RELATOS

DE

CASOS

Um caso de lpus no
centro de sade
MNICA GRANJA*

RESUMO
O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena que, pela sua complexidade e
gravidade, se insere na rea de actuao dos cuidados hospitalares. Porm, o seu
diagnstico pode ser iniciado a nvel dos Cuidados de Sade Primrios, podendo o mdico
de famlia vir a ser questionado pelo doente com LES sobre os planos diagnstico e
teraputico, prognstico e incapacidade.
Relata-se o caso de uma mulher de 27 anos que se apresenta com um sndrome febril
prolongado e cujo diagnstico de LES foi feito na sequncia de estudo efectuado nos
Cuidados de Sade Primrios. Manteve, nos meses seguintes ao diagnstico, contacto
frequente com o seu mdico de famlia, partilhando apreenses,
procurando conselho, e levantando questes sobre o LES.
Com a apresentao do caso, pretende-se rever as questes que esta entidade clnica
(rara) pode levantar na consulta de Medicina Geral e Familiar, nomeadamente: diagnstico
de suspeio, estudo complementar inicial, apoio ao doente recm-diagnosticado, medidas
teraputicas no farmacolgicas e complicaes e incapacidades possveis.
Palavras-chave: lpus eritematoso sistmico, cuidados de sade primrios

INTRODUO
Lpus Eritematoso
Sistmico (LES) uma
doena que, pela sua
complexidade e gravidade, implicando sofisticados meios
diagnsticos e teraputicos, se
insere na rea de actuao dos
cuidados hospitalares. Porm, o seu
processo diagnstico pode ser
iniciado a nvel dos Cuidados de
Sade Primrios, nomeadamente
perante doentes com queixas inexplicveis de dois ou mais rgos ou
sistemas. Ainda, pelas suas maiores
acessibilidade e relao de proximidade, o mdico de famlia pode ser
questionado pelo doente recm-diagnosticado com LES sobre o

*
Assistente de Medicina Geral e Familiar
Centro de Sade da Senhora da Hora Unidade
Local de Sade de Matosinhos

ABSTRACT
Because of its complexity and severity, systemic lupus erithematosus (SLE) is typically a
hospital-managed disease. However, diagnosis can be initiated in primary health care,
and the family physician may be questioned by the patient with LES on the diagnostic
approach, the therapeutic plan, the prognosis and associated disability.
The case of a 27 year-old woman, presenting with fever of unknown origin and to whom
SLE was diagnosed on the basis of the investigations started up in primary care is
described. A frequent contact with her family doctor was kept in the months after the
diagnosis, the patient sharing apprehensions, looking for advice, and
questionning about SLE.
With this case, the author intends to review the questions that this rare clinical entity can
raise in Family Medicine: suspicion diagnosis, initial complementary study, support to the
just-diagnosed patient, non-pharmacological measures and possible complications and
disabilities associated with the disease.

Keywords: systemic lupus erithematosus, primary health care

plano diagnstico e teraputico

proposto pelo mdico hospitalar,
bem como sobre prognstico e
incapacidade, oferecendo-se ainda
oportunidade para o reforo de
algumas medidas teraputicas no
farmacolgicas.
Relata-se o caso de uma mulher de
27 anos com um sndrome febril
prolongado que a levou a recorrer
vrias vezes a consultas de urgncia (no centro de sade e no hospital) e a ser duas vezes internada para
estudo. O diagnstico de LES foi feito
apenas no segundo internamento,
aps trs meses de evoluo do
quadro e na sequncia de estudo
efectuado nos Cuidados de Sade
Primrios.
Inscrita no Centro de Sade (CS) da
sua rea desde h cinco anos, no
qual, inclusive, vigiou parte da sua
gravidez, a doente manteve, desde o
incio do quadro e nos meses se-

guintes ao diagnstico, contacto frequente com o seu mdico de famlia

(MF), partilhando apreenses, procurando conselho e levantando
questes sobre o LES.
Com a apresentao do caso, pretende-se, assim, rever as diversas
questes que o LES, enquanto entidade clnica rara na consulta de
Medicina Geral e Familiar (MGF),
pode levantar, nomeadamente: diagnstico de suspeio, estudo complementar inicial, apoio ao doente
recm-diagnosticado, medidas teraputicas no farmacolgicas e complicaes e incapacidades possveis.

