ESTEBAN, Jos

El hospital como empresa social

Quito, 14 al 17 de Noviembre de 2000

EL HOSPITAL COMO EMPRESA SOCIAL

La figura de empresa como filosofa de organizacin esta sobradamente
extendida en nuestro entorno y suficientemente experimentada como para
confiar en el buen fin de la misma. No obstante, en el sector de servicios
sanitarios pblicos, la aplicacin de las tcnicas de gestin ms comnmente
utilizadas dependen de la transformacin legal de las normas que
habitualmente rigen su comportamiento y del desarrollo de una cultura
organizativa que asimile dicha filosofa como beneficiosa y necesaria.
Las herramientas que aporta la gestin empresarial no son ms que aquellas
que rigen en el normal funcionamiento del conjunto de la sociedad, en donde
cada individuo es consciente de la necesidad de administrar los recursos
mediante los sistemas y procedimientos que, siendo estos giles y seguros,
mejor contribuyan a la eficiencia de los resultados.

Antecedentes. El entorno
El entorno clsico en que desarrolla su actividad el hospital evoluciona
generalmente en parejo a la sociedad que los acoge. Algunos de los elementos
definitorios de ese entorno los tenemos en la no delimitacin de las
Prestaciones de Salud, la no separacin entre las funciones de financiacincompra-prestacin de servicios de salud, la presupuestacin arbitraria de los
hospitales basndose en criterios estructurales, la centralizacin excesiva de la
gestin de los Sistemas Sanitarios y la consideracin del gasto en salud como
Gasto Social, lo que conduce en suma, a una consideracin de los mismos
paternalista y con un alto componente de desconfianza.

Algunas caractersticas del hospital tradicional, presentan a este integrado en

la Administracin General del Estado o entes de Seguridad Social, en estricta
separacin entre privados y pblicos, homogeneos, con una cultura de
direccin centrada quasi exclusivamente en aspectos mdicos.
La financiacin del hospital suele ser de carcter estructural y nica, sin
incorporacin de los ingresos econmicos generados a terceros y una muy
limitada capacidad de contratacin de bienes y servicios.
La orientacin al cliente es escasa, hablndose de usuarios en gran parte
autoderivados del propio hospital.
Organizativamente suele existir una jerarquizacin forzada con estructuras
organizativas
homogneas
(Departamentos-Servicios-Secciones)
que
producen prestaciones asistenciales arbitrarias en constante intento de
autosuficiencia asistencial.
Los RR.HH. suelen estar funcionarializados con enorme rigidez funcional,
salarios fijos y alta sindicalizacin.
La conjuncin de estos aspectos conduce a una baja eficiencia de la
organizacin.

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Desarrollo empresarial
En la evolucin del hospital a un ente empresarial orientado a la eficiencia en la
produccin de Servicios de Salud eficientes, seguros y de msima aceptacin
por la Comunidad a la que sirve, el hospital debe considerar unos hechos
diferenciales propios que le condicionan. As, debemos considerar el hospital
como una burocracia profesional, donde el poder reside en el conocimiento y
no en la jerarqua de sus mandos.
La alta concentracin de RR.HH. con alto predominio de mujeres entre los
mismos y una altsima proporcin de titulados superiores con alta
especializacin de funciones y conocimientos, hace de esta empresa de
servicios una de las organizaciones mas complejas.
Los servicios producidos por el hospital son esenciales, no reemplazables y de
demanda muy condicionable, producidos segn procesos de un cambio muy
rpido, sometido a la presin de la industria, en una creciente tecnificacin que
el hospital no siempre puede seguir, y todo ello en un entorno cultural de
escasa relacin con el coste. As, el desarrollo empresarial del hospital,
creemos se basa en la evolucin de
ADMINISTRAR: cumplimiento ordenado de normas establecidas, a
GESTIONAR: capacidad de actuar disponiendo los medios (humanos,
estructurales, financieros...) hacia el logro de objetivos predefinidos.
Esta evolucin representa el incremento en la toma de decisiones a todos
los niveles y, consecuentemente riesgo.

