual eventualmente podra facilitar la toma de decisiones, para que el consumidor
inicie el proceso de cambio y la solucin de su problema (Prochaska
et al., 1992).
Entre las muestras de dependientes de drogas se ha encontrado un
porcentaje significativo de depresin, en algn grado; la cual se
manifiesta por decaimiento,
dificultad para tomar decisiones,
tristeza, rechazo a las actividades que requieran esfuerzo, dificultad
para conciliar el sueo o su interrupcin (Navarro, 1997. En preparacin). Tambin algunos rasgos depresivos pueden manifestarse
como componentes del sndrome de abstinencia a la cocana a
moderado y largo plazo (Navarro, 1989) con el predominio de las
tres A: apata, abulia y anhedonia.
126
Construyendo
ierapctica
de afia
La ansiedad es un aspecto caracterstico en el consumidor de

drogas, sea la ansiedad como sntoma o como rasgo. El adicto manifiesta experimentar ansiedad en relacin a la apetencia por la droga,
en cuyo caso es una ansiedad creciente que lo avasalla acompaada
por la cognicin de peligro en el sentido de que no pasar y slo se
calmar cuando l consuma droga. Esta ansiedad hace pico sobre
una base de ansiedad o tensin generalizada que se explica por un
estado de supersensibilidad neuronal (Goldstein, 1994) que las
drogas producen.
La ansiedad es el componente primario de una serie de complejas
emociones que el adicto en consumo manifiesta, las cuales se
caracterizan por ser caticas, polarizadas, desordenadas;
muchas
de ellas estn fuertemente condicionadas a actuar como estmulos
discriminativos para evocar respuestas de consumo. Otras estn
relacionadas con emociones que antes del consumo reflejaban
alteraciones que en muchos casos haban facilitado el consumo de
drogas, como una forma distorsionada de solucin. El adicto se
muestra ondulante, con una clara tendencia a actuar y a esconder
las emociones que experimenta. Estas caractersticas tienen que
ser detalladamente
observadas, detectadas, reconocidas y comprendidas.
En relacin a la personalidad,
el consumo crnico de drogas produce la sociopatizacion secundaria del individuo; es decir, la
ruptura de normas con emisin de comportamientos que invaden
el derecho de los dems, y delincuenciales. Un porcentaje importante de casos puede presentar rasgos de trastornos de la personalidad que deben ser claramente identificados. Desde la dependencia
con sumisin o agresin pasiva o encubierta, pasando por comportamientos de grandiosidad, de poder, megalomana; en otros casos
soberbia, dirigida a la manipulacin del entorno para facilitar el
consumo cmodo y fcil de la droga. La exacerbacin de las crisis
de clera, agresin y violencia, la suspicacia y la desconfianza se
presentan en mayor o menor grado y generan el aislamiento y la
enorme dificultad para la adaptacin al medio social. La facilidad
El programa
terapetico
de aa
127
para mentir, para camutlar la intencionalidad latente puede ser

tambin otro rasgo que se halle con frecuencia. En fin, esta complejidad en las caractersticas de la personalidad del consumidor
debe constituirse
en un rea importante para el estudio y la
investigacin.
La familia del adicto se caracteriza por presentar una serie de
distorsiones en las transacciones
afectivo cognitivas entre sus
miembros, as como en los roles que ellos cumplen. En primer
lugar, podemos detectar la existencia de tres dogmas en la familia
del adicto: no hablar, es decir, no debe tratarse ni debatir sobre el
problema. Aparentemente ello producira ansiedad y preocupacin,
por lo tanto, no debe hablarse. No sentir, es decir no experimentar
las emociones que genera el problema de la adiccin y sus distorsiones; tambin, no expresar las emociones si stas se han presentado. As, una madre puede sufrir en silencio cuando sabe que
su hijo consume drogas. No creer, es decir el darse cuenta que la
presencia del adicto en la familia es real "sera catastrfico,
insoportable", por lo tanto, no hay que darle crdito. Por ejemplo,
los padres de un adicto compungidos referan con enorme perplejidad y angustia: - "Hace dos meses nos enteramos que nuestro
hijo consume diariamente cocana, no lo podemos creer". Lo
cierto es que el hijo consuma drogas desde haca catorce aos. La
complejidad de las transacciones de un sndrome denominado
coadiccin llevaron a estos padres a racionalizar sobre muchos
indicadores de consumo que, en una visin retrospectiva, ellos ahora
recin reconocen; lo cual a su vez desarroll una negacin tan
potente que adquiri la categora de creencia.
La coadiccin se refiere a un patrn de comportamiento en las
interacciones de los miembros de la familia con el adicto, y entre
todos ellos, que aparentemente tendra como objetivo ayudar al
sujeto a solucionar su problema. Pero el anlisis del desarrollo
del comportamiento
adictivo demuestra que esas actitudes de
coadiccin de la familia fortalecen y perpetan el comportamiento
adictivo al esconder las emociones, al camuflarlas. La expresin
128
Construyendo
un modelo:
la comunidad
h.:rapelica
de aa
de equilibrio en sufrimiento del sentir, del pensar y del actuar y su

polarizacin paradjica son caractersticas sui gneris sumamente
complejas de la familia del adicto, que estamos recin comenzando
a conocer y comprender. Los roles pueden alterarse siendo el
primero el del coadicto quien puede ser uno de los padres, con
mayor frecuencia la madre o la esposa, si el adicto es el cnyugue.
Esta persona asume progresivamente
las responsabilidades
del
adicto. Gradualmente su propio espacio de intereses, planes y realizaciones se va desvaneciendo para ser ocupado por la preocupacin
y el inters que muestra por la persona adicta. Llegamos a observar
casos de extrema coadiccin donde una madre puede abandonar el
trabajo, las relaciones constructivas con su esposo, el inters por
los otros hijos, sus planes y proyecciones
futuras, etc. para
entregarse absolutamente a una contradictoria y estril fiscalizacin
del comportamiento del hijo adicto, con el alto costo de un sufrimiento progresivo y paralizante.
Si uno de los padres es el adicto, el hroe o hijo ejemplar - generalmente uno de los mayores- se torna sumamente aplicado;
responsable es el brazo derecho del coadicto(a), cooperando para
evitar el deterioro del hogar. Sin embargo los esfuerzos del hijo
ejemplar se tornan intiles porque el adicto sigue en su carrera de
consumo, lo cual le produce negativos e intensos sentimientos de
inadecuacin, de incompetencia y de impotencia; lo cual lo llevar,
muchas veces, a la depresin. El hijo(a) rebelde o chivo expiatorio, imita el comportamiento del adicto. Se torna oposicionista
y muchas veces puede llegar a ser el prximo adicto en la familia.
Algunas escuelas interpretan esta actitud como un intento de llamar
la atencin a la familia. I<:Jhijo cmico o payaso puede estar entre
los hermanos intermedios y se observan actitudes de alegrar a la
familia. Puede ser elocuente, chistoso, bromista. Logra por
momentos distraer a la familia de la intensa atencin que dirige al
adicto. El hijo olvidado por lo general es el menor de los hermanos
y desde muy pequeo no recibi la atencin de la familia, ya que la
atencin estaba centrada en el adicto. Este rol incorpora en su mxima intensidad los dogmas o comportamientos del no hablar, no
El
programa
terapetico
129
de aa
sentir, no creer que hay un adicto en la familia. Puede ser proclive

a intensos sentimientos de soledad y depresin.
Todas las caractersticas mencionadas hacen que el tratamiento y
rehabilitacin de la persona que sufre una enfermedad adictiva se
torne sumamente complejo, por lo que se deben desarrollar programas contrastables y verificables a travs del mtodo cientfico. Las
caractersticas comportamentales del sujeto con dependencia a sustancias psicoactivas-descritas
brevemente ms arriba- sugirieron
a los terapeutas modificar el anlisis conductual tradicional para
elaborar un programa basado en ocho reas, mdulos o mbitos
comportamentales (ver cuadro 4);.i ustamente aquellos que sufren
con mayor fuerza el impacto de la dependencia a sustancias, tal
como ha sido descrito.
CUADRO
4:
LOS OCHO MBITOS