DESCRIO DO CASO
ARF, sexo feminino, 27 anos, recepcionista/vendedora em loja de
roupa, natural de Frana, onde
viveu at aos 22 anos. Desde ento,
Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451

445

RELATOS

DE

CASOS

reside em Custias, concelho de

Matosinhos, frequentando a consulta do seu actual MF. Casada e
com uma filha de dois anos, encontra-se na fase 2 do ciclo familiar de
Duvall, enquadrando-se, a nvel socio-econmico, na classe III de
Graffar. Dos seus antecedentes,
salienta-se:
Pai e av paterna diabticos
Apendicectomia aos 18 anos
Diabetes gestacional insulino-tratada e reclassificada no ps-parto
como tolerncia diminuda glicose
oral
IGIP: parto distcico (frceps e ventosa) em 2003
Frequenta a consulta de MGF de forma assdua e cumpridora, tendo realizado trs consultas de planeamento familiar prvias sua gravidez.
A sua ltima consulta de vigilncia
reportava reviso do puerprio e
datava de dois anos antes da doena
actual. Nesse perodo, compareceu
no CS regularmente para consultas,
quer de vigilncia, quer por intercorrncias, da sua filha.

24 de Junho
Recorre a consulta no Servio de
Apoio ao Servio de Urgncia (SASU)
por mialgias e febre desde a vspera.
de novo medicada com antibitico, ficando rapidamente assintomtica e apirtica.
5 de Julho
Recorre a nova consulta urgente
com o seu MF. Relata o ltimo episdio (o terceiro) e traz os exames pedidos em Maio. Ao exame objectivo
salienta-se apenas um pulso radial
de 103 ppm (rtmico, regular e amplo). Nos exames complementares
constata-se uma ligeira anemia
(11,2 mg/dL) normoctica normocrmica e uma significativa elevao
da velocidade de sedimentao (VS)
para 80 mm/h (Quadro 1). Posta a
hiptese de um sndrome febril prolongado (SFP), so pedidos os exames habitualmente recomendados
para excluso de etiologia infecciosa,
inflamatria e maligna: esfregao
sanguneo, proteinograma, doseamento de protena C reactiva (PCR),

EVOLUO DOS PRINCIPAIS RESULTADOS ANALTICOS

H

CS

CS

Jun

CS*

05-Jul

07-Jul

14-Jul

20-Jul

29-Jul

01-Ago

01-Ago

02-Ago

09-Ago

16-Ago

Hb (g/dL)

11,2

11,6

10,8

10,7

10,1

8,9

9,8

8,6

8,8

9,0

9,9

VGM (fL)/ HbGM (pg)

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

11.500

13.400

11300

Leuccitos (n/L)

Meados de Maio
Consulta de novo mdico privado,
com sintomatologia semelhante j
descrita, sendo medicada com
ciprofloxacina.

446

Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451

5 a 20 de Julho
No SU realiza anlises que revelam
anemia sobreponvel j detectada,
acompanhada agora de ligeira leucocitose, com neutrofilia, e de uma
PCR de 5,98 mg/dL (Quadro I).
Realiza tambm radiografia torcica
(que foi normal) e fica internada.

QUADRO I

Incio de Maio
Consulta mdico privado por quadro
agudo de febre e mialgias. Ter realizado teste de Combur, sendo-lhe
diagnosticada uma infeco do trato urinrio (ITU) e instituda antibioterapia que no sabe precisar.

24 de Maio
Recorre a consulta urgente com o seu
MF relatando os episdios anteriores,
intervalados de duas sema-nas. Ainda
sob antibioterapia, refere sentir-se melhor. So-lhe pedidos exames analticos
e uma ecografia reno-vesical.

hemoculturas, urocultura, coproculturas, serologias de hepatite, sfilis, sida, salmonelose, vrus Epstein-Barr, vrus citomeglico e doena
de Lyme, anticorpos anti-nucleares, factor reumatide, radiografia
pulmonar e ecografia abdominal
(alm das transaminases, da
desidrogenase lctica e da repetio
das anlises requisitados em Maio),
realizando-se ainda de imediato
uma prova de Mantoux (2 unidades).
No chega a fazer os exames pedidos pois, no final desse mesmo dia,
reinicia febre. Recorre de novo ao
SASU onde, perante a histria e os
resultados analticos de que era portadora, referenciada ao servio de
urgncia hospitalar (SU).

