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CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

Problema grave si no de detecta a tiempo Incidencia: 0.4-2%

Primera causa de morbi-mortalidad materna de causa no obstétrica

Cambios fisiológicos

de

la

gestación

aumentan

riesgo

de

complicaciones materno-fetales, ya que el corazón tiene que adaptarse a estos cambios. Esto porque el volumen sanguíneo se modifica para suplir las necesidades del feto. El GC debe aumentar, por lo que el corazón tiene que trabajar más, las arterias y vasos del útero deben adaptar su complianza a las necesidades placentarias.

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

PRINCIPALES MODIFICACIONES SE DAN POR:

Cambios hormonales

Todo comienza desde la implantación (día 6) y en el momento que se

da la circulación útero-placentaria (día 21) Aumento del útero

-

Se inicia en fases muy tempranas: las complicaciones son mayores

-

Son más evidentes conforme progresa

-

Máxima expresión en el 3er trimestre, útero desplaza todos los órganos (diafragma, corazón). El corazón rota y el cambiar su posición también se afecta su actividad eléctrica.

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES: (importante: Es necesario saber los valores normales para cada laboratorio y las técnicas que utilizan)

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO   Problema grave si no de detecta a tiempo

Cansancio en reposo: pensar primero en anemia antes de cardiopatía. Ortopnea progresiva: dificultad respiratoria que se presenta en decúbito supino Hiperpnea: respiración rápida profunda y con dificultad

Taquicardia: puede aumentar hasta 10 lat/min (nl)

Palpitaciones: Son normales cuando llevan un ritmo normal, si el ritmo es alterado (arrítmico) serían palpitaciones anormales. Por ejemplo, después de comer son normales, porque al deglutir se estimulan fibras nerviosas del esófago, que estimulan también el corazón y provocan así taquicardia. Si la pte lo presenta en otro momento se debe referir al cardiólogo, ya que esto puede ser producto de una valvulopatía (pte joven con faringoamigdalitis a repetición, pensar en esta posibilidad)

 Cansancio en reposo : pensar primero en anemia antes de cardiopatía.  Ortopnea progresiva :

Tercer ruido cardiaco: soplo fisiológico del embarazo.

Ruidos cardíacos:

  • 1 Ruido: se genera por el cierra de las válvulas mitral y tricúspide

durante la sístole ventricular.

  • 2 Ruido: Coincide con la diástole ventricular y el cierre de las válvulas

sigmoideas aorticas y pulmonares.

  • 3 Ruido: normal en niños y adolescentes, se genera por la energía

potencial desarrollada al inicio de la diástole atrial que se transforma

en energía cinética al abrirse las válvulas A-V e imprime gran velocidad al flujo sanguíneo anterogrado.

  • 4 Ruido: siempre es patológico, produce ritmo de galope presistolico

inicia en el instante de la sístole atrial, inmediatamente antes de la sístole ventricular produciendo una expansión a nivel ventricular izquierdo Edema periférico más cianosis, pensar en un proceso obstructivo que impide la oxigenación adecuada. Por esto en la atención prenatal se debe revisar el llenado capilar y los pulsos en extremidades, si no se sienten podemos pensar en hacer un doppler. Si la paciente tiene una trombosis venosa profunda debemos tratarla con fraxi heparina.

ELECTROCARDIOGRAMA: Puntos importantes en la inspección y palpación. En la inspección ver los puntos de la

ELECTROCARDIOGRAMA:

Puntos importantes en la inspección y palpación.

En la inspección

ver

los

puntos de la yugular, del

ápex

y

ver

si

hay

desviación o devolución.

En

la

auscultación

ver

focos

de

carótidas,

aurículas, ápex.

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

Horizontalización

Eje eléctrico a la izquierda

Alteraciones de la repolarización ventricular

Extrasistolia supraventricular o ventricular

Bloqueo auricular tipo Wenckebach

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no es un examen de rutina pero si la pte viene con síntomas lo podemos mandar Aumento del índice cardiotorácico por horizontalización Incremento de los volúmenes ventriculares Cono pulmonar prominente por hiperlordosis Si tenemos signo de hipertrofia o de que el flujo sanguíneo no está siendo bien evacuado, se producirá un edema agudo de pulmón.