TRATAMIENTO
COMPORTAMENTALES
DE
Y REHABILITACIN
mbito comportamental
Comportamiento
dependiente a drogas
mbit.o comportamental
11
Comportamiento
en el tiempo libre
11I
Comportamiento
en el trabajo
IV
Comportamiento
social
Autoorganizacin
VI
Solucin de problemas y toma de decisiones
VII
Reconocimiento,
y organizacin
del ambiente
evaluacin y modificacin
los esquemas o concepciones
de
y pensamientos
irracionales
L_ mbito
comportamental
VIII
La familia
Esta divisin del comportamiento

en ocho mdulos o mbitos
-cuyo resumen se encuentran esquematizado
en los cuadros 5
al 45- se ha realizado para facilitar el diagnstico, evaluacin objetiva y el tratamiento de los diversos niveles que compromete la
enfermedad adictiva. Permitiendo determinar objetivos, procedi-
130
Construyendo
terapetica
de aa
mientos O mtodos teraputicos

dirigidos a alcanzar dichos
objetivos; as como diversas modalidades de control y evaluacin
del comportamiento, una evaluacin constante de los cambios logrados y, finalmente, determinar los criterios de terminacin del
tratamiento.
mbito comporta mental 1:

Comportamiento dependiente a drogas
El primer mdulo o mbito comportamental
corresponde al
conjunto de pautas de conducta, actitudes, pensamientos, creencias
y emociones vinculadas a las drogas y su consumo; por ello se le
denomina Comportamiento dependiente de drogas. En el contexto
de la comunidad teraputica, se busca que el residente sea capaz
de comprender y explicarse el por qu de su conducta adictiva.
Asimismo, se le orienta a lograr que modifique su comportamiento
en relacin a las drogas mediante un aprendizaje de los principios
bsicos que explican la dependencia a las mismas, un reconocimiento de situaciones que conducen al consumo, la extincin de
jerga utilizada por la persona drogadependiente, as como de las
conversaciones y pensamientos sobre drogas. Tambin se cuenta
entre los objetivos de este mbito la evitacin de situaciones que
pudieran conducir al consumo de drogas, la extincin del deseo
para comerciar y traficar con drogas y la extincin del consumo de
alcohol. La incorporacin del autocontrol es una meta continua a
10 largo de las ocho fases u objetivos teraputicos que se proponen
en este mbito comportamental.
A continuacin se describen los
ocho objetivos con sus respectivas metas, procedimientos, control
y criterios de terminacin.
En primer lugar, se trabaja para que el residente logre el objetivo
de incorporar
los principios bsicos del aprendizaje
aplicables
para explicar el comportamiento
de dependencia a drogas (ver
cuadro 5). La meta en este punto es que el residente aprenda una
explicacin de su comportamiento adictivo, partiendo de la base
biolgica y de los principios del aprendizaje. Para lograrlo se utiliza
131
El programa tcrupetico tic aa
la terapia individual y de grupo; contexto en el cual se brinda la

informacin necesaria, utilizando terminologa simple para explicar
los conceptos de sensibilizacin neuronal, neurotrasmisores, cadena comportamental y estmulos discriminativos. Pueden utilizarse
ayudas audiovisuales, diapositivas, videos as como un texto programado. El aprendizaje adquirido se controla mediante la formulacin
de explicaciones verbales o escritas.
CUADRO
5:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
Incorporar los principios bsicos del aprendizaje aplicables para

explicar el comportamiento
---
de dependencia
a drogas
---------------_._-----
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
----_._-------Informacin sobre:
Estmulos discrirninativos
a) Cadena compcrtamental.
Formulacin de expli-
Responder a una prue-
caciones
ba de evaluacin
escritas.
verbales
con
un mnimo de 90% de
aciertos.
b) Modelo de explicacin:
- Manual programado
- Tcnicas audiovisuales.
Ld)
Bases biolgicas
Sensibilizacin
neuronal.
Esta fase del tratamiento concluye utilizando como criterio un 90%

de aciertos en la resolucin de una prueba de evaluacin sobre la
informacin adquirida.
El segundo objetivo del mbito comportamental 1 (ver cuadro 6)

intenta lograr que el residente reconozca situaciones que conducen al consumo de drogas, a fin de habilitarlo para que sea capaz
de evitarlas y, eventualmente, control arias. En esta fase del tratamiento el residente deber reconocer los estmulos discriminativos
132
Construvcndo
un modelo:
la
cOlllunidad tcrapefica tic afla
que activan o disparan comportamientos de consumo, siendo capaz

de elaborar una lista de todos ellos. El procedimiento que se utiliza
para lograr la meta consiste en confeccionar
una lista de los
estmulos discriminativos evocadores de consumo de drogas, durante el anlisis funcional del comportamiento que se realiza en
terapia individual y con la ayuda del terapeuta. Esta fase se controla
mediante una lista fundamentada por el residente con informaciones
que pueden ser repetidas a solicitud del terapeuta.
CUADRO
6:
OBJETIVO
DEL AMBITO
COMPORTAMENTAL
Reconocer situaciones que conducen al consumo de drogas
--'R;:;':"'NW~-- -
O;~~R~L"--------;:;~,~~,~~
-1
DEL TRATAMIENTO
_._----------
--------~---
Confeccin de una lista de
Lista
situaciones
importantes
breves informaciones
estmulos
pueden ser repetidas.
(grupos
de
fundamentada
discriminativos)
fundamentada
con
Reconocimiento
que
ciones discriminativas.
Reproducciones
de situa-
repetidas y
correctas.
por el re-
sidente.
--'-'---'---
._ .... _-----.-._-
-----
El criterio de terminacin del tratamiento se alcanza cuando el

residente es capaz de reproducir los estmulos discriminativos en
forma repetida y correcta.
El tercer objetivo consiste en lograr la extincin de la jerga

caracterstica de la persona dependiente a sustancias (ver cuadro 7). La meta que se pretende alcanzar es que el consumidor
disminuya o extinga el poder de la jerga como estmulo discriminativo y que se logre el aprendizaje de respuestas alternativas.
Para ello, el residente confecciona una lista de lajerga que utiliza y
El programa
terapetico
133
de aa
se le solicita que autocontrole el uso de la misma. Sus compaeros

y el personal tcnico podrn utilizar la interrupcin, la extincin o
el elogio para conseguir esta meta. El control de su realizacin se
har cuando el terapeuta y el operador o monitor observen qu
palabras de la lista son utilizadas.
7:
CUADRO
OBJETIVO
3 DEL
AMBlTO
COMPORTAMENTAL
Extinguir la jerga del dependiente de drogas
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Confeccin
de
lista
de
palabras en jerga.
Condicionamiento
diferencial
verbal
Observacin
por el personal
Al final del tratamiento
teraputico:
qu palabras de
se reduce notablemente.
la lista son utilizadas.
a travs del per-
sonal teraputico
Bajo observacin
o in-
formacin.
(interrup-
cin, extincin, elogio).