H**

PMN/linfcitos (n/L) N/N 9.000/N 11.500/1.000 N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

N/N

VS (mm/h)

117

122

115

80

PCR mg/dl

5,98

Reticulcitos (%)

107

129

17,01

3,82

12,53

129
7,28

0,3

Ureia (mg/dL)

53

Creatinina (mg/dL)

1,2

Urina II

alterada

Proteinria urina
24 horas (g)

1,23

Clerance creatinina
(mL/mn)
Urocultura
*

54,6
estril

pedidos no Centro de Sade

pedidos no Hospital

**

estril

N/N
101

RELATOS

Com paracetamol em SOS como

nica teraputica medicamentosa,
fica assintomtica e apirtica desde
o segundo dia de internamento e at
alta, quinze dias depois.
Durante o internamento so colhidos para cultura: sangue, urina, exsudado farngeo e medula ssea.
Todos se revelaram estreis. Realiza
ainda serologias para sfilis, borrelia, citomegalovrus, Epstein-Barr
vrus, hepatite A, B e C e vrus da
imunodeficincia humana. Nenhum
destes resultados foi compatvel com
infeco aguda.
A prova de Mantoux iniciada no CS
lida s 72 horas, no internamento,
sendo o seu resultado negativo. Faz
ainda biopsia ssea que foi normal.
So ainda monitorizados ao longo
do internamento, entre outros,
hemograma, plaquetas, VS, PCR e
funo renal, verificando-se um
lento, mas constante, agravamento
da anemia e PCR e VS persistentemente elevadas, atingindo a
primeira um pico de 17,01 mg/dL
(terceiro dia de internamento) e a VS
um pico de 129 mm/h (nono dia de
tratamento Quadro I). A leucocitose com neutrofilia, verificada nas
duas primeiras colheitas, j no se
verifica nas colheitas a partir do
nono dia de internamento. No realiza nenhum exame sumrio de urina ou sedimento (embora pedidos
entrada, nunca foram realizados).
assim que, assintomtica desde o
segundo dia, tem alta ao fim de
quinze dias. Com os resultados da
mielocultura ainda pendentes, uma
anemia de 10,1 mg/dL, uma VS de
117 mm/h e sem diagnstico, -lhe
marcada consulta de Medicina
Interna para dali a cinco semanas.
Durante todo o internamento telefona regularmente ao seu MF, pondo questes sobre resultados dos exames realizados, indagando possveis
concluses, pedindo explicaes

vrias e revelando-se apreensiva por,

apesar do seu bem-estar fsico, se encontrar internada e ainda sem diagnstico.
25 de Julho
Comparece, acompanhada do marido, a consulta urgente no CS contando que reiniciou febre logo no dia
seguinte alta. Refere ainda astenia
e impresso (no dolorosa) de corpo
estranho farngeo, esta ltima j
desde o internamento e que teria
motivado a colheita de exsudado
farngeo. O casal revela-se preocupado perante a persistncia do
quadro, a ausncia de um diagnstico e a espera para a consulta hospitalar (5 semanas), dispondo-se a
consultar mdico em regime privado. Interrogada, a paciente refere
que est sem trabalhar desde que foi
internada.
Ao exame objectivo salienta-se
palidez acentuada da pele e mucosas. Na amgdala esquerda so
visveis reas de colorao branca
compatveis com exsudados purulentos. A palpao cervical e abdominal normal.
Perante a evidncia de um SFP (febre
em vrias ocasies durante um
perodo de quase trs meses e sem
diagnstico aps 15 dias de internamento), so pedidos novos exames complementares, dos quais se
destacam aqueles ainda em falta
para estudo do sndrome, nomeadamente, o estudo imunolgico e a
ecografia abdominal. Face a um possvel foco sintomtico a nvel da
amgdala esquerda, contactado
telefonicamente o servio de
Otorrinolaringologia (ORL) do hospital de referncia com o qual se
agenda uma observao para o dia
seguinte. A paciente e o marido so
alertados para a eminncia de um
diagnstico, o que dispensaria, nesta fase, o recurso a uma consulta