TOMA DE
DECISIONES
Evolucin del modelo

RIESGO

Elementos del hospital empresa

En la definicin de estos, quemos reflejar en primer lugar aquellos que
consideramos esenciales y que resumimos en:

Profesionalizacin directiva
Separacin Financiacin-Compra-Provisin de Servicios de Salud
Organizacin centrada en el cliente
Presupuesto = Ingresos conseguido
Integracin y diversificacin de sus profesionales
Tecnificacin

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Estos elementos esenciales, constituyen la esencia de una organizacin

profesionalmente dirigida, acumulando experiencia directiva en un ejercicio
sostenido, donde la propiedad del hospital est funcionalmente separada de su
financiador-comprador de servicios, permitiendo a este ser responsable claro
de su actuacin en la prestacin de servicios de salud a sus clientes, en los
cuales centra su organizacin, integrando bajo las frmulas ms eficientes a
sus profesionales y tecnologas. Resultando ser, finalmente, el resultado de su
financiacin consecuencia de la venta de sus productos y servicios.

Algunas caractersticas generales del hospital empresa, se centran en aspectos

como la necesidad del registro y codificacin tanto de sus elementos finales de
produccin, como de la codificacin de los mismos, especialmente la actividad
asistencial del hospital. La existencia de una cartera de servicios, o catlogo de
prestaciones que el centro ofrece es considerada esencial, as como la
orientacin al cliente y la existencia de una poltica de calidad que impregne
toda la organizacin.

La financiacin
La caracterstica fundamental que define la financiacin del hospital empresa
podemos concretarla en el pricipio financiacin=actividad con diversificacin de
clientes, naturalmente matizada por mltiples elementos o condiciones. La
evolucin precisin de los sistemas de medida, as como la maduracin
organizativa del hospital y sus financiadores ha producido mltiples sistemas
de financiacin, inicindose por medidas simples como la UBA o Unidad Bsica
de Asistencia (equivalente su unidad a un da de hospitalizacin), sistemas
ponderados de esta misma UBA en razn del tipo de Servicio Mdico de
hospitalizacin, los mas refinados PARA o Procesos Resolutivos Ambulatorios
y los sistemas de clasificacin de pacientes por isocoste como DRG de alta
precisin en la homogeinizacin de cada grupo, lo que permite una financiacin
mas precisa, pero tambin exige sistemas de informacin desarrollados y
debidamente auditados.
Los Contratos Programa, como compromiso global entre hospital y comprador,
contemplan no nicamente la cantidad y el precio de las prestaciones, tambin
los aspectos de calidad, organizativos y otros que componen la asistencia. Su
extensin en los sistemas sanitarios pblicos es amplia y creciente.
La diversificacin de las fuentes de financiacin del hospital empresa
contempla tanto los distintos agentes compradores de servicios, como la
diversificacin del tipo de ingresos:

Asistenciales

Empresas filiales

Soporte a eventos (deporte)

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Servicios complementarios: Cafeteras; Vending; Banca; Parking;

Teleasistencia; Floristera; Prensa; Peluquera; Ofimtica; Telefona;
Televisin; Acompaantes; Publicidad; Transporte selectivo...

Esta financiacin complementaria est relacionada con el desarrollo econmico

de cada pas, pero tambin con la creatividad directiva de cada hospital en un
pas dado.

La estructura
El hospital adapta su estructura a la ptima prestacin de servicios, adoptando
sistemas de mxima flexibilidad acorde con la rpida evolucin de las prcticas
asistenciales, y ello desde la planificacin previa de su constante adaptacin y
desarrollo por medio de:

Planes Directores
Planes Funcionales
Planes de Actualizacin Tecnolgica
Externalizacin de Servicios
Integracin de Servicios

Al igual que una ciudad exige de planes urbansticos para su desarrollo

armnico, el hospital requiere de un Plan Director que conduzca su
modificacin estructural, y esta debe estar basada en planes funcionales que
definan tanto sus necesidades espaciales como las relaciones entre las
mismas, sus requerimientos tecnolgicos y la integracin, externalizacin de
servicios que condicionan sus necesidades de espacio y sus requerimientos de
inversin.

Gestin de RR.HH
Iniciado por la profesionalizacin directiva como primera exigencia, la
flexibilizacin es la variable que mejor define esta caracterstica del hospital
empresa, y en ella afectando a la seleccin, contratacin, retribucin y
separacin de profesionales, pero tambin, a su incentivacin positiva y
sanciones, la formacin continuada y promocin profesional.
La evolucin de un sistema retributivo nico y homogneo a otros que
retribuyan la dedicacin y resultados aparece como una evolucin tan difcil
como deseada y conflictiva.

