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Prise en charge globale du VIH

dans les pays ressources limites

Guide de formation lusage des paramdicaux


Ce guide a t conu spcifiquement pour les infirmiers(res) uvrant dans les pays
ressources limites mais est aussi adapt aux autres paramdicaux engags dans
la lutte contre le VIH. Rdig par des spcialistes dAfrique francophone et de France, il
a t amend par des paramdicaux travaillant sur le terrain et couvre lessentiel des besoins en connaissance pour une prise en charge globale des patients infects par le VIH.

Prise en charge globale du VIH


dans les pays ressources limites

Guide de formation
lusage des paramdicaux

Son objectif est double.


Il est destin tre un support de cours pour les diffrentes formations (universitaires
ou non) proposes dans le monde francophone ainsi quun outil daide la conception de
programmes de formation des paramdicaux pour les formateurs de ces institutions
de formation.
Il se veut aussi un document de rfrence sur le terrain de faon ce que, face
un doute ou une question, particulirement pour ceux travaillant en milieu isol, une
rponse rapide, concrte et prcise puisse tre trouve.
Tous les modules sont rdigs de faon homogne avec des objectifs de savoir
prcis, une synthse permettant didentifier dun coup dil ce quil est indispensable
de matriser et des questions tests pour pouvoir valuer ses acquis.
Par ailleurs, une lecture deux niveaux est propose. Le texte de base est commun
tout le monde. Les encadrs En savoir + comportent des notions plus complexes
ncessitant d'avoir dj assimil les savoirs de base et sont plus particulirement
destins celles et ceux qui exercent dans le cadre de la dlgation de tche.

COORDINATION SCIENTIFIQUE
Pr Olivier Bouchaud
IMEA et Universit Paris 13, France
Pr Cheikh Tidiane Ndour
Universit Cheikh Anta Diop
Dakar Sngal

Cet ouvrage trs didactique, adapt aux ralits des pays du Sud, a lambition de devenir
loutil indispensable de terrain pour le bnfice des personnes vivant avec le VIH.

UNE CODITION ESTHER - IMEA

UNE COLLECTION DE GUIDES DE FORMATION DDIS AU VIH

ISBN : 978-2-7040-1338-8

Prise en charge globale du VIH


dans les pays ressources limites

Guide de formation
lusage des paramdicaux

COORDINATION SCIENTIFIQUE
Pr Olivier Bouchaud
IMEA et Universit Paris 13, France
Pr Cheikh Tidiane Ndour
Universit Cheikh Anta Diop
Dakar Sngal

UNE CODITION ESTHER - IMEA

ESTHER
Ensemble pour une Solidarit Thrapeutique Hospitalire En Rseaux
62, boulevard Garibaldi - 75015 Paris - France
www.esther.fr

ditions Doin
Wolters Kluwer France
1, rue Eugne et Armand Peugeot
92856 Rueil-Malmaison Cedex
Wolters Kluwer France 2011
ISBN 978-2-7040-1338-8

IMEA
Institut de Mdecine et d'Epidmiologie Applique
16, rue Henri Huchard - 75018 Paris - France
www.imea.fr
RAF-VIH
Rseau Africain des Formations sur le VIH-SIDA
Ouagadougou Kadiogo - 01 BP 909 - Burkina Faso
www.raf-vih.org

Coordination scientifique et ditoriale


Coordination scientifique
Pr Olivier Bouchaud (IMEA-Fondation Internationale Lon Mba et Universit Paris 13, France ;
programme ESTHER-Burundi)
Pr Ag Cheikh Tidiane Ndour (Universit Cheikh Anta Diop, Dakar, Sngal)
Comit ditorial
Anne Beugny (Responsable formation, GIP ESTHER, Paris, France)
Pr Olivier Bouchaud (IMEA-Fondation Internationale Lon Mba et Universit Paris 13, France ;
programme ESTHER-Burundi)
Dr Charles Kouanfack (Hpital Central, Yaound, Cameroun)
Pr Ag Cheikh Tidiane Ndour (Universit Cheikh Anta Diop, Dakar, Sngal)
Olive Ntakaburimvo (Psychologue, CNLS, association ANSS, Bujumbura, Burundi)
Inoussa Sawadogo (Infirmier, CHU Yalgado, Burkina Faso)
Pr Djimon Marcel Zannou (Universit dAbomey-Calavi, CNHU Cotonou, Bnin)
Coordination ditoriale
Anne Beugny (Responsable formation, GIP ESTHER, Paris, France)
Pr Olivier Bouchaud (IMEA-Fondation Internationale Lon Mba et Universit Paris 13, France ;
programme ESTHER-Burundi)
Nadine Legret (Responsable communication, GIP ESTHER, Paris, France)
Experts relecteurs
Dr Cdric Arvieux (CHU de Rennes, France)
Dr Hugues Aumaitre (CH de Perpignan, France)
Pr Christian Courpotin (Consultant, Paris, France)
Denis da Conceiao-Courpotin (Bnin)
Pr Joseph Drabo (Universit de Ouagadougou, Burkina Faso, prsident du RAF-VIH)
Dr Jean-Baptiste Guiard Schmidt (Bureau provincial OMS, Ouagadougou, Burkina Faso)
Jacqueline Iguenane (Docteur en sciences de lducation, expert Format Sant, France)
Claire Marchand (Matre de confrences, laboratoire de pdagogie de la sant, UFR Bobigny,
Universit Paris 13, France)
Dr lise Klment (Hpital de Bligny, France)

Dr Emmanuel Mortier (Hpital Louis Mourier, Colombes, France)


Patricia Paillet (Psychologue clinicienne, France)
Dr David Rey (CHU de Strasbourg, France)
Dr Delphine Seytre (Hpital Avicenne, Bobigny, France)
Pr Pierre Tattevin (CHU de Rennes, France)
Mohamed Alassane Tour (Charg de mission rgional, accompagnement psychologique et
social/sant communautaire, GIP ESTHER, coordination Mali)
Martin Bazongo (Infirmier, Ouagadougou, Burkina Faso)
Philippe Dangouri (Infirmier, Ouagadougou, Burkina Faso)
Abdoul Kadr Kargougou (Infirmier, Ouagadougou, Burkina Faso)
Diamasso Sombie (Infirmier, Bobodioulasso, Burkina Faso)
Marc Souli (Infirmier, Ouagadougou, Burkina Faso)
Brahima Traore (Infirmier, Ouagadougou, Burkina Faso)
Christine Traore (Infirmire, Ouagadougou, Burkina Faso)
Diadoma Zanze (Infirmier, Ouagadougou, Burkina Faso)
Rita Zongo (Infirmire, Ouagadougou, Burkina Faso)
Mariam Nonguierma (Infirmire, Ouagadougou, Burkina Faso)
Audrey Alias (Infirmire, Bobigny, France)
Sihem Gurine (Infirmire, Bobigny, France)
Harmonisation rdactionnelle
Dr Valrie Barberot
Conception graphique, mise en page et coordination technique d'ouvrage
lisabeth Livolsi

Crdits photographiques de l'ouvrage


Page 43 : Structure du VIH (IMGT ) The International ImMunoGeneTics Information System
Page 45 : Cycle de rplication du VIH (Wikimedia commons)
Page 47 : volution de linfection au cours du temps (Nadine Legret)
Page 48 : Influence de la charge virale et du taux de lymphocytes CD4 sur lhistoire naturelle de linfection
par le VIH (daprs Coffin T, 1996)
Page 60 : Cintique d'apparition des anticorps anti-VIH (Droits rservs)
Pages 64 -65 : Reprsentation schmatique des stratgies I, II, III pour le dpistage du VIH (OMS-ONUSIDA)

Page 84 : Photographie (Pr Pascal A. Niamba)


Page 86 : Image de toxoplasmose au scanner crbral ( Copyright 2006 Sidanet)
Pages 90, 91, 92 : Photographies (Pr Pascal A. Niamba)
Pages 218, 219, 220 : Crdit des tableaux, Manuel sur le sida pdiatrique en Afrique 2006 Rseau Africain pour
les soins aux enfants affects par le sida (ANECCA)
Page 230 : Lavage des mains, WHO Patient Safety (Patient Safety tools and resources)
Page 231 : Prparation dune solution hydroalcoolique : WHO Patient Safety (Patient Safety tools and resources)

Coordination scientifique et ditoriale

Table des matires


PRFACE

Page 9

MODULE 5 : Traitement ARV de l'infection VIH chez l'adulte et l'adolescent

Page 10

Dr Charles Kouanfack (Infectiologue, Unit VIH, hpital Central, Yaound, Cameroun)


Dr Boubacar Madougou (Gastro-entrologue, hpital National de Niamey,
coordinateur ESTHER Niger)

Dr Gilles Raguin, directeur du GIP ESTHER

DITORIAL
Pr Joseph Drabo, Universit de Ouagadougou, Burkina Faso, prsident du RAF-VIH

MODULE 6 : Gestion de la pharmacie et dispensation des mdicaments du VIH/sida

COMMENT UTILISER CE GUIDE ?

Page 12

Carinne Bruneton (Pharmacienne, Association ReMed, France)

GLOSSAIRE

Page 15

MODULE 1 : pidmiologie et transmission de linfection VIH

Page 21

MODULE 8 : Prvention de linfection VIH

MODULE 2 : Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

Dr Cdric Arvieux (Infectiologue, service des maladies infectieuses et tropicales,


CHU de Rennes, France)
Pr Alain Azondekon (Pdiatre, Hpital dInstruction des Armes, Cotonou, Bnin)

MODULE 3 : Dpistage et diagnostic de linfection VIH

Dr Daouda Kassoum Minta (Infectiologue, Hpital du Point G, Bamako, Mali)


Pr Djimon Marcel Zannou (Interniste, Universit dAbomey Calavi, Cotonou, Bnin)
Pr Gabriel Ade (Interniste, CNHU, Cotonou, Bnin)
Dr Alice Gougounon (Interniste, CNHU, Cotonou, Bnin)
Pr Moussa Youssoufa Maiga (Gastro-entrologue, CHU Gabriel Toure, Bamako, Mali)
Pr Niamba (Dermatologue, CHU, Ouagadougou, Burkina Faso)
Pr Hamar Alassane Traore (Interniste, Hpital du Point G, Bamako, Mali)

Page 155

Page 181

Pr Serge Paul Eholi (Infectiologue, CHU de Treichville, Abidjan, Cte dIvoire)

MODULE 9 : PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant


Page 41

Page 195

MODULE 10 : Hygine hospitalire, infections lies aux soins


et protection des soignants
Page 57

Dr Johann Cailhol (Infectiologue, service des maladies infectieuses et tropicales,


hpital Avicenne, Bobigny, France et School of Public Health, University of Western Cape,
Cape Town, South Africa)
Dr Lassane Zoungrana (Interniste, service de mdecine interne et maladies mtaboliques,
CHU Yalgado, Ouagadougou, Burkina Faso)

MODULE 4 : Diagnostic et prise en charge des infections opportunistes


et des maladies associes linfection VIH

Page 143

Demba Diack (PAMAC, Ouagadougou, Burkina Faso)


Olive Ntakaburimvo (Psychologue, association ANSS, Bujumbura, Burundi)

Dr Karine Lacombe (Infectiologue, service des maladies infectieuses et tropicales,


Hpital Saint-Antoine, Paris, France)
Dr Constantin Nyamuzangura (Interniste, centre de prise en charge ambulatoire et
multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH, CHU Kamengue, Bujumbura, Burundi)

Pr Sverin Anagonou (Interniste, Bnin)


Dr Roger Clment Kouly Tine (Infectiologue, CHU de Fann, Universit Cheikh Anta Diop,
Dakar, Sngal)
Pr Ag Cheikh Tidiane Ndour (Infectiologue, clinique des maladies infectieuses,
CHU de Fann, Universit Cheikh Anta Diop, Dakar, Sngal)

MODULE 7 : Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

Page 113

Page 227

Pr lisabeth Bouvet (Infectiologue, service des maladies infectieuses


et tropicales, hpital Bichat et GERES, Universit Paris 7, Paris, France)
Mohamed Ouhadous (Infirmier hyginiste, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc)

MODULE 11 : Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

Page 245

Anne Beugny (Responsable formation, GIP ESTHER, Paris, France)


Dr Georges Ouedraogo (Mdecin Hospitalier au CHU Yalgado,
coordinateur ESTHER Burkina Faso)

Page 77

ANNEXES :

Page 267

Techniques d'apprentissage, activits de mise en train et outils d'valuation

COMPTENCES DES INFIRMIERS DANS LA PRISE EN CHARGE DU VIH (adulte et enfant)

Page 279

ABRVIATIONS

Page 283

Table des matires

Prface
La communaut internationale a fermement raffirm lors de la rcente session spciale
des Nations Unies sur le sida, New York en juin 2011, que laccs universel la prvention
et au traitement du VIH et, au-del, lradication de lpidmie de sida taient des objectifs
prioritaires de lagenda international.
Au-del de cet engagement politique indispensable, il reste, pour les femmes et les hommes
de terrain, affronter les immenses difficults de la mise en uvre.
La premire des difficults ce sont les bras, les ressources humaines, qui partout dans
le secteur public sont en nombre insuffisant ou insuffisamment arms pour rpondre ce
dfi. Cest pourtant sur ces ressources que repose le succs : mdecins, mais aussi infirmiers, sages-femmes, techniciens de laboratoire, agents de sant communautaire, mdiateurs qui, dans beaucoup de pays, ont accept dabsorber la charge de travail norme que
constitue la lutte contre le sida.
Lpidmie de sida qui se poursuit ainsi que la crise des ressources humaines de sant nous
forcent imaginer des solutions pragmatiques pour rpondre au dfi de laccs universel.
Parmi ces solutions, le renforcement des capacits de prise en charge par le corps infirmier
est une avance dcisive et ncessaire. Quil sagisse de dlgation des tches, comme en
Afrique orientale et australe, ou dune redfinition de la rpartition des tches, le rle central
des infirmiers simpose.
Cest pourquoi nous saluons linitiative prise par les auteurs de ce guide, le Pr Olivier Bouchaud
et le Pr Cheik Tidiane Ndour, qui se sont attels la tche de dfinir et dactualiser un rfrentiel
de formation pour les paramdicaux en charge de patients vivant avec le VIH, dans une dmarche cohrente et structure, sur la base des rfrentiels existants et des besoins de terrain. Ils
ont su sentourer de toutes les comptences ncessaires pour aborder lensemble de ces questions et ont assur avec talent la coordination scientifique de ce guide.
Le GIP ESTHER, fermement engag dans la dcentralisation de laccs aux soins, la formation des acteurs de sant et, particulirement, la promotion et la valorisation du rle des
paramdicaux, ne peut que saluer ce travail auquel il a largement contribu. Nul doute que
ce guide sera un outil essentiel pour atteindre notre objectif commun : laccs universel aux
soins et au traitement.
Dr Gilles RAGUIN
Directeur du GIP ESTHER

Prface

ditorial
Ce guide, ralis sous lgide du Rseau Africain des Formations sur le VIH/sida* (RAFVIH), est le fruit dun partenariat entre des professionnels de la sant impliqus dans la lutte
contre le VIH depuis longtemps, pour la plupart membres du rseau ESTHER (Ensemble pour
une Solidarit Thrapeutique Hospitalire En Rseau) et de lIMEA-Fondation Internationale
Lon Mba, avec laide financire de lAgence Franaise de Dveloppement et de lOMS-Afro.
Il sintgre pleinement dans les objectifs et les missions du RAF-VIH en matire de formation
puisque, conscient du dficit en personnels suffisamment qualifis tous les niveaux de la prvention et de la prise en charge de linfection par le VIH (tant en qualit quen quantit), le RAFVIH sest engag combler les lacunes existantes en apportant un soutien technique et institutionnel ses membres afin de les rendre plus dynamiques et efficaces dans leurs domaines
de formation respectifs. Cette fonction est dailleurs maintenant pleinement reconnue puisque,
aprs sa cration en juin 2008 Ouagadougou, le rseau a t investi comme Knowledge
Hub pour lAfrique de lOuest et du Centre, dans le cadre du programme conjoint de la GTZ
(BACKUP Initiative) et de lOMS, visant dvelopper des ples dexcellence et de rfrence dans
le domaine de la lutte contre la pandmie du VIH sur le continent africain.
Lanalyse des besoins de formations dans la lutte contre le VIH en Afrique francophone a
montr que, malgr le dveloppement et la diversification de loffre de formation durant ces
dernires annes, dimportants besoins se font toujours sentir et de nouveaux besoins apparaissent. Au nombre des priorits dgages par le rseau figure la formation des personnels
paramdicaux, notamment dans le contexte de la dlgation des tches (taskshifting) mdicales ces personnels, qui est lun des moyens daccompagner concrtement le passage
lchelle des services de prvention et de soins du VIH que la communaut internationale
sest fixe travers lAccs Universel et les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement.
En effet, si le nombre de personnes vivant avec le VIH traites par antirtroviraux atteint
aujourdhui plus de 3 millions en Afrique, plus de la moiti des personnes atteintes na pas encore
accs aux services de soins, suivi et accompagnement sur ce continent (ONUSIDA/OMS, 2010).
Or, la charge de travail est dj considrable sur le terrain. Par ailleurs, dans la plupart des pays
africains, les mdecins sont en nombre insuffisant et concentrs dans les grands centres urbains.
Les patients vivant dans des zones rurales ou priphriques doivent se dplacer pour accder
leurs services. Pour rpondre au besoin de la dcentralisation et du passage lchelle de loffre
de services, la participation et la responsabilisation des personnels paramdicaux dans la prise en
charge des personnes vivant avec le VIH sont devenues une ncessit incontournable.
Il est donc aujourdhui urgent de doter ces acteurs cls de la sant que sont les infirmiers(res)
(et les autres paramdicaux concerns) dun outil de formation adapt, conforme aux recommandations internationales, qui leur permettra dacqurir les comptences ncessaires une
prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH dans lexercice concret de cette
dlgation de tches que lensemble des acteurs de la rponse lpidmie appelle de ses
vux sur le plan international.

10

Le prsent guide de formation sur la prise en charge globale des personnes vivant avec le
VIH est dsormais la disposition des personnels paramdicaux, des coles et structures de
formation de ces personnels dans la rgion africaine francophone. Il a t conu par des experts africains et franais rompus la formation et engags depuis de nombreuses annes
dans la lutte contre le VIH. Il a t test, amend et corrig par un collge de paramdicaux. Il
allie clart, simplicit et intgre lensemble des standards internationaux en matire de prise
en charge globale, tout en restant proche des ralits concrtes de lexercice professionnel
sur le terrain africain. Il constitue, jen suis convaincu, un outil de grande qualit au service des
professionnels de sant paramdicaux et devrait simposer rapidement comme un rfrentiel
francophone incontournable pour la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH.
Pr Y. Joseph DRABO
Prsident du Comit Excutif du RAF-VIH
* Le RAF-VIH est compos dinstitutions de formation manant du secteur public (Universits,
coles de formation paramdicales) ou de la socit civile (ONG, secteur priv de la formation et
partenaires au dveloppement). Les organisations membres du RAF-VIH participent la formation initiale et continue des acteurs de la lutte contre le VIH provenant de tous les niveaux de la
pyramide sanitaire, quil sagisse de professionnels de sant ou psycho-sociaux, prestataires de
services dans la prvention et/ou dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH.

ditorial

11

Comment utiliser ce guide ?


Chers lectrices et lecteurs
Ce guide a t conu spcifiquement pour vous, infirmires et infirmiers des pays dAfrique
francophone, qui tes amens prendre en charge les personnes vivant avec le VIH, dans
le cadre ou non dune dlgation de tche (attribution de fonctions habituellement dvolues
aux mdecins). Il est galement adapt aux autres paramdicaux impliqus dans la prise en
charge globale du VIH (sages-femmes, agents de sant communautaire, psychologues, mdiateurs ou assistantes sociales). Il a t rdig par des spcialistes du VIH de plusieurs pays
dAfrique francophone et de France.
Son objectif est double.
Il est dabord destin tre un support de cours pour les participants des diffrentes formations (universitaires ou non) proposes dans le monde francophone ainsi quun outil daide
la conception de programmes de formation des paramdicaux pour les formateurs de ces
institutions de formation.
Ce document vous servira par ailleurs de rfrence sur le terrain. Ainsi, lors de lexercice
de vos fonctions au quotidien, si vous avez un doute, une question, vous pourrez consulter ce
rfrentiel pour trouver, nous lesprons, une rponse aussi prcise que possible. Cest ainsi
un ouvrage trs complmentaire de la PECIMAA.
Les 11 modules sont tous construits selon le mme plan et avec un style rdactionnel identique pour une lecture plus aise. Le paragraphe lessentiel retenir rsume les notions et
connaissances que vous devez imprativement matriser sur le sujet du module.
Un glossaire, en dbut douvrage, donne une dfinition des principaux termes utiliss dans
ce guide. Toutes les abrviations sont regroupes avec leur traduction en fin douvrage.
Ainsi, en cours de lecture, ds que vous ignorez la signification dune abrviation ou dun
mot, il vous suffit de vous y reporter.
Par ailleurs, ce document a t conu pour une lecture 2 niveaux. Le texte de base est commun tout le monde. Les encadrs En savoir + comportent des notions plus complexes
ncessitant d'avoir dj assimil les savoirs de base et sont plus particulirement destins
celles et ceux qui exercent dans le cadre de la dlgation de tche.
Le Module 11 est destin aider ceux dentre vous qui serez amens devenir formateurs de
faon transmettre le mieux possible votre savoir aux autres.
la fin de chaque module, des quizz et parfois des cas cliniques permettent dvaluer
lacquisition des principaux objectifs pdagogiques lis lacquisition des savoirs indiqus en dbut de module.

12

Bien videmment, ce document est destin tre actualis au fur et mesure des avances
mdicales et scientifiques mais aussi voluer et samliorer ; nous comptons sur vous
pour nous faire part des corrections que vous jugeriez utiles tout en sachant que nous avons
dlibrment fait des choix et ignor certaines donnes dans un souci pdagogique.
Nous esprons quil vous sera utile vous et donc vos patients qui doivent rester en permanence au cur de nos proccupations : nous le faire savoir sera notre plus belle rcompense pour cet norme travail qui a t fait.
Bonne lecture !
Au nom du Comit ditorial
Pr Olivier Bouchaud et Pr Ag Cheik Tidiane Ndour

Note aux formateurs


Les objectifs pdagogiques proposs dans ce guide sont limits aux objectifs du domaine cognitif
et plus particulirement lacquisition des connaissances (savoirs : mmorisation) qui sont gnralement valus lissue dune formation.
Il est bien vident que ces modules de formation doivent aborder les objectifs pdagogiques lis
dautres domaines : domaine cognitif (comprendre et interprter une situation, rsoudre un problme
pos) ; domaine psychomoteur (savoir-faire, gestuelle) et domaine affectif (attitudes, savoir-tre).
Certains modules ou parties de modules correspondant aux activits spcialement confies aux paramdicaux (comme lducation thrapeutique, lhygine hospitalire...) ne sont abords ici que de faon
trs synthtique et doivent donner lieu des formations spcifiques et complmentaires.

Site web

Pour nous transmettre vos commentaires ou complments


dinformations sur ce guide
Pour consulter la version e-book du guide et imprimer
certaines pages du document
Connectez-vous sur www.estherformation.fr

Comment utiliser ce guide ?

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Notes

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Glossaire

ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG : contact avec du sang ou un liquide biologique contenant
du sang loccasion une effraction cutane (piqre ou coupure) ou dune projection sur une
muqueuse (il, bouche) ou une peau lse.
lait (prparations de lait dshydrat reconstitu, par adjonction deau strilise ou bouillie).

ELISA (ENZYME-LINKED IMMUNO-SORBENT ASSAY) : technique utilise pour dtecter des


anticorps dirigs contre le VIH laide dantignes du virus lis une enzyme. Le principe de
cette technique est applicable dautres agents infectieux.

ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF : alimentation du nouveau-n ou du nourrisson par le lait de

FENTRE

ALLAITEMENT ARTIFICIEL : alimentation du nouveau-n ou du nourrisson par des substituts de

sa mre, lexclusion de tout autre apport (y compris leau).

ALLAITEMENT MATERNEL PROTG : allaitement maternel ralis en association avec ladministration dun traitement ARV ( la mre ou lenfant) destin protger lenfant dune contamination par le VIH prsent dans le lait maternel.
ALLAITEMENT

MIXTE : alimentation du nouveau-n ou du nourrisson par le lait de sa mre


associ une autre alimentation (substituts de lait, crales, eau ou toute autre nourriture).

ANTISEPSIE : opration au rsultat momentan permettant de dtruire ou dinactiver les


germes infectieux prsents au niveau dun tissu vivant.

CHARGE VIRALE-VIH : quantit de virus VIH contenue dans le sang ou dans un liquide biologique (LCR par exemple). Elle sexprime en nombre de copies dARN du VIH par millilitre.
COUNSELING : dialogue confidentiel entre un client et un personnel prestataire de services en
vue de permettre au client de surmonter le stress et de prendre des dcisions personnelles
par rapport au VIH/sida. Le counseling consiste notamment valuer le risque personnel de
transmission du VIH et faciliter ladoption de comportements prventifs (Source : Organisation Mondiale de la Sant).
DPISTAGE

OPT-IN

: mthode de dpistage de linfection VIH ncessitant un accord de la

personne aprs une information dtaille (counseling).

DPISTAGE

OPT-OUT

: mthode de dpistage de linfection VIH consistant dpister les

personnes dans tout lieu de soin en les informant de la ralisation du test VIH au mme titre
que les autres examens sanguins ventuellement raliss. linverse de lOpt-in, lOpt-out
ne requiert pas daccord spcifique de la personne concerne et le test nest rcus que si la
personne sy oppose spcifiquement.

SROLOGIQUE : priode succdant la contamination par le VIH (primo-infection)


pendant laquelle les anticorps dirigs contre le virus ne sont pas encore dtectables.

IMMUNODPRESSION : affaiblissement des dfenses immunitaires de lorganisme.


INFECTION

ASSOCIE AUX SOINS : infection survenant au cours ou au dcours dactivits de


soins (quelle que soit leur nature) ralises lhpital ou en ambulatoire, alors quelle ntait
ni prsente ni en incubation au dbut de la prise en charge.

INFECTION NOSOCOMIALE : infection contracte lors dun sjour en milieu hospitalier.


LYMPHOCYTES CD4 : globules blancs de la famille des lymphocytes T portant leur surface
une protine appele CD4 (cette protine est le constituant sur lequel se fixe le VIH pour
pntrer dans les lymphocytes). Le taux de lymphocytes CD4 correspond au nombre ou au
pourcentage de lymphocytes CD4 dans le sang.
MALADIE OPPORTUNISTE : maladie ne pouvant gnralement apparatre que chez des patients ayant
une baisse importante de limmunit (dans le cas du VIH, elle classe le patient au stade SIDA).

OBSERVANCE : comportement dune personne qui suit son traitement en respectant les rgles
dadministration et les recommandations formules par le professionnel de sant prescripteur.

O DYNOPHAGIE : douleur au passage des aliments dans lsophage (signe dulcre sophagien par exemple).
PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION) : technique de biologie molculaire permettant de dtecter lARN ou lADN du VIH (mme en trs faibles quantits). Le principe de cette technique
est applicable dautres agents infectieux.
PRVALENCE : nombre total de cas dune maladie (anciens et nouveaux cas) un moment
donn ( distinguer de lincidence, qui est le nombre de nouveaux cas observs pendant une
priode donne).

DSINFECTION : opration au rsultat momentan permettant de dtruire au dinactiver des


germes infectieux.

PRIMO-INFECTION-VIH : premier contact du VIH avec lorganisme.

DCI (DNOMINATION

PROPHYLAXIE PRIMAIRE : traitement destin prvenir la survenue dune maladie.