Tcnicas de autocontrol.
La terminacin del tratamiento de esta etapa se produce cuando,

bajo observacin y por consenso del personal tcnico y de los operadores, se comprueba una significativa reduccin o extincin total
de la jerga.
El cuarto objetivo teraputico correspondiente
al mbito del comportamiento dependiente de drogas es la extincin de las conversaciones sobre drogas (ver cuadro 8), cuya meta consiste en extinguir la conducta de comunicacin que emplea a las drogas como
tema de conversacin. Esta meta es sumamente importante pues
los residentes estn condicionados a utilizar argumentos en relacin
134
Construyendo
terapetica
de aa
a las situaciones de consumo, as como a los efectos de las drogas,

durante los coloquios cotidianos con sus compaeros en la comunidad teraputica. Estas respuestas verbales reciben intenso refuerzo
para perpetuarse, en especial en la terapia de grupo no directiva.
Por lo tanto, se debe intentar lograr la extincin de estos temas en
el repertorio de comunicacin verbal del residente.
En esta fase del tratamiento es sumamente importante que el residente reconozca que las verbalizaciones sobre drogas actan como
potentes estmulos discriminativos que evocan respuestas encubiertas y observables de consumo; que hablar sobre drogas est
controlado por otros estmulos condicionados tales como finalizar
las actividades laborales, el tiempo libre, el anochecer, la presencia
de algn compaero que habitualmente habla sobre drogas o de
otro que recay, etc.
El objetivo intenta entonces que el residente conozcan estos
estmulos condicionados controlados por la conversacin sobre
drogas, a fin de que pueda reconocerlos y proceder a su extincin.
Este objetivo se logra mediante la intervencin del terapeuta, dando
instruccin para comprobar la presencia de estmulos discriminativos que controla el hablar sobre drogas. Simultneamente, en
el marco de la terapia individual y grupal, se aprenden temas
alternativos y, posteriormente, se aplican tcnicas de interrupcin
o evitacin de situaciones de conversacin sobre drogas. La retroalimentacin que el residente recibe de sus compaeros y del terapeuta
durante las sesiones de grupo, as como en diversas ocasiones de
reunin que ocurren durante la vida comunitaria, favorece la
extincin de este tipo de contenidos verbales.
El control de los progresos logrados en este nivel, se realiza a travs
de la informacin que se obtiene de autorregistros y de registros de
observacin que realizan el personal tcnico y los operadores.
El programa
135
de aa
terapctico
CUADRO
8:
OBJETIVO
DEL MBITO
Extinguir las conversaciones
PROCEDIMIENTOS
COMPORTAMENTAL
sobre drogas
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Instrucciones
sobre:
Comprobacin
de los est-
mulos discriminativos
controla
que
el hablar
Informacin a travs de regis-
Di s mi nuc in
tros del residente y del per-
frecuencia
sonalteraputico.
conversaciones
drogas
sobre
sar sobre
las
sobre
bajo obser-
vacin o informacin.
drogas.
Temas alternativos:
de la
de
conver-
los logros
en el
trabajo.
Aprendizaje de tcnicas para
interrumpir
ciones
o evitar
crticas
forma de comportamiento
comunicacin
situa-
sobre
esta
de
verbal.
Retroalimentacin.
'--------_._-
..
_-_
.. -._-
Esta fase de la terapia concluye cuando se constata una significativa

disminucin de conversaciones sobre drogas bajo observacin, as
como la emisin de comportamientos que indican la incorporacin
de mecanismos de autocontrol que ayudan a no repetir la conducta
problema. Este es el caso, por ejemplo, cuando un operador observa
que el residente abandona rpidamente el lugar donde se realizaba
una conversacin con argumentos sobre las drogas.
El quinto objetivo se orienta hacia la extincin de pensamientos

sobre drogas (ver cuadro 9). La meta consiste en lograr autocontrol
de los pensamientos sobre drogas, entendido como el eslabn previo
al consumo. Para lograr el objetivo se busca el control de los pensamientos aplicando tcnicas teraputicas conductuales, tales como
136
Construyendo
terapetica
de aa
la sensibilizacin encubierta, el control encubierto, el bloqueo de

pensamiento, respuestas alternativas observables o encubiertas. El
cumplimiento de este objetivo se evala y controla mediante un
autoregistro de pensamientos en donde se consigna su frecuencia
de presentacin. Asimismo, mediante la ejecucin y revisin de
los ejercicios que se proponen.
9:
CUADRO
OBJETIVO
DEL MBITO
Extinguir los pensamientos
PROCEDIMIENTOS
COMPORTAMENTAL
sobre drogas
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Confeccin
de lista sobre
Lista de frecuencia
contenido de pensamientos
pensamientos
y sobre
nada por el residente.
estmulos
minativos
discri-
que los con-
trolan.
Instrucciones
de
confeccio-
Reduccin
significativa
de
la frecuencia.
Bajo evaluacin
individual
Ejecucin y revisin de
por autoobservacin
los ejercicios.
procesos encubiertos.
de
y ejercicios
bajo los mtodos teraputicos: sensibilizacin
encu-
bierta, control encubierto.

bloqueo del pensamiento.
Comportamientos
alter-
nativos.
La fase concluye cuando se logra una reduccin significativa de la

frecuencia de aparicin de los pensamientos sobre drogas. La evaluacin es realizada por el propio residente, bajo autoobservacin
y en base a sus autoregistros.
El sexto objetivo del mbito comportamental 1relativo al comportamiento dependiente a drogas, consiste en que el residente evite
situaciones que pudieran conducir al consumo de drogas (ver
El programa
lerapelco
137
de aa
cuadro lO). La meta es lograr una estabilidad en los comportamientos alternativos frente a las situaciones con riesgo de consumo,
mediante el logro del autocontrol. Como procedimiento para lograr
este objetivo, se indica al residente que confeccione una lista de
situaciones con riesgo de consumo y que d respuestas alternativas
que las reemplacen. Se discute con el terapeuta las respuestas
alternativas, las cuales se practican en la terapia de grupo utilizando
la tcnica de juego de roles. Simultneamente se utiliza la sensibilizacin encubierta. El logro del objetivo se controla observando
al residente durante la ejecucin de los ejercicios as como -cuando
es posible- en situaciones naturales. Tambin se solicita que la
familia informe sobre observaciones relacionadas con el logro de
esta meta.
CUADRO
10: OBJETIVO 6
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
Evitar situaciones que pudieran conducir al consumo de drogas
.~-------~~~~~---.-,
~
CONTROLES
,"occmM""'US
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
----
~--_._---j
Lista de comportamientos
La lista deber ser examinada
Disponer que los ejer-
alternativos (Juego de roles).
y discutida con el residente.
cicios de comporta-
Sensibilizacin
Observacin del residente du-
encubierta.
rante los ejercicios
y si es
posible mediante situaciones

de evolucin
estructurado
partir de situaciones
rales.
natu-
mientos
alternativos
se lleven a cabo correctamente.

