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UNIVERSITE MOHAMMED V – RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE Laboratoire de Pharmacologie &

UNIVERSITE MOHAMMED V – RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE Laboratoire de Pharmacologie & Toxicologie

DE PHARMACIE Laboratoire de Pharmacologie & Toxicologie L’ordonnance médicale Pr S. Ahid 1 è r e

L’ordonnance médicale

Pr S. Ahid 1 ère année Pharmacie : 2014 - 2015

Introduction

Introduction La prescription médicale est un acte médical majeur qui consiste à prescrire un traitement sur

La prescription médicale est un acte médical majeur qui consiste à prescrire un traitement sur un document « l’ordonnance »

La prescription médicale :

- des médicaments

-des examens radiologiques

- des examens biologiques

- des traitements physiques et des actes de kinésithérapie

- des règles d’hygiène et de diététique

« Un acte purement médical qui ne peut-être délégué »

Définition : ordonnance

Document précieux pour le patient

C´est la preuve qu´il a été examiné par un médecin lui prescrivant dès lors les médicaments et les traitements à suivre

Le malade doit bien conserver l´original de l´ordonnance pour le faire valoir à toute fin utile

L’ordonnance est rédigée par un prescripteur après l’interrogatoire et l’examen clinique du malade.

Une ordonnance doit être lisible (au mieux tapée), datée et signée.

Comment rédiger une ordonnance ?

Formuler ses prescriptions avec toute la clarté Indispensable

Veiller à leur compréhension par le patient et son entourage

S'efforcer d'en obtenir la bonne exécution

Que doit comporter une ordonnance?

L’ordonnance doit indiquer lisiblement :

Date de la prescription:

Prescripteur :

Nom, prénom

Qualité

Adresse professionnelle, numéros de téléphone et de télécopie

Signature manuscrite et cachet

Malade :

Nom, prénoms

Sexe et âge

Taille/Poids

Que doit comporter une ordonnance?

Mention telle que " à renouveler" ou "à ne pas renouveler.

Spécialités pharmaceutiques prescrites

Médicaments

Les spécialités pharmaceutiques peuvent être prescrites soit :

- sous leur nom de fantaisie (le nom commerciale)

- sous leur dénomination commune internationale (DCI)

L’utilisation de la DCI :

a une signification pharmacologique par rapport à celle du nom commercial. présente surtout des avantages économiques : choix en laissant le choix du produit le moins cher au pharmacien

Médicaments

La prescription précise :

la forme pharmaceutique

le dosage

le nombre de conditionnements ou la durée du traitement

le nombre et l’horaire des administrations

le mode d’emploi

le nombre de renouvellements (Le cas échéant)

Qui doit rédiger une ordonnance?

Sont autorisés à prescrire des médicaments:

- Les médecins (quel que soit leur statut, du moment qu’ils sont diplômés), et limitativement, certains autres professionnels de santé

- Les internes en médecine peuvent prescrire par délégation sous la responsabilité du praticien dont ils relèvent

- Les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les

médicaments nécessaires à l'exercice de l'art dentaire

- Les sages femmes

Qui doit rédiger une ordonnance?

- Les médecins possèdent une liberté de prescription en

principe totale lorsqu’elle s’exerce dans l’intérêt de leurs patients

Existence de limites à cette liberté :

les compétences du médecin

les connaissances médicales du moment

le classement des médicaments en médicaments à prescription restreinte

- La prescription doit être conforme à l’AMM et respecter les consensus des protocoles thérapeutiques

Destinataires

L’ordonnance est destinée :

au malade qui conserve l’original

au pharmacien pour la délivrance des médicaments (copie/stupéfiants)

aux organismes sociaux

Notion de listes des médicaments :

Il existe trois listes de médicaments :

Tableau A : est celle des médicaments - substances ou préparations vénéneuses - présentant les risques le plus élevés pour la santé

Tableau C : est celle des médicaments - substances vénéneuses considérées comme moins dangereuses que les précédentes

La liste des « stupéfiants »

Les autres médicaments sont hors liste

Cas particulier du Clonazepam 2mg cps Boite de 40 comprimés KLONOPIN®

En France : liste I

Au Maroc : Stupéfiants

Tous les ingrédients de

Tolérance

Dépendance psychique

Euphorie

l’ordonnance extraite d’un carnet à souches n’est pas renouvelable, la délivrance du produit

doit être effectuée selon la durée de traitement prescrite par le médecin.