ECOCARDIOGRAMA

Algunos casos aumento del diámetro y volumen telediastólico VI

Es el estándar de oro para las patologías cardíacas

EVALUACIÓN INICIAL

HISTORIA

Síntomas: lo más importante, a toda pte que llega debemos preguntar si ha tenido alguna de la sintomatología mencionada. Hay que poner fecha (¿cuando apareció?), ¿donde es?, ¿se irradia o es localizado?, ¿es acompañado de ejercicio o se produce en reposo?. Cirugía Obstétrica Hospitalizaciones Fiebre reumática: otro antecedente importante, aunque ya no se da tanto. Preguntar si de pequeña le dio faringo-amigdalitis y que medicamento le dieron (puede ser que no le hayan dado nada) Historia socio-económica Drogas Medicamentos: importante porque algunos medicamentos tienen efecto a nivel cardíaco. Ejemplo de esto el salbutmol: beta 2 agonista → taquicardia

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

Apariencia general

Auscultación

Edemas

Pulsos: muy importantes, valorarlos a nivel pedio y a nivel distal de

miembros superiores Llenado capilar-uñas dedos

TODAS DEBEN DE TENER:

Hemoleucograma EGO Pruebas de coagulación: TP/TPT y fibrinógeno ECG US obstétrico: para valorar la edad gestacional, porque todo lo valoramos dependiendo de esto

CASOS SELECCIONADOS Holter: registrador de FC y PA periódica y sistemática por un tiempo determinado, la maquina registra por un periodo de tiempo (24 horas)

la

actividad

cardíaca

y

entonces

se

registra

el

horario

y

las

situaciones en las que se produce la alteración. Esto para verificar una arritmia cardíaca, cuando en el ECG y en el ECO no se observa ninguna alteración. Ecocardiograma, Rx tórax

Gases arteriales Pruebas de función renal y hepática Tóxicos: en orina y sangre

Roll over test: prueba que se hacía antes, consiste en tomar la presión a la pte sentada, luego se le pide que se acueste, si cuando se acuesta la presión se incrementa en más de 10mmHg es una prueba predictiva de que esta paciente podía ser hipertensa con el embarazo.

Importante saber que la apnea del sueño post-ronquido, hace que se eleve la PA de forma transitorio, pero si esto sucede todos los días de manera crónica producen daño cardiaco, por lo tanto a estas personas se les debe dar un antihipertensivo en la noche para evitar este efecto a largo plazo.

CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES

  • 1. Reumática

  • 2. Congénitas

  • 3. Hipertensión arterial

  • 4. Cardiopatía isquémica

  • 5. Arritmia

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

Las

cardiopatías

más

graves

elevada

incidencia

de

aborto

espontáneo, no porque la cardiopatía en si produzca aborto, sino que en estos casos muchas veces hay recomendaciones de aborto terapéutico. En las cardiopatías congénitas se debe valorar riesgo de herencia de la cardiopatía. Ver si la cardiopatía va a estar presente en los embarazos posteriores o si está ligada al sexo.

Intervención médica en caso de necesitarse, se debe iniciar antes de la concepción. Por ejemplo una mujer con reemplazo valvular, la pte se puede embarazar solo si ha tenido un reemplazo valvular biosintetico y no uno mecánico (esto antes de embarazarse). Por ejemplo, si se tiene una prótesis con tejidos bovinos se debería de cambiar antes de embarazarse. Información de posibles repercusiones sobre la cardiopatía materna y el feto

Reemplazo valvulares aumentan 98% el riesgo de muerte durante el embarazo. Todas las pacientes que tienen prótesis hay que esterilizarlas o decirles que utilicen métodos de barrera porque no son candidatas para tomar ACOs.

También es importante la educación preconcepcional, para orientar a la pte sobre las patologías que representan riesgo en el embarazo y las que no. Una cardiopatía congénita controlada no representa mayor riesgo pero una adquirida descompensada puede que si.