Ordenar y repetir listas de comportamientos alternativos.
-J
La fase teraputica concluye cuando los ejercicios de entrenamiento

para emitir comportamientos alternativos se llevan a cabo de manera
correcta y puedan repetirse cuantas veces sean requeridos durante
la terapia o en el ambiente natural.
138
Construyendo
terapetica
de aa
El stimo objetivo es la extincin del deseo para comercializar

y traficar con drogas (ver cuadro 11). En aquellos casos en que el
residente presenta un comportamiento de trfico de drogas incorporado a su problemtica de dependencia a sustancias, es importante
tratar este aspecto. El objetivo propone que, en la medida en que
estos residentes pueden haber decidido abandonar el consumo de
drogas, pero an considerar atractivo el trfico de las mismas; se
considerar lograda la meta cuando se compruebe una extincin
del deseo de traficar con drogas. El procedimiento
se inicia
solicitando al residente que redacte una composicin en donde
argumenta de manera slida y fundamentada en contra del comercio
de drogas. Esta composicin se discute con el terapeuta en terapia
individual.
CUADRO
11:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
Extinguir el deseo para comerciar y traficar con drogas
CONTROLES
PROCEDIMIENTOS
CRITERIOS
DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
Composiciones
con
Poder repetir el contenido de
Logro de argumentos
los argumentos
ms
la composicin
damente fundados contra el
en forma
slidos e importantes
sinttica y cuantas veces sea
contra el comercio de
necesario.
sli-
trfico de drogas.
drogas.
La consecucin del objetivo teraputico se alcanza repitiendo el

contenido de los argumentos contra el trfico de drogas cuantas
veces sea necesario y la fase teraputica concluye cuando se logran
argumentos sl idamente fundamentados contra el trfico de drogas.
El octavo objetivo se refiere a la extincin del consumo de alcohol (ver cuadro 12) y su meta es el autocontrol del deseo de consumir bebidas alcohlicas, llevando a su extincin. Para lograr la
139
El programa rerupetico de aa
meta, se ejercitan formas de comportamiento necesarias; como por

ejemplo, rechazar invitaciones para consumir alcohol con ejercicios
para la emisin de conductas alternativas como, pedir bebidas no
alcohlicas. En estos ejercicios se emplea la tcnica del juego de
roles en el marco de la terapia de grupo. Los procedimientos para
trabajar esta fase teraputica incluye tambin informar al residente
sobre el rol que juega el alcohol en las recadas; as como terapia
cognitiva orientada a extinguir esquemas irracionales caractersticos
de la idiosincracia de la persona adicta, tales como: - "Es imposible
vivir sin consumir alcohol" o, - "En elfuturo, slo consumir
pequeas cantidades de alcohol". El control que se realiza para
lograr la extincin del consumo de alcohol es la observacin del
equipo teraputico durante los ejercicios.
CUADRO
12: OBJETIVO 8
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
Extinguir el consumo de alcohol
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
Observacin del equipo
Como
respecto a la historia del consu-
Anlisis
de la conducta
teraputico
abstinencia
mo de alcohol.
ejercicios.
Desarrollar
con
y determinar como
meta teraputica
la abstinencia
absoluta.
Ejercitar las formas de comportamiento necesarias para alcanzar la meta teraputica.
Ensayo de roles.
Ejercicios
de comportamiento
alternativo
(pedir bebidas
no
alcohlicas).
Cambio
en los esquemas
mantienen el consumo.
que
durante los
lograrn
la meta
es la
total. se
demostracio-
nes continuas y seguras

del autocontrol.
140
Construyendo
un modelo:
la comunidad
teraperica
de aa
La terapia concluye su fase cuando se logran observar repetidas

demostraciones de autocontrol en el ambiente natural.
mbito comportamental II:

Comportamiento en el tiempo libre
El segundo mbito comportamental,
corresponde al comportamiento en el tiempo libre. El trabajo teraputico a este nivel (ver
cuadros 13 y 14) se orienta a que los residentes desarrollen su
capacidad para planear y ejecutar actividades en el tiempo libre, es
decir, aprendan cmo organizarlo. La meta consiste en que los
residentes ocupen su tiempo libre en actividades que resulten incompatibles con el consumo de drogas. Para lograrla, se realiza el
anlisis conductual que permite conocer la magnitud del tiempo
libre del residente. Si la persona estuvo desempleada, deber
aprender a trabajar en cualquier actividad que su situacin le permita y utilizar su tiempo libre en actividades que le resulten gratificantes o reforzantes. Estas reforzarn a su vez, segn el principio
de Premack (1959), los comportamientos de trabajo y de vivir
alejado de las drogas.

El trabajo teraputico se inicia con la elaboracin de una lista de
intereses y planes de actividades para el tiempo libre. Su puesta en
marcha contar con el apoyo del equipo teraputico en un comienzo,
y luego estar sujeta al autocontrol. Se lleva un control del cumplimiento de la meta mediante listas del comportamiento que realiza
el residente durante su tiempo libre. Asimismo, se realiza la observacin de la participacin efectiva de los residentes en las actividades programadas con ese fin.
El Programa dirigido hacia la organizacin independiente del
comportamiento en el tiempo libre -utilizado como instrumento
para la consecucin de las metas teraputicas en este mbito- consta
de dos fases. La fase 1se lleva a cabo en la comunidad. Se programan las horas libres de refuerzo, as como las de sbado y domingo,
con actividades de lectura, deportes, escuchar msica, conversaciones, etc. La fase II se inicia cuando el residente puede ya salir
El programa
terapetico
141
de aa
los fines de semana, de acuerdo a sus avances en el programa y por

lo general no antes del segundo mes de comunidad. Se caracteriza
por la programacin detallada de las actividades en la casa, con su
familia natural, la cual ser detalladamente
autoregistrada.
En
ambas fases; el residente obtiene generalmente reforzadores sociales
y materiales -cuando stos son programadosas como tambin,
autoreforzamiento.
El programa debe implementarse
para una
semana y ser estructurado de preferencia el da sbado. El plan
deber ser desarrollado y discutido en forma individual con el
residente. En algunos casos ser suficiente discutir sobre su
contenido. En aquellos casos en que el dficit del repertorio comportamental para el tiempo libre es severo, podra ser necesario planearse previamente incluso el horario de ejecucin de las actividades; pero este deber ser slo un paso transitorio dirigido a que
el residente autocontrole el planeamiento y la ejecucin de sus actividades en el tiempo libre.
13:
CUADRO
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
1I
Planear y ejecutar actividades en el tiempo libre
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS
DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
~~~~~~~~~~~~~~------~--
~~~~--j
A travs del anlisis del comporta-
A travs de las listas
Cumplir con las acti-
miento realizado por el terapeuta y
del comportamiento
vidades programadas
los miembros del equipo encargados
en el tiempo
con apropiados
de esta rea de relacin, por ejemplo,
realizadas
anlisis de pasatiempos
sidente.
e intereses.
libre
por el re-
Formulacin de una lista de intereses.
Escalas subjetiva, de
Ejecucin
agrado.
progresiva
de los pro-
gramas para el tiempo libre:

Planes de actividades
en el tiempo
libre.
Ejecucin
de las actividades
pla-
neadas. Al inicio con el apoyo del

equipo teraputico
bajo autocontrol.
y posteriormente
centajes
por-
en la escala
subjetiva de agrado.
142
Construyendo
CUADRO
14:
OBJETIVO
DEL MBITO
Conocer sobre la organizacin
terapetica
COMPORTAMENTAL
de aa
11
del tiempo libre
-----~----------_._--~--------PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
Informacin de los miem-
Relatos breves sobre las
Conocimientos
bros del equipo tcnico.
posibilidades existentes.
nizacin del tiempo libre.
Confeccin
de lista de
Redaccin
sobre la orga-
de un plan para el
posibles actividades
con
tiempo libre a ejecutase durante
la
del
las dos primeras
participacin
residente.
seguimiento
semanas
de
y de acuerdo a los
recursos que el medio social le

ofrece.
El trabajo teraputico relativo a este mbito concluye cuando la

persona ha cumplido con el nmero mnimo de horas determinadas
para cada fase del programa descrito.
mbito comportamental IlI:
Comportamiento en el trabajo
El mbito comportamental III aborda el comportamiento del
residente en el trabajo. Mediante el tratamiento en este mbito, se
entrena a los residentes en proceso de rehabilitacin para que sean
capaces de trabajar de manera regular por largos perodos de tiempo,
estabilicen su puntualidad, asuman el compromiso de concluir con
el trabajo comenzado, desarrollen orden y limpieza en su ejecucin,
aprendan a tomar decisiones sobre la profesin u oficio, se interesen
por y realicen la bsqueda de un puesto de trabajo o de entrenamiento ocupacional; completando la consecucin de seis objetivos
teraputicos. En suma, se desarrolle el proceso de reincorporacin
de los hbitos de trabajo.
143
El programa terapetico de aa
El primer objetivo corresponde al desarrollo de la capacidad para

trabajar regularmente por largos perodos (ver cuadro 15). La
meta prevista supone que el residente incorpore hbitos de trabajo
sostenido por largos perodos. Para ello, es necesario que -por condicionamiento operante- el residente aprenda a trabajar y que encuentre esta actividad como reforzante. El procedimiento empleado
contempla un sistema de puntos as como refuerzo verbal positivo.
El logro del objetivo se controla registrando los puntos en una
cartilla especial.
CUADRO
15:
OBJETIVO
1 DEL
MBITO
Trabajar regularmente
COMPORTAMENTAL
111
por largos perodos
,------------------------------------------------------PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Sistema de puntos.
Refuerzo positivo verbal.
Registrar los puntos en
Alcanzar el mnimo de puntos
una cartilla especial.
fijados para cada fase.

Alcanzar valores de 5 a 6 en la
escala de evaluacin.
La terapia de este mbito comportamental termina cuando el

residente alcanza el mnimo de puntos fijados para cada fase.
El segundo objetivo del mbito comportamental 111: Comportamiento en el trabajo, contempla como meta lograr que el residente
estabilice la emisin del comportamiento de puntualidad en el
trabajo (ver cuadro 16). Los procedimientos empleados son los
mismos que en el primer objetivo, es decir, se utiliza el sistema de
puntos y el refuerzo positivo verbal. Los controles para este objetivo
se llevan mediante el registro de las tardanzas, por el terapeuta
ocupacional.
144
Construyendo
CUADRO
6:
OBJETIVO
DEL AMBITO
COMPORTAMENTAL
terapetica
de aa
111
Ser puntual en el trabajo
'1_
PRO__
C__
E_'_D_
'_MIENTOS
C_ONmocc.5
~:,:~~~,~~
SIstema de puntos
Registrar
DEL TRAT~_:ENTO
los puntos en
Alcanzar el mnimo de puntos
l_
Refuerzo
cartilla
una
especial.
positivo
--1
fijados para cada fase.
verbal.
----~
Los criterios de terminacin

el objetivo anterior.
de la terapia son los mismos que para
El tercer objetivo previsto en este mbito se formula como: trabajo

que comienza debe terminarse (ver cuadro 17). Se busca como
meta que el residente logre asumir el compromiso de terminar con
el trabajo que ha comenzado. Para ello se utiliza, nuevamente, el
sistema de puntos y el reforzamiento positivo verbal. Como control, se realiza la observacin de habilidades y aptitudes en accin
sostenida durante el tiempo.
CUADRO
17:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
11I
Trabajar hasta terminar
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
~--------------------------------Sistema de puntos.
Refuerzo
verbal.
positi vo
Observacin
de las
habilidades y aptitudes
en accin sostenida
durante el trabajo.
Alcanzar valores de 5 a
6 en la escala de evaluacin.
El programa
lerapeltlco
145
de arltl
Se logra cumplir con el objetivo y concluir esta fase de la terapia,

cuando se alcanza valores de 5 a 6 en la escala de evaluacin.
El cuarto objetivo consiste en lograr orden y limpieza en el
trabajo (ver cuadro 18). La meta prevista consiste en que los residentes emitan espontneamente comportamiento de trabajo ordenado y limpio. Se utilizan los mismos procedimientos de sistema
de puntos y refuerzo verbal positivo empleados para lograr los
objetivos anteriores. El control se basa en la informacin sobre el
orden y la limpieza bajo observacin del terapista ocupacional, o
de otros miembros del equipo.
CUADRO
18: OBJETIVO 4
DEL AMBITO
COMPORTAMENTAL
11I
Trabajar con orden y limpieza
--D-E{-:i~[~
~ED':;;:;;';;;..---;;'~mOL;;-~...
1--I
Adicin de puntos, sistema
lnformacin sobre el orden y
Alcanzar valores de 5
de puntos.
la limpieza bajo observacin.'
a 6 en la escala de eva-
Refuerzo positivo verbal.
luacin.
Se concluye esta parte de la terapia cuando se logran alcanzar

valores de 5 a 6 en la escala de evaluacin.
El quinto objetivo se centra en la toma de decisiones sobre la
profesin u oficio (ver cuadro 19). Su meta es que los residentes
aprendan a tomar decisiones en la determinacin de su propia
actividad ocupacional, realizando un balance entre aptitudes vocacionales y demandas y limitaciones del entorno social. El procedimiento empleado consiste en el entrenamiento
en toma de
decisiones, as como en brindar orientacin a travs del anlisis
146
Construyendo un modelo: In comunidad terapetica de aa
vocacional. Como control se emplea una relacin escrita de alternativas ocupacionales y de sus consecuencias; as como las evaluaciones realizadas por la trabajadora social quien, de preferencia,
deber ser experta en asuntos laborales.
CUADRO
19:
OBJETIVO
DEL AMfllTO
COMPORTAMEN'Ii\L
111
Tomar decisiones sobre la profesin u oficio