COMMUNE INTERNATIONALE)

: nom scientifique dun mdicament, ind-

pendamment de son nom commercial.

DYSPHAGIE : sensation de blocage au passage des aliments dans lsophage (signe de candi-

PROTINE : molcule constitue par lassemblage de chanes dacides amins (chaque chane
contenant un nombre prcis dacides amins dans un ordre dtermin).

dose sophagienne par exemple).

PYRAMIDE

DUCATION THRAPEUTIQUE : processus continu, intgr aux soins et centr sur le patient, visant
lapprentissage du patient (et de son entourage) pour acqurir des comptences lui permettant
de comprendre sa maladie et son traitement, de prendre en charge de manire active sa maladie,

16

ses soins et la prvention de la transmission en coopration avec les soignants, damliorer son
observance thrapeutique, de maintenir ou d'amliorer sa qualit de vie.

Glossaire

DES GES : rpartition en fonction de lge et du sexe du nombre de personnes


vivant dans un pays (sous forme de graphique).

RPLICATION

VIRALE : mcanisme par lequel un virus se multiplie, en formant des particules


identiques llment originel.

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RSISTANCE DU VIH : capacit du VIH se multiplier malgr la prsence dun traitement anti-

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rtroviral (en raison de mutations gntiques du virus).

.............................................................................................................

SENSIBILIT DUN

TEST : capacit dun test donner un rsultat positif lorsque la maladie est
prsente (voir aussi, pour qualifier les performances dun test, le terme de spcificit).

.............................................................................................................

SROCONVERSION-VIH : moment dapparition dans le sang des anticorps dirigs contre le VIH.

.............................................................................................................

SROPOSITIVIT : tat dune personne dont le sang contient des anticorps dirigs contre le VIH.
SROPRVALENCE-VIH : nombre de personnes sropositives dont le sang contient des anticorps dirigs contre le VIH.
saccompagnant de manifestations cliniques graves (infections opportunistes et noplasies)
et aboutissant au dcs en labsence de traitement.

SIV (SIMIAN I MMUNODEFICIENCY VIRUS) : virus responsable d'un dficit immunitaire chez
le singe, apparent au VIH.
TEST

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: capacit dun test donner un rsultat ngatif lorsque la maladie est

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absente (voir aussi, pour qualifier les performances dun test, le terme de sensibilit).

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STRILISATION : procd visant dtruire tous les micro-organismes vivants ports par
un objet parfaitement nettoy.

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TDR (TEST DE DPISTAGE RAPIDE) VIH : test usage unique permettant de dtecter en quelques minutes et avec un minimum de moyens la prsence danticorps dirigs contre le VIH.

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TEST SROLOGIQUE-VIH : test visant dtecter dans le sang la prsence danticorps dirigs

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contre le VIH.

TRAITEMENT

PRVENTIF INTERMITTENT

(TPI)

DU PALUDISME

: prise systmatique dun traite-

ment dose curative intervalles rguliers sans diagnostic parasitologique pralable dont
lobjectif est de prvenir les consquences de linfection palustre chez la mre et lenfant.
Sutilise chez la femme enceinte et parfois chez le jeune enfant.

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: traitement dbut sans confirmation par des examens compl-

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mentaires de la cause dune maladie (p. ex. traitement antibiotique probabiliste par amoxicilline dune pneumopathie suppose due un pneumocoque).

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TRANSMISSION

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TRAITEMENT

PROBABILISTE

MRE- ENFANT DU

VIH : transmission du VIH de la mre lenfant (pendant

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la grossesse, laccouchement ou lallaitement au sein).

18

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SIDA (SYNDROME DiMMUNODFICIENCE ACQUISE) : stade final de lvolution de linfection VIH,

SPCIFICIT DUN

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Glossaire

19

Notes

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pidmiologie et transmission
de l'infection VIH

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Module 1

L' e s s e n t i e l r e t e n i r

Contexte
Dcrite pour la premire fois en 1981, l'infection VIH continue de faire des ravages.
LAfrique reste le continent le plus touch.
Pour tenter denrayer lpidmie, il est important de bien connatre les diffrents modes
de transmission du virus, les facteurs de risque et les moyens de prvention.
La surveillance pidmiologique est un autre point essentiel dans la lutte contre le VIH/sida.
Connatre lampleur de lpidmie dans le monde et en Afrique sub-saharienne, savoir que les
femmes et les enfants paient un lourd tribut dans les pays africains, comprendre les consquences dmographiques, conomiques et sociales majeures auxquelles le continent africain
doit faire face sont autant dlments qui orientent les programmes de lutte des tats.

Lhypothse la plus probable de lorigine du VIH est la mutation dun virus venant du
singe aprs sa transmission lhomme.

Les principaux modes de transmission du VIH sont la transmission sexuelle (plus


de 3/4 des contaminations en Afrique), la transmission de la mre l'enfant et la
transmission sanguine.

Le risque de transmission sexuelle du VIH est plus important dans le sens


homme femme que dans le sens inverse.

Trois facteurs de risque jouent un rle majeur dans la transmission sexuelle du VIH :
limportance de la charge virale, la prsence dIST ulcrantes et la multiplicit des
partenaires sexuels.

Obj ectifs du module

La primo-infection est la priode o le risque de transmission du VIH est le plus lev


(charge virale trs leve).

la fin du module, vous serez en mesure de :


1 Citer les principales dates jalonnant l'histoire de l'infection VIH et les hypothses
concernant l'origine et l'expansion de l'pidmie.

Le prservatif est le moyen de prvention de la transmission sexuelle du VIH le


plus efficace.

Lpidmie mondiale dinfection VIH est stabilise avec, en 2009, un nombre de cas
de lordre de 33 millions.

Dans le monde, le nombre de nouveaux cas dinfection VIH dtects chaque anne et
le nombre annuel de dcs dus au sida sont en baisse (2,5 millions de nouveaux cas et
2 millions de dcs en 2009).

2/3 des personnes et 90 % des enfants infects par le VIH vivent en Afrique subsaharienne, o lAfrique australe est la rgion la plus touche.

Limpact dmographique et social de l'pidmie de VIH est majeur. Dans certains pays,
les tats doivent faire face la disparition dune proportion importante de la force
humaine de production, ayant pour consquence une dsagrgation du tissu social.

2
3
4
5
6

Dcrire les modes de transmission du VIH.


numrer les facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH.
Citer les moyens de prvention efficaces de la transmission sexuelle du VIH.
Dfinir les principales stratgies de surveillance pidmiologique du VIH.
Restituer les dernires donnes chiffres concernant l'ampleur de linfection VIH
dans le monde et en Afrique sub-saharienne.

7 Expliquer limpact de lpidmie de VIH sur la pyramide des ges en Afrique subsaharienne et ses consquences sociales et conomiques.

22

Module 1

pidmiologie et transmission de linfection VIH

23

I. Un peu d'histoire

Dates-cls de la dcouverte et de la prise en charge du VIH

Fin XIXe/dbut xxe sicle : date probable du passage du SIV (Simian Immunodefiency Virus)
du singe lhomme, chez lequel il se transforme en VIH.

1981 : premire description du sida aux USA.

1983 : dcouverte du virus responsable du sida par une quipe de lInstitut Pasteur Paris
(Pr F. Barr-Sinoussi, Pr L. Montagnier).

1984 : dbut de la polmique avec le Pr R. Gallo (USA) sur la paternit de la dcouverte du VIH.

1985 : dbut de la commercialisation des tests VIH.

1986 :
identification d'un second type de VIH : le VIH-2 ;
mise disposition du 1er traitement ARV : la zidovudine ou AZT.

L'infection VIH s'est propage en raison d'une campagne vaccinale de lOMS contre la poliomylite mene en Rpublique Dmocratique du Congo la fin des annes 1950 . FAUX :
Cette thse s'est dveloppe du fait 1/d une concidence entre la zone gographique
concerne par la campagne vaccinale et le lieu d'apparition des premiers cas de sida en
Afrique, 2/que les vaccins utiliss taient prpars par culture du virus de la poliomylite
sur des cellules rnales de singe pouvant thoriquement tre contamines.
Elle a t rfute en dmontrant que les doses vaccinales fabriques pour la campagne
de vaccination contre la poliomylite taient indemnes de toute contamination virale.

1996 : mise disposition des ARV de la classe des inhibiteurs de la protase, qui vont
rvolutionner le pronostic et la prise en charge de l'infection VIH dans le cadre des
trithrapies (HAART).

Le VIH est sorti accidentellement, voire mme peut-tre volontairement, des laboratoires militaires amricains ou russes l'poque de la guerre froide . FAUX : rtrospectivement aucun lment ne corrobore cette thse.

L'explosion du sida en Afrique en 1987 est due une campagne de vaccination antivariolique mene dans les annes 1970 au cours de laquelle l'OMS cherchait tudier si des virus
pouvaient avoir des effets slectifs sur le systme immunitaire . FAUX : rtrospectivement aucun lment ne corrobore cette thse.

Il n'y a pas de lien de cause effet entre VIH et sida, celui-ci est li la pauvret ou un
effet secondaire des traitements ARV . FAUX : cette thse, longtemps soutenue par un
ancien prsident dAfrique du Sud, ne rsiste pas la simple observation de la ralit.

2000 :
dbut de la mise disposition des trithrapies dans les pays du Sud suite au congrs
international de Durban ;
abandon du procs engag par 39 laboratoires pharmaceutiques contre le gouvernement sud-africain qui avait commenc fabriquer des gnriques ;
lancement du programme mondial Access sign par 5 laboratoires pharmaceutiques et
5 organisations mondiales pour mettre la disposition des pays du Sud des ARV des
prix rduits de 80 95 %, permettant denvisager des cots annuels de traitement entre
100 et 200 (contre 1 000 mensuels dans les pays industrialiss).
2008 : attribution du prix Nobel de mdecine aux Pr F. Barr-Sinoussi et L. Montagnier
pour leurs travaux portant sur la dcouverte du VIH.

La thorie la mieux documente sur lorigine du VIH est celle de la mutation d'un virus
dorigine simienne, le SIV, aprs sa transmission l'homme (possiblement par consommation de viande de singe contamine ou morsure par l'animal).
Cette thorie est taye par des travaux rcents montrant l'existence d'un lien gntique
entre le VIH-1 groupe M et le rtrovirus simien SIVcpz hberg par le chimpanz, ainsi
qu'entre le VIH-1 groupe O et le rtrovirus SIVgor hberg par le gorille (voir Module 2
pour la classification en groupes du VIH-1).

Une pidmie ne en Afrique centrale au dbut du XXe sicle

24

Mythes et rumeurs

Un virus venu du singe

La diffusion du virus travers le monde partir de petits foyers d'infection locaux a t


favorise par la mondialisation des changes humains (dplacements en voiture, train,
avion) et de marchandises (transport routier).

Diffrentes tudes, notamment sur des tubes de sang ayant t conservs, ont montr
avec certitude que le VIH infectait dj les populations locales dans les annes 1950 et quil
existait mme probablement ds le dbut du XXe sicle.

Module 1

II. Gnralits sur la transmission du VIH


Conditions de transmission

Le VIH est prsent dans les liquides de l'organisme des personnes infectes.

Il y a risque de transmission lorsqu'un liquide d'une personne infecte contient une quantit suffisamment importante de virus pour tre contaminant et trouve une porte d'entre travers laquelle il peut pntrer dans le corps d'une autre personne.

Un liquide contaminant

Les liquides contaminants d'une personne infecte par le VIH sont :


le sang ;
les scrtions sexuelles : sperme, liquide sminal et scrtions vaginales ;
le lait maternel.

En revanche, la salive, la sueur, les larmes et l'urine ne sont pas des liquides contaminants.

Une porte d'entre

Les portes d'entre du VIH dans l'organisme sont :


les muqueuses qui tapissent le rectum, le vagin et la bouche et celle qui recouvre le gland ;

pidmiologie et transmission de linfection VIH

25

la

voie sanguine ;

la peau, uniquement si elle est lse (blessure, plaie, grati-

En savoir

gnure) ; une peau saine est absolument sans risque.

Trois modes de transmission possibles

Les 3 seuls modes de transmission du VIH sont :


la transmission par voie sexuelle, lors de rapports
sexuels non protgs avec une personne infecte ;
la transmission par voie sanguine, par exposition au sang
d'une personne infecte ;
la transmission de la mre lenfant, lors de la grossesse, de l'accouchement ou de l'allaitement au sein.
Il n'existe pas d'autres modes de transmission du VIH
prouvs ce jour.

QUEL RLE POUR


LES DIFFRENTS MODES
DE TRANSMISSION DU VIH
EN AFRIQUE
SUB-SAHARIENNE ?

La contamination se produit lors de rapports sexuels par voie gnitale ou anale.

La contamination par voie buccale, notamment lors d'une fellation avec jaculation, est
possible mais non prouve.

La contamination n'est pas possible par voie digestive.

Risque de transmission htrosexuelle plus important de l'homme


vers la femme que de la femme vers l'homme

Le risque de transmission htrosexuelle du VIH est environ 2 fois plus lev pour une
femme ayant un rapport non protg avec un homme VIH+ (0,05 0,15 %) que pour un
homme ayant un rapport non protg avec une femme VIH+ (0,03 0,09 %) :
cette diffrence sexplique en partie par un temps de contact du sperme contamin avec
la muqueuse vaginale plus important que celui des scrtions vaginales avec la muqueuse du gland (lhomme se retirant aprs jaculation) ;
elle contribue la frquence globalement plus leve de l'infection VIH chez les femmes et leur contamination un ge plus jeune que les hommes.

Que ce soit pour un homme ou une femme, le risque de contamination htrosexuelle augmente avec le temps et en prsence de facteurs de risque (voir paragraphe Trois principaux
facteurs de risque de transmission sexuelle ) : une tude a ainsi montr qu'en Afrique du Sud, le
risque global d'tre infect par le VIH au cours de la vie sexuelle peut dpasser 50 %.

Le mode de transmis-

sion le plus frquent du


VIH est la transmission
sexuelle au sein de couples htrosexuels.
La transmission mre-

Situations sans risque de transmission

Savoir comment le VIH n'est pas transmis est important


pour viter les peurs de contamination non fondes et la
discrimination des personnes vivant avec le VIH.

Le VIH n'est pas transmissible :


par voie respiratoire ;
par simple contact social, que ce soit la maison, dans
des soires, au travail, lcole ou mme en prison ;
par lalimentation ou par leau ;
par les insectes, comme les moustiques.

Il ny a aucun risque :
embrasser ou serrer la main d'une personne infecte ;
utiliser des objets ayant t en contact avec une personne
infecte (couverts, verres, vtements, tlphone) ;
de se contaminer aux toilettes ou dans les piscines.

enfant, leve en l'absence de prvention,


joue galement un rle
important (risque de 25
50 % dont environ 1/3
d lallaitement).
Le rle des autres mo-

des de transmission
(rapports homosexuels,
voie sanguine par injection intraveineuse de
drogue ou gestes rituels
avec effraction cutane
ou muqueuse...) n'est pas
prcisment connu mais
ne doit pas tre nglig.

Transmission homosexuelle ne pas ngliger

Entre hommes, le risque de transmission homosexuelle du VIH lors de rapports avec pntration anale est lev en raison de la fragilit et de la permabilit de la muqueuse anale* :
lors d'un rapport, le risque est de 0,01 0,18 % pour un homme pratiquant une pntration anale non protge sur un homme VIH+ ;
il atteint 0,3 3 % en cas de pntration anale non protge par un partenaire VIH+.

En Afrique, la transmission homosexuelle du VIH est un phnomne plus important


qu'on ne le pense :
contrairement une ide reue, les homosexuels africains ont surtout des rapports sexuels
avec d'autres homosexuels africains, et non pas avec des trangers ou des touristes ;
dans certains pays, la sroprvalence pour le VIH parmi les homosexuels se situe
autour de 20 %.

III. Transmission sexuelle du VIH


Mode de transmission le plus frquent

La transmission par voie sexuelle est l'origine de plus de 80 % des nouvelles infections
par le VIH dans le monde et de plus de 90 % en Afrique.

De plus, la plupart des cas de transmissions par le sang ou de la mre l'enfant sont le fait
de personnes initialement contamines par voie sexuelle.

Transmission par contact gnital ou anal


avec les scrtions gnitales de la personne infecte

26

Lors de la transmission sexuelle du VIH, ce sont les scrtions gnitales qui transmettent
le virus (sperme chez lhomme, scrtions vaginales chez la femme).

Module 1

* Entre femmes, la transmission du VIH n'est pas prouve en dehors de rapports avec utilisation
dobjets traumatisants pouvant tre souills par du sang contamin.

Trois principaux facteurs de risque de transmission sexuelle

Les trois principaux facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH sont :


limportance de la charge virale dans le sang, celle-ci entranant la prsence d'une quantit
leve de virus dans les scrtions gnitales ;
lexistence de lsions gnitales, surtout si elles sont ulcres, qui facilitent la pntration
du virus travers la muqueuse (par exemple, ulcres herptiques) ;
la multiplicit des partenaires sexuels, qui augmente le risque de contact avec un partenaire infect par le VIH.

pidmiologie et transmission de linfection VIH

27

D'autres facteurs de risque existent :


facteurs augmentant le risque de transmission du VIH : infection VIH-1 (plus virulent que le
VIH-2), rapports sexuels au moment des rgles, absence de circoncision chez l'homme ;
facteurs augmentant le risque de contact avec un partenaire infect par le VIH : rapports sexuels prcoces, recours la prostitution, faible statut de la femme (insuffisance de ressources conduisant la prostitution, situation de dpendance conomique vis--vis du partenaire empchant de ngocier les rapports sexuels, manque
d'accs l'ducation sexuelle).

En savoir

personne infecte.
Le risque de transmission sexuelle du VIH dpend par consquent du stade volutif de linfection VIH :
il est maximal pendant la primo-infection (charge virale trs leve cette priode), moindre pen-

dant la phase de latence clinique et de nouveau lev pendant la phase sida. Ces 2 priodes les plus
risque sont lorigine de prs des 3/4 du risque de transmission au cours de la vie dun patient
VIH+ en labsence de moyen de prvention (voir Module 2 pour la description de lhistoire naturelle
de linfection VIH) ;
la primo-infection est une priode dautant plus risque quelle peut passer inaperue en labsence

de symptmes et que le diagnostic dinfection VIH nest pas toujours fait ce stade.
Le risque de transmission sexuelle du VIH li la charge virale dpend aussi du statut vis--vis du

traitement ARV :
il est lev en labsence de traitement ;
linverse, il devient extrmement faible lorsque la charge virale sous traitement devient indtectable

durablement.

Des moyens de prvention efficaces (voir aussi Module 8)

28

LSIONS DE LA MUQUEUSE
GNITALE ET TRANSMISSION
SEXUELLE DU VIH
gnitale favorise la transmission sexuelle du virus
en facilitant sa pntration
dans le corps.

Le risque de transmission sexuelle du VIH augmente avec limportance de la charge virale de la

En savoir

circoncision n'a en revanche aucun effet prventif


sur le risque de transmission sexuelle du VIH vers une
femme partir d'un homme infect (voir Module 8) ;
la circoncision doit tre ralise dans de bonnes
conditions dhygine (matriel usage unique notamment), par des oprateurs forms, ce qui reprsente une limite au mme titre que les facteurs
dordre culturel.

Le traitement prcoce des IST : il est prouv qu'en traitant prcocement toutes les IST, le nombre de nouvelles infections par le VIH diminue.

Dun point de vue scientifique, la promotion de la fidlit et de labstinence ne peut tre mise en avant
comme moyen de prvention, du fait dune efficacit
faible.

Toute lsion de la muqueuse

CHARGE VIRALE ET TRANSMISSION SEXUELLE DU VIH

la

Le prservatif et le safe sex :


condition d'tre correctement utilis, le prservatif (masculin ou fminin) rend impossible la transmission sexuelle du VIH et constitue le moyen de prvention le plus efficace
et le plus accessible ;
le safe sex, fond sur des jeux sexuels sans pntration, supprime les gestes permettant
le contact des muqueuses avec les scrtions gnitales et contribue galement prvenir
la transmission sexuelle du virus.
La circoncision :
la circoncision constitue un moyen de prvention de la transmission sexuelle, mais
uniquement pour les hommes :
son effet prventif serait li au fait que l'ablation du prpuce permet de supprimer une
zone particulirement riche en cellules cibles pour le VIH ;
elle diminue le risque denviron 60 % ; comme elle ne protge donc pas 100 %, la circoncision ne remplace pas les comportements prventifs, au premier rang desquels le
port du prservatif ;

Module 1

Les IST, qui sont la premire

cause de lsions de la muqueuse gnitale, augmentent le risque :


dtre infect par le VIH

(dans les mmes circonstances, un sujet ayant une IST


est plus susceptible dtre
infect par le VIH quun sujet nayant pas dIST) ;

IV. Transmission sanguine du VIH


Transmission par injections de drogue

transmettre le VIH
(dans les mmes circonstances, un sujet VIH+ ayant
une IST transmettra plus
facilement le VIH quun
sujet nayant pas dIST).

La toxicomanie intraveineuse expose au risque de


transmission sanguine du VIH lorsqu'il y a partage de
seringues, d'aiguilles ou de tout autre matriel ncessaire aux injections (coton, cuillre, etc.).

Le risque est de lordre de 0,67 % en moyenne par


contact risque, plus important que pour un rapport
sexuel non protg.

Le risque de transmission

Les toxicomanies sans utilisation de produit injectable,


comme l'abus d'alcool, ne comportent pas de risque de
transmission sanguine du VIH mais favorisent des comportements risque de transmission sexuelle, comme
les rapports non protgs.

de

sexuelle du VIH est particulirement lev en cas dIST


responsable de lsions gnitales ulcrantes, herptiques
notamment (risque x 2 5).
Les

traumatismes et les
saignements secondaires
des rapports sexuels violents sont une autre cause
de lsions de la muqueuse
gnitale et augmentent galement le risque de transmission sexuelle du VIH. Le
risque est donc particulirement lev en cas de viol,
surtout sil concerne une
trs jeune fille, a fortiori sil
sagit du premier rapport.

Transmission par transfusion sanguine

La transmission du VIH par transfusion sanguine a


aujourd'hui beaucoup diminu grce au dpistage srologique systmatique du virus chez tous les donneurs de sang.

La garantie d'un sang non contamin n'est cependant


pas totale dans la mesure o l'infection VIH comporte une fentre srologique (au cours de la primo-infection) pendant laquelle les anticorps dirigs contre
le virus ne sont pas dtectables (voir Module 2) ;

pidmiologie et transmission de linfection VIH

29

le risque est alors d'autant plus important que la prvalence du VIH est leve (risque plus
lev que le donneur soit en phase de primo-infection).

Ainsi pour limiter ce risque rsiduel, il est fondamental de ne pratiquer de transfusions


qu'en cas d'indication formelle (risque vital) et de s'abstenir de toute transfusion vise
de confort (voir Module 8).

Transmission par utilisation de matriel souill

Le matriel souill par du sang contamin peut tre l'origine d'une transmission du VIH
s'il entre en contact avec le compartiment sanguin d'une personne non infecte.

Il est donc impratif de n'utiliser que du matriel usage unique ou strilis pour tout geste
exposant un contact sanguin (soins, endoscopies, scarification, circoncision, tatouage, etc.).

Selon l'OMS, deux stratgies de surveillance pidmiologique


diffrentes en fonction des pays

Pour les pays dans lesquels l'infection VIH prsente une faible prvalence (notamment
les pays industrialiss) et se concentre dans quelques groupes risque lev, la tendance
est de fonder la surveillance pidmiologique sur le nombre de cas d'infections (grce au
systme de dclaration des cas).

Pour les pays forte prvalence et les pays en dveloppement, l'OMS propose une surveillance pidmiologique fonde sur lvaluation des taux de sroprvalence :
par ralisation de tests de dpistage anonymes rapides, sur des sites choisis (sites
sentinelles ), chez les groupes haut risque (personnes consultant pour IST, prostitues, usagers de drogue, militaires, policiers) et auprs des femmes enceintes venant en consultation prnatale (permettant un bon reflet de la diffusion du virus dans
la population gnrale) ;
par mise en place d'enqutes de sroprvalence ponctuelles.

Transmission lors d'accidents d'exposition des professionnels

Ce mode de transmission intervient lors d'AES (voir Module 10).

Lors d'un AES, le risque de transmission virale ne concerne pas que le VIH (0,3 % par contact
risque) mais galement, et de faon plus importante, le VHC (2 %) et le VHB (> 20 %).

Les facteurs de risque de transmission lors d'un prlvement sont :


la ralisation d'un prlvement contenant du sang ;
l'utilisation d'une aiguille creuse de gros calibre ;
un prlvement pratiqu sans gants et sans conteneur aiguilles ;
l'existence d'une infection VIH un stade avanc chez la personne prleve (charge virale leve, taux bas de lymphocytes CD4, stade SIDA).

V. Transmission du VIH de la mre l'enfant

La transmission mre-enfant du VIH survient principalement pendant le dernier trimestre


de la grossesse, lors de l'accouchement et au cours de l'allaitement au sein (voir Module 9).

Elle est favorise par la svrit de l'infection VIH chez la mre et par les altrations
de l'tat du placenta diminuant son effet barrire (infection, rupture prmature de la
poche des eaux...).

Pour une mre infecte par le VIH allaitant au sein, mieux vaut un allaitement maternel
exclusif qu'un allaitement mixte (au sein et au lait artificiel) plus risque.

En l'absence de traitement prventif, le taux de transmission mre-enfant du VIH est


de 25 50 % ; avec le traitement prventif le plus efficace, il diminue moins de 3 %
(voir Module 9).

VII. Ampleur de l'pidmie de VIH/sida dans le monde


Un problme de sant d'une ampleur sans prcdent

En 30 ans, depuis qu'il est apparu, le VIH a provoqu 25 millions de dcs.

En 2009, il existait dans le monde 33 millions de personnes vivant avec le VIH et prs de
2 millions de personnes sont dcdes cause du sida.

Les femmes reprsentent la moiti des PVVIH.

Les jeunes de 15 24 ans comptent pour environ 50 % des nouvelles infections par le VIH.

Chez les enfants de moins de 15 ans, 430 000 nouveaux cas d'infection VIH sont survenus
en 2008 et le nombre total de cas a augment de 1,6 2,1 millions entre 2001 et 2008.

Quelques donnes rassurantes

Dans le monde, le nombre annuel de nouvelles infections VIH a diminu de 20 % en


10 ans (de 3 millions en 2001 2,5 millions en 2009).

Le nombre annuel de nouvelles infections VIH diminue galement dans certains pays
dAsie, dAmrique latine et dAfrique sub-saharienne ; cette baisse s'explique par des
estimations pidmiologiques fournissant des rsultats plus prcis que dans les annes
90 (surestimation cette priode), mais aussi par l'efficacit des programmes de prvention et par un meilleur accs aux trithrapies ARV.

La mortalit mondiale due au VIH est en baisse, du fait notamment d'un accs largi aux
mdicaments ARV dans les pays ressources limites.

VI. Surveillance pidmiologique de l'infection VIH


Une surveillance importante

30

l'chelon d'une population, la surveillance de linfection VIH constitue le meilleur


moyen de prvoir l'impact du sida sur les ressources et les besoins sanitaires.

Module 1

l'chelon individuel, elle permet damliorer la prvention, le conseil, le suivi et la mise


en place du traitement ARV lorsqu'ils sont ncessaires.

pidmiologie et transmission de linfection VIH

31

malheureusement,

une r-augmentation est craindre en raison d'une rmergence des


comportements sexuels risque, dont tmoigne, par exemple, le nombre croissant d'adultes dclarant avoir des rapports sexuels avec un partenaire n'tant pas leur conjoint.

