Titulo:

El Aseguramiento En Salud En Colombia: Una Revisin Bibliogrfica.

Resumen: El artculo describe las caractersticas del sistema de salud en

Colombia y se confrontan con los referentes latinoamericanos para establecer
escenarios legislativos, econmicos y polticos que permitan conocer los
beneficios de los diferentes sistemas de aseguramiento. A travs de este trabajo,
se propone que la implementacin de la gestin del riesgo en salud en Colombia
requiere la generacin de herramientas metodolgicas que permitan evaluar y
modificar riesgos para la salud derivados de polticas de otros sistemas
administrativos y sectores, del comportamiento de las personas y de la utilizacin
de los servicios de salud.

Palabras Clave:

Introduccin: El sistema de salud en Colombia se rige bajo un mandato

constitucional que establece la atencin en salud y el saneamiento ambiental
como servicios pblicos a cargo del estado. Tambin se garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la
salud. El aseguramiento en salud de Colombia se debe clasificar segn el rgimen
al que pertenecen los individuos de la siguiente forma: El contributivo, al que
pertenecen las personas asalariadas o no, que poseen la capacidad econmica de
aportar en el sistema. Y el subsidiado, conformado por las personas que no
poseen ingresos suficientes para aportar en el sistema y requieren un subsidio. La
situacin social, poltica y cultural colombiana ha generado que la mayor poblacin
asegurada se encuentre en el rgimen subsidiado o tambin llamado
aseguramiento pblico.
En Latinoamrica existen diferentes sistemas de aseguramiento. Se destaca el
aseguramiento pblico igual que en Colombia, que cuenta con mayor participacin
en pases como Bolivia. Para el caso de Argentina, Brasil, Chile, Per y Uruguay
cuenta con una proporcin general de aseguramiento pblico y privado adicionado
con gastos de bolsillo; mientras que en Ecuador, Venezuela y Paraguay, el
aseguramiento pblico es muy bajo, sobresaliendo el no aseguramiento, o sea el
elevado gasto de bolsillo en que incurre la poblacin para atender la prestacin de
sus servicios de salud.
Metodologa: Se realiz una consulta en bases de datos virtuales cuya unidad de
anlisis fue la gestin del riesgo, el sistema de salud en Colombia y el sistema de
salud en pases de Latinoamrica. La informacin recolectada se someti a un
proceso de socializacin y anlisis para conocer las diferentes herramientas

metodolgicas implementadas en cada sistema de gestin de riesgo en salud. Lo

anterior permiti recopilar informacin que logr ser materializada en un solo
cuerpo textual.
RESULTADOS Y DISCUSIN
Se obtuvo como resultado en los artculos consultados en Colombia, que el
aseguramiento en salud se encuentra enmarcado dentro de la teora de seguros y
se define (Ley 1122, 2007) como la gestin integrada y articulada (grfica 1) del
riesgo financiero, riesgo en salud, representacin del afiliado ante el prestador,
articulacin de los servicios y garanta de la calidad en la prestacin de los mismos
y es a las Empresas Promotoras de Salud -EPS- a las que les corresponde
realizar la gestin indelegable del aseguramiento en el pas, a travs de la
administracin de los regmenes contributivo y subsidiado.

El asegurador, en este caso las EPS, es el encargado de proteger del riesgo

financiero a sus afiliados, en la eventualidad de la ocurrencia de un siniestro o
contingencia por enfermedad de origen comn, maternidad e incapacidad;
procurando que cada familia mantenga el equilibrio financiero en su hogar. Las
empresas promotoras a su vez, deben realizar una gestin adecuada de los
recursos en el proceso de administracin del riesgo financiero interno (Decreto
574, 2007), no slo para desarrollar la funcin de aseguramiento; sino tambien
para permanecer en el mercado, manteniendo un capital o fondo social no inferior

a 10.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes (equivalente a $5.000

millones), y los niveles de patrimonio, solvencia, reservas tcnicas y rgimen de
inversiones determinados en norma legal, para evitar la prdida de capital.
De otro lado, la gestin del riesgo en salud, consolidada en la Tabla 1, lo asumen
las EPS, administrando el riesgo de origen comn que les transfiere el afiliado y
dndole la cobertura necesaria a travs del Plan Obligatorio de Salud -POS-,
cuando se presenta un siniestro bien sea de enfermedad, accidente, discapacidad
o maternidad. Igualmente, reconoce y paga la incapacidad, licencias de
maternidad y paternidad, cuando es del caso.