 Intervención médica en caso de necesitarse, se debe iniciar antes de la concepción. Por ejemplo

CLASE FUNCIONAL (Importante- PREG DE EXAMEN): sirve para

calcular riesgo

de

mortalidad

necesariamente embarazadas)

de

cualquier paciente (no

CLASE MORTALIDAD I Asintomática No limitación en la 0.1% actividad física II Disnea de grandes Actividad
 

CLASE

MORTALIDAD

 

I

Asintomática

No

limitación en

la

0.1%

 

actividad física

 
 

II

Disnea

de

grandes

Actividad

ordinaria

 

0.5%

 

esfuerzos

puede

producir:

disnea,

palpitaciones

o

angina

III

Disnea de

Normalidad solo en

menores

 

5.5%

 

< esfuerzo

reposo. Imposible

 
 

actividades físicas

 

IV

Disnea de reposo

Insuficiencia cardiaca o angina de

 

6%

 

reposo

MORTALIDAD

MATERNA

(Importante):

riesgo

de

mortalidad

en

pacientes embarazadas

CLASE MORTALIDAD I Asintomática No limitación en la 0.1% actividad física II Disnea de grandes Actividad

*Estas clasifcan la mortalidad MATERNA a diferencia del NYHA que es para todos.

Bioprosthetic valve: bio-prótesis de válvula Cuando se tiene un infarto se recomienda no quedar embarazada se le recomienda métodos de barrera, salpingectomía o vasectomía porque no se le puede dar ACO. Paciente con sd. Marfán es contraindicación para pujar porque estos pacientes pueden formar un aneurisma disecante de la aorta y este se puede romper con la valsalva.

INFLUENCIA

DE

LA

CARDIOPATÍA

MORTALIDAD MATERNA

GESTACIÓN

SOBRE

LA

CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS ASOCIADAS A MORTALIDAD EXTREMADAMENTE ALTA Estenosis aórtica descompensada (17%) Valvulopatías en clase funcional III-IV o en fibrilación auricular (5%) y, en menor grado, aquellas en clase funcional I-II (1%) Cardiomiopatía dilatada perinatal (15-60%): importante vigilar en el post-parto. Infarto de miocardio (37%): importante saber que cualquier mujer embarazada puede tener un poco de dolor torácico sin que esto signifique infarto. Por lo que tenemos que apoyarnos en otros síntomas y exámenes como EKG, enzimas cardiacas, entre otras.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ASOCIADAS A RIESGO MÁS ELEVADO Hipertensión pulmonar y Síndrome de Eisenmenger (25-53%) Coartación de Aorta (9%) Síndrome de Marfan (50%)

PORTADORAS DE PRÓTESIS VALVULARES 1% en el caso de bioprótesis

 

2-4%

en

portadoras

de

prótesis

mecánicas

o

que

requieren

anticoagulación: warfarina contraindicada en el embarazo Gestación empeora un grado la clase funcional

INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA SOBRE EL EMBARAZO Parto pretérmino: sd membrana hialina o distress respiratorio es lo que causa la muerte RCIU Sufrimiento fetal Mortalidad perinatal Riesgo de herencia

LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON CARDIOPATÍA NO TIENEN PROBLEMAS PARA LLEVAR A TÉRMINO UN EMBARAZO, EXCEPTO: INDICACIONES PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Grado funcional III-IV con severo compromiso de la función cardíaca Hipertensión pulmonar de cualquier origen Cardiopatías congénitas con cianosis y grado funcional III-IV Síndrome de Marfán: complicación importante aneurisma disecante de Aorta. Lesiones obstructivas izquierdas severas sintomáticas o no con disfunción sistólica Válvulas cardíacas artificiales Antecedente de miocardiopatía asociada al embarazo

EVALUACIÓN INICIAL:

Cualquier pte con una prótesis valvular, valvulopatia, estenosis, corregida de un problema cardiaco, trasplante → se debe referir a un hospital clase A.

SEGUIMIENTO PRENATAL

Cuando se tiene una paciente compensada, se buscar llevar a término el

embarazo, o al menos hasta una EG en la cual el feto sea capaz de

sobrevivir (32 sem con madurez pulmonar fetal y 1800g (FDG +, CL >50k, FS >70%). Estas ptes deben tener profilaxis con:

Ampicilina: 2 g IV antes del parto o cesárea Gentamicina: 240 IV antes del parto o cesárea.

