Universidad Tcnica de Machala/Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud/Escuela de Medicina/Medicina Interna

rea de Nefrologa

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Concepto.- La enfermedad renal crnica (ERC) se define como la presencia
persistente durante al menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales
del rin, que se manifiestan por: a) indicadores de lesin renal, como
alteraciones en estudios de laboratorio en sangre u orina (p. ej., elevacin de la
creatinina srica, proteinuria o hematuria glomerular), y b) una disminucin de la
tasa de filtracin glomerular (TFG) menor de 60 mL/min por 1,73 m2 de
superficie corporal.
La ERC se clasifica en cinco estadios segn la gravedad de la reduccin del FG
estimado (TeFG) con alguna frmula, como la de Cockroft-Gault. Desde el punto
de vista clnico, la disminucin progresiva de la TFG se manifiesta inicialmente
por una elevacin persistente (ms de 3 meses) de los niveles plasmticos de los
productos de desecho del metabolismo como el BUN y la creatinina.

Patogenia.- La prdida de nefronas de la ERC se acompaa de una disminucin

progresiva de la funcin renal, lo que resulta en: 1) alteraciones del equilibrio
hidroelectroltico y acidobsico; 2) acumulacin de solutos orgnicos que
normalmente son excretados por el rin, y 3) alteraciones en la produccin y
metabolismo de ciertas hormonas, como la eritropoyetina y la vitamina D.
Afortunadamente, conforme disminuye la funcin renal se activan una serie de
mecanismos de compensacin, lo que explica que un paciente con ERC pueda
estar totalmente asintomtico a pesar de haber perdido ms del 70% de la masa
renal.
Uno de los principales mecanismos de compensacin es la hiperfiltracin
glomerular, que consiste en que las nefronas no daadas por la lesin inicial se
vuelven hiperfuncionantes, lo que compensa parcialmente la disminucin del FG
de las nefronas que se han perdido. Desde el punto de vista patolgico, estos
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cambios se traducen en hipertrofia glomerular y, finalmente, glomerulosclerosis.

Los factores que secundariamente pueden contribuir a la progresin de la lesin
renal incluyen: proteinuria, hipertensin arterial, lesiones tubulointersticiales,
hiperlipemia, tabaquismo.
Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y acidobsico.- Cuando los
mecanismos de compensacin se vuelven insuficientes, los riones no pueden
excretar cargas excesivas de sodio y se produce sobrecarga de volumen,
hipertensin arterial y edema. El balance de agua tambin est alterado en la ERC
avanzada. Con el potasio sucede lo mismo y se produce hiperpotasemia. Cuando
la FG disminuye a menos de 30 mL/min, puede empezar a producir retencin de
hidrgeno y acidosis metablica.
Alteraciones de la produccin y metabolismo hormonal.- Los riones
normalmente producen eritropoyetina y vitamina D activa. La disminucin de la
produccin de estas hormonas juega un papel importante en el desarrollo de
anemia y enfermedad sea.
Causas.- Las causas que conducen a la insuficiencia renal en el mundo occidental
son:
Diabetes mellitus.
Pielonefritis crnica.
Presin arterial alta (hipertensin).
Lupus eritematoso.
Glomerulonefritis.
Clculos renales.
Enfermedad renal poliqustica.
Infecciones en las vas urinarias.
Enfermedad renovascular.
Nefropata por reflujo, entre otros.
Cuadro clnico.- En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomticos. En
fases ms avanzadas (generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mL/min)
pueden aparecer sntomas poco especficos, como malestar general, debilidad,
insomnio, anorexia, nuseas y vmitos de predominio matutino. Posteriormente
aparecen otros sntomas y signos que reflejan una disfuncin generalizada de los
rganos y sistemas (sndrome urmico) que se describen a continuacin.
Manifestaciones cutneas.- Los pacientes con ERC avanzada tienen un color de
la piel plido terroso caracterstico. La palidez se relaciona con la anemia y el
aspecto terroso con la tendencia a la hiperpigmentacin. En las uas puede
observarse desaparicin de la lnula.
Manifestaciones cardiovasculares.- Las alteraciones cardiovasculares son la
causa ms frecuente de morbimortalidad en pacientes con ERC, e incluyen
hipertensin arterial, cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular izquierda,
insuficiencia cardaca y pericarditis urmica. La hipertensin arterial se debe
fundamentalmente a la sobrecarga de volumen secundaria a la retencin de sodio
y agua, y en menor medida a la elevacin de los niveles de renina-angiotensina.
La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65%-75% de los pacientes
con ERC avanzada y la hipertensin arterial y la anemia estn implicadas en su
desarrollo.