Para la articulacin de los servicios de salud, las EPS conforman redes de

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, organizadas y coordinadas
con el POS, planes territoriales y planes de salud pblica, cuyas acciones se
orientan a la atencin integral y mejoramiento del nivel de salud de la poblacin
colombiana. Este proceso genera relaciones de mercado entre aseguradores y
prestadores de servicio, fundamentada en principios de competencia regulada,
integracin vertical patrimonial limitada y control de la posicin dominante en el
mercado; as como relaciones de representacin de los aseguradores y los
afiliados.
De otro lado, las aseguradoras o EPS, estn obligadas a implementar el sistema
obligatorio de garanta de la calidad en salud - SOGCS, para lo cual se cuenta con
un amplio marco legal, que integra las caractersticas, componentes y normas
generales orientadas fundamentalmente al seguimiento y control de las EPS y su
red de servicios y por ende a mejorar en forma permanente la atencin en salud
centrada en el usuario (Decreto 1011, 2006); la accesibilidad a los servicios de
salud, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de los mismos.

El aseguramiento en Colombia se financia con la seguridad social, constituida a su

vez con las contribuciones o aportes de los trabajadores, los empleadores (UPCcompensacin) y los recursos de solidaridad.

La cobertura lograda por el sistema general de seguridad social en salud de

Colombia, a junio de 1998, fue de 49,1% (18,3% con el rgimen subsidiado y
30,8% con el rgimen contributivo). Esta cifra, que dista mucho de la meta
propuesta por la ley, de alcanzar la cobertura universal con los 2 regmenes en el
ao 2001, eviencia que los presupuesto tericos sobre los que se estructur la ley
de reforma no estn teniendo correspondencia en la realidad. En efecto, se
supuso que la economa del pas tendra un perodo sostenido de altos ndices de
crecimiento econmico y que las reservas petroleras permitiran la irrigacin de
cuantiosos recursos para la seguridad social. Pero contrario a lo esperado, el pas
ha sufrido en los ltimos aos los efectos de una profunda crisis econmica
interna, y de la disminucin de los precios internacionales del petrleo, que
seguramente han incidido notablemente en los escasos logros de cobertura del
aseguramiento en salud.
Coincidiendo con el aumento de la tasa de desempleo en el pas, que pas de
12,0% en diciembre de 1997 a 15,7% en diciembre de 1998, pudo constatarse una
disminucin de la cobertura del aseguramiento en salud del 54,6% en diciembre
de 1997 a la cifra ya anotada de 49.1% en junio 1998. La disminucin de la
participacin de los cotizantes entre el total de afiliados al rgimen contributivo, al
pasar de 47,4% en diciembre de 1997 a 43,1% en juinio de 1998, es
probablemente un reflejo de ese crecimiento del desempleo. Es presumible que la
cobertura haya seguido descendiendo en los ltimos meses, si se tiene en cuenta
que la tasa de desempleo alcanz en el mes de marzo de 1999 la cifra de 19,5%.
En relacin con la proporcin en que las EPS pblicas y privadas participan del
aseguramiento en el rgimen contributivo, es importante destacar que las EPS
privadas aumentaron constantemente su porcentaje de cobertura, desde el 2,68%
de la poblacin del pas en 1995 hasta el 11,03% en diciembre de 1997, aunque
luego descendieron a 9.1% en Junio de 1998. Entretando, las EPS pblicas,
conjuntamente con las entidades adaptadas, cubran en junio de 1998 el 21,6% de
la poblacin, porcentaje prcticamente idntico al que cubran en 1995. Esta
tendencia denota que los propsitos de la ley de posibilitar una mayor insercin
del sector privado en el aseguramiento en salud se estn cumpliendo de acuerdo
con lo previsto.
Respecto de las cifras de coberturas en 7 reas metropolitanas, es destacable el
importante crecimiento en el nmero de cotizaciones al sistema de seguridad
social en salud, pues se pas de 2.436.817 en 1992 a 3.453.049 en 1996. A pesar
de que no se dispuso de cifras ms recientes que permitan apreciar mejor la