Importante antes del parto valorar que tipo de anestesia necesita la pte, bajar la anti coagulación, la anti coagulación preferente para estas ptes es la fraxi y roxi heparina.

Todas las personas del equipo deben estar involucradas y enteradas de la situación de la pte.

SEGUIMIENTO c/ 2 sem 36 sem c/sem → después de la semana 36 US/mes: clase III-IV para vigilar RCIU

INGRESO

Descompensación Evitar Infección y anemia Se interrumpe cuando hay Hipertensión pulmonar y pacientes Clase IV

ACTIVIDAD FÍSICA

Limitada Reposo absoluto Cardiopatía Congénita cianóticas: reposo para mantener la mayor saturación posible de O2, se puede mantener con cánula de =2 Prevenir la ansiedad

Clase I o II está contraindicada la actividad sexual DIETA

Alta en proteínas

Baja en sal: 2 g/d → para evitar retención de líquidos

Casos severos de ICC → Diuréticos (por hipokalemia asociada)

Uso continuo de diuréticos puede llevar a RCIU por perfusión

insuficiente Ácido fólico

Hierro: Para evitar anemia

ANTICOAGULACIÓN

Los cumarínicos se deben suspender desde la semana 36. Con las heparinas de bajo peso molecular se puede suspender 48- 72 hrs antes y aun así no pasará nada.

ANTICOAGULANTES  Normalmente lo que se da de aspirina es de 60- 80mg/dia (muy baja) →
ANTICOAGULANTES  Normalmente lo que se da de aspirina es de 60- 80mg/dia (muy baja) →

ANTICOAGULANTES

Normalmente

lo

que

se

da

de

aspirina es

de

60-

80mg/dia

 

(muy

baja)

solo

las

dosis

altas

tienen

riesgo.

Warfarina →NO SE

DEBE

DAR

DURANTE

EL

EMBARAZO

Heparina se puede

utilizar pero a largo

plazo

puede

producir osteoporosis Estreptoquinasa en pte con tromboembolismo

Enoxiheparina si se recomienda.

No usar dipiridamol ni urocinasa

ESTENOSIS MITRAL

Se puede presentar como edema pulmonar → en estos casos se da tratamiento con digoxina (inotrópico positivo), diurético y si fracasa el tx medico se hace valvuloplastía

Ejemplo de β bloqueador: atenolol

INSUFICIENCIA AÓRTICA  Bien tolerada  hemodinámico Taquicardia y  R vascular sistémica mejoran estado TX:

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Bien tolerada hemodinámico

Taquicardia y R vascular sistémica mejoran estado

TX:

Diuréticos

Hidralazina

evita

P

capilar

pulmonar

(efecto adverso de este

medicamento: bochorno y cefalea)

La profilaxis antibiótica se da 1 gramo de ampilicina una hora antes de la qx o 240 mg gentamicina antes de la qx.

INSUFICIENCIA MITRAL

 

Prolapso M: > causa de regurgitación en mujeres jóvenes

2da causa: valvulopatía mitral reumática

ECG y auscultación típicos ****

↑ Volumen plasmático y RVSist

TX

Diuréticos

Hidralazina

PRÓTESIS VALVULARES

Tolerancia a cambios hemodinámicos

Deterioro intrínseco que se da poco a poco

Hipercoagulacion aún con anticoagulantes

Riesgo fetal por anticoag

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (asociada a hipertensión arterial)

Sospecha: soplo S, IV R, hipertrofia VI

Dx: ECO

Pronóstico favorable

> tolera bien embarazo ↑ volumen circulante compensa RVP

20% ICC

Baja frec Arritmias Ventriculares  

MHFamiliar: Herencia 50%

Profilaxis ATB

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS EN EL EMBARAZO

No se pueden utilizar todos los medicamentos → de los más usados:

β

bloqueadores pero el uso prolongado de estos puede producir RCIU y

pérdida de la variabilidad del ecocardiograma y del monitoreo fetal.