..._--_.
__
i';OCEDIMIENTOS
._----
CONTROLES
CRITERIOS
DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
------------------_._--
Entrenamiento
en
toma de decisiones.
Orientacin
a travs
de un anlisis
cional.
voca-
Relacin escrita de alternativas
Determinacin
ocupacionales
tas profesionales
y de sus conse-
cuencias.
Contacto
de las meu ocu-
pacionales.
con especialistas
consejeros expertos en asuntos

de trabajo.
La terapia concluye cuando se logran determinar

fesionales u ocupacionales.
las metas pro-
El sexto objetivo correspondiente al mbito comportamiento en

el trabajo corresponde a la bsqueda de un puesto de trabajo o
de una institucin dentro del ambiente ocupacional (ver cuadro
20). Tiene como meta lograr un inters espontneo en la bsqueda
de un puesto de trabajo o de entrenamiento ocupacional. Se realiza
mediante la ayuda de entidades relacionadas con estos aspectos;
como pueden ser oficinas de setvicio social, oficina internacional
del trabajo, institutos de mando medio, etc.).
El control se establece llevando un registro bajo observacin del
comportamiento
de bsqueda de empleo o de entrenamiento
ocupacional.
El programa
terapetico
147
de aa
CUADRO
20:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
Buscar un puesto de trabaje o una institucin de entrenamiento
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRIT;RIOS DE
TERMINACiN
___________
Ayuda de entidades
cionadas
pectos.
con estos
relaas-
DEL TRATAMIENTO
Comportamiento
de bs-
queda de empleo o entrenamiento
111
ocupacional
ocupacional
que pueda ser observable.
Acuerdo
o contrato
J
_
para
ocupar despus del alta un

puesto
de trabajo
o estar
asistiendo a una institucin

de entrenamiento
ocupa-
cional.
Los criterios para determinar la finalizacin de la terapia a este

nivel requieren que exista un acuerdo o contrato para que el residente ocupe un puesto de trabajo en la fase de reincorporacin al
ambiente natural, o despus del alta; o, en su defecto, estar asistiendo
a una institucin de entrenamiento ocupacional.
mbito comportamental IV:

Comportamiento social
El mbito comportamental cuatro, corno su nombre lo indica, se
refiere al comportamiento social. Los objetivos en este mbito estn
destinados a que el residente mejore sus relaciones interpersonales
a nivel de pareja y grupo, logre mejores pautas de comunicacin,
se informe sobre aspectos sexuales y terapia para perturbaciones
sexuales; as corno que aprenda a manejar sus emociones, conflictos
y frustraciones. El rea de la familia, por su enorme importancia,
se ubica en el mbito VIII. Son tambin objetivos importantes en
este mbito la mejora de la autoimagen, la mejora en la autoestima,
extinguir la depresin y controlar la ansiedad, al igual que el manejo
de los confictos y del estrs.
148
Construyendo
terapetica
de aa
El primer objetivo consiste en mejorar las relaciones interpersonales (ver cuadro 21). El objetivo incluye el comportamiento
en grupo. Supone desarrollar la capacidad de establecer y mantener
contactos interpersonales. El aprender a decir "NO"; as como a
ser capaz de formular racionalmente las propias exigencias o
peticiones, aumentar la resistencia a la frustracin y, por lo tanto, a
tolerar mejor los fracasos y aprender de ellos. Desarrollar la
capacidad de aceptar las crticas y emitir elogios o reforzamientos
sociales, as como superar la ansiedad o fobia social y el manejo
de los conflictos. La meta consiste en lograr una estabilidad en las
relaciones interpersonales, es decir, facilidad tanto para establecerlas como para mantenerlas. Ser capaz de respetar los derechos
de los dems a travs de la formulacin racional de exigencias o
peticiones. Aprender a adecuarse a las crticas. Alcanzar una
estabilidad emocional, as como una apropiada asertividad que
favorezca la interaccin social. Para lograrlo se utilizan diversas
tcnicas teraputicas, las cuales se aplican en el marco de la terapia
individual y de grupo. Tambin es de suma importancia cambiar el
estilo de afrontamiento al estrs, tomndolo no evitativo y dirigido
hacia el desarrollo personal.
La terapia de grupo es esencial, porque en ella se practican los
comportamientos deseables que pueden as ser incorporados al
repertorio conductual del residente. Adems, el grupo permite que
los residentes en rehabilitacin se retroalimenten mediante la intervencin oportuna de los miembros del grupo o, eventualmente,
a travs del video. El video, as como otras tcnicas grupales, es
un recurso sumamente til pues permite filmar el ensayo conductual
o juego de roles para retroalimentar inmediatamente a los prota- .
gonistas. Permite discutir el desempeo y repetir el comportamiento
cuantas veces sea necesario. Para la consecucin de las metas se
utilizan asimismo tcnicas como el entrenamiento asertivo, la
desensbilizacin
sistemtica, la inoculacin de estrs, tcnicas
operantes, autoeficacia y autodominio, terapia conductual y
cognitivo conductual de grupo.
El programa
terapetil'o
149
aa
~~~~
de
El logro de los objetivos se har principalmente en los grupos de

cambio o proceso, con el aporte importante de los grupos de confrontacin, de dilogo y de informacin; engarzados con los aportes
necesarios de la terapia individual. El control se realiza a travs de
la autoobservacin y autoregistro. Asimismo, mediante escalas de
observacin
registradas
por el personal teraputico.
Para la
evaluacin de la ansiedad y desrdenes conexos se utilizan, entre
otros: para la ansiedad, el Test de Hamilton (1959), Beck y colab.
(1988) y Meyer y colab. (1990). Para la fobia social el de Turner y
Beidel (1988); para la agorafobia el Test de Chambless y colab.
(1984), as como los de Wolpe y Lang (1964), o el Cuestionario de
la ansiedad estado/rasgo (Spielberg et al. 1970) o el de ansiedad
de Taylor (1953); otros para asertividad, etc. Tambin se utiliza el
DSM-IV y rcro.
21:
CUADRO
OBJETIVO
1 DEL
MBITO
COMPORTAMENTAL
IV
Mejorar las relaciones interpersonales: Establecer y mantener contactos. Decir "NO".

Formular racionalmente las exigencias o peticiones. Tolerar fracasos y frustraciones. Aceptar
crticas. Superar la ansiedad y otras fobias. Manejo de los conflictos.
PROCEDIMIENTOS
CRITERIOS
CONTROLES
DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
~~~~-~~~~----~-~--~-
Entrenamiento
Cuestionarios:
asertivo.
Desensibilizacin
sistemtica
(Wolpe, 1958).
Tcnica de inoculacin de estrs
(Meinchenbaum,
Tcnicas
1980).
operantes:
aprox i-
maciones sucesivas, ete.

Autoeficacia
(Bandura,
Terapia
(Rose,
1984).
o autodominio
1981).
conductual
Wolpe.
Terminacin
exitosa del
Beck, Turner, Spiclberg,
programa
Meyer, Taylor.
miento. Eventualmente,
Escalas de observacin
registradas
por el per-
sonal teraputico.
Autoregistros.
de entrena-
de otras medidas teraputicas adicionales.