Lettre circulaire n°252DMP/00 du 25 décembre 2002

Disposition légale concernant les tableaux

 

C

A

 

B

Nom adresse et signature du médecin

Obligatoire

Obligatoire

 

Obligatoire

Type de papier

Libre

Libre

Carnets à souche

 

(3ans)

Date

Obligatoire

Obligatoire

 

Obligatoire

Nom du malade

Facultatif

Facultatif

 

Obligatoire

Posologie

Chiffre (2mg)

Lettre ou

 

Lettre

chiffre

Obligatoire

Durée maximale

Libre

Libre

28

jours voie orale

10

jours (injectable)

Renouvellement

Possible sauf « ne pas

Possible sauf «renouveler »

 

Impossible

renouveler

 

»

Disposition légale concernant les listes

 

Liste II

Liste I

Stupéfiants

Nom adresse et signature du médecin

Obligatoire

Obligatoire

 

Obligatoire

Type de papier

Libre

Libre

Carnet à souche (3ans)

Date

Obligatoire

Obligatoire

 

Obligatoire

Nom du malade

Obligatoire

Obligatoire

 

Obligatoire

Posologie

Chiffre

Lettre Obligatoire

 

Lettre Obligatoire (deux milligrames)

(2mg)

Durée maximale

< ou = 12 mois

< ou = 12 mois

28

jours (voie orale

10

jours (injectable)

Renouvellement

Dans les 3 mois qui suivent la rédaction de lordonnance

Dans les 3 mois qui suivent la rédaction de lordonnance

Seulement pendant les 7 jours ou 60 jours (selon durée du traitement) qui suivent la rédaction de lordonnance

Cas particulier des produits de tableau B

PRESCRIPTEURS :

Prescription d’un médecin ou d’un vétérinaire .

Demande écrite d’un médecin, d’un vétérinaire, d’un chirurgien-dentiste ou d’une sage-femme: pour l’exercice de leur profession (usage exclusif).

Ces substances doivent être utilisées par les praticiens eux- mêmes, il leur est interdit de les céder à leurs malades à titre onéreux ou gratuit.

Cas particulier des produits de tableau B

MODALITES, DUREE ET SUPPORT DE LA PRESCRIPTION

Ordonnances rédigées sur des feuillets extraits d’un carnet à souches (bon toxique).

Mentions légales : nom et adresse du malade, date de la prescription, nom, qualité et adresse du prescripteur, posologies (en toutes lettres), mode d’administration et signature.

Transcription de suite à l’ordonnancier, sans aucun blanc, rature, ni surcharge (Le registre spécial (ordonnancier) doit être conservé pendant dix ans).

L’original de l’ordonnance doit être conservé pendant 3 ans par le pharmacien d’officine.

La durée de prescription des stupéfiants est de 10 jours ou 28jours non- renouvelable

Substances Vénéneuses du Tableau A

ARTICLE 6

Toute vente desdites substances doit être inscrite sur un registre spécial, coté et paraphé par le chef des services municipaux ou par l'autorité de contrôle.

Les inscriptions sur ce registre sont faites de suite, sans aucun blanc, rature ni surcharge, au moment même de la livraison ou de l'expédition ; elles indiquent le nom et la quantité des substances vendues, la date de la vente, ainsi que les nom, profession et adresse de l'acheteur.

A chacune des ventes est attribué un numéro d'ordre qui peut s'appliquer à tous les produits compris dans une même livraison. Ce numéro est inscrit, ainsi que le nom et l'adresse du vendeur, sur l'étiquette apposée conformément aux dispositions des deux premiers alinéas de l'article 4.

Le registre sur lequel sont faites ces inscriptions doit être conservé pendant dix ans, pour être représenté à toute réquisition de l'autorité compétente.