DE

CASOS

privada, tendo o casal acedido em

aguardar algum tempo.
29 de Julho
Comparece de novo em consulta urgente no CS sendo portadora dos exames pedidos e da informao clnica do colega de ORL: () caseum
nas amgdalas e afta na lngua.
Penso ser um problema de Medicina
Interna. Conta que na consulta de
ORL lhe foi retirado o caseum com
uma esptula, com melhoria sintomatolgica imediata.
Dos resultados disponveis (parciais
pois falta ainda o estudo imunolgico), destaca-se uma queda da
hemoglobina para 8,9 mg/dL e a
persistncia da VS muito elevada
(122 mm/h - Quadro I).
A ecografia abdominal no revela alteraes mas o radiologista faz referncia a um aumento da ecogenicidade do parnquima renal direito. A
ecografia tiroideia revela um ndulo hiperecogneo no lobo direito com
6,7 mm de maior dimetro e trs
gnglios reactivos esquerda.
Dado o agravamento sintomtico,
analtico e imagiolgico do quadro,
contactado o laboratrio de anlises
solicitando a maior brevidade possvel no fornecimento dos resultados
do estudo imunolgico mas , desde
logo, recebida a informao de que
tais resultados no estaro disponveis seno dentro de trs dias.
Em face desta informao, so ainda solicitadas novas anlises, com
hemograma, com VS, creatinina
srica (por lapso no pedida nas ltimas anlises) e funo tiroideia.
1 de Agosto
Por contacto telefnico com laboratrio so fornecidos os resultados
do estudo imunolgico que sugere
LES (anticorpos anti-nucleares positivos, com pesquisas de anticorpos
anti-DNA de cadeia dupla e antiRev Port Clin Geral 2006;22:445-451

447

RELATOS

DE

CASOS

-DNA de cadeia simples tambm

positivas), bem como uma ligeira elevao da creatinmia (Quadro I).
Estabelece-se ento contacto telefnico com colega de Medicina
Interna do hospital de referncia
que, perante o quadro e os resultados mais recentes, recomenda admisso atravs do SU.
1 a 17 de Agosto
Fica internada no servio de
Medicina onde confirma resultados
e completa estudo. Apesar de, entrada, a creatinmia se situar no limite superior do normal, a clearance
da creatinina veio a revelar-se francamente diminuda, determinando-se ainda uma proteinria de 1,24
g/dia (Quadro I).
feito o diagnstico de LES,
referindo-se na nota de alta a presena de quatro critrios: doena renal (proteinria), anemia, alteraes
imunolgicas e anticorpos antinucleares positivos). No 11 dia de internamento inicia corticoterapia em
altas doses (1mg/kg/dia de prednisolona), tendo alta ao 17 dia,
aguardando a marcao de bipsia
renal e com consulta externa marcada para a semana seguinte.
26 de Agosto
Comparece a consulta urgente no
CS, contando do diagnstico recente. Sente-se bem mas refere
amenorreia de oito semanas (desde
o primeiro internamento, altura em
que abandonou a contracepo oral
que fazia), usando actualmente
mtodo barreira. Levanta questes
sobre a biopsia renal cuja marcao
aguarda, mas cuja necessidade no
compreende, revelando receio em a
realizar. Afirma que gostaria de ouvir segunda opinio e pede conselho
sobre qual a especialidade indicada
para o efeito. Apresenta-se com humor adequado.
448

Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451

referenciada consulta de
Ginecologia do hospital de referncia para escolha de mtodo contraceptivo em equipa multidisciplinar.
Visto no dispor de conhecimentos
que lhe permitam emitir conselhos
sobre a realizao da biopsia renal,
o MF aconselha a paciente a questionar o mdico hospitalar sobre indicaes, benefcios e riscos da mesma. Informa-a ainda da existncia
da Associao Portuguesa de
Doentes com Lpus, fornecendo-lhe
o respectivo contacto. -lhe ainda
passada a declarao de iseno de
taxas moderadoras de regime especial de comparticipao medicamentosa, cujo cdigo (despacho n
11387-A/2003, de 23 de Maio) se insere na aplicao informtica do CS.
21 de Setembro
Comparece a nova consulta urgente
no CS para informar que consultou
mdico reumatologista a nvel privado e que, doravante, permanecer
na sua consulta, no planeando regressar consulta de Medicina
Interna do hospital de referncia.
Nessa consulta privada foi-lhe reduzida a dose de prednisolona para
5 + 5 mg/dia e requisitadas novas
anlises para confirmao do diagnstico, visto no dispor de cpia
das realizadas no hospital. Caso o
diagnstico seja confirmado, ser
referenciada pelo mdico em
questo a uma consulta hospitalar
de Reumatologia.
-lhe pedido que, dado planear no
regressar consulta de Medicina
Interna do hospital para onde foi pedida a consulta de Ginecologia, deve
pedir ao seu novo mdico (reumatologista) parecer sobre contracepo, de preferncia escrito, para
apresentar em Ginecologia.
29 de Setembro
Contacto telefnico

com

MF

referindo que se sente muito bem e

com vontade de regressar ao seu trabalho, solicitando a sua opinio. -lhe explicado que, independentemente do seu bem-estar imediato,
deve ainda pedir parecer ao mdico
reumatologista que a assiste e que,
dada a possibilidade de ainda vir a
necessitar de deixar temporariamente de trabalhar, nomeadamente
caso necessite de realizar biopsia renal, antes de retomar o seu trabalho se deve informar se a sua situao contributiva lhe permitir, em
qualquer dos casos, manter o subsdio de doena.
30 de Setembro
Comparece a consulta com MF para
renovao de certificado de incapacidade temporria (CIT) pois optou por
se manter sem trabalhar at terminar estudo solicitado pelo reumatologista e obter deste um parecer favorvel ao seu regresso ao trabalho.
24 de Outubro
Comparece (convocada de vspera)
a junta de verificao de incapacidade temporria para o trabalho,
sendo considerada como mantendo
a incapacidade.
31 de Outubro
consultada pelo seu MF para renovao do CIT. Sente-se bem e ainda
no fez os exames pedidos pelo
reumatologista nem voltou a ser observada por ele. Tem marcao de
Ginecologia / Planeamento Familiar
para Janeiro de 2006. Mantm
mtodo barreira. aconselhada a
realizar os exames em questo e a
recorrer consulta de Reumatologia
para pedir parecer tambm em relao ao mtodo contraceptivo, visto j no frequentar a consulta de
Medicina Interna do hospital onde
tem marcao para Ginecologia.
reforado o uso do mtodo barreira

RELATOS

e lembrada a existncia da contracepo de emergncia.

COMENTRIO
No caso descrito, o LES apresenta-se inicialmente ao MF como um
quadro compatvel com duas ITU no
espao de duas semanas (verosmil
dada a clnica e a boa resposta aos
antibiticos referida pela paciente).
Assim, a prioridade do MF foi excluir uma pielonefrite (dados os sintomas compatveis com ITU alta)
e/ou uma infeco por uma bactria
resistente (dada a recidiva clnica no
intervalo de apenas 15 dias). Pediu,
assim, alguns exames que avaliassem esta possibilidade ou suas sequelas, tentando, simultaneamente,
detectar sinais de atingimento
sistmico (atravs da VS e das enzimas hepticas).
Na segunda consulta no CS, cinco
semanas desde o incio do quadro e
aps um novo (o terceiro) episdio de
dor e mialgias e j na presena de
estudo analtico que revelava atingimento sistmico (anemia ligeira e VS
muito levada), o MF suspeita de um
SFP, planeando o estudo destinado
a despistar as etiologias infecciosa,
inflamatria e maligna.
excepo da prova de Mantoux,
iniciada de imediato, este estudo no
viria a ser realizado pois a doente
internada no prprio dia. Este internamento discutvel pois no havia
critrios de gravidade clnica e, como
actualmente consensual,1-2 a abordagem diagnstica do SFP pode ser
conduzida em ambulatrio.
Durante este primeiro internamento, parece clara a existncia de uma
presuno de etiologia infecciosa por
detrs de toda a abordagem diagnstica conduzida (serologias vricas,
culturas de sangue, urina, exsudado farngeo e medula ssea e um Rx