Estabilidad
en el valor
positi vo de una lista de
so-
comportamientos
ciales
despus
terminacin
de la
del progra-
ma de entrenamiento.
de grupo
1977) (Sank y Shaffer,
150
Construyendo
terapetica
de aa
Para concluir la terapia los residentes deben lograr una terminacin

exitosa del programa de entrenamiento y mantener una estabilidad
en el valor positivo de una lista de comportamientos sociales, despus
de la terminacin del programa de entrenamiento.
El segundo objetivo de este mbito comportamental relativo al

comportamiento
social, intenta mejorar la comunicacin del
residente (ver cuadro 22). Esta mejora de la comunicacin consiste
en desarrollar su capacidad de cerrar compromisos, elogiar y discutir
en forma no agresiva. La meta principal es lograr autenticidad, fluidez
y una apropiada expresin emocional en la comunicacin.
Para
lograrlo se procede al entrenamiento de la comunicacin, mediante
ensayo conductual y retroalimentacin en el contexto de la terapia
individual y de grupo. El control para el cumplimiento de las metas
se realiza mediante escalas de observacin y auto-observacin.
CUADRO
22:
Mejorar la comunicacin:
OBJETIVO
DEL MBITO
Cerrar compromisos,
CONTROLES
PROCEDIMIENTOS
COMPORTAMENTAL
IV
elogiar, discutir en forma no agresiva
CRITERIOS
DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
Entrenamiento
de co-
municacin.
Ensayo
conductual
retroalimentacin.
Escalas de observa-
Terminacin exitosa del programa de
cin yauto-observa-
entrenamiento y eventualmente
cin
medidas teraputicas suplementarias.
de las
Estabilidad en el valor positivo de una

lista de comportamientos
de comuni-
cacin social despus de la terminacin del programa.
Los criterios para la terminacin de la terapia suponen la culminacin exitosa del programa de entrenamiento y ,eventualmente, de las
medidas teraputicas suplementarias. Asimismo se requiere lograr
una estabilidad en el valor positivo de una lista de comportamientos
de comunicacin social, despus de la terminacin del programa.
El programa
terapetico
151
de aa
El tercer objetivo consiste en que el residente cuente con informacin sobre aspectos sexuales y terapia para las perturbaciones sexuales (ver cuadro 23). La meta es la incorporacin
adecuada de informacin sobre la sexualidad, susceptible de
reemplazar a las distorsiones producidas por la dependencia y,
asimismo, que el residente logre comportamientos sexuales satisfactorios. Como procedimiento el terapeuta brinda informacin sobre
los diversos aspectos de la sexualidad normal; as como sobre las
relaciones interpersonales con el sexo opuesto, en general y sobre
las relaciones sexuales, en particular. Cuando existen perturbaciones
sexuales como impotencia, eyaculacin precoz, etc. se utilizan las
tcnicas de terapia sexual propuestas por Master y Johnson,
Bankroft, Kaplan y LoPicolo. El control de este objetivo se realiza
a travs de la informacin directa del residente. El terapeuta evaluar
la incorporacin de informacin en las diferentes fases del programa. Se utilizan escalas subjetivas en relacin a la atraccin sexual
o a la ereccin elaboradas entre el residente y el terapeuta. Por
ejemplo, de cero a diez o de diez a cien, considerando los nmeros
mayores como el grado mximo de atraccin sexual o ereccin,
respectivamente y, a partir de esa referencia, el residente autoevaluar sus progresos durante la terapia. Tambin se emplean
escalas como la de Temores Sexuales de Anton y el Cuestionario
de Impotencia de Wolpe.
CUADRO
INFORMARSE
23:
OBJETIVO
SOBRE ASPECTOS
3 DEL
MBITO
COMPORTAMENTAL
IV
sexuales y terapia para las perturbaciones
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
sexuales
CRITERIOS
DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
Terapeuta incorpora infor-
Se evala la incorporacin
de infor-
macin
macin en las diferentes
fases del
adecuada
sobre
sexualidad normal. relacio-
programa.
nes con sexo opuesto
Escalas: Temores sexuales de Anton,
relaciones sexuales.
Cuestionario de impotencia de Wolpe
Individuales
152
Construyendo
un modelo: la comunidad terapetica
de aa
La fase concluye segn criterios de terminacin estrictamente

viduales.
indi-
El cuarto objetivo consiste en preparar

al residente para su
encuentro con antiguas personas conocidas y nuevas personas
por conocer, no consumidoras
(ver cuadro 24). Con este objetivo
se intenta que los residentes logren como meta alcanzar un adecuado repertorio de conductas necesarias para iniciar y mantener
relaciones interpersonales satisfactorias. El procedimiento empleado consiste en elaborar una serie de situaciones de dificultad creciente para luego aplicar la tcnica de juego de roles en terapia de
grupo. El control de progresos se realiza a travs de una activa y
exitosa participacin en el juego de roles.
CUADRO
24:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
IV
Prepararse para los encuentros con personas conocidas y por conocer. no consumidoras
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Tcnica de juego de roles con
Participacin enjuego de
situaciones de dificultad cre-
roles. activa y exitosa.
Individuales.
ciente. en terapia de grupo.
~
La terapia concluye cuando cada residente
objetivos en relacin a futuros encuentros.
cuenta con planes
El quinto objetivo del mbito comportamental relati vo al comportamiento social se refiere a mejorar la autoimagen
(ver cuadro
25). La meta que se busca es la mejora de la autoimagen para lo
cual se utiliza la reestructuracin cognitiva. Los avances en el logro
de esta meta se controlan con cuestionarios especiales.
153
El programa terapeuco de aa
CUADRO
25:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMI'ORTAMENTAL
IV
Mejorar la autoimagen
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACI()N
DEL TRATAMIENTO
Cues!lonanos
uonano de autoimagen
---------_~
--------
La terapia orientada a mejorar la autoimagen concluye cuando el

residente logra mayores puntajes en el cuestionario de autoimagen.
El sexto objetivo consiste en mejorar la autoestima (ver cuadro

26), tenindose como meta un incremento del nivel de autoestima
que favorezca comportamientos adaptativos. El tratamiento de este
objetivo teraputico incluye la asertividad (habilidades sociales) y
las tcnicas de terapia cognitiva, como procedimientos centrales.
El control de avances se realiza mediante cuestionarios, as como
observacin del comportamiento
general y verbal.
CUADRO
26:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
IV
Mejorar la autoestirna
,---------------------------------PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACIN
DEL TRATAMIENTO
Asertividad
(habili-
dades sociales).
Tcnicas
cognitiva.
de terapia
Cuestionarios.
Observacin
Mayores puntajes en el cuesdel compor-
tamiento general y verbal.
tionario de autoestima.
Puntajes entre 5 a 6 en laescala
de evaluacin de objetivos teraputicos.
154
Construyendo
rcrapetica de aa
Mayores puntajes en el cuestionario de autoestima, determinan la

terminacin del tratamiento, as como puntajes entre 5 a 6 en la
escala de evaluacin de objetivos teraputicos.
El stimo objetivo del mbito comportamental
IV relativo al
comportamiento
social, consiste en extinguir la depresin
(ver
cuadro 27); cuya meta es lograr la ausencia de sntomas depresivos.
Los procedimientos empleados incluyen la identificacin de la
depresin, la aplicacin de refuerzo diferencial a la iniciativa y
accin y terapia cognitiva de la depresin. Los controles utilizados
son escalas de depresin y entrevista clnica.
27:
CUADRO
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
IV
Extinguir la depresin
..... -
..
-_._----_
...
__ ....
_----_
PROCEDIMIENTOS
....
- .._---
CONTROLES
--------CRITERIOS DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Identificar depresin.
Refuerzo diferencial a la inicia-
Escalas de depresin.
Entrevista clnica.
Mejora cuantitativa
en
escalas.
tiva y accin.
Terapia cognitiva
de la depre-
sin, individual y de grupo.