Une situation justifiant le maintien,


voire l'amplification des programmes de lutte

Dans certaines rgions du globe, des taux levs de nouvelles infections par le VIH et de
dcs dus au sida sont encore observs.
Malgr une tendance la diminution de la transmission du VIH, le nombre global de personnes vivant avec le VIH est en augmentation rgulire ; cette augmentation s'explique
par l'amlioration de la survie des personnes sous traitement ARV, mais galement par
un nombre encore important de nouvelles infections qui reste 2 fois plus lev que le
nombre de personnes vivant avec le VIH mises sous traitement.

VIII. Ampleur de l'pidmie de VIH/sida en Afrique sub-saharienne

Donnes encourageantes concernant les adultes jeunes dans


plusieurs des pays les plus touchs

La prvalence du VIH parmi les femmes jeunes (15-24 ans) qui frquentent les consultations prnatales des zones urbaines ou rurales (considre comme un bon indicateur de
l'volution de la situation pidmiologique) est en baisse depuis 2000 dans plusieurs
pays d'Afrique : Bnin, Burkina Faso, Burundi, Cte dIvoire, Kenya, Lesotho, Malawi, Namibie, Tanzanie, Rwanda, Swaziland et Zimbabwe.

Dans plusieurs pays forte prvalence du VIH, notamment en Afrique sub-saharienne, les comportements sexuels des jeunes adultes (15-24 ans) se sont amliors entre
les annes 1990 et 2009 :
les nombres de ceux ayant dmarr leur vie sexuelle avant leur 15e anne ou ayant eu
plus dun partenaire au cours de lanne prcdente ont baiss ;
la frquence de recours au prservatif a augment.

Chiffres-clefs

2/3 des personnes vivant avec le VIH (22,4 millions) et prs de 90 % des enfants de moins
de 15 ans contamins dans le monde vivent en Afrique sub-saharienne.

En 2009, 3/4 des dcs mondiaux dus au sida se sont produits en Afrique sub-saharienne ;

Alors qu' l'chelle mondiale, la proportion de femmes parmi les personnes vivant
avec le VIH est reste stable au cours des dix dernires annes, elle a augment dans
de nombreuses rgions d'Afrique ; en Afrique, les femmes constituent ainsi la catgorie de la population la plus touche par le VIH :
elles reprsentent plus de 60 % des personnes vivant avec le VIH d'Afrique sub-saharienne ;
la prdominance de l'infection VIH dans la population fminine est particulirement
marque chez les femmes jeunes car, entre 15 et 24 ans, elles courent un risque de
contamination 2 6 fois plus lev que les garons du mme ge.

32

Impact dmographique

La conjonction dune augmentation du taux de mortalit infantile, dune baisse de la fertilit des femmes infectes par le VIH et dune baisse de la natalit (atteignant 40 % dans
certains pays) a fait passer lpidmie de VIH/sida du statut de crise sanitaire celui de
crise dmographique majeure.

Toutes les classes d'ge sont concernes, mais particulirement les adultes jeunes
et les enfants.

Dans la tranche d'ge des moins de 5 ans, le VIH/sida est responsable de plus de 2/3 des dcs.

En 2009, 280 000 enfants d'Afrique sub-saharienne sont morts du VIH/sida.

Les dcs dus au VIH/sida ont fait augmenter la mortalit infantile globale de 20 40 %
en moyenne selon les pays.

Dans plusieurs autres rgions, la prvalence de l'infection VIH dans la population adulte
est stable ou en voie de diminution : c'est le cas notamment en Afrique de l'Ouest, au Burkina Faso, en Cte dIvoire et au Mali.

La mortalit leve en bas ge entrane une baisse des taux de croissance des populations,
atteignant 3 % dans les pays les plus touchs (Zimbabwe, Botswana, Afrique du Sud).

En Ouganda, une remonte de l'pidmie semble craindre :


aprs avoir chut de faon spectaculaire dans les annes 1990, la prvalence de
l'infection VIH chez les adultes est actuellement estime 5,4 % ;

l'chelon des populations, lesprance de vie la naissance a t ramene dans de nombreux pays africains ce quelle tait dans les annes 1940 : en Afrique sub-saharienne,
elle est actuellement de 47 ans alors quelle serait de 62 ans en l'absence du sida.

Cependant, grce laccs largi aux traitements ARV et au relatif succs des programmes de prvention, la situation dmographique montre des signes damlioration.

Disparits rgionales

IX. Impact de linfection VIH en Afrique sub-saharienne

L'Afrique australe reste trs touche :


la prvalence de l'infection VIH en population gnrale atteint 35 % dans certaines zones urbaines, voire plus dans les populations risque ;
la rgion runit elle seule 35 % des cas mondiaux d'infections par le VIH et 36 % des
dcs mondiaux lis au sida ;
en Afrique australe, l'Afrique du Sud est le pays o vivent le plus grand nombre de personnes vivant avec le VIH africaines (5,6 millions en 2009).

Module 1

pidmiologie et transmission de linfection VIH

33

Impact social

Lpidmie de VIH/sida a aggrav les ingalits sociales, en frappant surtout les


familles pauvres.

Elle a entran une augmentation de la discrimination et de la stigmatisation qui frappe les


personnes malades, les excluant de ce fait de la socit et de laccs au dveloppement.

En ce qui concerne les enfants, au-del de la contamination qui menace leur pronostic
vital avant 5 ans, cest surtout la condition dorphelin de parents dcds du sida qui reprsente limpact le plus svre de lpidmie.

+
PRVALENCE DE LINFECTION VIH EN AFRIQUE SELON LES RGIONS

En 2009, la prvalence de l'infection VIH dans la population africaine adulte tait :


< 2 % dans plusieurs pays de lAfrique de lOuest et dAfrique centrale, ainsi que dans la corne de lAfrique ;
> 5 % dans 7 autres pays, principalement d'Afrique centrale et de lEst : Cameroun, Gabon, Malawi, Mo-

zambique, Ouganda, Rpublique Centrafricaine et Rpublique Unie de Tanzanie ;


> 15 % dans 7 pays de lAfrique australe : Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Namibie, Swaziland,

En Afrique sub-saharienne, presque 10 % des enfants ont perdu au moins un parent du


sida et 15 % des foyers avec enfant comptent au moins un orphelin.

Cette situation retentit ngativement sur la scolarit des enfants pour deux raisons : ncessit de travailler pour remplacer le revenu du parent dcd et manque denseignants,
eux-mmes dcds du sida.

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Dans certains pays, les tats doivent faire face la disparition dune proportion importante de la force de production, dont la consquence est une dsagrgation du tissu social.

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La baisse du nombre de professionnels de sant, de policiers, de militaires, denseignants participe la dstabilisation des tats dans leurs missions de scurit,
de soin, dducation.

Impact conomique

Zambie et Zimbabwe.

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Pour les foyers les plus pauvres d'Afrique sub-saharienne, faire face linfection VIH
implique une ponction sur les revenus mensuels de lordre de 50 %.

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Pour les tats, la baisse de productivit des travailleurs et la rorientation de la force de production vers le soin et le soutien, travail non producteur de richesses pour les pays, ont pour
consquence une baisse du produit intrieur brut des pays concerns de lordre de 1 % par an.

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En Afrique du Sud, par exemple, le produit national brut devrait tre en 2010 infrieur de
8 % ce quil aurait t sans le sida.

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La perte des comptences et des forces de travail, due la dure de la maladie chronique
et aux dcs, dvaste des secteurs cls pour lconomie des pays, tels que les secteurs
agricole et minier.

34

En savoir

Les rpercussions au niveau du budget des tats sont multiples : accroissement des dpenses publiques, diminution des exportations (produits agricoles, miniers) et augmentation des importations (mdicaments, biens de sant), do une aggravation du dsquilibre des balances commerciales et une prcarisation des conomies nationales.

Module 1

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pidmiologie et transmission de linfection VIH

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Testez vos connaissances


Quizz
1.
a.
b.
c.
d.
e.

Observations cliniques

En quelle anne le VIH a-t-il t identifi ?

Observation n 1

1880
1956
1983
1990
2001

2. Quelle est lorigine la plus probable du VIH ?


a. Virus recombinant fabriqu par les Amricains et transmis par vaccination contre le
ttanos

b. Virus provenant dune souche virale du singe


c. Virus provenant de souches vaccinales contre la poliomylite contamines par des
broyats de rein de singes
d. Virus provenant dune souche virale mute dorigine bovine
e. Virus invent : le sida est li un problme de stress oxydatif et na pas dorigine virale

3.
a.
b.
c.
d.
e.

Quels sont les trois modes principaux de transmission du VIH ?

4.
a.
b.
c.
d.
e.

Quelle est la rgion du monde la plus touche par lpidmie de VIH/sida ?

5.
a.
b.
c.
d.

Parmi ces 5 affirmations, lesquelles sont justes ?

Les relations sexuelles non protges


Les baisers et les embrassades
Le contact avec le sang contamin
La transmission de la mre lenfant
Les piqres de moustique

LEurope
LOcanie
Le sous-continent Indien
LAfrique sub-saharienne
LAmrique du Nord

Mademoiselle NC, 22 ans, institutrice, consulte pour malaise et cphales depuis deux jours.
Elle a galement remarqu de petites adnopathies cervicales bilatrales depuis la veille.
Elle a limpression davoir des frissons et sa temprature slve 38,5 C. Elle dit quelle a
rgulirement des lsions vaginales douloureuses faisant des petits trous lintrieur des
lvres quelle ne traite pas mais qui reviennent spontanment. La dernire pousse remonte
15 jours environ. linterrogatoire, elle signale un rapport sexuel non protg avec son petit
ami militaire, il y a deux semaines et que ce nest pas la premire fois. Elle prcise galement
quelle avait fait un test de dpistage du VIH six mois plus tt qui tait ngatif.
Trs inquite cause de ces symptmes, elle vous demande de laider :
1. quel diagnostic faut-il penser dans ce contexte ? Justifiez votre rponse.

2. Quallez-vous lui conseiller ?

Observation n 2
Monsieur KL, 33 ans, chauffeur de camion, mari, fait souvent un travail de terrain. Il vous
avoue quil a plusieurs partenaires sexuelles extra-conjugales lors de ses missions et quil
naime pas utiliser les prservatifs. Il consulte parce quil a un coulement purulent douloureux urtral survenu quelques jours aprs un rapport. lexamen, vous remarquez quil nest
pas circoncis. Aprs lui avoir expliqu quil fait trs probablement une IST (gonococcie) et lui
avoir donn le traitement (ainsi qu sa partenaire si cest possible), vous lui conseillez dutiliser imprativement les prservatifs lors de ses rapports extra-conjugaux. Vous lui faites
galement part de lintrt de se faire circoncire. Il vous demande des explications.
Quallez-vous lui rpondre ?
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Lpidmie de VIH/sida est en progression constante


Moins de 50 % des enfants infects par le VIH vivent en Afrique
La prvalence mondiale du VIH avoisine les 33 millions de personnes atteintes en 2009
Une diminution globale du risque de transmission sexuelle est note depuis quelques
annes en Afrique sub-saharienne
e. Les IST ne sont pas un facteur de risque important dacquisition du VIH

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Module 1

pidmiologie et transmission de linfection VIH

37

Rponses l'observation n 2

vous lui proposez de faire un test de dpistage du VIH.


en plus de cette prvention indispensable, la circoncision lui permettrait de diminuer
son risque dacqurir le VIH en cas de msusage du prservatif. Vous insistez bien sur
le fait que la protection apporte par la circoncision est imparfaite et que le prservatif doit rester la premire ligne de prvention ;
lutilisation systmatique dun prservatif le met labri de ces IST, sil lutilise correctement chaque fois ;

Votre rponse est que :


la gonococcie de monsieur KL fait suite un rapport sexuel non protg, ce quil fait
rgulirement, et quil est donc trs risque dacqurir des IST et notamment le VIH,
IST quil pourra transmettre ensuite sa femme ;

Rponses l'observation n 1

1 : c 2 : b 3 : a, c, d 4 : d 5 : c, d

Rponses au quizz :

de suggrer son ami de faire un test de dpistage.

dexiger de son ami lavenir, si linfection VIH est limine, davoir des rapports systmatiquement protgs tant quils ne sont pas durablement ensemble ;

dviter tout rapport sexuel non protg tant que linfection VIH nest pas limine ;

infection, mme si le test rapide est ngatif) ;


si cest accessible, une charge virale VIH (qui serait positive sil sagit bien dune primo-

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de faire :
un test de dpistage rapidement et de le refaire imprativement dans 2 3 semaines
s'il tait ngatif et de nouveau dans 3 mois si le deuxime est aussi ngatif, de prfrence en compagnie de son petit ami ;

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2. Le conseil est :

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des lsions gnitales ulcrantes rcidivantes faisant voquer de lherps, qui constituent un facteur de risque majeur de transmission sexuelle du VIH.
un syndrome pseudo-grippal (fbricule, frissons, malaise, cphales avec des adnopathies cervicales rcentes) vocateur du diagnostic ;

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de rcents rapports sexuels non protgs avec un partenaire haut risque (militaire) ;

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comme arguments :

1. Il faut voquer par principe la possibilit que NC fasse une primo-infection au VIH, avec

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Rfrences
1. Brahmbhatt H, et al. Mortality in HIV-infected and uninfected children of HIV-infected and uninfected mothers in rural Uganda. J Acquir Immune Defic Syndr 2006 ; 41(4) : 504-8.

2. ONUSIDA. Situation de lpidmie mondiale en 2010. Donnes de dcembre 2009.

5. Katrak SM. The origin of HIV : an enigma of evolution. Ann Acad Neurol 2006 ; 9 : 5-10.
6. Dixon S, McDonald S, Roberts J. The impact of HIV and AIDS on Africa's economic development.
BMJ 2002 ; 324 (7331) : 232-4.

7. Kirigia JM, et al. Impact of HIV/AIDS on Gross Domestic Product (GDP) in the WHO Africa Region.

http://www.unaids.org/globalreport/default_fr.htm

3. Sandy IF, et al. Associations between sexual behaviour change in young people and decline in HIV

Afr J Health Sci 2002 ; 9 (1-2) : 27-39.

prevalence in Zambia. BMC Public Health 2007 ; 7 : 60.

4. Russell S. The economic burden of illness for households in developing countries :


a review of studies focusing on malaria, tuberculosis, and human immunodeficiency virus/acquired
immunodeficiency syndrome. Am J Trop Med Hyg 2004 ; 71 (2 Suppl.) : 147-55.

38

Module 1

pidmiologie et transmission de linfection VIH

39

Notes

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Virologie, immunologie
et histoire naturelle
de linfection VIH

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Module 2

L' e s s e n t i e l r e t e n i r

Le VIH-1, de loin le plus rpandu, est plus virulent que le VIH-2 : l'infection VIH-1
se transmet plus facilement, a une dure d'incubation plus courte et volue plus vite
vers le stade SIDA en l'absence de traitement.

Pour se rpliquer, le VIH doit infecter des cellules cibles dont il va dtourner
le fonctionnement pour son propre compte.

Les principales cellules cibles du VIH sont les lymphocytes CD4 du systme
immunitaire, qui portent leur surface des molcules CD4 indispensables la
pntration cellulaire du virus.

Aprs sa pntration dans les lymphocytes CD4, le VIH se rplique grce ses
3 enzymes, la transcriptase inverse, l'intgrase et la protase :

la transcriptase inverse permet de transformer en ADN le patrimoine gntique


du virus existant initialement sous forme d'ARN ;

l'intgrase permet d'intgrer l'ADN viral l'ADN des cellules infectes ;

la protase permet la formation des protines qui vont tre assembles pour former
de nouveaux virus.

En utilisant les lymphocytes CD4 pour se rpliquer, le VIH entrane leur destruction :
le systme immunitaire s'puise, ce qui permet l'apparition d'IO.

Au stade de primo-infection (aprs un premier contact infectant), la rplication du VIH


est trs intense et la srologie est encore ngative (fentre srologique) alors que
le risque de transmission virale est majeur.

Selon la classification clinique de l'OMS, le stade 4 correspond au stade SIDA.

tre sropositif pour le VIH (avoir des anticorps contre le VIH) est diffrent d'avoir
le sida (tre au stade 4 de la classification OMS).

Au cours de l'infection VIH, les 2 meilleurs marqueurs d'volutivit de la maladie sont


la charge virale plasmatique et le taux de lymphocytes CD4.

Contexte
Le diagnostic et la prise en charge de l'infection VIH ont bnfici depuis 20 ans de progrs
considrables, lis en particulier au dveloppement du traitement ARV et aux possibilits de
mesures du taux de lymphocytes CD4 et de la charge virale.
Comprendre comment le VIH se multiplie et endommage le systme immunitaire et comment l'infection VIH progresse sur le plan biologique et clinique est important pour mieux
informer les patients et suivre l'volution de leur infection avec ou sans traitement.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Citer les principales diffrences entre VIH-1 et VIH-2.

2 Dcrire le cycle de rplication du VIH.


3 Citer les 3 enzymes virales impliques dans la rplication du VIH sur lesquelles
le traitement ARV peut agir.

4 Dcrire les consquences de la rplication virale sur le fonctionnement du systme


immunitaire.

5 Dcrire les diffrents stades volutifs de la maladie en l'absence de traitement.


6 Dterminer le stade de l'infection chez une personne vivant avec le VIH, en fonction
de la classification clinique de l'OMS.

42

Module 2

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

43

I. Deux types de VIH

Il existe 2 types de VIH, le VIH-1 et le VIH-2, distincts par leur rpartition gographique :
le VIH-1, de loin le plus rpandu, est prsent dans le monde entier ;
le VIH-2, plus rare, est essentiellement localis en Afrique de l'Ouest.

Pour la prise en charge des PVVIH, il est important de diffrencier les infections VIH-1 et
VIH-2 car les 2 virus n'ont pas la mme virulence ni la mme sensibilit aux ARV :
le VIH-1 est plus virulent que le VIH-2 car il se multiplie plus rapidement : il se transmet
plus facilement, la dure d'incubation de l'infection est plus courte et, en l'absence de
traitement, l'infection volue plus vite vers le stade SIDA ;
le VIH-1 est naturellement sensible aux INNTI alors que le VIH-2 ne l'est pas (voir Module 5).

En savoir

STRUCTURE DU VIH

Le VIH comporte (figure 1) :

II. Structure et rplication du VIH

une enveloppe externe constitue dune double couche de lipides, dans laquelle sont fixes deux gly-

coprotines : la glycoprotine gp120 et la glycoprotine gp41 ;

Structure du VIH

une matrice protique tapissant lintrieur de lenveloppe, associe la protase, une des 3 en-

Les 3 lments principaux du VIH sont :


une enveloppe externe ;

une capside protique renfermant les 2 autres enzymes virales, la transcriptase inverse et lintgrase,

zymes virales ;
ainsi que 2 brins dARN constituant le gnome viral.

3 enzymes virales indispensables sa rplication, qui sont des cibles pour les traitements
(transcriptase inverse, intgrase, protase) (voir Module 5) ;

son patrimoine gntique sous forme dARN.

Figure 1 Structure du VIH

Rplication du VIH
Protines de structure

Les lymphocytes CD4 du systme immunitaire, principales cellules cibles du VIH

Le VIH est incapable d'assurer par lui-mme sa rplication, c'est--dire la reproduction de


son patrimoine gntique ncessaire la production de nouveaux virus.

Glycoprotine de l'enveloppe (gp 120)


Protine transmembranaire (gp 41)

Pour se rpliquer, il doit pntrer dans certaines cellules cibles de l'organisme qu'il a infect, afin de pouvoir utiliser l'ADN prsent l'intrieur de leur noyau.

Bicouche phospholipidique

Les cellules cibles du VIH sont celles qui portent leur surface des rcepteurs appels
rcepteurs CD4, savoir essentiellement les lymphocytes CD4 du systme immunitaire.

Capside de forme conique (p24)

En savoir

Protase (p12)
Transcriptase (p66 et p51)
Intgrase (p32)

Protines structurales :
Nuclocapside (p6/p7)
Matrice protique (p17)

Lors de sa rplication, le VIH s'attaque donc en priorit aux lymphocytes CD4.

Enzymes

Protines de l'enveloppe :

2 ARN viraux simple brin


(polarit inverse ; 9181 nt
avec 9 cadres de lecture)

+
LE VIH : UNE GRANDE DIVERSIT GNTIQUE

Le VIH est caractris par une diversit gntique importante, lie essentiellement la survenue derreurs lors de la rplication virale. Il existe ainsi 3 groupes de VIH-1 : le groupe M (Major), le groupe O
(Outlier) et le groupe N (non-M, non-O). Le groupe M, le groupe majoritaire, comporte lui-mme 9 soustypes gntiquement diffrents (A, B, C, D, F, G, H, J, K) ainsi que de nombreuses formes recombinantes
entre ces sous-types (appeles CRF pour Circulating Recombinant Form), particulirement frquentes
en Afrique. Parmi les sous-types de VIH-1 du groupe M, les sous-types non B sont ceux les plus frquemment retrouvs en Afrique. Quant au VIH-2, il est actuellement subdivis en 6 groupes (A, B, C, D, E, F).

44

Module 2

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

45

Figure 2 Cycle de rplication du VIH

Une rplication en 6 tapes, commenant par la pntration du VIH


dans les cellules cibles
La rplication du VIH se droule comme suit (voir figure 2).
1. Pntration du VIH dans les cellules cibles :
le VIH pntre dans le lymphocyte CD4 aprs reconnaissance (par la glycoprotine gp120
de l'enveloppe du virus) des molcules (ou rcepteurs) CD4 prsentes la surface du
lymphocyte ;
aprs pntration, le VIH libre l'intrieur du lymphocyte les 3 enzymes virales (transcriptase inverse, protase et intgrase) et l'ARN qu'il contient (voir structure du VIH).

2. Synthse d'ADN proviral : l'intrieur du lymphocyte, l'ARN du VIH est transform en ADN
(appel ADN proviral) grce la transcriptase inverse.

3. Intgration de l'ADN proviral l'ADN du lymphocyte :


l'ADN proviral du VIH est intgr l'ADN lymphocytaire grce l'intgrase ;
ce stade, le virus est appel provirus.

4. Transcription de l'ADN en ARN et formation de protines virales :


l'intrieur du noyau, l'ADN viral est transform en ARN ;
l'ARN viral sort du noyau, puis des protines virales sont synthtises par l'intermdiaire
des ARN messagers.

5. Clivage des protines virales : les protines virales sont dcoupes par la protase en
protines de plus petite taille.

6. Assemblage des protines virales et formation de nouveaux virus : les protines virales
clives sont assembles autour de l'ARN pour former de nouveaux virus, qui sortent par
bourgeonnement l'extrieur de la cellule et sont librs dans la circulation sanguine ; ils
vont infecter d'autres cellules.

III. Consquences de la rplication virale sur le systme immunitaire

46

La rplication du VIH conduit la destruction progressive des lymphocytes CD4.

Dans un premier temps, les lymphocytes CD4 dtruits sont remplacs par de nouveaux
lymphocytes produits par les organes lymphodes.

Ultrieurement, les organes lymphodes ne parviennent plus assurer la rgnration


des lymphocytes CD4 en quantit suffisante et la quantit de lymphocytes CD4 dtruits
dpasse celle de lymphocytes CD4 produits.

Cette dpltion en lymphocytes CD4 entrane progressivement un dficit immunitaire


profond, d'apparition d'autant plus rapide que la quantit de virus dans la circulation sanguine est importante.

Le dficit immunitaire induit est responsable de la survenue d'IO, avec apparition


d'un sida clinique.

Module 2

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

47

IV. Histoire naturelle de l'infection VIH


L'histoire naturelle de l'infection VIH correspond
l'volution spontane de la maladie, c'est--dire l'ordre habituel et prvisible dans lequel apparaissent ses
diffrentes manifestations (cliniques, biologiques et
immunologiques) en l'absence de traitement.

Infection VIH : une volution spontane


en 3 phases (figure 3)
1. Phase de primo-infection

La rplication virale est moins freine par le systme immunitaire et, par consquent,
raugmente.

Le nombre de lymphocytes CD4 diminue de faon importante car leur production par les
organes lymphodes ne compense plus la destruction lie la rplication virale.

Le dficit immunitaire saccentue, ce qui entrane lapparition dIO dfinissant le stade


SIDA de linfection VIH.

Figure 3 Les diffrentes phases de l'histoire naturelle de l'infection VIH

Du fait de l'intensit de la rplication virale, l'infectiosit est maximale, avec un risque de transmission
du VIH trs lev.

Les lymphocytes T compor-

2. Phase chronique de latence clinique,


avec sropositivit

Elle est de dure variable, de 2 ans jusqu plus de 15 ans.

Grce au systme immunitaire, la rplication virale est


plus faible que pendant la primo-infection, mais elle est
continue (pas de latence avec inactivit virologique).

3. Phase symptomatique, avec apparition dIO

Les lymphocytes B participent

Aprs les 3 premires semaines, des anticorps antiVIH apparaissent et la srologie VIH devient positive
(voir Module 3).

La srologie VIH est positive car les anticorps anti-VIH sont prsents ce stade en quantit suffisante pour tre dtects.

Elle dure de quelques mois plusieurs annes.

La rplication virale est intense : chaque jour, 1


10 milliards de nouveaux virus sont produits et autant
de lymphocytes CD4 sont dtruits.

Au dbut :
il existe une rduction du nombre de lymphocytes
CD4, car les lymphocytes dtruits ne sont pas encore remplacs par de nouveaux produits par les
organes lymphodes ;
les anticorps anti-VIH dans le sang ne sont pas
encore dtectables ; c'est la fentre srologique,
pendant laquelle les personnes infectes par le
VIH peuvent transmettre le virus tout en ayant une
srologie ngative.

Linfection est asymptomatique, sans manifestation clinique.

Le systme immunitaire permet lorganisme de se dfendre contre les agents infectieux


(bactries, virus, parasites,
champignons) et les cancers.
Il fait intervenir 2 types de
lymphocytes (cellules appartenant la famille des globules
blancs), les lymphocytes B et
les lymphocytes T.

Elle fait suite au premier contact avec le virus et dure


de 2 6 semaines.

SYSTME IMMUNITAIRE
ET LYMPHOCYTES CD4

48

En savoir

limmunit en produisant des


anticorps dirigs contre des antignes des agents infectieux.

volution de linfection au cours du temps

tent plusieurs familles (selon


le type de molcules prsentes leur surface) qui tuent
les agents infectieux ou rgulent le fonctionnement du
systme immunitaire :

ARN plasmatique du VIH

Taux de CD4 circulants

les lymphocytes CD8 portent


des molcules de surface de
type CD8 et sont des cellules
tueuses ;
les lymphocytes NK (comme
Natural Killer) portent des
molcules de surface de
types CD8, CD16, CD56... et
sont, comme leur nom lindique, des tueurs naturels ;
les lymphocytes CD4 portent
des molcules de surface
CD4 et sont des cellules qui
aident reprer la menace
infectieuse et activent le
fonctionnement des autres
cellules de limmunit (lymphocytes B et lymphocytes
CD8 notamment).

Module 2

Primo-infection

En savoir

Phase de
latence clinique

Symptmes mineurs

Sida

Dcs

+
5 10 % DE PERSONNES INFECTES PAR LE VIH ASYMPTOMATIQUES LONG TERME

Pour des raisons encore mal comprises, 5 10 % des personnes infectes par le VIH gardent au long
cours une charge virale basse et un taux de CD4 stable. Ces personnes nvoluent pas vers le stade de
sida, mme aprs 10 ans dinfection et en labsence de traitement : elles sont appeles non progresseurs
ou survivants long terme. Leur tat nest cependant pas dfinitif et la plupart voient finalement leur
immunit se dtriorer progressivement.