pulmonar na admisso), no sendo

conduzidos exames para avaliar possveis etiologias inflamatrias ou malignas para o quadro febril.
Apesar do bem-estar que refere durante este primeiro internamento, a
paciente considera sinal de gravidade o facto de ter sido internada e
assiste, plena de interrogaes,
marcha diagnstica empreendida.
Mesmo internada, ao seu MF que
telefona regularmente em busca de
esclarecimento.
Reiniciando febre de imediato aps
a alta, revela ao seu MF apreenso
crescente pela falta de um diagnstico e pela incapacidade que comea
a sentir (est sem trabalhar desde o
internamento). Neste contexto, dispe-se a consultar um especialista
(sic) na medicina privada, pedindo
conselho ao MF. No entanto, explicada que lhe foi a possibilidade de
se chegar rapidamente a um diagnstico e assumido o compromisso
de rpida referenciao aps o mesmo, aceita a sugesto de completar
o estudo com alguns exames simples. So, de facto, os resultados do
estudo imunolgico ento pedido,
associados a uma ligeira subida da
creatinina, que colocam o LES como
principal hiptese diagnstica.
As manifestaes clnicas do LES incluem habitualmente sintomas constitucionais (incluindo febre sem foco)
e, simultaneamente, atingimento
cutneo, msculo-esqueltico e/ou
hematolgico.3 Outrora causa importante de SFP, nos nossos dias o
LES raramente se apresenta como tal
por ser mais facilmente diagnosticado a nvel laboratorial.1 Por outro lado,
dada a baixa prevalncia da doena
conferir baixo valor preditivo
pesquisa de ANA,3 o American College
of Rheumatologists recomenda que
este teste s seja feito a doentes com
atingimento inexplicado de dois ou
mais rgos ou sistemas (como era o

DE

CASOS

caso da paciente em causa).

O diagnstico de LES descrito na
nota de alta como tendo sido feito
com os quatro critrios requeridos
pelo ACP mas, de facto, um deles, a
anemia, no era hemoltica como requerido (no se constatou reticulocitose e a DHL e a bilirrubina mantiveram-se normais). No entanto,
sabemos que um outro quarto critrio estava de facto presente: uma lcera aftosa da orofaringe observada
pelo colega de ORL. Iniciada a respectiva teraputica, tendo sido
reavaliada na consulta externa de
Medicina e aps pedir parecer ao MF
sobre a realizao de biopsia renal,
a doente acaba por consultar um
mdico reumatologista em regime
privado, abandonando a consulta
externa do hospital. Tal resultou,
certamente, do facto de a paciente
no se sentir esclarecida quanto
necessidade de realizar a biopsia renal (nem, talvez, quanto ao motivo
de tanta dificuldade diagnstica).
Com o mdico reumatologista inicia
novo e dispendioso estudo (alm de
virtualmente desnecessrio, permitisse o sistema o rpido acesso aos
exames j realizados), para confirmar o diagnstico, com vista ao seu
encaminhamento para a consulta
externa de outro hospital.
Quando se comunica um diagnstico a um paciente sempre essencial
assegurar que este recebe, de acordo com o seu grau de literacia, a informao necessria compreenso
do seu novo problema de sade e
aceitao (ou recusa informada) de
cada um dos passos diagnsticos e
teraputicos seguintes, avaliando
sempre a sua adaptao ao seu novo
estado. Esta a noo central do consentimento informado que deve estar
implcita em cada acto mdico, sob
pena de reduzir a adeso aos cuidados necessrios ou de aumentar a insatisfao perante resultados abaixo
Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451