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Manifestaciones pulmonares.- Los pacientes con ERC avanzada pueden

desarrollar edema pulmonar de origen cardiognico por las razones mencionadas
anteriormente. Tambin producen edema pulmonar no cardiognico secundario a
la retencin de toxinas urmicas.
Manifestaciones neurolgicas.- La encefalopata urmica es una complicacin de
la uremia avanzada que se caracteriza por insomnio, alteraciones del patrn
habitual del sueo, incapacidad para concentrarse, alteraciones de la memoria,
confusin, desorientacin, ansiedad, depresin y ocasionalmente alucinaciones.
Manifestaciones digestivas.- Anorexia, nuseas y vmitos son complicaciones
que se presentan frecuentemente en la uremia avanzada. Otros factores que
contribuyen a ello son: a) alteraciones hormonales b) acidosis metablica c)
produccin de citocinas debido al estado inflamatorio que acompaa a la ERC y
d) efectos secundarios de los frmacos. El ftor urmico se caracteriza por un olor
amoniacal urinoso del aliento que frecuentemente se acompaa de un sabor
metlico de la boca, y que est relacionado con la transformacin de la urea en
amonio en la saliva.
Manifestaciones hematolgicas.- La anemia comienza a producirse en fases
tempranas de la ERC por produccin deficiente de eritropoyetina.
Diagnstico.- El diagnstico de ERC se realiza fcilmente mediante la
demostracin de indicadores de lesin renal, hay que examinar el ndice de
filtracin glomerular, un ndice de menos de 60 mililitros cada minuto en un lapso
de tres meses indica enfermedad renal crnica. Por lo que se enva pruebas
sanguneas de urea, creatinina, as como examen de orina para evidenciar si hay
microalbuminuria o no, otras pruebas que se ordenan comnmente incluyen el
calcio, fsforo, hormona paratiroides, potasio, nitrgeno en rea sangunea
(BUN), y bicarbonato. Tambin pruebas de imagen como ecografa renal, donde
se puede visualizar ecogenicidad, tamao, asimetras, posicin, estado del sistema
y diferenciacin cortico-medular. Una vez diagnosticada la ERC se debe tratar de
identificar la causa, para lo cual bastan en algunos casos la historia clnica, la
exploracin fsica y estudios simples de laboratorio e imagen; mientras que en
otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal.
Otros aspectos importantes de la evaluacin de pacientes con ERC incluyen: a)
identificacin y tratamiento de factores reversibles que pueden contribuir a la
disfuncin renal, b) evaluacin de la gravedad de la ERC a travs de la medicin
del aclaramiento de creatinina o el clculo de la TFG, as como la magnitud de la
proteinuria; c) identificacin de complicaciones de la ERC, como hipertensin
arterial, anemia, etc y d) identificacin de enfermedades concomitantes, como la
diabetes mellitus y sus complicaciones y las enfermedades cardiovasculares.
Referencia Bibliogrfica
G. Toms Obrador Vera/ 2012. Elsevier Espaa/Enfermedad renal crnica/Farreras V. Rozman
C. /Medicina Interna Farreras/Rozman Ed. 17 /Seccin VI / Captulo 93 /pg. 817-824
Estudiante: Kerly Juca Delgado / Docente: Dr. Vctor Lnchi / Tema: Enfermedad Renal Crnica

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