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

49

V. Stades cliniques de l'infection VIH selon l'OMS

Charge virale et taux de lymphocytes CD4 :


les 2 marqueurs biologiques de l'volution infectieuse

Lhistoire naturelle de l'infection VIH peut tre compare l'avance d'un train roulant
vers un ravin (voir figure 4) :
le ravin symbolise le dficit immunitaire profond associ au stade terminal de l'infection ;
la vitesse laquelle le train avance vers le ravin correspond la charge virale ;
la distance qui spare le train du ravin correspond au taux de lymphocytes CD4 ;
plus la charge virale est leve, plus le train avance rapidement vers le ravin ;
plus le taux de lymphocytes CD4 est bas, plus la distance jusqu'au ravin est courte et plus
le train arrivera vite au ravin.
Charge virale et taux de lymphocytes CD4 sont les 2 paramtres biologiques tmoignant
de l'volution de l'infection VIH :
plus la charge virale est leve et le taux de lymphocytes CD4 abaiss, plus l'infection
volue rapidement ;
par consquent, mieux vaut faire le diagnostic d'infection VIH au dbut de l'volution,
lorsque l'immunit est encore peu diminue (loin du ravin), car c'est ce stade qu'il reste
largement du temps pour dcider d'un traitement qui permettra de freiner la progression de la maladie (de faon ce que le train s'arrte le plus loin possible du ravin).

Sur la base de critres exclusivement cliniques, l'OMS a dvelopp un systme de classification permettant d'valuer la svrit de l'infection VIH et d'en suivre facilement
l'volution sous traitement.

Le systme de classification clinique de l'infection VIH de l'OMS comporte :


3 stades de gravit chez l'enfant (voir tableau I) ;
4 stades de gravit chez l'adulte (voir tableau II).

Les diffrents stades de gravit sont lis limportance de la rduction du nombre de


lymphocytes CD4 et, donc, la profondeur du dficit immunitaire.

Tableau I Classification clinique de lOMS pour linfection VIH chez lenfant

SYSTME DE CLASSIFICATION DE LOMS POUR LINFECTION DU VIH ET DE LA MALADIE CHEZ LENFANT (JUIN 2002)
STADE CLINIQUE I
1.

Figure 4 Influence de la charge virale et du taux de lymphocytes CD4 sur lhistoire naturelle
de linfection VIH
Daprs Coffin T, 1996

Asymptomatique

2. Lymphadnopathie gnralise persistante

STADE CLINIQUE II
1.

Diarrhe chronique inexplique

2. Candidose svre persistante ou rcurrente en dehors de la priode nonatale


3. Perte de poids ou incapacit se dvelopper

CHARGE VIRALE

1000

4. Fivre persistante
10 000

5.
100 00

1 000

900

800

700

600

500

400

300

200

Infection bactrienne svre rcurrente

STADE CLINIQUE III


1.

100

Taux de CD4

Infections opportunistes associes au sida, cest--dire mningite cryptococcique,


histoplasmose, toxoplasmose, salmonellose non typhode, pneumonie Pneumocystis carinii, cryptosporidiose, maladie cytomgalovirus (CMV), infection gnralise par le virus de lherpes simplex (VHS), coccidiodomycose, candidose de
lsophage, de la trache, des bronches ou des poumons, mycobactriose atypique, tuberculose extrapulmonaire

2. Trouble grave de croissance


3. Encphalopathie progressive
4. Cancer
5. Septicmie rcurrentes ou mningites

50

Module 2

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

51

Tableau II Classification clinique de lOMS en 4 stades pour linfection VIH chez ladulte

SYSTME DE CLASSIFICATION DE LOMS POUR LINFECTION ET LA MALADIE DU VIH CHEZ LADULTE (JUIN 2003)

Asymptomatique

Syndrome cachectisant du VIH perte de poids de plus de 10 %, et soit une diarrhe


chronique inexplique pendant plus dun mois, soit une asthnie/faiblesse chronique
ou fivre prolonge de plus dun mois

2. Lymphadnopathie gnralise persistante

2. Pneumonie Pneumocystis jirovecii

Degr dactivit 1 : asymptomatique, activit normale

3. Toxoplasmose crbrale

STADE CLINIQUE II

4. Cryptosporidiose avec diarrhe pendant plus dun mois

1.

5.

Perte de poids de moins de 10 % du poids corporel

2. Manifestations cutanomuqueuses mineures (dermatites sborrhiques, prurigo,


infections fongiques des ongles, ulcrations buccales rcurrentes, stomatite,
chilite angulaire)
3. Zona au cours des 5 dernires annes
4. Infections rcidivantes frquentes des voies respiratoires suprieures (sinusite
bactrienne, par exemple)

Cryptococcose extrapulmonaire

6. Maladie cytomgalovirus (CMV) dun organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques
7.

Infection par le virus de lherpes simplex (VHS), cutano-muqueuse pendant plus dun
mois ou viscrale quelle quen soit la dure

8. Leucoencphalopathie multifocale progressive (LEMP)


9.

Toute mycose endmique dissmine (histoplasmose, coccidiodomycose, par exemple)

10. Candidose de lsophage, de la trache, des bronches ou des poumons

Et/ou degr dactivit 2 : symptomatique, activit normale

STADE CLINIQUE III

11. Mycobactriose atypique, dissmine

1.

13. Tuberculose extrapulmonaire

12. Septicmie salmonelles non typhiques

Perte de poids de plus de 10 % du poids corporel

2. Diarrhe chronique inexplique pendant plus dun mois

14. Lymphome

3. Fivre prolonge inexplique (intermittente ou constante) pendant plus dun mois

15. Sarcome de Kaposi (SK)

4. Candidose buccale (muguet)

16. Encphalopathie du VIH manifestations cliniques consistant en un dysfonctionnement cognitif et/ou moteur handicapant perturbant les activits quotidiennes, progressant lentement pendant des semaines ou des mois, sans maladie concomitante
non due au VIH et susceptible d'expliquer le tableau clinique.

5.

Leucoplasie orale chevelue

6. Tuberculose pulmonaire au cours de lanne prcdente


7.

Infections bactriennes svres telles que pneumonie, pyomyosite

Et/ou degr dactivit 3 : alit pendant moins de 50 % de la journe au cours du dernier mois

52

STADE CLINIQUE IV
1.

STADE CLINIQUE I
1.

Tableau II (suite)

Module 2

Et/ou degr dactivit 4 : alit pendant plus de 50 % de la journe au cours du dernier mois

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

53

Testez vos connaissances


Quizz

Observations cliniques

1. En Afrique de l'Ouest, le VIH-2 est plus virulent que le VIH-1.


Vrai
Faux

quel stade clinique OMS classez-vous ces patients ?

1. Patient HIV+ cachectique avec une fivre voluant depuis plus de 3 mois.

2. Le lymphocyte T CD4 est la principale cible du VIH.


Vrai
Faux

2. Patient VIH+ avec une toxoplasmose crbrale.

3. La transcriptase inverse est l'enzyme qui permet au VIH dintgrer son ARN
l'ADN de ses cellules cibles au cours de sa rplication.
Vrai
Faux
4. La srologie VIH est positive tous les stades de lhistoire naturelle de linfection
VIH.
Vrai
Faux
5. Aprs une primo-infection, l'infection VIH volue vers une phase chronique
asymptomatique durant laquelle le virus arrte de se rpliquer.
Vrai
Faux
1 : Faux 2 : Vrai 3 : Faux 4 : Faux 5 : Faux

Rponses au quizz :

Rponses aux observations cliniques

4. Patient VIH+ atteint de tuberculose pulmonaire.


5. Patient VIH+ atteint de tuberculose ganglionnaire.
6. Patient VIH+ porteur d'une candidose buccale.
7. Patient VIH+ se plaignant de lsions des jambes voquant un prurigo.
8. Enfant VIH + prsentant des troubles importants de croissance.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Stade 3.
Stade 2.
Stade 3.
Stade 4.
Stade 3 (si tuberculose survenue dans l'anne prcdente).
Stade 4.
Stade 4.
Stade 4.

54

3. Patient VIH+ avec une candidose sophagienne.

Rfrences

2. Prise en charge intgre des maladies de ladulte et de ladolescent (PCIMAA). OMS/CDS/

1. Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales. Vivactis Plus, 2010

3. Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Doin, 2011.

IMAI, 2004.

Module 2

Virologie, immunologie et histoire naturelle de linfection VIH

55

Notes

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Dpistage et diagnostic
de linfection VIH

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Module 3

Contexte
Le dpistage et le diagnostic de linfection VIH sont un enjeu majeur de la lutte contre la
maladie, tant pour les individus que pour la collectivit.
Pour les individus, lenjeu rside dans linstauration prcoce dun traitement ARV, dont
lefficacit sur la rduction de la morbidit et de la mortalit lies au VIH a t clairement dmontre. Le dpistage constitue galement un outil de prvention dans la mesure
o, lorsque le statut vis--vis du VIH est connu, il est possible de renforcer les conseils
de comportements pouvant viter une transmission (si la personne est infecte) ou une
contamination (si la personne ne lest pas).
Au niveau de la collectivit, le traitement ARV prcoce, consquence bnfique directe du
dpistage, contribue diminuer le risque de transmission du VIH et, donc, mieux contrler
la diffusion de lpidmie.
Pour que le dpistage et le diagnostic de linfection VIH contribuent efficacement la
lutte contre le VIH/sida, il est fondamental de connatre les tests biologiques disponibles, de les utiliser de manire obtenir des rsultats fiables (sans erreurs lies des
rsultats faussement ngatifs ou faussement positifs) et dencadrer leur ralisation par
une dmarche de counseling.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Citer les diffrents tests de dpistage et de diagnostic de linfection VIH.

2 Expliquer la diffrence entre un test ELISA et un test rapide/simple.


3 Citer les tests utiliser en fonction de lge.
4 Dcrire les diffrentes stratgies du dpistage srologique de linfection VIH

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Chez lenfant de plus de 18 mois et ladulte, le dpistage et le diagnostic de linfection


VIH se font essentiellement laide des tests srologiques.

Chez lenfant de moins de 18 mois, les tests de dtection directe du VIH sont les seuls
utilisables (en pratique, recherche de lADN ou de lARN viral par la PCR), du fait de la
possible prsence des anticorps de la mre.

Pour pouvoir affirmer la sropositivit dun adulte vis--vis du VIH, un test rapide
positif doit tre confirm par un autre test utilisant une technique diffrente et ralis
partir dun second prlvement.

Au moment de la primo-infection VIH, les tests srologiques peuvent tre ngatifs (fentre
srologique) et seuls les tests de dtection directe du virus peuvent alors permettre le
diagnostic (PCR ou recherche de lAg p24).

Pour le dpistage de linfection VIH, lOMS a dfini 3 stratgies dutilisation des tests
ELISA ou des tests rapides/simples, qui sont choisir en fonction de lobjectif du
dpistage et de la prvalence de linfection VIH dans la population teste.

Tout dpistage de linfection VIH doit tre prcd et suivi dune dmarche
de counseling.

recommandes par lOMS.

5 Dcrire les tapes du counseling encadrant la ralisation des tests de dpistage.

58

Module 3

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

59

I. Tests pour le dpistage et le diagnostic biologique


de linfection VIH

Principes gnraux

Les tests biologiques de dtection du VIH sont de 2 types :

tests indirects, ou srologiques, visant dtecter dans le sang les anticorps produits par
le systme immunitaire contre les antignes du virus ;
tests directs, reposant sur la mise en vidence du virus (dtection dun composant du
virus, comme lantigne p24, ou de son gnome par PCR).

60

En savoir

Le dpistage des anticorps anti-VIH (anti-VIH-1 et anti-VIH-2) seffectue au moyen de


tests de dpistage rapide (TDR) ou de tests dits ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) :
les TDR sont de ralisation simple et sont les plus utiliss dans les pays ressources limites ;
les tests ELISA sont plus complexes et essentiellement utiliss dans les pays industrialiss.
Comme leur nom lindique, les TDR sont conus pour donner un rsultat rapide lorsquils
sont pratiqus auprs du patient :
les TDR consistent mettre en contact un chantillon de sang de la personne teste avec
un support contenant des antignes du virus ; si lchantillon renferme des anticorps
contre le VIH, il se produit une raction antignes-anticorps dtectable lil nu la
lecture du test (apparition dune coloration, de points ou de lignes) ;
ils sont ralisables tout endroit et peuvent tre stocks temprature ambiante ;
les rsultats sont qualitatifs, sous forme de raction ngative ou positive : ils sont fiables
mais ne sont pas quantifis et enregistrables sur support papier, ce qui peut tre un
obstacle leur traabilit ;
pour les tests les plus rapides, le rsultat est gnralement fourni en une dizaine de minutes ;
les TDR peuvent tre raliss de faon unitaire ou, si lorganisation le ncessite, sur une
petite srie de patients.

Module 3

COMPRENDRE LA CINTIQUE DAPPARITION DES ANTICORPS ANTI-VIH POUR BIEN INTERPRTER LES TESTS VIH
Comme le montre la figure 1, aprs la contamination, le VIH est dtectable ds le 10-12e jour sous sa forme dacide ribonuclique (ARN) et, vers le 12-14e jour, sous sa forme dantigne p24 (un antigne entrant
dans la composition du virus).
Les premiers anticorps produits par la rponse immune ne sont dtectables que vers le 21e jour. Une fois
prsents, ils persisteront toute la vie du patient.
Cette cintique peut varier selon les patients et selon la souche de VIH infectante (en dehors de la persistance vie des anticorps initialement produits).
La positivit des tests srologiques habituels de dpistage du VIH est retarde par rapport au moment
de la contamination, puisquelle dpend de lapparition des anticorps.

Tests srologiques de confirmation

Tests srologiques de dpistage (tests indirects)

ils ncessitent une structure minimale de laboratoire et le respect dune chane du froid.

Le choix des tests dpend de lge du sujet test :


chez lenfant de plus de 18 mois et ladulte, le dpistage et le diagnostic de linfection
VIH se font essentiellement laide des tests srologiques ;
chez lenfant de moins de 18 mois, ils font obligatoirement appel aux tests de dtection
directe du virus (voir aussi Module 9). cet ge, les tests srologiques ne sont pas utilisables car lenfant n dune mre infecte par le VIH a dans son sang des anticorps anti-VIH
dorigine maternelle quil nest pas possible de distinguer de ceux quil aurait ventuellement produits lui-mme.
Pour affirmer quun sujet est sropositif vis--vis du VIH, 2 tests srologiques sont
ncessaires :
le 1er test doit avoir une sensibilit leve, afin de ne pas mconnatre la prsence danticorps dirigs contre le VIH (voir glossaire) ;
le 2nd doit avoir une forte spcificit, afin de pouvoir confirmer que les anticorps dtects sont bien des anticorps dirigs contre le VIH.

Les tests ELISA sont techniquement plus complexes et plus longs raliser que les TDR
(de 20 minutes 2 heures) ; ils ont nanmoins lavantage de pouvoir tre automatiss pour
raliser un grand nombre de tests simultanment :
les tests ELISA consistent dposer sur une plaque recouverte de lantigne du VIH un
chantillon de sang de la personne teste, puis rvler laide dune raction enzymatique la raction antigne-anticorps se produisant en cas de prsence danticorps anti-VIH
dans lchantillon (test dit immuno-enzymatique ) ;

Ils sont surtout utiliss dans les pays industrialiss.


La technique du Western Blot (WB) est la mthode de rfrence.

sur la bandelette de WB, diffrentes protines constitutives du virus seront reconnues


par des anticorps spcifiques anti-VIH-1 ou anti-VIH-2. Elles forment des bandes situes
en des endroits particuliers de la bandelette, qui sont rvles par une raction immuno-enzymatique ;
le WB peut tre difficile interprter quand il fournit un rsultat indtermin , pouvant correspondre soit une sroconversion rcente, soit une infection par un variant
du VIH (voir Module 2), soit une raction croise avec un autre rtrovirus ;
le WB a comme autre inconvnient dtre un test coteux.

La technique des immunoblots est dapparition plus rcente et moins rpandue. Elle fait
appel aux mmes principes que le WB mais utilise diffrentes protines recombinantes
ou de synthse dposes sur des bandelettes de Nylon ou de nitrocellulose.

Tests de mise en vidence du virus (tests directs)

Les tests de diagnostic direct de linfection VIH comportent la quantification virale, la


culture virale et la recherche dun constituant du virus, lAg p24.

La quantification virale consiste mesurer lARN du virus circulant dans le sang ou lADN
du virus intgr dans ses cellules cibles (voir Module 2) :

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

61

elle fait appel une technique de biologie molculaire damplification gnique appele
PCR (Polymerase Chain Reaction) ;
la quantit dARN viral correspond la charge virale et constitue un critre de suivi important du traitement ARV (voir Module 5) ;
cest la seule technique permettant de faire le diagnostic de linfection VIH chez les enfants exposs avant lge de 18 mois ou en cas de primo-infection avant que les anticorps
ne soient dtectables.

La culture virale consiste mettre en prsence des lymphocytes du sujet infect avec des
lymphocytes dun sujet non infect, et dtecter les particules virales produites par les
lymphocytes sains contamins par les lymphocytes infects :
il sagit dune technique trs coteuse, longue (rsultats obtenus dans un dlai de 10
30 jours) et ncessitant une charge de travail importante ;
elle nest jamais utilise en pratique courante, car rserve des laboratoires de recherche spcialiss, disposant en particulier de locaux conformes aux normes de scurit
imposes par ce type dactivits.
La recherche de lAg p24 fait appel des tests ELISA sandwich dits tests combins,
capables de dtecter lAg p24 en mme temps que les anticorps anti-VIH :
elle est intressante pour diagnostiquer une infection VIH au moment de la phase
aigu de primo-infection : en effet, cette phase, lAg p24 peut tre prsent dans le sang
en quantit leve alors que les anticorps anti-VIH ne sont pas encore apparus ;
savoir cependant : face des signes vocateurs de primo-infection VIH (fivre, syndrome grippal, pharyngite ou angine, lymphadnopathie...), labsence de lAg p24 associe une srologie ngative nexclut pas le diagnostic : une nouvelle srologie doit toujours tre pratique quelques semaines aprs la premire pour conclure.

II. Modalits pratiques dutilisation


des tests de dpistage de linfection VIH
Trois situations dutilisation :
le dpistage volontaire, obligatoire ou systmatique

Dans le cas du dpistage volontaire, les tests VIH sont raliss la demande du patient
(par exemple, aprs une campagne de sensibilisation au VIH ou dans le cadre dun
bilan prnuptial). Le dpistage volontaire peut tre anonyme et gratuit dans certains
centres agrs.

Le dpistage obligatoire relve dune disposition lgale ou rglementaire : dons de sang


et, parfois, demande de visa ou de permis de sjour ou, encore, dans le cas de viols.

Le dpistage systmatique se fait linitiative dun professionnel de sant (voir Module 8) :

son caractre systmatique signifie quil doit tre propos lors de tout recours aux soins
(consultation, hospitalisation, centre de sant) et tous les patients, y compris en labsence de symptmes (stratgie de lopt-out) ;
il est particulirement important :
chez les femmes enceintes, lors de la 1re consultation prnatale, afin, si ncessaire, de
pouvoir mettre en place le plus prcocement possible le traitement ARV en prvention
de la TME (voir Module 9) ;
En savoir

LE DPISTAGE OPT-IN ET LE DPISTAGE OPT-OUT


(VOIR AUSSI MODULE 7)

Figure 1 Cintique d'apparition des anticorps anti-VIH

Le dpistage opt-in a lieu dans le cadre dun dpistage volontaire comportant le consentement pralable du patient.
Le dpistage opt-out est un dpistage linitiative dun professionnel de sant au cours duquel le patient est automatiquement test aprs en avoir t inform, moins quil ne sy
oppose formellement.

ARN viral

Taux des
marqueurs

Anticorps

Fentre
virologique

Ag p24

Pour une prvention efficace de linfection VIH, le dpistage opt-in (le seul utilis au dbut de lpidmie) sest rvl
insuffisant, en raison du petit nombre de patients volontaires et de la stigmatisation pouvant apparatre leur gard.

Fentre
srologique

Seuil de dtection
des marqueurs
J0
Contage

62

14-15
11-12

20-21

Le dpistage opt-out a t dvelopp pour contourner les


difficults du dpistage opt-in et renforcer lefficacit de la
prvention anti-VIH ; il a t initialement mis en place sous
forme dun dpistage systmatique du VIH par les professionnels de sant dans tous les pays forte prvalence de
linfection (plus de 1 % de prvalence chez les femmes enceintes) et dans lesquels le traitement ARV tait disponible.

28-29

Temps
(jours)

Module 3

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

En savoir

ATTENTION AU TRANSPORT DES


CHANTILLONS SANGUINS PRLEVS
POUR MESURE DE LA CHARGE VIRALE
LARN du VIH est une molcule
instable, susceptible de se dgrader rapidement.
Pour permettre un rsultat fiable de charge virale mesure par
la technique de PCR, les chantillons sanguins doivent tre
transports au laboratoire dans
un dlai de moins de 4 heures.
Si ce dlai ne peut tre tenu, il
convient de centrifuger puis de
congeler, soit 20 C pour une
dure infrieure 7 jours, soit
80 C pour une dure suprieure. LADN est plus stable et
peut mme tre analys partir
de sang dpos sur du papier
buvard (voir Module 8).

63

chez les patients consultant en centre de dpistage des IST ou en cas dIST avre ;
chez les patients prsentant des signes vocateurs ou une pathologie volontiers asso-

stratgie II Tous les chantillons de srum/plasma sont dabord soumis un TDR (plus
rarement un test ELISA) et, si le premier test est positif, un 2nd test doit tre ralis :
un srum qui ne ragit pas au 1er test est considr comme ngatif pour les anticorps anti-VIH ;
un srum qui ragit doit tre de nouveau test partir dun 2nd prlvement, avec un
2nd TDR (ou ELISA), fond sur une technique diffrente : si les 2 tests sont positifs, le
srum est considr comme positif pour les anticorps anti-VIH ; sils sont discordants,
le srum est considr comme indtermin ;
stratgie III Tous les chantillons de srum/plasma sont dabord soumis un TDR (plus
rarement un test ELISA), et un srum trouv positif est de nouveau test avec un test
diffrent (selon les mmes conditions que dans la stratgie II) : si le 2e test est positif, un
3e test doit tre ralis :
les 3 tests employs doivent tre diffrents ;
un srum qui ragit avec les 3 tests est considr comme positif pour les anticorps
anti-VIH ;
un srum donnant un rsultat discordant entre les 3 tests est considr comme indtermin.

cie linfection VIH, notamment la tuberculose (do limportance dun reprage de


ces signes et pathologies en saidant de la classification par stades cliniques de linfection VIH propose par lOMS, voir Module 2).

Rgles connatre pour la ralisation des tests

Un test de confirmation doit obligatoirement tre ralis sur un prlvement sanguin diffrent de celui ayant servi au test de dpistage. La ralisation dun 2nd prlvement permet
de saffranchir dventuelles erreurs de rsultat lies des artfacts du 1er prlvement,
comme une erreur didentification du patient source, une fausse ractivit ou lexistence
dune contamination (frquente lorsque de nombreux prlvements de patients sropositifs sont manipuls).

Lorsquun test de dpistage est positif et que le test de confirmation est ngatif, il nest pas
possible de conclure labsence dinfection VIH et un suivi du patient est obligatoire :
si la discordance entre les rsultats des deux tests persiste au-del dun mois lors dun
nouveau dpistage, le patient peut tre considr comme faussement ractif au dpistage et non infect condition quil ny ait pas de facteur de risque pour le VIH ni de
suspicion dinfection par un virus VIH variant (situation rare) ;
sil y a suspicion dinfection par un virus VIH variant, il faut exiger au moins 6 mois de
suivi avec discordances entre les tests de dpistage et de confirmation avant de conclure une srongativit.

Le choix entre les 3 stratgies dpend de lobjectif du dpistage et de la prvalence du VIH


dans la population, comme indiqu dans le tableau I et la figure 2.

Tableau I Stratgie ONUSIDA/OMS de dpistage srologique de linfection VIH en fonction


de lobjectif du test et de la prvalence de linfection dans la population

Les tests utiliss doivent rpondre plusieurs critres de performance :


sensibilit > 99,5 % et spcificit > 99 %, conformment aux recommandations de lONUSIDA
et de lOMS ;
ractifs couvrant au mieux la diversit du VIH (identification du VIH-1 et du VIH-2, voire
du VIH-1 du groupe O) (voir Module 2) ;
pour les tests ELISA, compatibilit avec toutes les chanes microplaque ;
pour les TDR, capacit distinguer le VIH-1 et le VIH-2.

INDICATIONS DES STRATGIES ALTERNATIVES


OBJECTIF
SCURIT TRANSFUSIONNELLE

Stratgies du dpistage et du diagnostic srologique selon lOMS

64

Les stratgies dutilisation des tests srologiques VIH recommandes par lOMS dfinissent le choix du test ou de la combinaison de tests les plus appropris pour porter ou non
un diagnostic dinfection VIH dans une situation pidmiologique ou clinique donne :
elles sont fondes sur les tests TDR (plus rarement les tests ELISA), avec pour objectif
de fournir des rsultats aussi fiables quune stratgie utilisant le WB comme test de
confirmation (stratgies appeles pour cette raison stratgies alternatives ) ;
elles sont dfinies selon 3 critres : lobjectif du dpistage, la prvalence de linfection
VIH dans la population teste et la sensibilit/spcificit du ou des tests.
Trois stratgies sont recommandes, qui diffrent par le nombre dtapes de tests :
stratgie I Tous les chantillons de srum/plasma sont tests par TDR (plus rarement
test ELISA) :
en prsence dune raction positive, le srum est considr comme positif pour les
anticorps anti-VIH ;
en labsence de raction, le srum est considr comme ngatif ;

Module 3

PRVALENCE

STRATGIE
I

SURVEILLANCE PIDMIOLOGIQUE

> 10 %
< 10 %

I
II

DIAGNOSTIC QUAND SYMPTMES VIH

> 30 %
< 30 %

I
II

DIAGNOSTIC SANS SYMPTMES VIH

III

Remarques

Pour la scurit transfusionnelle, il convient de choisir un test de dpistage qui soit trs sensible. Les dons de sang dont le rsultat au test est positif doivent tre limins selon les mesures de prcaution universelles. La stratgie I sapplique au contrle des dons mais ne doit
pas tre utilise pour notifier un rsultat un donneur : dans cette situation, il faut appliquer
la stratgie II ou III destine au diagnostic.

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

65

Chez les personnes dont le cas correspond au stade SIDA selon les critres cliniques de
lOMS, la stratgie I ne peut tre utilise pour confirmer le diagnostic que lorsque la prvalence du VIH dans la population dpasse 30 % ; si la prvalence est moins leve, cest la
stratgie II quil faut utiliser.
Pour les stratgies II et III, le 1er test doit avoir la sensibilit le plus leve possible, alors
que les 2e et 3e tests doivent avoir une spcificit plus leve que le 1er test.

Figure 2 Reprsentation schmatique des stratgies I, II ou III de lONUSIDA/OMS


pour le dpistage du VIH1

STATGIE I

STATGIE III

1. A1, A2, A3 correspondent


3 preuves diffrentes.
2. Ce rsultat ne suffit pas pour
porter un diagnostic ; utiliser les
stratgies II ou III. Quel que soit
le diagnostic final, les dons trouvs
initialement positifs ne doivent pas
tre utiliss pour une transfusion
ou une transplantation.

Diagnostic

3. Notification : les rsultats peuvent


tre communiqus.

A1

4. Pour les personnes nouvellement


diagnostiques, il convient
d'effectuer un deuxime prlvement
afin de confirmer un rsultat positif.

A1 -

A1 +

5. Refaire un test partir d'un


2nd prlvement, aprs 14 jours.

STATGIE II

Notifier
ngatif

6. En l'absence de tout risque


d'infection VIH.