449

RELATOS

DE

CASOS

das expectativas do paciente. Infelizmente, o consentimento informado

ainda por vezes encarado como uma
mera formalidade, ao servio de uma
prtica mdica paternalista, intervencionista e no centrada nos pacientes, no chegando a cumprir
quaisquer dos seus desgnios.
Pela relao e conhecimento prvios
que muitas vezes tem com o paciente, o MF encontra-se numa
posio privilegiada para ajudar a
passar a informao necessria,
pese embora ter mais dificuldade em
estar na posse de todos os conhecimentos necessrios, como aconteceu neste caso. A existir, seria de
mximo proveito uma articulao
entre o MF e o mdico hospitalar, um
completando e facilitando as competncias do outro.
De facto, lembrasse-se o MF que cerca de metade dos doentes com LES
desenvolvem nefrite lpica (definida
como proteinria e, frequentemente,
hematria e cilindrria), cujo potencial de evoluo para insuficincia renal terminal no tem correlao com os achados clnicos (sedimento, proteinria e creatinmia),
mas sim com o tipo histolgico de
leso glomerular, poderia talvez ter
aquietado a paciente. Explicar-lhe-ia, assim, que a biopsia renal est
sempre indicada na nefrite lpica
pois o tipo de leso encontrada que
ditar o prognstico e, logo, a agressividade da interveno teraputica.4
No caso particular do diagnstico de
uma doena crnica potencialmente
grave (ou at fatal) como o LES a
uma paciente jovem previamente
saudvel, as consequncias psicolgicas (incluindo um processo
semelhante ao do luto), familiares e
sociais dele decorrentes carecem de
ser correctamente previstas, avaliadas e orientadas por toda a equipa
de sade. Conhecendo tambm o
contexto scio-familiar dos pa450

Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451

cientes, o MF deve, desde logo, antecipar o risco de crise familiar e

providenciar os necessrios cuidados de suporte. Neste contexto, assume ainda particular importncia
a informao sobre a existncia de
associaes de doentes.
Acessrios, mas indispensveis na
fase ps-diagnstico, so ainda os
procedimentos burocrticos decorrentes de um diagnstico de LES,
como o preenchimento da declarao mdica para iseno de taxas
moderadoras e para regime especial
de comparticipao medicamentosa.
Na alada privilegiada da MGF caem
ainda as medidas teraputicas continuadas do foro preventivo, nomeadamente a reduo do elevado risco
cardiovascular destes doentes
atravs da promoo da adopo dos
estilos de vida saudveis. Uma dieta
pobre em gorduras saturadas e rica
em peixe, a manuteno do peso adequado, a prtica do exerccio fsico e
a cessao dos hbitos tabgicos,
so medidas de indispensvel prescrio e monitorizao contnua.
Outra questo que a doente vem levantar ao CS duas semanas aps a
alta e trs dias depois da consulta
de seguimento de Medicina Interna,
a do planeamento familiar. Amenorreica e sem contracepo desde
o internamento, a paciente que assume esta iniciativa quando sobejamente sabido que a abordagem
das questes de planeamento familiar aps o diagnstico de LES numa
mulher em idade frtil obrigatria.
Isto porque, por um lado, se iniciada em perodo de actividade da
doena, a gravidez acarreta aumento do risco de exacerbaes do LES
e de complicaes da prpria
gravidez, e, por outro, porque podem surgir problemas associados a
mtodos contraceptivos eventualmente em curso, impondo a ponderao de mtodos alternativos.

Num estudo, de 86 mulheres portadoras de LES e frequentadoras de

uma consulta especfica, 39 referiram no ter recebido qualquer aconselhamento aps o diagnstico.5
Importa referir que, no subgrupo
das mulheres portadoras LES com
anticorpos antifosfolipdeo, o uso de
contracepo oral combinada aumenta o, j muito elevado, risco de
trombose, pelo que est contra-indicada nestas mulheres.5 J a associao deste mtodo a exacerbaes
da doena controversa. O uso de
formulaes combinadas de baixa
dosagem tem sido advogado como
seguro,6 aguardando-se os resultados de um ensaio clnico,7 j concludo e em fase de publicao, que
poder emitir orientaes mais precisas neste campo. Quanto utilizao de contracepo progestativa exclusiva, esta tem sido consensualmente considerada segura.7- 8 O
dispositivo intra-uterino, pelo seu
maior risco de provocar infeco, ,
em geral, desaconselhado, em particular nas mulheres sob teraputica imunosupressora.7
A fertilidade das mulheres com LES
mantm-se, em regra, inalterada e
fundamental tranquiliz-las, no s
a este respeito como tambm em relao possibilidade de ocorrncia
de uma gravidez de curso e desfecho
normais. Em simultneo, devem (os
casais) ser informados das complicaes possveis caso a caso, bem
como da necessidade (para um melhor curso e desfecho) de planear a
gravidez para um perodo de bom estado geral de sade da mulher e aps
uma remisso clnica de pelo menos
6 meses (quanto mais longa melhor).
O MF dever aproveitar as oportunidades que surgirem para aconselhar a mulher com diagnstico recente de LES sobre estes aspectos,
assegurando que eles sejam devidamente endereados, mas, a mdio e