_.-
.._-------
--._------
La terapia concluye cuando se logra una mejora cuantitativa en las

escalas de depresin.
El octavo objetivo del mbito VI, es controlar y superar la ansiedad inadaptativa
(ver cuadro 28), con la meta especfica de disminuir los niveles de ansiedad perturbadores del comportamiento.
Los procedimientos que se emplean para lograr el control de la
ansiedad del adicto en tratamiento se inician con una adecuada
155
El programa teraperico de aa
identificacin de los niveles de ansiedad; para luego proceder a la

desensibilizacin sistemtica, a la aplicacin de tcnicas de inoculacin de estrs, relajacin y terapia cognitiva. Los controles se
realizan mediante cuestionarios y escalas de ansiedad. Tambin es
til la entrevista clnica.
CUADRO
28:
OBJETIVO
DEL MBITO
Controlar y superar
PROCEDIMIENTOS
COMPORTAMENTAL
IV
la ansiedad inadaptativa
CONTROLES
CRITERIOS DE
TERMINACilN
DEL TRATAMIENTO
.--------------
Identificar niveles de ansiedad.
Desensibilizacin
Inoculacin
sistemtica.
de estrs.
Relajacin.
.....
-----------------1
Cuestionario y escalas
Mejora en resultado de es-
de ansiedad.
cala, de ansiedad, as como
Entrevista clnica.
en el instrumento de obje-
","'"rn~",,,~
Terapia cognitiva.
La terapia concluye cuando se logra una mejora en el resultado de

las escalas de ansiedad y en el instrumentos de objetivos teraputicos.
Auto-organizacin
mbito comportamental v..

y organizacin del medio ambiente
El mbito comportamental V corresponde a la organizacin personal, as como a las formas que los residentes logran para organizar
su medio ambiente. Este es un mbito muy importante para la vida
en comunidad pues permite lograr que los miembros observen y
cumplan con las pautas y reglas de comportamiento que rigen para
el sistema, participen en las actividades del programa, mejoren su
capacidad de planificar a corto plazo, alcancen el autocontrol necesario que les permita manejar el dinero y otros bienes de con-
156
Construyendo
terapetica
de aa
sumo adecuadamente, instalen pautas apropiadas de vestido e

higiene y arreglo del dormitorio, aprendan a aceptar responsabilidades y a relacionarse adecuadamente con personas investidas de
autoridad.
El primer objetivo del mbito consiste en que los residentes logren
observar y cumplir con las pautas y reglas del buen comportamiento (ver cuadro 29). La meta es lograr una buena adaptacin a
las pautas y reglas del sistema de comunidad teraputica, en tanto
ambiente estructurado. Esta meta es de vital importancia puesto
que las drogas producen un devastamiento en el autocontrol de las
personas adictas; caracterizndose por tener gran dificultad en
aceptar y cumplir con normas, ya que esto es incompatible con el
consumo de drogas. Para lograr el objetivo se elabora un contrato
conductual en donde se especifican obligaciones y derechos, tanto
del residente como de la familia y el terapeuta. El control de este
objetivo se realiza mediante la observacin y registro sistemtico
de los comportamientos. Se busca poder demostrar el cumplimiento
de las normas en el trabajo y en otras actividades.
CUADRO
29:
OBJETIVO
DEL MBITO
COMPORTAMENTAL
Observar y cumplir con las pautas o reglas del comportamiento
PROCEDIMIENTOS
CONTROLES
CRITERIOS
DE
TERMINACiN
DEL TRATAMIENTO
Contrato conductual.
Dosaje de droga en orina.
contrato conductual a travs de
Curva del pulso.
las tres fases del tratamiento
Dosaje etlico.
Observacin
Cumplir con todas las pautas del

y
rehabilitacin.
por parte del
personal.
Demostraciones
del cumpli-
miento de las normas en el

trabajo y otras actividades.

CEDRO Vida Como Afrentar Las Drogas

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Construyendo un modelo: In comunidad terapetica de aa

Historia y antecedentes del

En 1975, la doctora Mara Victoria Arvalo y el autor fundan la

litacin de aa que comenz a funcionar en 1979 con un primer

Esta investigacin no tuvo ningn financiamiento, el apoyo poltico

de cocana y que aqu no haban consumidores y si estos fueran

centro de rehabilitacin para convertirlo en una casa de reposo

Hisiori y antecedentes lid modelo al1a

justificara tan descabellada decisin. Despus de varias reuniones,

entre otros. Actualmente contamos inclusive con un programa de

si no se construye sobre cimientos y bases ticas, absolutamente

Una comunidad libre

Construyendo un modelo: la comunidad terapetica de aa

motiv la internacin. Por otro Jado, las estrategias de modificacin

ticas se merecen. Debemos reconocer asimismo la decisin poltica

En tanto modalidad de tratamiento, la comunidad teraputica puede

En la comunidad teraputica de aa existe una direccin con un

La comunidad teraputica reproduce a la unidad epidemiolgica

rico, como en aa, donde el nivel de operador (monitor, en la

Todas las comunidades teraputicas han dividido el proceso de

limtrofes y paranoides, los cuadros psicticos y las depresiones

El tercer nivel en el proceso de cambio es el de operadores.

cipalmente un objetivo teraputico; cual es la incorporacin de asumir responsabilidades

especial a actividades que requieran esfuerzo. Lo anterior se asocia

El estilo de afrontamiento a estrs del consumidor de drogas es

El estilo de vida del drogadependiente

-por sus consecuencias

El rrop.ralllfl tcrapeuco (k aila

dades nica y exclusivamente a la satisfaccin producida por la

La ansiedad es un aspecto caracterstico en el consumidor de

para mentir, para camutlar la intencionalidad latente puede ser

de equilibrio en sufrimiento del sentir, del pensar y del actuar y su

sentir, no creer que hay un adicto en la familia. Puede ser proclive

LOS OCHO MBITOS

Solucin de problemas y toma de decisiones

los esquemas o concepciones

Esta divisin del comportamiento

mientos O mtodos teraputicos

mbito comporta mental 1:

El programa tcrupetico tic aa

la terapia individual y de grupo; contexto en el cual se brinda la

Incorporar los principios bsicos del aprendizaje aplicables para

Responder a una prue-

Esta fase del tratamiento concluye utilizando como criterio un 90%

El segundo objetivo del mbito comportamental 1 (ver cuadro 6)

cOlllunidad tcrapefica tic afla

que activan o disparan comportamientos de consumo, siendo capaz

Reconocer situaciones que conducen al consumo de drogas

Confeccin de una lista de

pueden ser repetidas.

El criterio de terminacin del tratamiento se alcanza cuando el

El tercer objetivo consiste en lograr la extincin de la jerga

se le solicita que autocontrole el uso de la misma. Sus compaeros

Extinguir la jerga del dependiente de drogas

Al final del tratamiento

la lista son utilizadas.

a travs del per-

cin, extincin, elogio).

La terminacin del tratamiento de esta etapa se produce cuando,

El cuarto objetivo teraputico correspondiente

a las situaciones de consumo, as como a los efectos de las drogas,

Extinguir las conversaciones