Scurit
des transfusions/transplantations
Surveillance

Surveillance
Diagnostic

A1

A1

A1 +

A1 -

Notifier
positif2

Notifier
ngatif

A1 +

A2

A1 + A2 +
A1 Notifier
ngatif3

Rpter

A1 ET A2

A2

A1 + A2 +
Notifier
positif4

A1 + A2 +

A1 + A2 -

A1 - A2 -

A1 + A2 -

Notifier
ngatif

A3

A1 + A2 + A3 +

Rpter

A1 ET A2

66

A1 + A2 -

A1 + A2 +

A1 + A2 -

A1 - A2 -

Notifier
positif4

Considrer comme
indtermin5

Notifier
ngatif

Module 3

Notifier
positif4

A1 + A2 + A3 -

A1 + A2 - A3 +

Considrer comme
indtermin5

A1 + A2 + A3 haut
risque

Considrer comme
indtermin5

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

faible
risque

Considrer comme
ngatif6

67

III. Counseling et dpistage de linfection VIH


Pour la dfinition du counseling et les principes gnraux appropris sa pratique, se reporter au Module 7. Seuls sont traits dans ce module les aspects concernant spcifiquement la
dmarche de dpistage de linfection VIH.

Le counseling pr-test peut ncessiter plusieurs entretiens, par exemple si la personne


nest pas sre de vouloir se faire dpister ou souhaite encore poser des questions.

lissue du counseling pr-test, le conseiller fixe le rendez-vous pour le counseling posttest (idalement, le mme jour, quelques heures plus tard) et sassure cette occasion
que la personne est prte recevoir le rsultat.

Importance et principes de base

Le counseling fait partie intgrante de la dmarche de dpistage de linfection VIH.

Le counseling doit tre ralis par une personne forme la conduite dentretien
et au VIH/sida.

Le counseling exige respect de la confidentialit et du consentement clair :

la confidentialit est un devoir et sa violation porte atteinte au principe dthique ; ce


principe est valable entre collgues et avec toute autre personne ;
le consentement clair signifie que la personne accepte librement le test de dpistage aprs avoir reu toutes les informations ncessaires sur linfection VIH et les
implications du test.

Tableau II Droul pratique du counseling pr-test

TAPES
VRIFICATION DES CONNAISSANCES
DE LA PERSONNE SUR LE VIH ET
CORRECTION DES INCOMPRHENSIONS

Le counseling comporte 3 tapes : le counseling pr-test, le counseling post-test et un suivi


au-del du dpistage quel que soit le statut srologique VIH retrouv. toutes les tapes :
le soutien psychologique est essentiel ;
la communication mise en place doit tenir compte du fait que la personne est un cas
particulier, ayant des difficults et des besoins spcifiques ;
le conseiller doit savoir aborder des sujets sensibles, comme les pratiques sexuelles, en
tenant compte des ractions motionnelles et des caractristiques socio-culturelles de
la personne.

Raisons qui ont amen demander un test de dpistage


Connaissance concernant le test de dpistage
Attitude attendue face au rsultat (ngatif ou positif)
En quoi la personne est-elle concerne par
le VIH/sida ?

68

Comportements ou symptmes particuliers


de la personne

Le counseling pr-test vise prparer la personne au test de dpistage du VIH. Un counseling pr-test bien men facilite lannonce du rsultat.
Pour commencer, le conseiller se prsente, explique son rle et rassure la personne quant
au respect de la confidentialit. Ce premier contact est trs important pour favoriser la
relation daide qui va suivre.
Aprs le premier contact, le conseiller examine avec la personne la question du VIH et les
avantages pratiquer ou non un test de dpistage. Pour structurer son entretien, il doit
aborder successivement les points suivants (voir aussi tableau II) :
les connaissances de la personne sur le VIH/sida ;
le risque qua la personne davoir t expose au VIH et la possibilit dun plan de
rduction du risque ;
la signification des tests de srologie VIH ;
les implications du rsultat du dpistage sur la vie de la personne ;
les aptitudes de la personne faire face une sropositivit et ses consquences ;
le consentement clair de la personne concernant le test de dpistage ;
ventuellement, le thme de la contraception chez la femme.

Module 3

Introduire le sujet puis explorer les connaissances sur


les thmes suivants, en compltant si ncessaire les
informations
Connaissances de base sur le VIH
(modes de transmission et facteurs favorisants,
prvention, traitements, etc.)
Croyances et prjugs sur le VIH

Counseling pr-test

CONTENU

Attentes vis--vis de la structure de dpistage


ou de prise en charge

VALUATION DES RISQUES INDIVIDUELS


VIS--VIS DE L'INFECTION VIH DANS
LE RESPECT DE LA PUDEUR DU PATIENT

(QUI DOIT RESTER PRIORITAIRE SUR


LA CONNAISSANCE DES INFORMATIONS)

S'informer avec tact sur les partenaires sexuels et les


comportements risque : nombre de partenaires, types
de partenaires, frquence de changements
de partenaire, rapports non protgs, transfusion
sanguine, contact avec des objets souills, abus de
drogues et dalcool, etc.
valuer les ressources motionnelles, interpersonnelles,
sociales et conomiques
Le cas chant, dterminer si la personne comprend
limportance de changer de comportement

DVELOPPER UN PLAN DE RDUCTION


DU RISQUE PARTIR DES INFORMATIONS
RECUEILLIES L'TAPE PRCDENTE

Aider faire la liste des actions possibles pour rduire


le risque de contracter ou de transmettre le VIH, pour
proposer un plan personnalis de rduction du risque

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

69

Counseling post-test

Tableau II Suite

TAPES
EXPLIQUER LA SIGNIFICATION DU
RSULTAT DU TEST DE DPISTAGE
ET VALUER SES IMPLICATIONS

CONTENU
En cas de test ngatif : les anticorps anti-VIH
n'ont pas t dtects
Expliquer la personne soit qu'elle n'est pas infecte
par le VIH, soit qu'elle peut tre en priode de
sroconversion si un contact risque rcent a eu lieu
(dans cette hypothse, conseiller un autre test 3 mois
plus tard en rappelant la ncessit de ne plus s'exposer
aux situations risque)
Rappeler qu'une srologie ngative ne veut pas dire
immunisation contre le VIH
En cas de test positif : les anticorps anti-VIH ont t
dtects
Expliquer la personne qu'elle est infecte par
le VIH et qu'elle peut transmettre le virus en cas
de comportements risque

Aprs avoir expliqu les rsultats possibles du test,


s'enqurir des consquences qu'ils pourraient avoir
sur la vie de la personne, sur celle de sa famille, sur
ses relations, au travail, etc.

OBTENIR LE CONSENTEMENT CLAIR

S'assurer que la personne a compris la signification


et les implications du test de dpistage
S'assurer que la personne est d'accord pour raliser
un test de dpistage en ayant compris ce qu'il signifie
et ce qu'il implique
Aprs obtention du consentement clair, rdiger
l'ordonnance pour la prise de sang en vue du test
de dpistage

70

Module 3

Pour commencer lentretien, le conseiller :

souhaite la bienvenue la personne ;


discute avec elle de lattente du rsultat du test et la flicite davoir attendu et dtre revenue ;
lui demande si elle a des questions ou des points clarifier.

Lorsque la personne est prte, le conseiller annonce dun ton neutre le rsultat du test :

en cas de rsultat ngatif, dire par exemple : Le rsultat de votre test est ngatif, ce qui
signifie que les anticorps contre le VIH nont pas t dtects dans votre sang ;

en cas de rsultat positif, lannonce peut tre introduite en rappelant lvaluation du risque dinfection VIH voque en pr-test, avant de dire : Le rsultat de votre test est
positif, ce qui signifie que vous tes infect par le VIH ;
en cas de rsultat indtermin, dire, aprs un bref rappel des points de discussion abords au cours du counseling pr-test : La prsence ou labsence des anticorps du VIH
dans votre sang ne peut pas tre dtermine et il faut raliser un autre test .

Chez les personnes asymptomatiques ou peu


symptomatiques, expliquer qu'une srologie positive
ne veut pas dire sida
Expliquer qu'une prise en charge mdicale offrant
la possibilit d'une vie normale est possible, quel que
soit le stade de la maladie ; cette prise en charge doit
tre d'autant plus rapide qu'il y a des symptmes
En cas de test avec rsultat indtermin : la prsence
ou l'absence des anticorps anti-VIH ne peut pas tre
dtermine
Expliquer qu'il faut raliser un autre test

Le counseling post-test est lentretien au cours duquel le rsultat du test de dpistage


du VIH (positif, ngatif ou indtermin) est port la connaissance de la personne qui
la fait pratiquer :
si la personne est consentante et psychologiquement prte, le rsultat doit lui tre directement annonc ;
en cours dentretien, lannonce ne doit pas trop tarder car, dans la majorit des cas, les
personnes sont impatientes de connatre leur rsultat ;
un rsultat quel quil soit ne doit jamais tre donn une autre personne que la personne
concerne (sauf en sa prsence et avec son consentement).

Aprs lannonce du rsultat du test, le conseiller doit toujours attendre la raction de la personne avant de continuer lentretien, afin de pouvoir adapter au mieux son attitude. Cela concerne
en premier lieu lannonce dun rsultat positif, mais galement celle dun rsultat indtermin
(qui peut susciter autant danxit), voire parfois celle dun rsultat ngatif (par exemple, si la
personne a un partenaire sropositif et doute de lexactitude de son rsultat).
Passe la phase dannonce, lentretien se poursuit de faon diffrente en fonction du rsultat :

en cas de rsultat ngatif, les points abords seront :


la (faible) possibilit dtre en phase de sroconversion avec ncessit dun test de
contrle 3 mois aprs la dernire exposition au risque ;

les moyens de prvention de linfection VIH et limportance du port de prservatifs


(avec rvision ventuelle du plan de rduction des risques discut lors du counselling
pr-test), en rappelant quun rsultat ngatif ne signifie pas quon est protg du VIH
(mme au sein dun couple srodiffrent) ;
la notion de srodiffrence, la notification du rsultat au partenaire et la dcision
prendre par le partenaire de se faire dpister ;
en cas de rsultat positif :
dterminer les informations les plus adaptes aux besoins particuliers de la personne
(dont les capacits dattention aux explications sont limites aprs annonce dune sropositivit VIH) et insister sur les lments qui peuvent la rassurer ;
expliquer la signification du rsultat ;
rappeler que, grce une prise en charge mdicale adquate, une vie normale long
terme est possible ;

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

71

aborder la question de la prvention de la transmission (prservatif) et ses implications ;


en cas de grossesse, insister sur le fait quune prise en charge rapide et la mise sous

expliquer la notion de priode de sroconversion et la ncessit de faire un test de

traitement ARV permettent dviter linfection du futur bb ;


chez les femmes en ge de procrer, indiquer quil est possible davoir des grossesses
ultrieures sans risque pour le partenaire et sans risque important pour le futur bb,
sous rserve dun bon suivi mdical et de conseils de prvention ;
aborder la question de la prise en charge psychologique et sociale ;
conclure en proposant une orientation vers une structure de prise en charge mdicale,
psychologique et sociale ;
en cas de rsultat indtermin :
organiser la ralisation du test de contrle (par un test diffrent du premier, voir plus
haut), le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions (si besoin, dans une
autre structure) ;
mettre en place une prise en charge psychologique, au mme titre quaprs lannonce
dune sropositivit.

cas du couple concordant sropositif :


savoir faire face aux ractions psychologiques des deux partenaires, en veillant ac-

contrle dans les 3 mois qui suivent la dernire exposition au risque ;

corder chacun dentre eux un entretien individuel et prendre les dispositions ncessaires pour un rapprochement ;
prendre un temps spcifique pour discuter du point de vue de la femme, ce qui permet
de dissiper les malentendus au sein du couple et contribue rduire le risque de ractions violentes son encontre ;
aider les partenaires identifier les solutions leur permettant de maintenir leur entente et de se prendre en charge mdicalement ;
la surinfection tant un vnement possible, mais dont les consquences au sein des
couples semblent minimes, le port du prservatif au sein du couple nest pas indispensable en dehors de lutilisation pour la contraception ;
cas du couple srodiffrent :
aider les partenaires surmonter leurs tensions et leurs motions : le partenaire srongatif doit parvenir accepter son conjoint et le soutenir, le partenaire sropositif
doit tre encourag vivre le plus positivement possible ;
discuter dun plan de rduction du risque long terme destin protger le partenaire
srongatif dune contamination ;
expliquer la notion de sroconversion et la possibilit que le partenaire srongatif ait
eu un rapport contaminant dans les 3 mois prcdents, puis encourager le partenaire
srongatif faire un test de contrle 3 mois aprs le dernier rapport non protg ;
insister sur limportance de lutilisation du prservatif, surtout si le partenaire infect
nest pas trait ;
expliquer la possibilit dun traitement post-exposition et la ncessit dun test VIH de
contrle en cas de rapport non protg ou de rupture de prservatif.

Suivi au-del de lannonce du rsultat du test

Les personnes dpistes srongatives doivent tre accompagnes pour adopter un


plan de vie permettant dviter le risque dune contamination.

Les personnes dpistes sropositives doivent recevoir le soutien psychologique ncessaire et tre orientes vers une structure de soins permettant la mise en uvre
dune prise en charge adquate.

Cas particulier du counseling du couple

Lors du counseling dun couple, plusieurs tapes doivent tre ralises sparment
auprs de chacun des deux partenaires :
obtention du consentement pour participer aux entretiens ;
En savoir
valuation du risque dacquisition dune infection VIH
lors du counseling pr-test (chacun doit pouvoir valuer
LES DOMAINES NCESSITANT
librement ses propres risques) ;
UN
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
annonce des rsultats des tests lors du counseling postPARTICULIER POUR
test, moins que les deux partenaires naient exprim le
souhait de recevoir leurs rsultats ensemble et condiLES COUPLES SROPOSITIFS
tion de sassurer quils lont fait librement.

72

Aprs lannonce des rsultats, les partenaires du couple,


sils le souhaitent, peuvent tre reus ensemble pour la
poursuite du counseling post-test.
Aprs lannonce des rsultats, 3 situations sont possibles, faisant lobjet dun conseil diffrent :
cas du couple concordant srongatif :
rviser le plan de rduction du risque dvelopp lors
du counseling pr-test, en insistant auprs du couple
sur les moyens pour maintenir des comportements
moindre risque et pour protger leur sant ;

Cas particulier du counseling de lenfant

Dans la majorit des cas, le dpistage du VIH chez lenfant fait suite des manifestations
cliniques vocatrices dun dficit immunitaire, la dcouverte dune sropositivit chez la
mre ou un viol.

Le counseling va presque toujours impliquer lenfant, mais aussi ses parents ou tuteurs.

Dans lhypothse dune sropositivit de lenfant, alors que les parents sont srongatifs, laccompagnement psychologique des parents peut tre ncessaire pour viter
une raction de rejet.

La communication

au sein du couple.
La communication

avec la famille largie.


La communication

avec les enfants.

Cas particulier du counseling de ladolescent

Pour les adolescents mineurs, il nest pas lgal de raliser un test de dpistage sans le
consentement des parents/tuteurs lgaux. Le conseiller doit encourager le mineur obtenir lautorisation parentale.

Si lenfant se prsente au counseling accompagn de ses parents, il convient de mnager des


tapes dentretien seul seul avec lui pour quil puisse sexprimer librement, notamment sur la
question de la sexualit.

La rconciliation.
La matrise de la colre.
Lapprentissage du pardon.
Lavenir des enfants.

Module 3

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

73

Testez vos connaissances


Quizz

2nd prlvement
c. Vous refaites le mme test sur un 2nd prlvement
d. Vous refaites le mme test sur le mme prlvement

2. Lors dun dpistage du VIH, vous utilisez un test rapide qui se rvle ngatif.
Que faites-vous ?
a. Vous annoncez la personne teste quelle est srongative
b. Vous proposez un autre test rapide utilisant une technique diffrente, sur le mme
prlvement

c. Vous refaites le mme test sur un 2nd prlvement


d. Vous refaites le mme test sur le mme prlvement
3. Lors dun dpistage du VIH, vous utilisez un test rapide qui se rvle positif puis vous
testez le mme prlvement avec un test diffrent, et le rsultat est alors ngatif.
Que faites-vous ?
a. Vous annoncez la personne teste quelle est srongative
b. Vous annoncez la personne quelle est sropositive
c. Vous pratiquez un 3e test rapide, utilisant une technique diffrente des deux autres
tests, sur un 2nd prlvement

d. Vous refaites un 3e test identique au premier sur un 2nd prlvement


e. Vous refaites un 3e test identique au premier sur le mme prlvement

4. Lors dune dmarche de dpistage du VIH de type opt-in, quelle est ou quelles
sont les rgles toujours respecter ?
a. Obtention du consentement crit du patient
b. Information systmatique du partenaire en cas de sropositivit de la personne teste
c. Prparation au test par un counseling pr-test
d. Ne plus jamais proposer de tests de dpistage quand le test a t ngatif une fois
5. Dans le cadre de la stratgie du opt-out, quelles sont parmi les situations cliniques suivantes celles qui doivent faire proposer un dpistage de linfection
VIH chez ladulte ?
a. Zona thoracique
b. Mningite pneumocoques
c. Pneumopathie franche lobaire aigu
d. Bronchite aigu
e. Herps gnital rcidivant
f. Dcouverte dun diabte

Rponses au quizz :
1 : b - 2 : a - 3 : c - 4 : c - 5 : a, b, c, d, e, f (si les situations a, b, c et e peuvent tre
vocatrices dune infection VIH, il est recommand dans la stratgie du opt-out de
proposer un dpistage lors de tout recours mdical, ce qui explique que les rponses d
et f sont aussi considres comme bonnes)

1. Lors dun dpistage systmatique du VIH, vous utilisez un test rapide qui se
rvle positif.
Que faites-vous ?
a. Vous annoncez la personne teste quelle est sropositive
b. Vous proposez un autre test rapide utilisant une technique diffrente, sur un

Rfrences
1. Lpidmie de VIH/sida : en parler ouvertement. Principes directeurs pour la divulgation des
fins bnfiques, le conseil au partenaire dans le respect de lthique, et lemploi appropri de la
dclaration des cas dinfection VIH. ONUSIDA, Genve, Suisse, avril 2001.

2. Guide du conseil et du dpistage du VIH linitiative du soignant dans les tablissements de sant.
OMS, ONUSIDA, Genve, Suisse, mai 2007.

5. Collini, P. Opt-out HIV testing strategies.


clinicalevidence.bmj.com/dowloads/2.opt-outhivtestingstrategies.pdf

6. OMS. Le virus de limmuno-dficience humaine et son diagnostic. Brazzaville, 2004.


7. Niel T, Johnny D, Douglas M Contantine. Dpistage HIV & contrle de qualit, guide du personnel
de laboratoire, 1991.

3. UNAIDS/WHO policy statement on HIV testing, juin 2004.


4. OMS. Revue pidmiologique Hebdomadaire n 12, 21 mars 1997.

8. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma
virions and CD4 lymphocytes in HIV 1 infection. Nature 1995 ; 373 : 126-6.

9. Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Doin, 2011.

74

Module 3

Dpistage et diagnostic de linfection VIH

75

Notes

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Diagnostic et prise en charge


des IO et des maladies associes
linfection VIH

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Module 4

Contexte
Linfection VIH est responsable dun dficit immunitaire qui favorise la survenue dIO.
Ces IO peuvent rvler linfection par le rtrovirus ou survenir chez un patient dont la
sropositivit est connue. Nombre dentre elles classent linfection VIH au stade SIDA.
Les IO qui apparaissent habituellement au dessous de 200 CD4/mm3 sont lorigine dune
morbidit et dune mortalit importantes, ce qui rend indispensable de savoir comment
les prvenir et sur quels signes les reconnatre pour les traiter le plus tt possible.
Linfection VIH favorise ou est plus frquemment associe dautres maladies : cancers
favoriss par le dficit immunitaire li au VIH, infections par le VHB ou le VHC, paludisme.
Pour lutter contre ces maladies, les mesures de prvention sont fondamentales.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 numrer les symptmes vocateurs de tuberculose.

2 Dcrire les tapes du diagnostic de la tuberculose pulmonaire.


3 Citer les diffrents aspects et dcrire le traitement de la candidose buccale.
4 Citer les signes neurologiques devant faire penser une toxoplasmose crbrale ou
une cryptococcose neuromninge.

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Chez les personnes vivant avec le VIH, la tuberculose, les septicmies secondaires une
salmonellose digestive, les pneumonies bactriennes, la toxoplasmose, les diarrhes
et le paludisme sont les principaux responsables de la morbi-mortalit.

La tuberculose est lIO la plus frquente en Afrique (et dans les pays faible revenu) :
elle doit tre recherche chez tout sujet infect par le VIH et une infection VIH doit
tre dpiste chez tout patient tuberculeux.

La lutte contre la tuberculose passe avant tout par le dpistage des patients atteints
dune forme pulmonaire qui expectorent des BK et par un traitement antituberculose
prcoce de la maladie.

La prsence dun muguet et dune dysphagie signe lexistence dune candidose


sophagienne et doit conduire une prescription systmatique de fluconazole.

Toute diarrhe chronique doit bnficier dun traitement probabiliste par cotrimoxazole
et mtronidazole.

Tout dficit moteur dans un contexte fbrile doit faire voquer une toxoplasmose
crbrale ; un traitement par cotrimoxazole fortes doses doit tre entrepris
immdiatement et le malade rfr au mdecin.

La prophylaxie primaire par le cotrimoxazole est imprative chez tout patient


symptomatique (stades OMS 2, 3 et 4) ou ayant des CD4 < 350/mm3.

La prvention des cancers associs au VIH est capitale : arrt du tabac, vaccination
contre lhpatite B, destruction des condylomes de la marge anale, frottis du col annuel
systmatique chez la femme.

Le dpistage systmatique de lhpatite B par la srologie est important car il peut


conduire choisir des ARV actifs la fois sur le VIH et le VHB.

La prvention contre le paludisme est fondamentale chez la femme enceinte VIH


positive, du fait de la gravit particulire de linfection ; elle repose sur la prise pendant
la grossesse de cotrimoxazole ou, dfaut, dau moins 3 doses de sulfadoxinepyrimthamine ou de mfloquine, et sur lutilisation systmatique de moustiquaires
imprgnes.

5 Dcrire les signes dappel et la prise en charge des affections dermatologiques


courantes.

6 Dcrire lapproche syndromique diagnostique et thrapeutique dune fivre prolonge,


dune toux chronique, dune dysphagie, dune diarrhe chronique et de cphales
persistantes.

7 Citer les principaux signes du syndrome de restauration immunitaire.


8 Dcrire les principes et modalits de prescription de la prophylaxie des IO par le
cotrimoxazole.

9 numrer les principaux cancers associs linfection VIH et leurs moyens


de prvention.

10 Dcrire le protocole recommand pour le traitement prophylactique intermittent du


paludisme chez la femme enceinte infecte par le VIH.

78

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

79

I. Tuberculose

Tuberculose extrapulmonaire

Les atteintes tuberculeuses extrapulmonaires les plus frquentes concernent les ganglions, la plvre, le pritoine, les os, les mninges et le pricarde.

Aperu gnral

En Afrique, chez les patients infects par le VIH, la tuberculose est la plus frquente des IO.

Elle constitue galement le principal motif dhospitalisation et la premire cause de dcs,


avec un taux de mortalit pouvant atteindre 30 % un an.

Chez un mme patient, plusieurs localisations sont possibles, ventuellement associes


une atteinte pulmonaire.

Les signes dappel varient selon la localisation (tableau I).

Lagent responsable est une mycobactrie, le bacille de Koch (BK) ou Mycobacterium


tuberculosis.

Latteinte peut tre pulmonaire ou extrapulmonaire.

Le diagnostic fait appel la recherche systmatique de BAAR dans les crachats (mme sil
nexiste pas datteinte pulmonaire visible) et dans tout prlvement accessible au niveau
dun site infectieux, complte par des examens spcifiques la localisation (tableau I).

La transmission est le fait des patients atteints de tuberculose pulmonaire qui expectorent des BK (patients dit bacillifres) : la toux joue alors un rle trs important. Les patients atteints de tuberculose pulmonaire qui nont pas de BK dans leurs crachats et ceux
qui sont atteints de formes extrapulmonaires ne transmettent pas la maladie.

Les diffrentes formes de tuberculose, pulmonaires et extrapulmonaires, ont en commun


plusieurs symptmes : fivre modre prdominance nocturne, sueurs (le plus souvent
nocturnes), anorexie, asthnie et amaigrissement.

La lutte contre la tuberculose passe avant tout par le dpistage des patients lorigine de
la transmission (patients atteints de tuberculose pulmonaire qui expectorent des BK) et
par un traitement antituberculose prcoce de toutes les formes de la maladie.

Tuberculose pulmonaire

80

Les principaux signes dappel sont une toux, voluant depuis plus de 2 semaines, ou des
crachats contenant du sang. La toux peut tre productive ou sche, en particulier chez
lenfant de moins de 15 ans.
Le diagnostic repose sur lobservation des crachats au microscope la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) :
trois prlvements de crachats sont effectus sur 2 jours conscutifs (1 er prlvement J1, puis 2e et 3e prlvements J2 quelques heures dintervalle) pour tre
envoys au laboratoire ;
si au moins un des trois prlvements contient des BAAR, le diagnostic de tuberculose
pulmonaire microscopie positive (TMP+) est pos et le patient est dclar bacillifre ;
si les trois prlvements sont ngatifs, ltape suivante est la ralisation dune radiographie pulmonaire :
en cas danomalie radiologique vocatrice, le diagnostic de tuberculose pulmonaire
microscopie ngative (TPM-) est pos ;
si la radiographie nest pas contributive, du fait danomalies minimes ou dapparition
retarde en raison dune immunodpression importante, une nouvelle recherche de
BAAR dans les prlvements de crachats doit tre effectue quelques jours plus tard
et la radiographie pulmonaire doit tre rpte.
Lintradermoraction la tuberculine peut aider au diagnostic, mais elle est souvent ngative du fait du dficit immunitaire.

Module 4

Traitement antituberculose

De faon gnrale, le traitement dure 6 mois et comprend 4 molcules antituberculose en


association doses fixes pendant les 2 premiers mois, puis 2 molcules antituberculose en
association doses fixes pendant les 4 mois suivants :
au cours des 2 premiers mois, le traitement associe lthambutol, la rifampicine,
lisoniazide et le pyrazinamide (4 cp/j si le poids corporel est > 55 kg, 3 cp/j sil est
compris entre 40 et 55 kg et 2 cp/j entre 25 et 39 kg) ;
au cours des 4 mois suivants, le traitement associe la rifampicine et lisoniazide
(2 cp/j en gnral).

Pendant toute la dure du traitement, le contrle de la prise effective des mdicaments par
un soignant est souhaitable, selon le principe DOT (Directly Observed Treatment).

La survenue deffets indsirables doit tre troitement surveille (notamment hpatite, allergie ou troubles digestifs), en raison dun risque plus lev chez le patient immunodprim.

Un contrle des crachats avec recherche de BK doit tre effectu la fin des 2e, 5e et 6e mois
(selon programme national).

En cas dchec (nouveau cas rest positif aprs 5 mois de traitement), de reprise de la maladie
(patient ayant interrompu le traitement pendant plus de 2 mois) ou de rechute (patient dj
trait et dclar guri ), il convient de se conformer aux recommandations nationales tenant compte du risque de souches de BK rsistantes aux molcules antituberculose.

Traitement ARV (voir aussi Module 5)

Il doit tre dbut rapidement aprs linitiation du traitement antituberculose, mais jamais au mme moment en raison du nombre de comprims, de la difficult identifier le
mdicament responsable en cas dintolrance et du risque de syndrome de restauration
immunitaire (voir plus loin chapitre Syndrome de restauration immunitaire ).

Chez les patients trs immunodprims, il peut tre dbut partir du 15e jour du traitement antituberculose.

En cas de tuberculose, les IP et la NVP sont contre-indiqus (interactions mdicamenteuses) :


lEFV est recommand en association 2 INTI.