Organizacin
Una caracterstica permanente del hospital empresa es su permanente ajuste
organizativo a la optimizacin. En este sentido la externalizacin de servicios
aparece como una corriente organizativa creciente, y ello por representar una
especializacin de funciones que aporta mayor eficiencia, permite el aporte
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externo de inversin, rompe la homogeneidad y gigantismo administrativo y

facilita la implicacin de la sociedad empresarial con el hospital facilitando la
difusin de dinmica empresarial y de cambio permanente.
La organizacin de la actividad productiva asistencial del hospital basada en
procesos, inevitable en caso de financiacin por los mismos, aporta un
funcionamiento programado del hospital donde las partes (Servicios,
Secciones) contribuyen aportando su hacer a la consecucin del proceso
final definido segn esquemas acordados previamente. Esta orientacin est
aportando una visin nueva a la produccin de servicios que incrementa la
eficiencia y calidad del hospital y la predictibilidad de sus resultados.
La flexibilidad organizativa de las Unidades del hospital, nos lleva al abandono
de esquemas tradicionales basados en la jerarqua evolucionando a sistemas
flexibles, temporales, como:

Unidades Funcionales
Programas
Unidades Empresariales Virtuales
Unidades Empresariales Filiales

Una Unidad Empresarial Virtual es el ejercicio de organizacin interna por el

cual, se dota a una Unidad Funcional del hospital de mecanismos de registro
que permiten cuantificar su utilizacin de recursos y la valoracin de su
transformacin.
Estas UEVs estaran en situacin de medir su actividad y rendimientos y de
poder funcionar, en virtud de su nivel de maduracin, de forma independiente.
LISTADO ORIENTATIVO DE POSIBLES UNIDADES EMPRESARIALES
VIRTUALES

PROGRAMAS ASISTENCIALES
LABORATORIOS DE ANLISIS CLNICOS
CONSULTORIOS
BLOQUE QUIRRGICO
UNIDADES DE ENDOSCOPIA
RADIODIAGNSTICO
URGENCIAS
COMPRAS Y SUMINISTROS
ARCHIVOS Y DOCUMENTACIN CLNICA

Las Unidades Empresariales Filiales seran el resultado de dotar de

personalidad y rgimen jurdico propio a las U.E.V. que tuvieran un ptimo
grado de desarrollo y maduracin, as como una adecuada asimilacin por el
entorno, o bien mediante la creacin directa de las mismas.
Estas funcionaran de forma coordinada pero independiente de la estructura
productiva asistencial comn a la organizacin.

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ALGUNOS EJEMPLOS

INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
SOPORTE ADMINISTRATIVO Y DE GESTIN
COMUNICACIONES
HOSPEDERA/HOTEL
IMPRENTA
AUDIOVISUALES
GESTIN ENERGAS
SERVICIOS INFORMTICOS
LAVANDERA
LIMPIEZA
MANTENIMIENTO GENERAL
MANTENIMIENTO ELECTROMEDICINA
PARKING
SEGURIDAD
TRANSPORTE SANITARIO
BANCO DE SANGRE
LABORATORIOS DE ANLISIS CLNICOS
RADIODIAGNSTICO

Diversificacin personalidad jurdica del hospital empresa social

No existe un modelo ideal, el ideal es la adecuacin constante al mejor modelo
estimado en cada momento, y ello no es posible mas que desde la
diversificacin. As, la personalidad jurdica del hospital vara en cada contexto
social, econmico y temporal. En el mbito europeo nos encontramos con
distintos modelos coexistentes:

Entes Pblicos
Consorcios
Fundaciones
Empresas pblicas (Lab, Rx)

Al tiempo, observamos que otras formas organizativas como la Gestin por

Contrato donde empresas especializadas se hacen cargo de la gestin del
hospital, la Concesin Administrativa, los Contratos de Autogestin y los
Contratos Integrales Capitativos, se abren paso aceleradamente como formas
organizativas en que las sociedades tratan de dotarse de proveedores de
Servicios de Salud mas eficientes.

Ejes clave
En el xito del proyecto de hospital como empresa social, intervienen como
hemos visto multitud de factores sociales, de financiacin, organizativos y de
oportunidad, pero queremos destacar la profesionalizacin directiva, la
flexibilizacin, la incentivacin, creatividad, el liderazgo, la capacidad de
Integracin de los profesionales, el centrarse en el cliente y la calidad como
claves en la consecucin de un hospital empresa social, eficiente e integrado
en la comunidad a la que sirve.