ANTIARRÍTMICOS

Todos se encuentran en clase C, lidocaína por ejemplo se puede utilizar en crisis agudas y funciona como inotrópico negativo. El que mejor funciona de todos es la amiodarona el problema es que tiene el riesgo de bradicardia fetal y daño a la tiroides neonatal con el consecuente riesgo de que el bebé nazca con hipotiroidismo lo cual es muy grave porque produce: retardo mental, macroglosia, perdida de la visión, es lo que antes se llamaba cretinismo.

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO se asocia a:

Miocardiopatía dilatada Disfunción sistólica grado VI - ICC periparto Dx de exclusión

No se sabe su etiología Miocarditis 3m-parto-6m Las personas de raza negra, con multiparidad y gemelos tienen la tendencia a desarrollar esta patología.

50% recuperación

50% deterioroICC   Existe el riesgo de que se vuelva a presentar en otro embarazo

TRASPLANTE CARDÍACO

↑ complicaciones maternas

NO ↑ mortalidad

Aumenta índice de abortos espontáneos

No aumenta malformaciones por inmunodepresión

Mortalidad materna aumenta posterior

Si una pte tuvo un trasplante lo mejor es que NO se embarace, mejor usar un vientre de alquiler

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Paciente con infarto al miocardio se le debe recomendar embarazos.

no tener más

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Las cardiopatías congénitas más frecuentes en la gestación son: las listadas en la tabla. En estos casos lo importantes es si se hace un parto o cesárea, el Dr prefiere cesárea. (De esta tabla solo lee las cardiopatías)

HERENCIA

Las cardiopatías congénitas más frecuentes en la gestación son: las listadas en la tabla. En estos

Estas son las cardiopatías en las que puede haber herencia y deberíamos darle recomendaciones a la madre. Estas son de herencia paterna A toda paciente que tenga una cardiopatía congénita hay que hacerle US a las 28 semanas.

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL

Las cardiopatías congénitas más frecuentes en la gestación son: las listadas en la tabla. En estos

CONTRAINDICACION EN EMBARAZO (en estos casos debemos decirle a la pte que NO se embarace)

Si quedara embarazada lo mejor sería una finalización temprana del embarazo, esto no se permite en

Si quedara embarazada lo mejor sería una finalización temprana del embarazo, esto no se permite en Costa Rica. Si la pte lo acepta se debe mandar al comité médico para que ellos autoricen el aborto terapéutico.

Toda

px

q

tenga

una

cardiopatía

ECOcardiograma fetal

congénita

hay

que

hacerle

un

CIRUGÍA CARDÍACA DURANTE EL EMBARAZO

Lo ideal es no realizar la cirugía porque la mayoría terminan en muerte fetal y si no en compromiso fetal importante. Se debe esperar a que la paciente tenga viabilidad fetal para terminar el embarazo y poder pensar en la cirugía.

Disminución del flujo útero –placentario Sufrimiento fetal RCIU Muerte 15% Parto pretérmino esperar viabilidad CX: flujo > 2.5 l/m/m2 y

PAM > 70 mmHg: en el HCG un feto tiene viabilidad a las 28 semanas y pese 1000g, probabilidad de vida de 60%, 1800gr mas de 32 sem probabilidad de vida de 85% MEJOR REPARACIÓN VALVULAR QUE REEMPLAZO

PRÓTESIS BIOLÓGICAS se prefieren

TIEMPO DE PARTO

1-Depende del compromiso fetal: RCIU- oligo-PBF 2-Optimizar tx de la madre

3-Simpre todo es dependiente de la clase funcional

I y II: labor espontánea

III y IV: parto electivo inducido o cesárea

  38-39 sem

Todos estos casos deben ser MULTIDISCIPLINARIOS una UCI de cuidados obstétricos

PARTO

TIPO DE PARTO

Dependerá de las condiciones de la madre. Puede terminar en endocarditis, por eso hay que darle profilaxis durante el embarazo. INDICACIÓN MATERNA NO CARDÍACA Ó FETAL

Mayoría tolera bien el parto vaginal

CESÁREA: 35%

Endocarditis

IAM reciente

E Ao severa

Dilatación o disección Ao

Anticoaguladas

Descompensación cardiovascular severa durante la labor

PARTO VAGINAL

PARTO TIPO DE PARTO Dependerá de las condiciones de la madre. Puede terminar en endocarditis, por