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

81

Tableau I Principaux signes dappel des formes de tuberculose extrapulmonaire


et moyens diagnostiques

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE
LOCALISATION
GANGLIONS

PRINCIPAUX SIGNES DAPPEL


Adnopathies cervicales ou
axillaires, fermes ou molles

MOYENS DIAGNOSTIQUES*
Recherche
systmatique
de BAAR
dans les
crachats

Toux :
sche

En savoir

souvent douloureuse

PLVRE

Malgr labsence de dmonstrations formelles, certaines formes de tuberculose extrapulmonaires

doivent tre probablement traites plus longtemps :


12 mois sont prfrables pour les tuberculoses osseuses et neuromninges ;

auteurs, mais aucune tude ne la confirm.

accentue par les


changements de position

Ascite
douleurs abdominales

Ponction : recherche de BAAR


laparotomie sous clioscopie :
recherche dimages en taches
de bougie
(+ examen anatomopathologique)

Douleur persistante
localise du rachis
dorsolombaire

Radiographie du rachis
dorsolombaire face et profil
Scanner (si possible)

PRITOINE

Dans certaines formes de tuberculose, y compris chez les personnes vivant avec le VIH, la corticoth-

rapie est recommande :


le bnfice est certain pour les tuberculoses neuromninges, pricardiques ou osseuses vertbra-

les avec compression de la moelle (dficit moteur) ;


il est possible dans certaines formes ganglionnaires envahissantes ou dans les formes pleurales

avec panchement abondant ;


la posologie est en gnral de 1 mg/kg/j de prednisone pendant 3 4 semaines, avec ensuite une

diminution progressive sur 1 3 mois.

Ponction de lpanchement
pleural : analyse du liquide
(prdominance lymphocytaire)
et recherche de BAAR

Dyspne deffort, voire


de repos, si panchement
important

DURE DU TRAITEMENT ANTITUBERCULOSE ET PLACE DE LA CORTICOTHRAPIE

pour les autres formes extrapulmonaires, une dure de 9 mois est recommande par certains

Ponction dun ganglion : recherche de BAAR examen anatomopathologique


Biopsie en cas de ngativit

VERTBRES
(LOCALISATION
OSSEUSE LA PLUS
FRQUENTE :
MAL DE POTT)

MNINGES

Paralysie ou baisse de
la force musculaire dun
membre = signes de
compression de la moelle
pinire (urgence)
Syndrome mning :
cphales raideur
mninge photophobie

Ponction lombaire : tude des


cellules et recherche de BAAR

Troubles neurologiques
Et/ou troubles
psychiatriques

PRICARDE

Gne respiratoire, parfois


importante (compression
du cur)

Radiographie thoracique
chographie cardiaque

Douleur thoracique

* Tout ce qui est propos ici nest pas ralisable partout.

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Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

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Prvention

La prvention de la tuberculose est indispensable pour toute personne vivant avec le VIH.

Elle comporte trois mesures principales :


viter le contact troit avec les tuberculeux bacillifres (TPM+) : un patient tuberculeux
bacillifre qui tousse devrait tre isol des autres malades pendant les 15 premiers jours
de traitement ;
vivre en ambiance are, ensoleille et bien ventile ;
dans certains pays, une chimioprophylaxie par isoniazide oral des personnes-contacts,
la posologie de 5 mg/kg/j (300 mg), est recommande en cas de contact troit avec un
tuberculeux, condition davoir limin une tuberculose active.

Dans certains programmes nationaux et selon les recommandations de lOMS, une


prophylaxie primaire peut tre propose tout patient dpist VIH +, notamment si
lIDR est positive (tuberculose latente), condition de pouvoir liminer une tuberculose maladie ; plusieurs schmas sont possibles, le plus valid tant lisoniazide
5 mg/kg/j pendant 12 mois.

Lagent en cause est un parasite, Pneumocystis jirovecii, identifiable sur lanalyse dun
prlvement fait au cours dune fibroscopie bronchique par lavage bronchiolo-alvolaire,
en pratique rarement disponible.

Les principaux signes dappel sont une toux sche dapparition plus ou moins rapide, une
fivre et une gne respiratoire daggravation progressive. Le diagnostic doit toujours tre
voqu en cas de gne respiratoire importante alors que lauscultation pulmonaire est
normale.

Lchec dun traitement antibiotique probabiliste par amoxicilline pour suspicion de pneumopathie pneumocoque doit galement faire penser au diagnostic.

La radiographie, si elle est pratique, peut tre normale ou montrer des opacits
interstitielles diffuses bilatrales.

La recherche de BAAR dans les crachats est ngative.

Le traitement curatif repose sur le cotrimoxazole fort (comprims 960 mg) et comprend
une phase dattaque, suivie dune phase dentretien jusqu restauration de limmunit
(CD4 > 350/mm3) :
pour la phase dattaque, la posologie est de 2 cp x 3/j pendant 21 jours ;
pour le traitement dentretien, elle est de 1 cp/j.

La prvention repose sur la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole (voir plus loin
chapitre La chimioprophylaxie primaire par le cotrimoxazole ).

II. Infections respiratoires non tuberculeuses


Pneumopathies bactriennes

Chez les patients infects par le VIH, les pneumopathies bactriennes sont responsables
dune mortalit leve, pouvant atteindre 30 %.

Elles sont principalement dues au pneumocoque.

Le diagnostic doit tre voqu face une toux de dbut brutal, une fivre leve, une dyspne, une expectoration mucopurulente, parfois une douleur thoracique latralise.

La dcouverte dun foyer lauscultation pulmonaire peut suffire au diagnostic (radiographie non indispensable).

Si une radiographie pulmonaire est ralise, limage vocatrice est une opacit localise,
plus ou moins homogne.

Le traitement curatif repose sur un antibiotique actif contre le pneumocoque : amoxicilline la posologie de 1 g x 3/j pendant 7 10 jours.

Les sirops antitussifs sont coteux et inutiles, voire dangereux.

En labsence damlioration clinique aprs 10 jours, il faut rfrer le malade pour la recherche dautres causes aux symptmes (voquer systmatiquement une tuberculose).

La prvention repose sur la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole (voir plus loin chapitre La chimioprophylaxie primaire par le cotrimoxazole ).

Pneumocystose

84

La pneumocystose sobserve chez des patients non traits par ARV prsentant une immunodpression importante (CD4 < 200/mm3).

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

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III. Infections digestives

Le traitement de la candidose buccale fait appel un antimycosique local (bains de


bouche, gel). dfaut ou en cas de persistance, le fluconazole par voie orale (100 mg/j
pendant 8 jours) est utilis.

Le traitement de la candidose sophagienne est le fluconazole, la posologie de 400 mg


le premier jour (dose de charge), puis de 200 mg/j pour une dure totale de traitement
de 10 15 jours :
lalternative est le ktoconazole, la posologie de 400 mg/j ;
en labsence damlioration sous traitement, le patient doit tre rfr au mdecin.

Candidoses oropharynge et sophagienne

Lagent le plus souvent responsable est le champignon Candida albicans.

Linfection est le plus souvent buccale, mais elle peut stendre lsophage.

Latteinte buccale est trs frquente, touchant jusqu 80 % des patients infects par le VIH.

Quelle que soit la localisation, oropharynge ou sophagienne, le diagnostic est avant


tout clinique, fond sur les symptmes et lexamen buccal (tableau II).

Tableau II Signes dappel des candidoses oropharynge et sophagienne


et arguments diagnostiques

LOCALISATION
BOUCHE

SIGNES DAPPEL
Gne douloureuse
Perte de got pour
les aliments
Asymptomatique (frquent)

ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES
Examen clinique :
muguet : enduit blanchtre, crmeux,
tapissant les joues, la langue, le voile
du palais

Diarrhes chroniques dorigine parasitaire

Les IO digestives dorigine parasitaire les plus frquentes sont la cryptosporidiose, la microsporidiose et lisosporose ; la giardiose, voire des helminthoses peuvent aussi tre en cause.

Leur principale manifestation est une diarrhe chronique, contribuant un amaigrissement parfois massif :
la diarrhe est parfois trs abondante et trs liquide, exposant un risque de dshydratation ;
elle alterne souvent avec des priodes de transit presque normal.

Il ny a pas de fivre et peu ou pas de douleurs abdominales.

Lexamen parasitologique des selles est utile au diagnostic, mais non indispensable.

Le traitement symptomatique comporte la rhydratation (par voie orale ou parentrale), ventuellement ladministration de lopramide pour ralentir le transit et, surtout,
une renutrition la plus prcoce possible.

Le traitement de la parasitose sous-jacente est avant tout probabiliste (traitement probabiliste de la diarrhe chronique : voir plus loin le chapitre Approche syndromique des IO ) :
cotrimoxazole fort (960 mg) 1 cp 3 x/j pendant 10-15 jours, associ au mtronidazole
500 mg 3 x/j pendant 7 jours ;
puis cotrimoxaxole 1 cp/j jusqu restauration immunitaire.

En cas disosporose prouve, le cotrimoxazole seul est efficace.

En cas dchec du traitement de 1 re intention, le traitement recourt lalbendazole


(400 mg), 1-2 cp/j (selon le poids) pendant 15 jours (dure non valide ; prescriptions
les plus courtes possibles).

En labsence de traitement ARV, celui-ci doit tre mis en route rapidement.

La prvention des diarrhes dorigine parasitaire repose sur la prophylaxie primaire par le
cotrimoxazole (voir plus loin chapitre La chimioprophylaxie primaire par le cotrimoxazole ).

lsions labiales
ou langue noire : enduit noir
ou langue vernisse : disparition des
papilles avec aspect lisse et brillant

SOPHAGE

Dysphagie
Odynophagie
Vomissements
Hoquet

Fibroscopie sogastrique :
inutile en cas de dysphagie +
muguet ou si antcdent
de candidose sophagienne
se discute si chec du traitement

Diarrhes dorigine bactrienne

86

Module 4

Les IO digestives dorigine bactrienne les plus frquentes sont les salmonelloses mineures, les shigelloses et la campylobactriose.

Elles sont le plus souvent rvles par une diarrhe aigu ou sub-aigu, pouvant contenir
des glaires et du sang, avec douleurs abdominales et fivre.

Les salmonelloses exposent un risque de septicmie (passage de bactries dans le sang)


particulirement svre.

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

87

Le diagnostic tiologique peut tre tabli par des coprocultures et des hmocultures :
en pratique, ces examens, pas toujours facilement disponibles, sont souhaitables mais
non indispensables.

Le traitement associe la rhydratation et une antibiothrapie par la ciprofloxacine,


500 mg x 2/j pendant 10 jours (dure non valide).

Le traitement curatif probabiliste repose sur le cotrimoxazole et doit tre mis en route le
plus tt possible :
cotrimoxazole fort (960 mg), 2 cp x 2 3/j en fonction du poids ou, en cas de vomissements
ou de troubles de la conscience, cotrimoxazole par voie intraveineuse, 8 12 ampoules/j en
fonction du poids, en 3 injections quotidiennes ;
une corticothrapie orale peut tre associe la posologie de 1 mg/kg/j, pendant 2
4 semaines (dme crbral autour de labcs souvent important) ;
la dure du traitement est de 6 8 semaines, le diagnostic pouvant tre retenu si le patient samliore au bout de 15 jours.

Un traitement dentretien est indispensable tant que limmunit nest pas restaure, du fait du risque important
de rechute : il fait appel au cotrimoxazole fort, raison de
1 cp/j jusqu ce que les CD4 dpassent 350/mm3.

Infections digestives dorigine virale

Le principal virus responsable est le cytomgalovirus, survenant le plus souvent lorsque


les CD4 sont < 50/mm3.

Linfection touche soit lsophage, entranant une sophagite ulcre avec douleurs
la dglutition (odynophagie), soit le clon, donnant une colite ulcre avec diarrhe, douleurs abdominales, rarement rectorragies ; une fivre est possible mais inconstante.

Le diagnostic ncessiterait la ralisation dune endoscopie digestive avec biopsies


(analyse histologique), daccessibilit limite. Le diagnostic est donc rarement pos, ce
qui, en pratique, nest pas trop pnalisant car le traitement qui fait appel au ganciclovir ou
au foscarnet nest que trs rarement disponible.

En l'absence de traitement spcifique, la seule possibilit est de dbuter les ARV rapidement (+ traitement symptomatique).

Cryptococcose neuromninge

La cryptococcose neuromninge est une IO particulirement svre, greve dune mortalit dpassant
souvent 50 %.

Elle est due un champignon, Cryptococcus neoformans,


de rpartition gographique variable (plus frquent en
Afrique centrale et de lEst, et en Asie).

Les principaux signes dappel sont un syndrome mning,


parfois discret, avec raideur de nuque et cphales persistantes (parfois le seul signe dappel), dans un contexte
de fivre plus ou moins leve ; lapparition de troubles de
la conscience est un signe de gravit.

Le diagnostic ncessite la ralisation dune ponction lombaire en urgence et repose sur la mise en vidence des germes
lexamen direct au microscope du LCR imprativement color lencre de Chine (pour voir les champignons) ; le LCR
sort souvent en jet du fait dune hypertension.

IV. Infections neuromninges


Toxoplasmose crbrale

La toxoplasmose crbrale est une IO frquente (5-20 % des patients infects par le VIH)
et associe une mortalit leve (10-15 %).

Elle est due un parasite, Toxoplasma gondii.

Les manifestations dappel sont domines par des signes neurologiques focaliss hmiplgie, paralysie faciale, convulsions auxquels sassocient des cphales et une fivre,
souvent modre, voire absente.

Le scanner crbral permettrait le diagnostic en montrant une ou des images dabcs en cocarde (figure 1), mais lexamen est daccs limit et le diagnostic est par consquent le plus souvent probabiliste devant lassociation signe neurologique focal (dficit musculaire) et fivre.
Figure 1 Image de toxoplasmose au scanner crbral

Image en cocarde
(pus au centre dune coque dlimitant une zone inflammatoire)

88

Module 4

La prvention de la toxoplasmose crbrale repose sur


la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole (voir plus
loin chapitre La chimioprophylaxie primaire par le
cotrimoxazole ).

Dautres examens diagnostiques sont utiles mais sont


plus difficiles daccs : culture du LCR et recherche de
lantigne cryptococcique dans le sang et le LCR.

Le traitement curatif repose sur le fluconazole, la posologie


de 800 mg par voie orale le premier jour (ou IV si troubles
de la conscience), puis 400 mg/j, pendant 8 10 semaines.

En savoir

TRAITEMENT ORAL DE RFRENCE


DE LA
TOXOPLASMOSE CRBRALE
CHEZ LADULTE
Chez ladulte, le traitement

oral de rfrence de la
toxoplasmose
crbrale
(car le plus tudi) associe
pyrimthamine et sulfadiazine (+ acide folinique).
Lorsquil est disponible,

ce qui est rare en Afrique,


le schma thrapeutique
est le suivant :
en traitement dattaque,

pyrimthamine : 50 mg/j
en 1 prise + sulfadiazine
100 mg/kg/j (4 6 g/j) en
2 prises + acide folinique
25 mg, 3 x/semaine ;
en traitement dentretien,

pyrimthamine 25 mg/j en
1 prise ou 1 cp 50 mg un
jour sur deux + sulfadiazine 2 g/j en deux prises ;
si la sulfadiazine est mal

tolre, elle peut tre


remplace par la clindamycine, 40 mg/kg/j (1,6
2,4 g/j) en 2 prises en
traitement dattaque puis
20 mg/kg/j en traitement
dentretien.

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

89

Pour diminuer lhypertension du LCR (au dessous de 25 cmH2O), des ponctions lombaires
dpltives doivent tre ralises 2 3 fois par semaine (environ 20 30 ml de LCR) : elles
soulagent les cphales et amliorent nettement le pronostic de la maladie.

Un traitement dentretien est indispensable du fait du risque important de rechute :


fluconazole par voie orale raison de 200 mg/j (ou amphotricine B quand elle est disponible)
dose du traitement initial ;
poursuivre jusqu la restauration immunitaire sous traitement ARV (CD4 > 200/mm3).

V. Infections cutanes et muqueuses


Les infections cutanes rencontres chez les patients infects par le VIH peuvent tre lies
des bactries, des virus, des parasites ou des champignons.
Leur diagnostic est aid par lanalyse lil nu de la lsion lmentaire, cest--dire de la
lsion initiale (tableau III).

Tableau III Les diffrentes lsions cutanes lmentaires

PRINCIPALES LSIONS LMENTAIRES

En savoir

+
TRAITEMENT DE LA
CRYPTOCOCCOSE MNINGE

Idalement, et notamment dans les formes svres (avec trou-

bles de la conscience), le traitement devrait dbuter par de lamphotricine B (0,7 mg/kg/j) en perfusion IV pendant 15 jours ou
mme seulement 8 jours, mais cet antifongique est rarement
disponible et sa toxicit (atteinte rnale, hypokalimie svre)
ncessite des moyens de surveillance.
En labsence damphotricine B dans les formes svres, et

mme si cest en 2011 peu valid, on peut utiliser des doses plus
leves de fluconazole, jusqu 1 200 voire 1 600 mg/j pendant
les 15 premiers jours.

LSIONS PLANES OU
EN RELIEF, SOLIDES

MACULE (TACHE)

DFINITION

Simple modification de
couleur de la peau ou des
muqueuses

levure circonscrite
solide
Diamtre < 1 cm

levure globuleuse ovode


Diamtre > 1 cm

EXEMPLES

Maladie de
Kaposi buccale*

Prurigo

Furoncle

Maladie de Kaposi*

Maladie de Kaposi*

PAPULE

PUSTULE

NODULE

LSIONS CONTENU
LIQUIDIEN

VSICULE

DFINITION

Soulvement pidermique
contenant un liquide clair
Diamtre : 1 3 mm

Vsicule
contenant du pus

Soulvement
pidermique contenant
un liquide clair,
sro-purulent,
ou hmorragique
Diamtre : 1-3 cm

EXEMPLES

Herps

Folliculite

Imptigo

Zona

BULLE
(OU PHLYCTNE OU CLOQUE)

Allergie grave

* Voir plus loin chapitre Cancers associs linfection VIH .

90

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

91

Principales infections cutanes dorigine bactrienne


INFECTIONS CUTANES DORIGINE BACTRIENNE
IMPTIGO

FOLLICULITE, FURONCLE ET ANTHRAX

RYSIPLE

Bulles dont le contenu


devient purulent

Folliculite : papules surmontes


dune pustule centre par un poil

Fivre (38-40 C), frissons,


malaise gnral

Crotes bruntres
ou couleur miel

Furoncle : nodule indur rouge,


chaud et douloureux

Extension par
auto-inoculation

Anthrax : groupement de
plusieurs furoncles

Placard rouge et gonfl,


chaud, douloureux, limit par un
bourrelet

tat gnral conserv,


pas de fivre

Complications possibles : abcs,


cellulite ou septicmie

SIGE :

SIGE :

SIGE :

AUTOUR DES

ZONES PILEUSES (VISAGE, POITRINE,

JAMBE LE PLUS SOUVENT

ORIFICES

BOUCHE, NEZ

Principales infections cutanes dorigine virale


INFECTIONS CUTANES DORIGINE VIRALE
HERPS CUTANO-MUQUEUX
Symptmes annonciateurs :
sensations de cuisson, brlure
Vsicules groupes en bouquet
sur une plaque rouge

DOS, JAMBES, FESSES)

volution : par pousses dune dizaine de jours


Facteurs dclenchants :
surmenage, soleil, froid, rgles, fivre

ZONA
Placards rouges douloureux surmonts de
vsicules contenu trouble, puis formation
de crotes et dulcrations plus ou
moins hmorragiques
Disposition caractristique unilatrale,
le long dun trajet nerveux
Cicatrice le plus souvent indlbile

SIGE :

SIGE :

PRIBUCCAL, ORGANES GNITAUX

THORAX, ABDOMEN, MEMBRES, IL ET RGION


PRIOCULAIRE

TRAITEMENT

TRAITEMENT
Antalgiques

TRAITEMENT

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Antiseptique local aciclovir 800 mg x 5/j


pendant 7 jours uniquement si lsion
trs tendue et extensive

Forme locale : antiseptique

Commencer par un antiseptique

Forme tendue :
antibiotique vise
anti-staphylococcique et
anti-streptococcique par
voie orale

En cas dchec : antibiotique


vise anti-staphylococcique par
voie orale, par exemple
la cloxacilline

Rfrer le patient vers le niveau


suprieur

En cas de persistance de lulcration :


prolonger 800 mg/j pendant 1 2 mois

Mesures dhygine

En cas de persistance, rfrer le


patient vers le niveau suprieur

Antalgique antipyrtique

Antiseptique (effet asschant de losine)


Ne pas appliquer dautre topique
Aciclovir dbuter dans les 72 heures :
800 mg x 5/j pendant 7 jours

Antibiothrapie vise antistreptococcique, par exemple


amoxicilline 4 6 g/j pendant
10 jours

ANTI-INFLAMMATOIRES NON
STRODIENS INTERDITS

92

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

93

Principales infections cutanes dorigine parasitaire ou mycosique


INFECTIONS CUTANES COMPOSANTE PARASITAIRE OU MYCOSIQUE
GALE
Prurit, souvent
familial,
recrudescence
nocturne
Lsions papulovsiculeuses ou
papules excories

SIGE TRS VOCATEUR :


ESPACES INTERDIGITAUX,

PRURIGO

DERMITE SBORRHIQUE

Prurit intense

Rougeur

Papules ulcres
ou vsicules

Squames grasses

Possible surinfection

SIGE :

SIGE :

MEMBRES ET TRONC

CENTRE DU VISAGE, CUIR

FACE ANTRIEURE DES

CHEVELU, PLIS DU CORPS

POIGNETS, COUDES,

ET THORAX

Les signes de candidose vulvovaginale associent :


prurit vulvaire intense ;
leucorrhes blanches abondantes, ressemblant du lait caill ;
douleurs pelviennes spontanes ;
douleurs vaginales lors des rapports (dyspareunie).

Le traitement fait appel aux antimycosiques locaux en ovules (1 ovule matin et soir pendant 7 jours) ou au fluconazole par voie orale (200 mg en une prise unique).

DERMATOPHYTIE
DE LA PEAU
Placards rouges et
squameux, limites
nettes, circulaires,
confluents
Petites vsicules en
priphrie et centre
relativement normal

Pigmentation
rsiduelle

Cas particulier de la candidose vulvovaginale

GENOUX, OMBILIC ET
RGION PRI-OMBILICALE,

VI. Approche syndromique des IO


De quoi parle-t-on ?

Lapproche syndromique consiste utiliser un arbre dcisionnel ou algorithme partir dun


signe clinique ou syndrome (ensemble de signes), pour arriver un diagnostic et un traitement probabilistes dune IO, laide dexamens complmentaires accessibles ; seuls les diagnostics utiles , cest--dire ceux dbouchant sur un traitement accessible, sont concerns.

Lapproche syndromique est trs utile pour les infirmiers(res) en situation isole, surtout
quand les moyens diagnostiques sont restreints, voire inexistants.

FESSES, VERGE ET GLAND

Les 5 principaux symptmes dIO pouvant faire lobjet dune


approche syndromique

TRAITEMENT :

TRAITEMENT :

TRAITEMENT :

TRAITEMENT :

Traiter le patient et
son entourage proche
(contagion) :
ivermectine en
monoprise de 12 mg,
renouveler 1 fois
si possible

Antiseptique

Shampooing au
ktoconazole

Antimycosique local
imidazol pendant
14 jours au moins

OU

Traitement local par


Benzochloryl
Laver les habits,
la literie (eau > 60)
ou dsinfecter avec la
poudre anti-parasitaire

Corticodes locaux
Antihistaminique
Rfrer en cas de
persistance

Alternatives :
shampooing
kratolytique lacide
salicylique, au sulfate
de slnium ou au
goudron de houille

En cas dIO, les cinq symptmes dappel les plus frquents sont une fivre prolonge, une
toux chronique, une dysphagie, une diarrhe chronique et des cphales persistantes.

Leur dfinition, les lments cliniques et paracliniques dorientation et les tiologies


possibles sont rsums dans le tableau IV.

La dmarche algorithme pour chacun d'entre eux est dcrite dans les figures suivantes.

En cas de lsions
nombreuses :
grisofulvine ou
ktoconazole per os

Traiter les
Rpter le traitement si
dmangeaisons
ncessaire
Mesures prventives
dhygine

Conseils dhygine

94

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

95

Tableau IV Principaux symptmes dappel des IO au cours de linfection VIH

FIVRE
PROLONGE
DFINITION

EXAMEN
CLINIQUE

TOUX
CHRONIQUE

38 C
persistante
3 semaines
ou
intermittente
1 mois

15 jours

Recherche
dun foyer
infectieux,
notamment :
pulmonaire,
digestif,
gyncologique,
neurologique

Auscultation :
Syndrome de
condensation
pulmonaire +
toux grasse
en faveur
dune
pneumopathie
Silence dun
des champs
pulmonaires +
toux sche
en faveur
dune pleursie

DYSPHAGIE

DIARRHE
CHRONIQUE

CPHALES
PERSISTANTES

Gne
la dglutition

3 selles
liquides/jour
1 mois
continue ou
intermittente

Rsistance
aux antalgiques
usuels

Examen
de la bouche
et de la gorge :
prsence
dun muguet
en faveur dune
candidose sophagienne

Aspect des
selles :
Liquides,
glaireuses,
srosanglantes
fivre
en faveur
dune tiologie
bactrienne
Diarrhe
chronique
sans fivre
en faveur
dune diarrhe
parasitaire

Recherche dune
tiologie non lie
au VIH :
Paludisme

BILAN
PARACLINIQUE
(EN FONCTION
DES DONNES
CLINIQUES
ET DES
POSSIBILITS
LOCALES)

FIVRE
PROLONGE
Recherche de
BAAR dans les
crachats
Radiographie
pulmonaire

TOUX
CHRONIQUE
Radiographie
pulmonaire
Recherche
de BAAR dans
les crachats

Hmogrammes
Hmocultures
Examen du LCR

DYSPHAGIE

DIARRHE
CHRONIQUE

CPHALES
PERSISTANTES

Fibroscopie
Examens
En cas de
sogastrobactriologiques syndrome
troduodnale :
et
mning :
en cas dchec
parasitologiques ponction lombaire
du traitement
des selles
(en labsence
dpreuve visant
de dficit moteur)
une candidose
pour analyses
sophagienne
du LCR avec
coloration
lencre de Chine
En cas de
dficit moteur :
traitement
prsomptif
de toxoplasmose
(ou scanner
si accessible)

Sinusite
(coulement
purulent ou nez
bouch)
Pathologie
dentaire
(douleur)
Pathologie
oculaire
(trouble visuel)
Hypertension
artrielle
Migraines
Recherche dun
dficit moteur :
en faveur dune
toxoplasmose :
hmiplgie ;
hmiparsie ;
paralysie faciale
Recherche dune
raideur de nuque :
en faveur dune
mningite

96

(SUITE)

Module 4

PRINCIPALES
TIOLOGIES

Septicmie
Pneumonie
salmonelles non ou pleursie
typhiques
pyogne,
surtout
Septicmie
pneumocoque
pneumocoque
Tuberculose

Tuberculose

Cryptococcose

Pneumocystose

Candidose
oropharynge
ou
sophagienne

Parasitoses
intestinales
Infections
digestives
bactriennes

Toxoplasmose
Mningite
pyogne
Cryptococcose
neuromninge
Mningite
tuberculeuse

Toxoplasmose
Pneumocystose
Infection VIH

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

97

Approche syndromique dune fivre prolonge chez la PVVIH

FIVRE PROLONGE

Approche syndromique dune toux chronique chez la PVVIH


SUSPICION DE TUBERCULOSE

Toux chronique
fivre
sang dans les crachats
amaigrissement
fatigue
sueurs nocturnes
dyspne

Antipyrtique
Traitement paludisme

3 examens de crachats
(recherche de tuberculose)

En attendant les rsultats : traitement empirique par un antibiotique actif sur le pneumocoque
amoxicilline 1 g x 3/jour

FOYER INFECTIEUX
IDENTIFI

Traitement adapt

FOYER INFECTIEUX
NON IDENTIFI

Traitement empirique par un antibiotique actif sur les salmonelles


(possible bactrimie) :
ciprofloxacine 500 mg x 2/jour
pendant 10-15 jours

RSULTAT NGATIF

RSULTAT POSITIF

Poursuite
de lamoxicilline

Traitement
antituberculose

J3
Amlioration

OUI

NON

Rvaluer
Poursuite de lamoxicilline
jusqu 7 10 jours au total

Absence d'amlioration :
rechercher dautres causes

(RFRER)

Suspicion de pneumocystose (surtout si fivre et dyspne) :


cotrimoxazole 960 mg - 2 cp x 3/jour

J3
Amlioration

Amlioration :
terminer le traitement

OUI

Continuer le
traitement jusqu
21 jours au total

98

Module 4

NON

RFRER

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

99

Approche syndromique dune dysphagie chez la PVVIH

Approche syndromique dune diarrhe chronique chez la PVVIH

DYSPHAGIE

DIARRHE CHRONIQUE

Prsence dun muguet buccal :


diagnostic de candidose
sophagienne quasi certain
Traitement prsomptif
par fluconazole
200 mg/j pendant 15 jours

Patient sous ARV

Amlioration

NON

OUI

Dshydratation ?