tendencia, esos resultados pueden interpretarse como un xito de la reforma en

inducir la cultura del aseguramiento y del pago de las cotizaciones respectivas.
Al analizar las cifras de cobertura con el rgimen subsidiado, llama la atencin en
1996 el 14,1% de la poblacin de todo el pas, mientras que en las 11 mayores
reas metropolitanas slo cubra el 2,6%. Lastimosamente, no se dispuso de cifras
para las reas metropolitanas que permitieran efectuar comparaciones para los
aos ms recientes y constatar si se mantiene ese bajo nivel de cobertura con
este rgimen.
Finalmente, vale la pena llamar la atencin sobre el mantenimiento de grandes
inquietudes en el aseguramiento en salud. Eso se pudo apreciar cuando se
compararon indicadores relativos al aseguramiento en los diferentes
departamentos y reas metropolitanas y en los distintos grupos de edad. Es
evidente que los peores indicadores siguen presentndose en las regiones del
pas que histricamente se han caracterizado por su bajo nivel de desarrollo
socioeconmico y su posicin marginal en proceso de toma de decisiones polticas
y econmicas, as como entre grupos vulnerables, como los menores de 4 aos y
los mayores de 60.
En la parte de gestin de los riesgos en salud, este es un proceso estructurado
para afrontar (entidades y personas) la incertidumbre relacionada con anticiparse
a la ocurrencia de eventos de morbilidad originados naturalmente o por la accin
humana (incluyendo los eventos derivados de la atencin de los servicios de
salud) y mitigar los efectos de esa morbilidad.
En el ao 2002 la Organizacin Mundial de la Salud, publica un informe mundial
dedicado al manejo de riesgos en salud publicndolo como el esfuerzo
investigativo ms grande emprendido por la OMS hasta esa fecha, el cual sirvi
de inspiracin a mltiples iniciativas en todo el mundo inluyendo Colombia.
Icontec adopta en el ao 2004 para Colombia la norma tcnica NTC 5254
(adaptacin del estndar AS/NZ 4360:199 difundido desde Australia y Nueva
Zelanda como pauta internacional de gestin del riesgo en salud) aplicable a
cualquier empresa incluyendo al sector salud.
Todas las normas nombradas y con el avance de las gestiones de riesgo se ha
podido lograr que en Colombia se ha alcanzado avances importantes en el tema
de gestin de riesgo desde abordajes, entidades y problemticas diversas y
complementarias.
An se mantiene el reto es construir puntos de referencia comunes que permitan
la cooperacin tcnica, la transferencia de lecciones aprendidas, el desarrollo de
metodologas, modelos e instrumentos para consolidar la gestin de riesgos en el
pas y en el SGSSS.

En el manejo de los temas de aseguramiento y riesgo en salud en Colombia, se ha

tenido en cuenta una evolucin que ha tenido el sistema desde que su primera ley
de seguridad se estableci dndole un orden y actividad a cada una de las
entidades que ofrecan o hacen parte del servicio de salud ya sea pblica o
privada, adems de las medidas para las gestiones de riesgo, han ido
evolucionando y lo seguirn haciendo de la mano de la tecnologa que no se
detiene y que nos va llevando ms all de nuestras expectativas, que siguen
siendo an con esto insaciables, de igual manera esto no se puede tomar de
manera universal ya que como se logr demostrar en un mismo continente se
pueden encontrar diversos mtodos y organizaciones de aseguramiento en salud;
el cual a su vez, modifica de forma independiente los resultados en cobertura en
salud, dependiendo de cmo se manejen sus regmenes y como lo logren llevar de
la mano de la economa la cual permite que todo esto se logre; lo que de igual
forma cambia las necesidades, exigencias, riesgos y oportunidades en salud de
cada ciudadano.