RELATOS

longo prazo, ser mais adequado

que as questes de planeamento familiar sejam tratadas em equipa
multidisciplinar pelo reumatologista
(ou internista), ginecologista e/ou
obstetra hospitalares.
Ao fim de um ms e meio de corticoterapia, sintomtica e laboratorialmente melhorada, a paciente
considera, naturalmente, a possibilidade de retomar o seu trabalho.
No entanto, sem poder prever a necessidade de internamentos ou recadas a curto ou mdio prazo, v-se
refm de um sistema de retribuies
sociais que pune atitudes como a sua
pois, uma vez retomado o seu trabalho, se voltar a ficar incapaz para
o mesmo, poder no ter direito a
qualquer retribuio at que volte a
trabalhar um determinado perodo
de tempo de forma ininterrupta.
Corroborando esta perversidade do
sistema, ao ser convocada para junta de verificao de incapacidade, ao
fim de dois meses de corticoterapia,
assintomtica e com excelente estado geral, foi prontamente considerada incapaz para o trabalho.
Um estudo retrospectivo de 159
doentes com LES identificou como
factores preditivos de incapacidade
para o trabalho o nvel de escolaridade no superior, o facto de se ter
uma profisso fisicamente exigente
e a existncia de doena com elevada actividade no momento do diagnstico.9 Neste mesmo estudo, 40%
dos pacientes referiu ter deixado
completamente de trabalhar e 68%
referiu alguma alterao sua situao profissional. Numa doena que
atinge frequentemente pessoas
jovens (por vezes mesmo ainda em
fase de formao escolar), a questo
da incapacidade deve ser abordada
numa perspectiva no s de curto
prazo, ajudando os doentes a equacionarem a durao da sua incapacidade, como tambm de mdio e

longo prazo, estimulando os doentes

com menos escolaridade e actividades profissionais fisicamente mais
exigentes a reformularem a sua situao, investindo, por exemplo, no
atingimento de nveis mais elevados
de escolaridade.
O processo de tomada de deciso
clnica uma das caractersticas especficas da MGF10 e prende-se com
o facto de, na consulta de MGF, os
problemas se apresentarem mais
frequentemente de forma indiferenciada (mantendo-se como tal mesmo
aps alguma investigao) e no se
enquadrando claramente nos
grandes quadros que classicamente
aprendemos nos livros e encontramos nas enfermarias hospitalares. Sendo em MGF a prevalncia
de muitas doenas inferior sua
prevalncia em cuidados secundrios, so tambm inferiores os
valores preditivos dos respectivos
sintomas ou achados, deixando assim o MF numa posio privilegiada
para excluir doena (e o mdico hospitalar, que v pacientes previamente
triados e com uma prevalncia de
doenas superior, em melhor posio
para confirmar diagnsticos).
Com a apresentao deste caso,
ilustrativo do processo de tomada
de deciso caracterstico dos diferentes nveis de cuidados, pretende-se ainda salientar o papel do MF enquanto especialista em pessoas e reduto final de todos os seus problemas de sade, espcie de gestor do
paciente atravs dos diferentes
nveis de cuidados do sistema de
sade, actuando, se necessrio,
como advogado dos seus interesses,
tal como vem sendo assumido como
desejvel pela WONCA (World
Organization of Family Doctors, estrutura internacional representante
de 97 associaes de MF), nas suas
mais recentes reflexes sobre a disciplina da MGF.10

DE

CASOS

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de Medicina Geral e Familiar. 2002. Disponvel em: URL:http://www.apmcg.pt/document/71479/457322.pdf [acedido em
02/09/2006].
Contactos:
Mnica Granja
Centro de Sade da Senhora da Hora
Unidade Local de Sade de Matosinhos
R. Lagoa, 4460 SRA. DA HORA
229568560
Recebido para publicao em 24/01/2006
Aceite para publicao em 05/09/2006

Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451

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