23/02/2015

Reaesaogadolinio

FibroseSistmicaNefrognica:possvelrelaocomcontrastesbasede
gadolnio
Dr.SandroFenelon
Fibrose Sistmica Nefrognica (FSN) uma doena relativamente nova, rara, que
afeta principalmente a pele de pacientes com insuficincia renal. Foi inicialmente
identificada pelo Dr. Shawn Cowper, em 1997, numa unidade de transplante renal na
Califrnia.Inicialmente,adoenaeradenominada"DermopatiaFibrosanteNefrognica",
masapsoaparecimentodenovoscasoscomenvolvimentosistmico,aterminologiafoi
modificada.Adoenaprogressivaepodeserfatal.Athoje,maisde215casosforam
relatados na Europa, sia e Estados Unidos. A associao da FSN com distrbios da
coagulao, cirurgia vascular recente ou procedimento intervencionista e presena de
anticorpos antifosfolpides tem sido estudada, no entanto, a causa da doena ainda
desconhecida.

EpidemiologiaePatogenia
At hoje, todos os relatos de FSN foram em pacientes com doena renal. A grande
maioria apresenta insuficincia renal crnica e dependente de dilise. No existe
predileoporsexoouraa,acometendotantoadultos(meiaidade),quantocrianas.Um
grande nmero de pacientes apresenta hipercoagulabilidade ou eventos trombticos
(TVP) que se relacionam temporalmente ao aparecimento da doena cutnea. Outros
relatos relacionam procedimentos cirrgicos, principalmente vasculares, antecedendo o
aparecimento dos sintomas. Muitos pacientes tambm apresentam hepatopatia crnica
concomitante (hepatite B e C) e acidose. Entretanto, o exato significado destas
comorbidadesaindanoestclaro.

Quelatosdegadolnio
Oprimeirocontrasteparamagnticofoiaprovadoparausoclnicoem1988.Ogadolnio
(Gd+3)umonmetlicoparamagnticoquereduzotempoderelaxamentodeT1eT2.
Devido toxicidade de sua forma inica, ele usado como um quelato, ou seja,
molculas orgnicas grandes (complexo ligante) formam um complexo estvel ao seu
redor.Oquelatoreduzachancedetoxicidade.Afreqnciadereaesadversasbaixa.
Os meios de contraste paramagnticos so largamente utilizados e eram considerados
seguros, mesmo em pacientes com funo renal comprometida. Estes contrastes so
rapidamenteeliminadosempacientescomfunorenalnormal,entretanto,empacientes
com insuficincia renal a meiavida prolongada (3453 horas). Possveis efeitos
colaterais podem ocorrer devido meiavida prolongada ou pela liberao de gadolnio
livre(formainicaGd+3).
RelatosrecentestmdemonstradofortecorrelaoentreodesenvolvimentodaFSNe
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aexposioaosquelatosdegadolnioutilizadosemexamesderessonnciamagntica,
especialmente o gadodiamide. Um estudo recente detectou a presena de gadolnio na
peleenostecidosmolesdepacientescomadoena.
Thomas Grobner foi o primeiro a propor esta relao. Ele relata que cinco dos nove
pacientes expostos ao gadodiamide, desenvolveram a doena em 24 semanas.
Descreveaindaqueaacidosepodeserumcofatoressencialnapatognesedadoena.
Um outro estudo na Copenhagen University relata 13 casos da doena, tendo todos
sidoexpostosaogadodiamide.Otempodeaparecimentodadoenavarioude275dias
aps a exposio. Aps suspenso do uso do contraste, no houve aparecimento de
novos casos. Entretanto, muitos pacientes haviam sido expostos ao mesmo contraste
anos antes e no apresentaram sinais da doena. Esta observao sugere que o
gadodiamidepodesernecessrio("gatilho"),masnoosuficienteparacausaradoena.
Certamente,outrosfatorespodemestarenvolvidos.
NaColumbiaeCornellUniversity(Dr.MartinPrince)jforamencontrados25casosda
doena,17pacientesforampreviamenteexpostosaaltasdosesdegadodiamidedurante
arealizaodeexamesdeAngioRM.
Athoje,maisde150pacientesdesenvolveramadoenaapsaexposioaoquelato
degadolnio,90%delesaogadodiamide.AindaexistemalgunsrelatosdecasosaoFDA
relacionadosaogadopentatodedimegluminaegadoversetamida.