Substances Vénéneuses du Tableau A

ARTICLE 18

Les pharmaciens peuvent renouveler l'exécution des ordonnances prescrivant des substances du tableau A, sous les réserves indiquées ci-après :

Ne peut être renouvelée, ni par le pharmacien qui y a procédé pour la première fois, ni partout autre pharmacien, l'exécution des ordonnances sur lesquelles l'auteur de la prescription a mentionné l'interdiction du renouvellement

Les médicaments non listés

Ces médicaments sont en vente libre, disponibles sans ordonnance, remboursables ou non :

Il existe 2 catégories :

les médicaments « conseils » prescrits par les pharmaciens aux malades qui demandent conseil au pharmacien à l’occasion d’un symptôme.

Et

les médicaments « grand public » dont la promotion est assurée dans les médias et qui sont demandés par les patients - clients aux pharmaciens.

Médicaments à prescription restreinte

Les différentes autorisations de certains médicaments s’accompagnent de limitation de leur possibilité de prescription, réservée à certains médecins par les compétences particulières nécessaires au médecin prescripteur, que par un désir de sécurisation renforcé de leurs modalités d’utilisation.

D’où découle le classement des médicaments dans différentes catégories. Les 5 catégories de médicaments à prescription restreinte sont:

Médicaments réservés à l'usage hospitalier

Médicaments de prescription hospitalière

Médicaments à prescription initiale hospitalière

(RH)

(PH)

(PIH)

Médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes

Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement

(PRS)

(SP)

LES MÉDICAMENTS SOUMIS À AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION (ATU)

La procédure d’ATU est une mesure exceptionnelle de mise à disposition de médicaments n’ayant pas d’AMM

Il peut s’agir de médicaments autorisés à l’étranger ou de produits en cours de développement

Elle permet l’accès précoce à de nouveaux traitements :

le cas de traitement de patients atteints de pathologie graves ou rares et en situation d’impasse thérapeutique (absence d’alternative thérapeutique ayant une AMM appropriée et disponible au pays)

et lorsqu’un rapport bénéfice : risque positif est présumé

LES MÉDICAMENTS SOUMIS À AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION (ATU)

ce système permet de traiter plusieurs dizaines de milliers de patients par an, plusieurs mois avant l’AMM.

Les pathologies les plus concernées sont les cancers, les pathologies infectieuses dont le sida, l’hépatite.

les pathologies infectieuses dont le sida, l’hépatite. L’utilisation de ces médicaments est autorisée par le

L’utilisation de ces médicaments est autorisée par le ministère de la santé pour une durée limitée.

LES MÉDICAMENTS SOUMIS À AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION (ATU)

En pratique, il y a deux types d’ATU :

L’ATU nominative : délivré pour un seul malade sous la responsabilité du médecin prescripteur

L’ATU de cohorte : concerne un groupe ou sous groupe de patients, traités et surveillés suivant des critères parfaitement définis dans un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations ;

Une ATU est délivrée à la demande du titulaire des droits

d’exploitation, doit s’engager à déposer une demande d’AMM dans un délai fixé.

Médicaments dits orphelins

Définition aux USA : 1983 :

« un médicament indiqué pour une maladie ou une circonstance assez rare pour que l’on ne puisse raisonnablement amortir les coûts de développement et de distribution par les seuls ventes sur le territoire national »

- ainsi pour une population d’environ 250 millions d’habitants , la prévalence est inférieure à 1/1000

Définition au Japon : le statut orphelin si :

- La maladie doit être incurable

- Absence de traitement alternatif ou bien l’efficacité ou la sécurité

attendue du produit doit être excellente en comparaison avec les autres médicaments disponibles

Médicaments dits orphelins

Définition en En Europe et en France :

comme médicaments indiqués pour une maladie ou circonstance

rare avec une prévalence inférieure ou égale à 0.5 pour 1000 et ils ont des coûts de développement et de distribution qui ne peuvent être raisonnablement amortis par les seules ventes sur le territoire européen ou national.

L’efficacité et le rapport bénéfice/risque du produit doit être clairement établis pour le traitement de la maladie ou de la circonstance considérée

En outre, le produit doit satisfaire aux critères de qualité

pharmaceutique exigés pour tout médicament ; le produit doit faire l’objet, en termes de développement, d’une demande d’AMM

Médicaments dits à prescription particulière

Cas de Clozapine :

Du fait de sa toxicité hématologique, la Clozapine est alors réservée à des indications restreintes :

 Patient schizophrène résistant au traitement ;

 Patient schizophrène présentant avec les autres antipsychotiques des effets neurologiques indésirables sévères.

Carnet de suivi délivrés par les pharmaciens aux malades.

Le droit de substitution en france

Vous prescrivez un antibiotique, une pénicilline sous un nom commercial

Le pharmacien peut délivrer la pénicilline au même

dosage sous un autre nom qui reviendra moins cher; c’est le droit de substitution médicaments génériques. »

Le pharmacien vous prévient et inscrit le nom du

générique sur l’ordonnance pour le remboursement.

Néanmoins le médecin peut indiquer la mention « non substituable » sur l’ordonnance, s’il estime qu’un médicament ne peut être substitué

Ordonnance illisible

Ordonnance illisible

Ordonnance illisible

Ordonnance illisible

L'analyse de l'ordonnance médicale

Etape de la dispensation

Etape très liée à la prescription elle -même, indétachable de celle-ci.

Point de départ: la décision médicale

Finalité: Assurer une qualité et une efficience pour toutes les prescriptions des patients ainsi que l’information des prescripteurs et des opérateurs (personnel infirmier et préparateurs)

L'analyse de l'ordonnance médicale

Bon medicament Bon Bonne moment dose UTILISATION SECURITAIRE DU MEDICAMENT Bon Bonne patient voie
Bon
medicament
Bon
Bonne
moment
dose
UTILISATION
SECURITAIRE
DU
MEDICAMENT
Bon
Bonne
patient
voie

THETHE FIVEFIVE RIGHTSRIGHTS

Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety, Department of Health, 2004.

L'analyse de l'ordonnance médicale

Risques et responsabilité :

Risques liés à ce processus :

Traitement inefficace

Traitement nocif

Surcoût

Conséquences:

Durée séjour allongée

Perte de chance

Événement indésirable

Diminution du potentiel d’achat

Risque juridique

Mauvais patient

Méthergin® Méthylergométrine

gouttes buvables, destiné à la mère, administré au nouveau- né

Ca

Age

Sex

Poid

Dose

Lieu

Symptomatologie

Traitement

Evolution

s

jours

e

 

s

reçue

(Grade)

1

6

M

4

kg

60gttes

domicile

Bradycardie,

Symptomatique

Favorable

 

(0.18mg/kg

Hypotonie

Oxygenotherapie

) X 6 jours

Cyanose

(Grade III)

2

3

F

3

kg

50

gttes

Hôpital

Bradypnée,

Symptomatique

Favorable

 

(0.20mg/kg

Cyanose

Oxygenotherapie

 

)

Somnolence,

 

(Grade III)

3

20

M

3

kg

20

gttes

domicile

Asymptomatique (Grade 0)

 

Favorable

 

(0.08mg/kg

Surveillance

 

)

 

médicale

4

01

F

3.5

40

gttes

Hôpital

Somnolence

Surveillance

Favorable

kg

(0.14mg/kg

(Grade II)

médicale

 

)

Mauvaise voie d’administration

Mauvaise voie d’administration Amputation suite à l’ injection intra artérielle d’un antihistaminique

Amputation suite à l’ injection intra artérielle d’un antihistaminique

Mauvais rythme d’administration

Cas de Surdosage par le Diflucan® :

1cp/jour au lieu de 1cp/semaine

par le Diflucan® : 1cp/jour au lieu de 1cp/semaine Hépatite cytolytique sévére Ayant nécessité une

Hépatite cytolytique sévére Ayant nécessité une hospitalisation

Cas similaires avec Zythromax ®, Metotrexate ®

Mauvais rythme d’administration (2)

1cp 3x/j d’Azithromycine au lieu de 1 CP/j pendant 3 jours

Mauvais rythme d’administration (2) 1cp 3x/j d’Azithromycine au lieu de 1 CP/j pendant 3 jours Diarrhée

Diarrhée importante

Erreur de posologie

En Rhumatologie Prise quotidienne du Méthotrexate au lieu d’une prise hebdomadaire

Erreur de posologie En Rhumatologie Prise quotidienne du Méthotrexate au lieu d’une prise hebdomadaire Décès

Décès

L'analyse de l'ordonnance médicale

L’analyse de la prescription se déroule en deux étapes :

une analyse règlementaire et administrative

Puis une analyse Pharmaco-thérapeutique

Analyse règlementaire et administrative

Le fond et la forme de l’ordonnance sont fortement règlementés.