ApresentaoClnica
Os pacientes desenvolvem fibrose da pele e dos tecidos conjuntivos em todo corpo.
Clinicamente caracterizada pelo aparecimento de espessamento e endurecimento da
pele, podendo ocorrer ndulos. As leses cutneas so usualmente simtricas,
distribudasespecialmentenosmembros(extremidadesdistais)etronco,podendolimitar
a flexo e extenso e acarretar contraturas e incapacidade fsica. Uma apresentao
clnicacomumoaparecimentodaFSNduranteumapioraagudadaatentoestvel
insuficincia renal crnica. Aproximadamente 90% dos pacientes que desenvolvem a
doenafazemdilise.Adoenapodeevoluir,comacometimentodeoutrosrgoscomo
pulmo, fgado, msculos e corao. O diagnstico diferencial inclui escleromixedema,
fascite eosinoflica, esclerose sistmica, fibrose induzida por drogas, dentre muitos
outros.

Diagnstico
No existe um nico teste capaz de diagnosticar a doena. Os achados laboratoriais
geralmente encontrados so dficit da funo renal, estados de hipercoagulabilidade e
oscilaes na contagem de plaquetas. O padroouro para o diagnstico da FSN a
anlise histopatolgica atravs da bipsia da pele acometida. essencial obter um
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espcime adequado, j que a doena comumente estendese para a tela subcutnea,

fsciaemusculaturaadjacente.Portanto,quandoopacienteapresentaasmanifestaes
clnicascitadasnocontextodeinsuficinciarenaleachadoshistopatolgicosespecficos,
odiagnsticopodeserfeitocomsegurana.

Tratamento
Ainda no existe tratamento bem estabelecido para a doena. Fisioterapia pode ser
recomendada para os pacientes com contraturas. Alguns casos tm mostrado melhora
aps transplante renal e outros tm tido sucesso com fotofrese extracorprea. A
melhora da funo renal parece diminuir a progresso da doena ou mesmo promover
melhora gradual. Na opinio do Dr. Shawn Cowper, descobridor da doena, o melhor
tratamentodisponvelatualmenteotransplanterenal.

Prognstico
A histria natural da doena ainda pouco conhecida. Alguns pacientes apresentam
melhora gradual da mobilidade e leve amolecimento da pele com o tempo. Melhora
completadaslesescutneasempacientescomdoenarenalaindanofoirelatada.
Muitos pacientes com FSN acabam morrendo de complicaes decorrentes da doena
renal ou transplante. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam a doena com
cursorpidoefulminante,podendolevaramorte.

Recomendaesatuais
Todososimaginologistasdevemserinformadossobreestareaoadversatardia.
Deveseevitarautilizaodealtasdoses(doseduplaoutripla)dequaisquerquelatode
gadolnioempacientescominsuficinciarenal,especialmenteogadodiamide.
Omdicosassistenteseosradiologistasdevemavaliarcriteriosamenteanecessidade
de utilizar contraste em exames de RM de pacientes com doena renal avanada
(aqueles que necessitam de dilise ou com taxa de filtrao glomerular (TFG) < 15
mL/min).Ecasosejarealmentenecessrio,administraramenordosepossvel.
NoexistemdadosparadeterminarautilidadedadiliseempreveniroutrataraFSN
empacientescomfunorenaldiminudaequereceberamadministraointravenosade
quelato de gadolnio. Entretanto, a realizao de dilise nestes pacientes ir eliminar o
contraste circulante, com taxas mdias de excreo de 78%, 96% e 99%, na primeira,
segundaeterceirasesses,respectivamente.Almdisso,deveserelatartodososcasos
deFSNparaoFDA.
Concluso
Ainda incerto se o gadolnio causa a FSN. Exposio ao gadolnio no foi
documentada em todos os casos de FSN. Entretanto, considerando que a FSN no
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existia at 1997 e que houve uma ocorrncia sbita de casos nos ltimos 8 anos,
razovelindagarqueumnovoagenteoutcnicapossaestarcausandoadoena.

Dr.SandroFenelon
MdicoRadiologista
VisitingFellowshipNewYorkPresbyterianHospital/ColumbiaUniversityMedicaiCenter
eWeillCornellMedicaiCenter

PublicadonoJornalInteraoDiagnosticaAno6numero35Dezembro2006/Janeiro2007
Notas:Asrefernciasbibliogrficaspoderosersolicitadasaoautor.
O ACR (American College of Radiology) e o comit de segurana em meios de contraste da ESUR (European
SocietyofUrogenitalRadiology)publicaronormas(guidelines)sobreoassuntoem2007.

SiteElaboradopor:MarceloOrtizFicel

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