L’obligation d’une rédaction standardisée et encadrée de l’ordonnance pour qu’elle soit exploitable et compréhensible par tous les acteurs concernés

L’implication du prescripteur dans la rédaction de cette ordonnance va engager sa responsabilité morale, professionnelle et juridique

Analyse règlementaire et administrative

En milieu hospitalier, l’ensemble des textes impose une prescription « individuelle, écrite ou informatisée, datée, signée ou authentifiée, qualitative et quantitative »

Le pharmacien doit s’assurer que l’ordonnance est conforme règlementairement.

Pour cela, il vérifie que toutes les mentions obligatoires exigées figurant sur l’ordonnance

règlementairement. Pour cela, il vérifie que toutes les mentions obligatoires exigées figurant sur l’ordonnance

Analyse règlementaire et administrative

- Une analyse approfondie des informations concernant le médicament doit être réalisée

- Elle permet d’intercepter des prescriptions incomplètes tel que les omissions :

- dosage,

- fréquence,

- voie d’administration…

- La présence sur l’ordonnance de l’ensemble des informations exigées par la réglementation

Analyse règlementaire et administrative

- Une attention toute particulière doit être apportée au statut règlementaire des médicaments prescrits

- Le pharmacien contrôle l’adéquation entre la prescription et réglementation des médicaments à prescription restreinte

- En effet le pharmacien a l’obligation de vérifier :

- le service

- la spécialité médicale

- la qualification ou le titre du prescripteur

Analyse pharmaco-thérapeutique

La pharmacien doit s’assurer que « rien ne lui interdit la délivrance des médicaments prescrits », comme le recommande les « Pratiques de bonne dispensation des médicaments en milieu hospitalier »

Le pharmacien vérifie que l’exécution de la prescription n’expose pas le patient à des risques non désirés et offre la toute sécurité nécessaire à une bonne prise en charge

Cette démarche représente l’approche sécuritaire de l’analyse de l’ordonnance.

Analyse pharmaco-thérapeutique

En pratique :

Une analyse du contenu de l’ordonnance

Puis une analyse du contexte

Analyse pharmaco-thérapeutique

Analyse du contenu

Analyse pharmacologique de l’ordonnance :

Il s’assure de « l’innocuité » de la prescription par la détection de toutes les anomalies constatées.

Analyse pharmaco-thérapeutique

Analyse du contexte

L’analyse du contexte trouve sa justification dans la prise en compte de « l’intérêt de la santé du patient »

Ainsi, dans son intérêt, le pharmacien contrôle le traitement médicamenteux prescrit versus l’état physiopathologique du patient

Analyse pharmaco-thérapeutique

Analyse du contexte

Il vérifie :

- l’adéquation entre les modalités d’administration (posologie, durée de traitement, voie d’administration…)

- et les caractéristiques physiopathologiques du patient :

insuffisance hépatique et rénale, âge, grossesse, immunodépression… ;

Les contre-indications, précautions d’emploi, allergies ;

Les effets indésirables prévisibles ;

Les interférences avec l’alimentation…

Qualité des ordonnances Forme n= 1768

PARAMETRES

Motif Poids Age Sexe Nom Date Signature Cachet 0% 20% 40% 60% 80% 100% OUI
Motif
Poids
Age
Sexe
Nom
Date
Signature
Cachet
0%
20%
40%
60%
80%
100%
OUI
NON

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

LISIBILITE

Illisible

76

N P=125

Mauvaise

357

Moyenne

Bonne

376

834

Qualité des ordonnances Interactions médicamenteuses

Niveau d’interaction médicamenteuse

Nombre

%

Pas d’erreurs

1577

89.2

 

Contre-indication

26

Association déconseillée

14

Interactions

 

121

6.9

Précaution d’emploi

14

A prendre en compte

67

Anomalies

70

3.9

TOTAL

1768

100.0

CONCLUSION

La prescription médicale écrite est un élément décisif de la sécurité et du respect qui sont dûs aux patients.

C’est une obligation et responsabilité médicale

Nécessité d’une analyse adéquate de l’ordonnance avant toute délivrance de médicaments

Nécessité d’une dispensation des conseils et une éducation thérapeutique du patient par rapport à la prise du traitement