OUI

RFRER
(possible diarrhe aux ARV)

valuer svrit

OUI

NON

NON

Moyenne
Terminer
le traitement

Augmenter
apports alimentaires
Fractionner repas
Hygine mains

RFRER

Rhydratation (SRO)

Svre

RFRER
+ Commencer en urgence
rhydratation par sonde nasogastrique
(Ringer lactate)

Cotrimoxazole 960 mg
1 cp x 3/j pendant 10-15 jours
+
Mtronidazole 500 mg x 3/j
pendant 8 jours

100

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

101

Approche syndromique de cphales persistantes chez la PVVIH

CPHALES PERSISTANTES

liminer les causes


non lies au VIH

Prsence de signes
neurologiques focaliss

NON

OUI

Rfrer au mdecin
pour ponction lombaire

Traitement
antitoxoplasmique
dpreuve : 15 jours

LCR clair

LCR trouble

Pas damlioration

Amlioration

VI. Syndrome de restauration immunitaire

Le syndrome de restauration immunitaire (SRI) est dfini par une raction inflammatoire
inhabituelle une IO survenant dans les premires semaines dun traitement ARV chez un
patient au stade SIDA (CD4 < 200/mm3).

En cas de SRI, lIO prexiste toujours lintroduction des ARV et la raction inflammatoire
concide avec la remonte des CD4 :
lIO peut tre connue et traite, ou latente ;
les IO le plus souvent en cause sont la tuberculose, la toxoplasmose, la cryptococcose et
les viroses.

Les manifestations cliniques sont celles des IO (fivre souvent accompagne de signes
datteinte respiratoire, digestive, cutane, ganglionnaire, neurologique...), ce qui rend difficile la distinction entre SRI et survenue dune nouvelle IO.

Les arguments en faveur dun SRI sont la survenue brutale entre 2 et 8 semaines aprs le
dbut du traitement ARV et laugmentation concomitante du taux des CD4.

En cas de doute sur un SRI, le patient doit tre rfr au mdecin :


le traitement anti-infectieux spcifique est adapt au germe en cause ;
le traitement ARV doit tre poursuivi ;
une corticothrapie est parfois associe.

VII. Chimioprophylaxie primaire par le cotrimoxazole


Principe

Coloration
lencre de chine

Mningite bactrienne :
traitement adapt

Cryptocoques
identifis

PAS D'AMLIORATION

OUI

RFRER

Toxoplasmose
Continuer le traitement

Traitement
antitoxoplasmique
dpreuve : 15 jours

Le cotrimoxazole (CMX) est un anti-infectieux sulfamid qui associe le sulfamthoxazole


(SMX) et le trimthoprime (TMP), selon deux dosages :
dosage simple : SMX 400 mg + TMP 80 mg ;
dosage fort : SMX 800 mg + TMP 160 mg.

La chimioprophylaxie primaire par le CMX consiste faire prendre du CMX en continu aux
personnes vivant avec le VIH, afin dviter certaines infections opportunistes frquentes ;
son efficacit est dmontre en prvention :
de la toxoplasmose, de la pneumocystose, de lisosporose et du paludisme ;
des infections bactriennes digestives, pulmonaires, sinusiennes, mninges et urinaires.

Indications, posologie et dure chez ladulte (voir Module 8 pour lenfant)

RFRER

Chez ladulte, la prophylaxie par CMX a des indications larges :


toute PVVIH symptomatique (stade 2, 3 ou 4 de lOMS), quel que soit son taux de CD4 ;
toute PVVIH prsentant des CD4 < 350/mm3, quel que soit son stade OMS.

La posologie est de 2 cp 480 mg/j en 1 prise ou 1 cp 960 mg/j.

La prophylaxie primaire par CMX doit tre poursuivie en continu jusqu restauration de
limmunit (CD4 > 350/mm3) sous traitement ARV.

Traitement
anticryptococcique

102

Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

103

Tableau V Les 3 cancers classant sida au cours de linfection VIH

Contre-indications et effets indsirables

La principale contre-indication est lallergie prouve aux sulfamides.

Les effets indsirables sont rares aux doses utilises :


il peut sagir de ractions allergiques (ruption cutane, prurit) ou de troubles digestifs,
le plus souvent minimes ;
en cas dallergie minime, les manifestations rgressent souvent spontanment et le traitement peut tre poursuivi ;
en cas dallergie grave (fivre leve et ruption diffuse, apparition de bulles sur la peau),
le CMX doit tre arrt et le patient rfr au mdecin.

VIII. Cancers associs linfection VIH

MALADIE DE KAPOSI (MK)


AGENT
INFECTIEUX
FAVORISANT
SIGNES
DAPPEL

Les 3 cancers classant SIDA

Epstein Barr virus (EBV)

Papillomavirus
humain (HPV)
Transmission
sexuelle

Lsions vasculaires

Fivre au long cours


Polyadnopathies

Douleurs ou
saignements
spontans ou
provoqus par les
rapports sexuels

Localisation cutane le plus souvent :


lsion lmentaire : plaque ou
nodule, parfois tumeur ulcrobourgeonnante

Amaigrissement

bien limite
indolore

Leurs caractristiques et leur prise en charge sont rsumes dans le tableau V.

en nombre et topographie variables

rouge violace sur peau claire ou


hyperpigmente sur peau noire
dme uni ou bilatral des
membres infrieurs (lphantiasis
kaposien) ou du visage

Chez les patients infects par le VIH, de nombreux cancers sont favoriss par lexistence
du dficit immunitaire : il sagit notamment des cancers de lanus, du poumon et du foie.

Dans les pays ressources limites dans lesquels laccs aux moyens diagnostiques et de
prise en charge est parfois difficile, les mesures prventives jouent un rle capital :
pour le cancer anal : examen systmatique de la marge anale chez les homosexuels et
destruction des condylomes ;
pour le cancer du poumon : sevrage tabagique ;
pour le cancer du foie : arrt ou diminution de la consommation dalcool ; choix dARV actifs
sur le VHB en cas de co-infection (voir plus loin chapitre Co-infections VIH-VHB/VHC ) ;
traitement dune bilharziose digestive ; vaccination contre lhpatite B.

Localisation muqueuse non rare,


notamment dans la bouche : lsions
rouges violaces
Localisation viscrale possible, la
plus grave tant pulmonaire

DIAGNOSTIC

Clinique +++
Biopsie en cas de doute

chec du traitement
antituberculose
dpreuve en cas de
doute clinique avec une
tuberculose

Frottis du col
Biopsies

Biopsies pour examen


anatomopathologique

IX. Co-infections VIH/VHB ou VIH/VHC


TRAITEMENT

Aperu gnral

104

CANCER
DU COL DE LUTRUS

Herps virus humain 8 (HHV8)


Transmission sexuelle

La maladie de Kaposi, le lymphome malin non hodgkinien et le cancer du col de lutrus


sont plus frquents chez les personnes infectes par le VIH que dans la population gnrale et classent linfection au stade SIDA.

Les cancers non classant SIDA

LYMPHOME MALIN NON


HODGKINIEN (LMNH)

Le virus de limmunodficience humaine (VIH) et les virus des hpatites B (VHB) et C


(VHC) partagent des modes de transmission communs, et la co-infection est frquente.

Linfection par le VHB ou le VHC aggrave linfection VIH.

Linfection VIH aggrave lvolution des hpatites B et C, avec un risque augment de


cirrhose et de cancer du foie.

Module 4

ARV :
seul traitement permettant la
rgression des lsions : toute MK
en est une indication
efficacit dpendante de la restauration immunitaire
Formes cutanes et muqueuses
sans gravit : ARV seuls

Chimiothrapie en
milieu spcialis (accs
trs limit)

Chimiothrapie en
milieu spcialis
(accs limit)

Mauvais pronostic en
labsence de traitement
spcifique, mme sous
ARV

Prvention :
frottis cervical
systmatique
annuel

Formes graves avec dme des


membres infrieurs ou localisation
pulmonaire : chimiothrapie en
milieu spcialis (accs limit)

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

105

Le diagnostic dhpatite B ou C chronique est trs utile et repose sur 2 examens sanguins :
le dosage des transaminases hpatiques (ASAT ou SGOT et ALAT ou SGPT), qui sont
augmentes, parfois de faon minime, et peuvent mme tre normales ;
les srologies virales, qui sont positives : lAg HBs pour lhpatite B et la srologie VHC
pour lhpatite C.

Co-infection VIH/VHB

En zones tropicales, la prvalence de lhpatite chronique B varie de 5 % plus de 10 %.

La transmission du VHB peut se faire par voie sanguine (sang et drivs, blessures par
objets contamins), par les rapports sexuels et de la mre lenfant, mode de transmission prdominant en Afrique sub-saharienne.

Le dpistage par la srologie des porteurs chroniques du VHB parmi les personnes
vivant avec le VIH est dautant plus important que certains ARV sont actifs sur le VHB
(voir Module 5) ; ceux-ci seront choisis en priorit en cas de co-infection, afin de freiner lvolution vers la cirrhose et le cancer.

Lidal est la prvention de linfection VHB par la vaccination, qui doit tre effectue le
plus largement possible dans la population et chez tout patient infect par le VIH srologie VHB ngative. Les personnes vivant avec le VIH rpondent mal au schma standard 3 doses : on recommande de faire 8 doses au total rparties en 4 fois 2 doses
(M0, M1, M2, M6).

Co-infection VIH-VHC

En zones tropicales, la prvalence de lhpatite chronique C peut dpasser 10 %.

La transmission se fait essentiellement par voie sanguine (parfois dans le cadre de soins),
beaucoup plus rarement par voie sexuelle ou de la mre lenfant.

Les ARV nont pas daction directe sur le VHC mais exercent une action bnfique sur
latteinte hpatique en restaurant limmunit.

Le traitement spcifique de lhpatite C (interfron et ribavirine) nest pratiquement pas


disponible dans les pays ressources limites.

X. Co-infection VIH et paludisme


Relations entre infection VIH et paludisme

106

LAfrique sub-saharienne est la rgion du monde o la prvalence de linfection VIH et


celle du paludisme sont les plus leves, avec un risque de co-infection par consquent
trs important.

Linfection VIH et le paludisme interagissent de faon rciproque :


la charge virale du VIH augmente au cours des accs palustres ;
la parasitmie est plus leve en cas dinfection VIH ;
les manifestations du paludisme sont plus svres en cas dimmunodpression.

Module 4

Attention aux femmes enceintes

Chez la femme enceinte infecte par le VIH, le paludisme est encore plus grave que chez la
femme enceinte srongative : les formes graves de paludisme sont plus frquentes, lanmie est plus svre et le risque de complications ftales et nonatales est augment.

La prvention systmatique du paludisme est fortement recommande chez la femme


enceinte infecte par le VIH :
utilisation dune moustiquaire imprgne dinsecticide ;
chimioprophylaxie par le CMX ds le dbut de la grossesse ;
en cas dimpossibilit de chimioprophylaxie par le CMX, traitement prventif intermittent (TPI) du paludisme, comportant au moins 3 cures de sulfadoxine-pyrimthamine, prises partir de la 14 e semaine intervalle dun mois, ou, en cas de contreindication et/ou dans les zones de rsistance leve, 3 cures de mfloquine la dose
de 15 mg/kg (en 1 ou 2 prises) ;
le TPI au sulfadoxine-pyrimthamine ne doit pas tre associ au CMX en raison dun risque dallergie svre (les deux traitements comportent des sulfamides).

XI. VIH et insuffisance rnale

Linsuffisance rnale est frquente chez les personnes vivant avec le VIH. Cest particulirement vrai en Afrique car, pour de multiples raisons, il y a de nombreuses causes un
mauvais fonctionnement des reins.

Le principal problme est la difficult faire le diagnostic car linsuffisance rnale ne


devient symptomatique qu un stade ultime de latteinte des reins. Le dosage de la cratinine permet de la reprer et de la surveiller mais il nest pas toujours facilement accessible et pas toujours fiable (technique difficile).

La principale cause est le VIH lui-mme, responsable dune atteinte appele en anglais
HIVAN (HIV Associated Nephropathy), mais dautres causes sont possibles et souvent
associes, notamment la toxicit de certains mdicaments. Les anti-inflammatoires non
strodiens font partie des mdicaments les plus toxiques : il faut en limiter lusage (notamment comme anti-douleurs, par exemple chez les femmes contre les douleurs de rgles).

Le meilleur traitement de lHIVAN est la mise sous ARV, mais il faut aussi contrler les
autres causes comme lHTA quil faut surveiller et traiter. Le TDF (tnofovir disoproxil
fumarate) a une certaine toxicit rnale, mais les tudes et lexprience montrent que
son utilisation pose moins de problmes que ce que lon pouvait craindre : en pratique, on
peut l'utiliser dans un traitement ARV sans restriction sauf en cas d'insuffisance rnale
volue connue.

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

107

Testez vos connaissances


Quizz

Observations cliniques

1. Dans quels cas la prophylaxie des IO par cotrimoxazole (CMX) est-elle recommande ?
a. Patient VIH+ au stade 3 ou 4 de lOMS, quel que soit son taux de CD4
b. Patient VIH+ symptomatique au stade 2 de lOMS, lorsque son taux de CD4 ne peut
tre connu

c. Patient VIH+ ayant un taux de CD4 < 350/mm3


d. Femme enceinte VIH+
e. Tout sujet VIH+
2.
a.
b.
c.
d.

quelle posologie faut-il prescrire le CMX chez ladulte en prvention primaire des IO ?
960 mg matin et soir
480 mg matin et soir
960 mg une fois par jour
480 mg une fois par jour

Monsieur SL consulte pour des maux de tte dclars depuis 1 semaine, non soulags par la prise de paractamol. Il se plaint de vomissements faciles et prsente une
fivre 39 C. Son statut VIH1+ a t dcouvert 18 mois auparavant, mais il nest pas
sous ARV. Il a perdu 15 kg au cours des dernires annes.
lexamen, il apparat en mauvais tat gnral. Il est agit et prsente un tat de
conscience altr, mais pas de dficit moteur. On note une candidose buccale.
1. Quel diagnostic voquez-vous ?
2. Par quel examen le confirmer ?

Observation n 2

3. Concernant la femme enceinte infecte par le VIH et le paludisme, quelles sont


ou quelle est la proposition juste ?
a. Le paludisme nest pas plus grave que chez une femme enceinte VIHb. On peut associer la prophylaxie par CMX 960 mg/j au traitement par sulfadoxine-

108

Observation n 1

Madame YM, VIH1+ non suivie, est reue pour une incapacit mouvoir son ct droit
dans un contexte fbrile 38 C. Ce dficit dinstallation brutale fait suite des cphales voluant depuis 2 semaines, parfois accompagnes de convulsions. Son taux de
CD4 est de 107/mm3. Mme YM ne reoit aucune chimioprophylaxie.
1. Quelle est votre hypothse diagnostique ?
2. Quelle conduite tenez-vous ?

Observation n 3

pyrimthamine
c. Le traitement d'un accs ncessite des doses plus leves et prolonges
d. La parasitmie est plus basse que chez une femme enceinte VIH-

Monsieur MS, VIH+, consulte pour un amaigrissement de 15 kg en 6 mois et une dysphagie depuis 15 jours. lexamen, sa langue est couverte de plaques blanc jauntre.
1. quel diagnostic pensez-vous ?
2. Demandez-vous une fibroscopie sogastrique si cet examen est accessible ?
3. Quel traitement envisagez-vous ?

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Module 4

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

109

1 : a, b, c - 2 : c - 3 : Aucune

Rponses au quizz :

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Rponses l'observation n 1

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2. Une ponction lombaire pour examen du LCR avec coloration lencre de Chine.
1. Une mningite cryptocoque.

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Rponses l'observation n 2

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2. Traitement dpreuve par CMX, 2 cp 2 3 x/j selon le poids, pendant 6-8 semaines.

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1. Une toxoplasmose crbrale.

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Rponses l'observation n 3

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3. Fluconazole, 400 mg le premier jour, puis 200 mg/j pendant 10 15 jours.

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2. Fibroscopie inutile en raison de la probabilit diagnostique trs leve.

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1. Candidose sophagienne.

Rfrences
1. Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Doin, 2011.

6. Amiel C. Cancers et VIH. Med Mal Infect 2008 ; 38 : 625-641.

2. Eholi SP, Girard PM. Mmento thrapeutique du VIH/sida en Afrique. Doin, 2009.

7. Patel P, Hamson DL, Sullivan PS, et al. Incidence of types of cancer among HIV- infected

3. Katlama C, Ghosn J. VIH et sida. Prise en charge et suivi du patient. Masson, 2004.

persons compared with the general population in the United States. Ann Intern Med
2008 ; 148 (10) : 728-36.

4. Recommandations OMS 2006 : Guidelines on cotrimoxazole prophylaxis on HIV related

infections among children, adolescents and adults in resources limited settings


recommendations for a public health approach : www.who.int/hiv/pub/guidelines/
ctxguidelines.pdf
5. La prophylaxie au cotrimoxazole : Fiche pratique n 3 : prise en charge des enfants

infects au VIH en Afrique :


www.grandir.sidaction.org/2-10-15/publications-grandir/fiches-pratiques.htm

110

Module 4

8. Guyot B. Virus dimmunodficience humaine et gyncologie. EMC, trait de Mdecine

AKOS, 3-1335, 2007.


9. Dveloppement et Sant, n 181, 2006.
10. Pilly E. Maladies infectieuses et tropicales, 20e dition, 2006.
11. Programme dtudes pour infirmier VIH/sida. Secure the future Bristol Myers Squibb.

Diagnostic et prise en charge des IO et des maladies associes linfection VIH

111

Notes

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Traitement ARV de l'infection


VIH chez l'adulte et l'adolescent

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Module 5

Contexte
Les traitements ARV sont des mdicaments destins bloquer la multiplication du VIH.
Leur bonne utilisation chez les personnes vivant avec le VIH ncessite de connatre les
objectifs et les principes de base du traitement ainsi que les diffrentes molcules disponibles pour la prescription. Elle suppose galement de savoir quand et comment mettre
en route un traitement, de quelle faon le surveiller et comment ladapter en cas deffets
indsirables ou defficacit insuffisante.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Dcrire le but et les principes de base du traitement ARV.

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Le traitement ARV ne dtruit pas le VIH mais bloque sa multiplication et permet ainsi
damliorer limmunit et ltat de sant des patients.

Le traitement ARV consiste prendre 3 mdicaments associs (trithrapie) pendant


toute la dure de la vie.

Tout patient infect par le VIH prsentant des symptmes des stades 3 ou 4 OMS
ou dont le nombre de lymphocytes CD4 est infrieur 350/mm3 doit bnficier dune
trithrapie ARV.

La trithrapie utiliser pour un premier traitement ARV (traitement de premire ligne)


est une association de 2 INTI et de 1 INNTI.

La prise rgulire des mdicaments par le patient (bonne observance) est indispensable
au succs du traitement ARV.

Si les mdicaments ARV ne sont pas pris rgulirement et aux bonnes doses (mauvaise
observance), le risque est lapparition dune rsistance du VIH, avec comme consquence
un chec du traitement.

Aprs chec dun premier traitement ARV, le deuxime traitement (traitement de


deuxime ligne) doit comporter 3 ARV que le patient na jamais pris.

2 Citer les diffrentes catgories dARV et les principales molcules de chaque


catgorie.

3
4
5
6

numrer les critres permettant de dcider de dbuter un traitement ARV.


Dcrire le traitement de premire ligne recommand par lOMS.
Donner la dfinition dun chec thrapeutique et dcrire ses causes.
Dcrire le traitement de deuxime ligne recommand par lOMS en cas dchec dun
premier traitement.

7 Citer les principaux effets secondaires des ARV et dcrire la faon de les prendre
en charge.

8 numrer les critres de suivi des patients long terme.

114

Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

115

I. But du traitement ARV


Le but du traitement ARV est :
d'amliorer durablement la sant et la qualit de vie des patients :
en bloquant la rplication du VIH de faon rendre indtectable la charge virale (quantit
de virus) dans le sang le plus longtemps possible ;
en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 normal (reconstitution immunitaire) ;

inverse, qui bloquent lenzyme transcriptase inverse, et des inhibiteurs de la protase (IP), qui bloquent lenzyme protase.

Selon leur structure chimique, les inhibiteurs de la transcriptase inverse se rpartissent


en deux catgories :
les inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse ou INTI (appels aussi analogues nuclosidiques ou, en raccourci, NUC comme nuclosidiques ) ;
les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse ou INNTI (appels aussi analogues non nuclosidiques ou, en raccourci, non-NUC comme non-nuclosidiques ).

Les inhibiteurs de la protase ncessitent ladministration conjointe dun booster, cest--dire


dun mdicament (le ritonavir le plus souvent) capable de potentialiser leur efficacit en augmentant leurs concentrations dans le sang : on parle alors dinhibiteur de protase boost.

de rduire la transmission du VIH.

II. Principes de base du traitement ARV


Conditions defficacit

Le traitement ARV empche le VIH de se multiplier (rpliquer) mais ne permet pas


de le dtruire.

Le traitement ARV est efficace condition dassocier systmatiquement 3 mdicaments


diffrents (trithrapie).

Le traitement ARV doit tre pris vie, sans interruption, et en respectant les consignes
de prise.

Sil ne diminue pas suffisamment la rplication (multiplication) du VIH, le traitement ARV


peut entraner lapparition de virus rsistants, source dchec thrapeutique.

Tolrance

Comme tout traitement, le traitement ARV peut provoquer des effets indsirables ; ces effets
indsirables peuvent survenir prcocement ou plus long terme et tre bnins ou graves.

Le nombre ou la svrit des effets indsirables ne sont pas lis la puissance antivirale
du traitement.

Sous ARV, la survenue deffets indsirables peut compromettre le bon suivi du traitement
par le patient.

Importance de laccompagnement du patient

QUELS AUTRES ARV


EN DEHORS DES INHIBITEURS
DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
OU DE LA PROTASE ?
Les ARV non inhibiteurs de la transcriptase inverse ou de la protase peuvent tre :
des inhibiteurs de lintgrase (raltgravir),

qui bloquent la 3e enzyme virale implique


dans la rplication du VIH ;
des inhibiteurs de la fusion (enfuvirtide ou

Sous ARV, laccompagnement du patient est indispensable au succs du traitement


(voir Module 7).

III. Mode daction des ARV et principaux mdicaments disponibles


Mode daction

116

En savoir

Les ARV agissent sur le VIH en interfrant avec les tapes de son cycle de rplication
(voir Module 2).

Les principaux ARV disponibles ont comme action de bloquer une enzyme virale implique dans le cycle de rplication du VIH : ils sagit des inhibiteurs de la transcriptase

Module 5

T-20) ou du co-rcepteur CCR5 du lymphocyte T (maraviroc), qui empchent le VIH de


pntrer dans les cellules ;
des inhibiteurs de lassemblage, qui emp-

chent lassemblage des protines ncessaire


la formation de nouveaux VIH.
Certaines molcules sont dj disponibles
en Europe, dautres sont encore en phase de
dveloppement.

En savoir

QUEL EST LE MCANISME DU BOOSTER ?


Le ritonavir, qui est aussi un anti-rtroviral,
nest utilis que pour son effet boost et non
pour son activit anti-VIH.
Il agit en freinant llimination des IP au niveau
dun des principaux systmes de dgradation
des mdicaments appel cytochrome, situ
dans le foie. Cette action se fait par comptition sur les rcepteurs mdicaments du
cytochrome. En effet, le ritonavir a la particularit dtre plus facilement capt par ces
rcepteurs que les autres mdicaments et notamment les IP. En consquence, ces rcepteurs
tant occups par le ritonavir, les IP y ont plus
difficilement accs, sont donc moins dgrads et persistent plus longtemps dans le sang.
Dautres molcules peuvent avoir le mme effet boost mais cest essentiellement le ritonavir qui est utilis actuellement. Une nouvelle
molcule sera cependant bientt disponible.

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

117

Principaux mdicaments disponibles

Les principaux mdicaments ARV disponibles contiennent soit 1 seule molcule, ventuellement associe un booster pour les inhibiteurs de la protase (tableau I), soit 2 ou
3 molcules sous forme dassociation fixe (tableau II).

Les associations fixes (2 ou 3 ARV dans le mme comprim) permettent de limiter le


nombre de prises quotidiennes de mdicaments et facilitent ainsi pour le patient le
suivi du traitement.

Tableau I Principaux ARV habituellement disponibles dans les pays ressources limites
et posologie chez ladulte

CLASSE SELON LE MCANISME


D'ACTION

INHIBITEURS NUCLOSIDIQUES
DE LA TRANSCRIPTASE
INVERSE (INTI)

INHIBITEURS
NON NUCLOSIDIQUES
DE LA TRANSCRIPTASE
INVERSE (INNTI)

INHIBITEURS DE LA PROTASE
(IP)***

DCI (ABRVIATION)

POSOLOGIE CHEZ LADULTE

Tableau II Principales associations fixes dARV habituellement disponibles dans les pays
ressources limites
Les noms de marque sont donns titre indicatif
et nindiquent pas une prfrence de la part des
auteurs. Le choix doit porter prfrentiellement
sur la liste des mdicaments prqualifis par
lOMS (http://apps.who.int/prequal)

AZT+3TC = Zidolam, Duovir


AZT+3TC+NVP = Zidolam N, Duovir N

Zidovudine 300 mg (AZT)

1 cp x 2/j

Lamivudine 150 mg (3TC)

1 cp x 2/j ou 2 cp en 1 prise/j

Stavudine 30 mg (d4T)

1 cp x 2/j

Didanosine 400 mg (ddI)

1 capsule/j jeun

Abacavir 300 mg (ABC)

1 cp x 2/j ou 2cp en 1 prise/j

Emtricitabine* 200 mg (FTC)

1 cp/j

Tnofovir** disoproxil 300 mg


(TDF)

1 cp/j au cours d'un repas

TDF+3TC+NVP

Nvirapine 200 mg (NVP)

1 cp le matin pendant 14 j,
puis 1 cp x 2/j

TDF+3TC+EFV

Efavirenz 600/200 mg (EFV)

1 cp 600 mg ou 3 cp 200 mg
le soir au coucher

Lopinavir 200 mg/ritonavir 50 mg


(LPV/r, IP boost)

2 cp x 2/j

Indinavir (IDV) 400/200 mg


(+ ritonavir en booster )
Atazanavir (ATV) 300 mg
(+ ritonavir en booster)

2 cp 400 mg x 2/j
+ ritonavir 100 mg x 2/j
1 cp 300 mg/j + ritonavir 100 mg/j
au cours d'un repas

d4T+3TC+NVP = Triomune
d4T+3TC = Coviro
TDF+FTC = Truvada
TDF+3TC

TDF+FTC+EFV = Atripla
3TC+d4T+EFV

* Habituellement disponible plutt sous forme dassociations fixes (voir tableau II).

AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+ABC = Trizivir
3TC+ABC = Kivexa

** Le tnofovir disoproxil est un inhibiteur nuclotidique (et non nuclosidique)


de la transcriptase inverse.
*** Les IP sont pratiquement toujours boosts. L'habitude est d'indiquer le nom
de l'IP (ou son abrviation) suivie de /r .

118

Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

119

IV. Quand dmarrer un traitement ARV ?


En savoir

Ce que recommande lOMS

Selon les recommandations de lOMS (2010), il convient de dbuter un traitement ARV :


chez tout patient sropositif pour le VIH prsentant une maladie symptomatique
(stades OMS 3 et 4), quel que soit le niveau de CD4 ou lorsque leur dosage nest pas
disponible. Il est donc tout fait possible de dbuter des ARV mme si le dosage des
CD4 nest pas disponible ;
chez tout patient sropositif pour le VIH ayant un nombre de lymphocytes CD4 350/
mm3 (ou un nombre de lymphocytes totaux 1 200/mm3 en labsence de numration
CD4), quil y ait ou non des symptmes.

Pour les patients dont lindication dmarrer le traitement ARV est fonde sur le nombre
de CD4, les recommandations prconisent depuis 2009 un traitement plus prcoce : lorsque
le nombre de lymphocytes CD4 est 350/mm3 au lieu de infrieur ou gal 200/mm3. Cette
prconisation prend en compte des informations nouvelles montrant que les bnfices du
traitement ARV au long cours sont probablement suprieurs ses inconvnients chez les
patients sans symptmes ayant un nombre de CD4 entre 200/mm3 et 350/mm3.

ARV HABITUELLEMENT NON DISPONIBLES DANS LES PAYS RESSOURCES LIMITES


CLASSE SELON
LE MCANISME D'ACTION
INHIBITEUR NON NUCLOSIDIQUE
DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
(INNTI)
INHIBITEURS DE PROTASE (IP)

INHIBITEURS DE L'INTGRASE
INHIBITEUR DU CO-RCEPTEUR
CCR5
INHIBITEURS DE FUSION

120

DCI (NOM COMMERCIAL)

POSOLOGIE CHEZ LADULTE

travirine (Intelence)
Comprim 100 mg

2 cp x 2/j

Saquinavir (Invirase)
Comprim 500 mg/Glule
200 mg
(+ ritonavir 100 mg en booster)

2 cp 500 mg x 2/j
ou 5 gel 200 mg x 2/j
(+ ritonavir 100 mg x 2/j)

Darunavir (Przista)
Comprims 300 mg et 600 mg
(+ ritonavir 100 mg en booster)

2 cp 300 mg x 2/j
ou 1 cp 600 mg x 2/j
(+ ritonavir 100 mg x 2/j)

Atazanavir (Reyataz)
Comprim 200 mg

2 cp/j au cours dun repas


(IP non boost)

Fosamprnavir (Telzir)
Comprim 700 mg
(+ ritonavir 100 mg en booster)

1 cp x 2/j
(+ ritonavir 100 mg x 2/j)

Tipranavir (Aptivus)
Capsule 250 mg
(+ ritonavir 100 mg)

2 capsules x 2/j
(+ ritonavir 100 mg x 2/j)

Dans cette situation, on peut craindre une volution acclre de la maladie.

Nelfinavir (Viracept)
Comprim 250 mg

5 cp x 2/j

Linfection VIH aggrave linfection chronique par le VHC ou le VHB : par consquent, plus on traite vite
linfection VIH, mieux on contrle lhpatite virale chronique due au VHC/VHB, indpendamment dun
traitement spcifique.

Raltgravir (Isentress)
Comprim 400 mg

1 cp 400 mg x 2/j

En savoir

+
INDICATIONS POSSIBLES DU TRAITEMENT ARV EN DEHORS DE CELLES DE LOMS

Ces indications doivent faire lobjet dune discussion multidisciplinaire et ne peuvent pas tre dcides
de faon individuelle.
Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 suprieur 350/mm3, si la charge

virale plasmatique est suprieure 100 000 copies/ml ou si le pourcentage de lymphocytes CD4 est
infrieur 15 % ou si la baisse des lymphocytes CD4 est rapide.
Co-infection par le VHC ou le VHB.

Atteinte rnale lie au VIH (HIVAN = HIV Associated Nephropathy).

Maraviroc (Celsentri)
Comprim 150 mg

1, 2 ou 4 cp 150 mg x 2 /j
en fonction des autres
mdicaments associs

Enfuvirtide (Fuzon)
Flacon de 90 mg
(poudre pour solution injectable)

1 injection sous-cutane
de 90 mg x 2 /j

Latteinte rnale lie au VIH peut aboutir une insuffisance rnale svre : pour prvenir ce risque, le seul
moyen est dinitier rapidement un traitement ARV.
Sujets de plus de 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaire.

Chez ces sujets, linfection VIH augmente encore le risque cardiovasculaire : un contrle de linfection
le plus prcoce possible est donc souhaitable.
Femme enceinte dans le cadre de la PTME (voir Module 8).

Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

121

Dbuter un traitement ARV ne signifie pas


le dbuter en urgence

Il ny a pas durgence dmarrer un traitement ARV


(sauf situations particulires comme les accidents dexposition au sang).

En pratique :
lorsque lindication du traitement ARV est pose loccasion dIO, il faut commencer par traiter lIO avant de
dmarrer le traitement ARV ;
quelles que soient les circonstances amenant dmarrer
un traitement ARV, il est indispensable de prendre un dlai suffisant avant le dmarrage pour assurer une parfaite
comprhension par le patient des enjeux du traitement
et des modalits de prise des mdicaments.

V. Par quel traitement ARV commencer ?

En savoir

soit

la NVP est administre avec 2 INTI sous forme dassociation fixe (par ex. : Duovir-N) : administrer lassociation le matin et seulement les 2 INTI le soir pendant les
2 premires semaines puis, si la tolrance est bonne, passer lassociation matin et soir ;
exemple : Duovir-N 1 cp le matin et Duovir 1 cp le soir pendant 15 jours puis, si tout va
bien, Duovir-N 1 cp matin et soir partir du 15e jour.

6 CRITRES PRENDRE
EN COMPTE POUR CHOISIR
UN 1ER TRAITEMENT ARV

Cas de linfection VIH-2 ou dune co-infection VIH-1/VIH-2

Lefficacit.
La tolrance (immdiate et

long terme).
La disponibilit.
La

simplicit de prise
(nombre de comprims,
contraintes de prise, en
particulier horaires des
prises par rapport aux repas, adaptation aux conditions de vie du patient).

En cas dinfection VIH-2 ou de co-infection VIH-1/VIH-2, le 1er traitement recommand


est une trithrapie comportant 2 INTI + 1 IP boost (LPV/r le plus souvent), en raison de
linefficacit des INNTI sur le VIH-2.

Cas particuliers dinitiation du traitement ARV

Co-infections VIH/tuberculose ou VIH/hpatite B : dans ces cas, linitiation du traitement


ARV ncessite un avis mdical (voir encadr En savoir + ).

PTME (voir Module 9).

Accident exposant au sang (voir Module 10).

Le cot.
er

Importance du choix du 1 traitement


er

Les molcules disponibles

pour un 2e traitement, en
cas dchec du 1er.

Le choix du 1 traitement ARV (traitement de premire


ligne) est essentiel pour lavenir du patient.

Un 1er traitement ARV doit permettre de rendre la charge virale plasmatique indtectable
3 mois aprs le dbut du traitement ; dans les pays ressources limites dans lesquels la
mesure de charge virale est peu disponible, lOMS recommande de ne vrifier lindtectabilit de la charge virale (ainsi que la remonte des CD4) quau 6e mois aprs le dbut du
traitement (voir chapitre VIII).

En savoir

+
LES ASSOCIATIONS DARV QUIL FAUT VITER

Certaines associations dARV doivent tre vites, soit en raison dune toxicit cumulative,
soit en raison dune efficacit insuffisante

ASSOCIATIONS

COMMENTAIRES

er

Ce que recommande lOMS pour le 1 traitement (premire ligne)

d4T (stavudine) + ddi (didanosine)

En cas dinfection VIH-1, lOMS (2009/2010) recommande une trithrapie contenant


2 INTI + 1 INNTI. En pratique :
soit AZT + 3TC + EFV ou NVP ;
soit TDF + 3TC ou FTC + EFV ou NVP.

Lassociation d4T + ddi expose une toxicit


trs importante (cytopathie mitochondriale,
lipoatrophie, acidose lactique) ; elle est formellement contre-indique chez la femme enceinte

d4T (stavudine) + AZT (zidovudine)

Lassociation d4T (stavudine) + AZT (zidovudine)


est antagoniste (pas defficacit)

Le d4T nest plus recommand comme 1er traitement ; cest en effet lINTI qui expose au
risque le plus lev datteinte des nerfs priphriques ou de lipodystrophie. En pratique,
il est presque toujours possible dutiliser en premire intention un INTI ayant un profil de
tolrance plus favorable.

TDF (tnofovir) + ABC (abacavir) + 3TC (lamivudine)

Dfaut de puissance, risque lev de slection


de virus rsistants

2 INTI en bithrapie

Puissance trs insuffisante

1 INNTI + 1 IP/r

Rapport bnfices/risques dfavorable

Cas de linfection VIH-1

122

Si la NVP est choisie comme INNTI de la trithrapie, le traitement doit tre instaur dose
progressive pour limiter le risque de ractions allergiques (voir Module 7). En pratique :
soit la NVP est administre sous forme de comprim spar des autres ARV :
commencer par une dose (1 comprim 200 mg/j) pendant 2 semaines, puis si la
tolrance est bonne, passer la dose pleine (1 comprim 200 mg 2 fois par jour) ; les
2 INTI sont eux demble administrs dose pleine ;

Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

123

En savoir

Tableau III Les 3 types d'chec thrapeutique

INITIATION DU TRAITEMENT ARV EN CAS DE CO-INFECTION VIH/TUBERCULOSE OU DE CO-INFECTION VIH/HPATITE B

TYPE D'CHEC

Co-infection VIH/tuberculose (selon lOMS).

CHEC CLINIQUE

Il est recommand de commencer par traiter la TB puis dinitier le traitement ARV ds que ltat du

patient le permet (le plus rapidement possible si le patient est trs immunodprim et risque une
autre IO, en gnral aprs un dlai dau moins 2 semaines). Il est en effet dmontr que les patients
traits par ARV tardivement, aprs la fin du traitement de la TB, ont une mortalit environ 2 fois plus
leve que ceux chez lesquels le traitement ARV est initi pendant le traitement de la TB.

DFINITION
Survenue d'une IO ou d'une
tumeur maligne
Rechute d'une IO antrieure
Survenue ou rapparition de
symptmes des stades cliniques
3 et 4 de l'OMS

Le choix des INTI est indiffrent mais lINNTI privilgier est lEFV. La NVP et les IP ne sont pas re-

commands car ils exposent des interactions mdicamenteuses avec la rifampicine susceptibles
de limiter leur efficacit.
La dose dEFV est la mme que la dose standard (600 mg/j chez ladulte).

quune interaction avec la rifampicine entrane une baisse significative du taux sanguin dEFV.
Dans le doute, lorsque cela est possible, il est prfrable de prescrire un comprim de 200 mg en
plus (soit 800 mg/j) tant que le patient prend de la rifampicine.
En cas de contre-indication lEFV (par exemple, au premier trimestre de la grossesse), le choix peut

tre une association de 3 INTI (par exemple AZT+3TC+ABC) le temps du traitement antituberculose.
Co-infection VIH/hpatite B.

CHEC IMMUNOLOGIQUE

Il est recommand dutiliser en priorit les ARV ayant la fois une activit contre le VIH et contre le

VHB : 3TC, FTC et TDF.


Lidal est une trithrapie comportant 2 ARV avec une double action et 1 ARV agissant uniquement

Nombre de CD4 < 100/mm3 aprs 1 an


d'un traitement bien suivi

VI. Comment identifier lchec dun premier traitement


et quelle conduite tenir ?

CHEC VIROLOGIQUE

Identifier lchec thrapeutique

124

Retour du nombre de CD4 au niveau


d'avant le traitement ou chute en
dessous de ce niveau
Chute du nombre de CD4 moins de
50 % de la valeur du pic obtenu
sous traitement

sur le VIH, par exemple FTC ou 3TC+TDF + 1 INNTI.

Lchec thrapeutique peut tre identifi de 3 faons (tableau III) :


de faon clinique, daprs la survenue de manifestations cliniques tmoignant de la progression de la maladie ;
de faon immunologique, daprs lvolution du nombre de lymphocytes CD4 ;
de faon virologique, daprs la mesure de la charge virale.
En pratique, lchec virologique est le premier survenir (voir figure 1) : la mesure
de la charge virale, lorsquelle est facilement disponible, peut donc permettre un diagnostic dchec thrapeutique plus prcoce que lutilisation du nombre des CD4 et/ou
des paramtres cliniques.

Module 5

Avant de conclure l'chec clinique


en cas de survenue d'une IO ou d'une
tumeur maligne, se poser la question
d'un syndrome de reconstitution
immunitaire (voir Module 4)
Une rechute de tuberculose
pulmonaire peut correspondre
une r-infection, et non pas une
progression de la maladie VIH
En particulier, cachexie,
amaigrissement ou absence de
reprise de poids, diarrhe chronique
inexplique, fivre prolonge
inexplique, infections bactriennes
rcidivantes, candidose persistante
ou rcidivante

Cependant, en cas de poids lev (> 75 kg et peut-tre mme entre 60 et 75 kg), il est possible

COMMENTAIRES

Charge virale > 5 000 copies/ml


aprs au moins 6 mois d'un
traitement bien suivi

Quelle que soit l'anomalie, elle


doit tre constate en l'absence
d'infection intercurrente pouvant tre
l'origine d'une baisse transitoire des
CD4 (notamment tuberculose)
Si la chute des CD4 survient en
l'absence d'autres critres d'chec,
il est ncessaire de la confirmer
1 mois par une nouvelle numration
Voir encadr En savoir +
page suivante

Figure 1 volution au cours du temps des critres dchec du traitement ARV

Dabord chec virologique


Augmentation du nombre
de virus circulants
entranant la destruction
des lymphocytes CD4

Puis chec immunologique


Dficit immunitaire de
plus en plus important,
rendant possible
lexpression clinique
de la maladie

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

Et enfin chec clinique

125

En savoir

POURQUOI UN SEUIL DE CHARGE VIRALE 5 000 COPIES/ML POUR DFINIR LCHEC VIROLOGIQUE ?
Chez un patient sous traitement ARV, la charge virale peut augmenter de faon transitoire de quelques

centaines quelques milliers de copies (sans dpasser le plus souvent 5 000 copies/ml) sans que cela
soit un chec virologique ( blip de la charge virale, par exemple, loccasion dune infection intercurrente). Pour vrifier quil sagit bien dune anomalie passagre, un prlvement de contrle est en
principe ncessaire.
Dans les pays ressources limites, laccs la mesure de la charge virale est souvent difficile et le

prlvement de contrle par consquent impossible raliser. Le seuil retenu de charge virale de
5 000 copies/ml pour dfinir lchec virologique tient compte de cette difficult : il permet en effet
didentifier lchec sans risque de le confondre avec une lvation transitoire sans consquence de la
charge virale.

Figure 2 Principales causes de rsistance du VIH conduisant lchec du traitement ARV

Il est nanmoins capital de garder en tte que lobjectif du traitement est bien dobtenir une charge

virale indtectable.

Non-observance

Posologie insuffisante

Interactions
mdicamenteuses

Effet antiviral
insuffisant

Analyser les raisons de lchec thrapeutique Notion de rsistance

126

La premire cause dchec du traitement ARV est un mauvais suivi des consignes de
prise des mdicaments de la part du patient : on parle alors de mauvaise observance
(voir Module 7).

Si le traitement ARV est mal suivi :


les mdicaments ne sont pas prsents dans le sang en quantit suffisante ;
le VIH continue se multiplier et peut devenir rsistant ;
un ou plusieurs des mdicaments perdent leur efficacit ;
lchec thrapeutique risque de survenir.

Pour limiter le risque dchec du traitement ARV, il est trs important que le patient :
prenne ses mdicaments absolument tous les jours ;
respecte dans la journe les horaires de prise (si la rigueur est souhaitable, un dcalage
de 1 2 heures des prises par rapport aux horaires prvus est cependant possible pour
que le traitement reste compatible avec la vie sociale des patients) ;
respecte la faon de prendre les mdicaments par rapport aux moments des repas (le
cas chant).

RPLICATION VIRALE EN PRSENCE D'ARV

Slection des variants muts ( 10 4 - 105/j)

Lchec du traitement ARV secondaire lapparition dune rsistance du VIH est parfois d
dautres raisons que la mauvaise observance du patient (voir figure 2) :
posologie des ARV non adapte (erreur de prescription ou lors de la dispensation) ;
diminution defficacit des ARV par interactions mdicamenteuses ;
prescription dARV de puissance antivirale insuffisante.

La rsistance du VIH un ou plusieurs ARV est donc la consquence de la rplication


(multiplication) du VIH en prsence d'ARV, ce qui conduit la slection de souches du VIH
mutants-rsistants (voir encadr En savoir + et figure 2).

Module 5

Rsistance

CHEC THRAPEUTIQUE

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

127

En savoir

En savoir

MIEUX COMPRENDRE LA RSISTANCE DU VIH AUX ARV

QUE FAIRE EN CAS DINTERRUPTION VOLONTAIRE OU ACCIDENTELLE DUN 1ER TRAITEMENT ARV PAR LE PATIENT ?

La rsistance du VIH aux ARV correspond une diminution de la capacit des ARV freiner la rpli-

Si le traitement est arrt depuis moins dun mois : le reprendre lidentique en renforant lobservance.

cation du virus.

Sil est arrt depuis plus dun mois : rpter le bilan davant la mise sous traitement puis reprendre le

Elle est lie un phnomne appel slection des mutants-rsistants , qui se produit lorsque le VIH

traitement lidentique en renforant lobservance.

parvient se rpliquer malgr la prsence des ARV dans le sang.

Si une 2e interruption survient : rpter le bilan davant la mise sous traitement, puis proposer un

traitement de 2e ligne.

Les mutants-rsistants sont des copies du VIH dont la structure gntique est diffrente de celle du

virus initial (virus mutants ) et qui, du fait de cette diffrence, sont devenus insensibles laction
de certains ARV (virus mutants-rsistants ) ; ils apparaissent lors du cycle de rplication normal du
VIH et sont donc prsents avant mme le dbut dun traitement ARV.

Le risque lors de linterruption dune premire ligne (comprenant donc un INNTI, EFV ou NVP) est lmergence dune rsistance lINNTI. En effet, llimination des INNTI est lente (10 20 jours). En cas darrt
du traitement, les INTI disparaissent rapidement du sang ; linverse, lINNTI se retrouvant seul dans le
sang sera dans la situation idale pour slectionner ses propres mutants-rsistants. Il y aura donc mergence dune rsistance EFV et NVP (rsistance croise entre les deux : une mergence de rsistance
lun des deux entrane automatiquement une rsistance aux deux).

Lors de linstauration dune trithrapie, les 3 ARV de lassociation vont en principe tous agir sur les

virus non mutants, rests sensibles aux ARV, alors quventuellement seulement 2 dentre eux agiront sur les virus mutants-rsistants. Si le patient suit correctement la trithrapie, la combinaison
des mdicaments va parvenir bloquer efficacement la rplication de tous les virus, mutants ou
non mutants, et la charge virale va par consquent diminuer. Si, en revanche, le patient ne suit pas
correctement son traitement, par exemple en ne prenant quun seul des 3 ARV, le risque est que
la rplication des mutants-rsistants ne soit pas bloque, contrairement celle des virus non mutants. Les mutants-rsistants vont de cette manire tre slectionns et rester prsents dans
le sang, de sorte que la charge virale ne va pas diminuer.

Choisir le 2e traitement une fois lindication pose

Tous les ARV nexposent pas au mme risque de rsistance du VIH.


La rsistance du VIH aux ARV est lie des modifications de sa structure gntique.
Pour certains ARV, une seule modification gntique du VIH va suffire provoquer la rsistance

virale alors que, pour dautres, plusieurs modifications seront ncessaires pour quelle apparaisse : dans le premier cas, on parle dARV faible barrire gntique contre la rsistance et, dans
le second, dARV forte barrire gntique contre la rsistance. Les ARV barrire gntique
faible contre la rsistance sont les INNTI (nvirapine et efavirenz). Les ARV barrire gntique
forte contre la rsistance sont les IP et notamment les plus rcents, lopinavir ou atazanavir.

Pour le 2e traitement, lOMS recommande :


de changer les 3 ARV du 1er traitement pour 3 ARV que le patient na jamais pris ;
dassocier 2 INTI + 1 IP boost ;
de choisir en priorit comme IP boost le lopinavir/r (Kaltra, Aluvia...) ou, mieux, sil
est disponible, latazanavir/r.
En pratique :
le premier traitement tait AZT + 3TC + EFV ou NVP, le 2e traitement sera TDF + ABC
(ou ddi) + lopinavir/r (ou atazanavir/r) ;
si le premier traitement tait TDF + 3TC ou FTC + EFV ou NVP, le 2e traitement
sera AZT (ou d4T) + ddi ou ABC + lopinavir/r (ou atazanavir/r).
si

Discuter lindication dun 2e traitement

Lchec dun 1er traitement ARV doit conduire discuter lindication dun 2e traitement (traitement de deuxime ligne).

Avant de passer au traitement de 2e ligne, il faut commencer par valuer l'observance au


traitement par le patient et, si ncessaire, renforcer lobservance.

Si lchec est virologique, dfini par la charge virale, il convient galement de :


le type de VIH (possibilit dun VIH de type 2) ;
rpter la mesure de la charge virale aprs 3 mois de traitement supplmentaire bien suivi ;
passer au 2e traitement en cas de charge virale toujours suprieure 5 000 copies/ml
lors de la nouvelle mesure.
vrifier

128

Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

129

Tableau IV Principaux effets secondaires des ARV disponibles


dans les pays ressources limites

CLASSES DARV
En savoir

ARV

Anmie modre svre (parfois brutale), neutropnie


Zidovudine
(AZT)

QUE FAIRE EN CAS DE MULTI-CHECS ?

Lamivudine
(3TC)

Vrifier labsence dinteractions mdicamenteuses (y compris avec des plantes comme le millepertuis).

de chaque traitement, raisons du passage dun traitement lautre.


Si possible, faire un test gnotypique de rsistance (mais, en pratique, peu accessible).
Traitement ARV en cas dchec du 2e traitement :
si la charge virale est < 5 000 copies/ml, maintenir le traitement et renforcer lobservance ;
si la charge virale est > 5 000 copies/ml, changer de traitement en se fondant, sils sont disponibles,

INHIBITEUR
NUCLOSIDIQUE
DE LA
TRANSCRIPTASE
INVERSE (INTI)

sur les rsultats du test gnotypique de rsistance pour choisir une nouvelle catgorie dARV ou une
nouvelle molcule ARV dans une catgorie. Si pas de test gnotypique et selon disponibilits : envisager une quadrithrapie avec trois classes thrapeutiques, 2 INTI + 1 INNTI + IP/r, notamment 2 INTI
+ travirine + darunavir/r ou raltgravir.
Traitement ARV en cas dchec du 3 e traitement :
vrifier quil existe encore des molcules actives dans 2 classes thrapeutiques diffrentes (r-

sultats du test gnotypique de rsistance) ;


suivre la mme dmarche quen cas dchec du 2e traitement ;

VII. Gestion des effets secondaires des ARV

130

Les effets secondaires des ARV sont variables (tableau IV) ; ils peuvent :
avoir une traduction biologique et/ou clinique ;
survenir prcocement aprs lintroduction du traitement (dans les premires semaines
ou premiers mois) ou plus long terme (aprs 6 mois de traitement ou plusieurs annes
pour certains) ;
tre bnins ou mettre en jeu un pronostic vital ;
tre spcifiques dune molcule ou dune famille de molcules.
Lors de la survenue dun effet secondaire, la conduite tenir vis--vis du traitement ARV
dpend de la svrit des symptmes (grade OMS) (tableau V).

Module 5

INHIBITEUR
NON NUCLOSIDIQUE
DE LA
TRANSCRIPTASE
INVERSE (INNTI)

Gnralement bien tolr


Troubles de la sensibilit des membres infrieurs (atteinte des
nerfs priphriques)

Stavudine
(d4T)

Lipodystrophie
lvation des enzymes hpatiques
Acidose lactique

Didanosine
(ddi)

Diarrhe, douleurs abdominales, pancratite

Abacavir
(ABC)

Raction allergique

Emtricitabine
(FTC)

Gnralement bien tolr

Tnofovir
(TDF)

Diarrhe, nauses

en cas dimpossibilit dun traitement vraiment efficace, mieux vaut maintenir un traitement,

mme sil est thoriquement virologiquement inefficace, en choisissant celui le mieux tolr
possible (la pression exerce par ce traitement sur le VIH diminue sa virulence).

Douleurs musculaires
Gyncomastie (dveloppement des seins chez l'homme)

secondaires, complexit du traitement, mauvaise comprhension du traitement) et les corriger


si possible ; si la charge virale est suprieure 100 000 copies/ml, toujours se demander si le
patient prend rellement le traitement.
Faire lhistorique du traitement ARV : combinaisons reues, tolrance des diffrents ARV, dure

Nauses
Hyperpigmentation (ongles, langue)

valuer le suivi du traitement, rechercher les causes dun ventuel manque dobservance (effets

PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES

Nvirapine
(NVP)

Neuropathie priphrique

Toxicit rnale
Ractions allergiques cutanes pouvant voluer vers des
formes graves (dcollement bulleux de la peau avec atteinte des
muqueuses : syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell)
Hpatites parfois svres

Efavirenz
(EFV)

Troubles neuropsychiques : vertiges (frquents au dbut,


rgressifs spontanment en quelques jours ou semaines),
insomnie, somnolence, hallucinations
Allergies cutanes et hpatiques (plus rares quavec la NVP)
Toxicit pour le ftus au 1er trimestre de la grossesse

INHIBITEUR DE
PROTASE
(IP)

Lopinavir/r
(LPV)

Diarrhe, nauses, vomissements

Indinavir/r
(IDV)

Colique nphrtique, toxicit rnale

Atazanavir/r
(AZT)

Coloration jaune des yeux (bnin), colique nphrtique

lvation des enzymes hpatiques

Troubles mtaboliques et lipodystrophie

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

131

Tableau V Conduite tenir vis--vis du traitement ARV en cas de survenue deffets secondaires
(donnes titre indicatif : une rfrence au mdecin est souhaitable)

CONDUITE TENIR

SURVEILLANCE MDICALE ATTENTIVE

ARRT DU
TRAITEMENT JUSQU
NORMALISATION

ARRT DFINITIF
DU TRAITEMENT

CONDUITE TENIR

SURVEILLANCE MDICALE ATTENTIVE

ARRT DU
TRAITEMENT JUSQU
NORMALISATION

ARRT DFINITIF
DU TRAITEMENT
Grade 4

PARAMTRES

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

PARAMTRES

Grade 1

Grade 2

Grade 3

ANMIE HB (G/DL)

8,0-9,4

7,0-7,9

6,5-6,9

< 6,5

CRATININMIE*

> 1,0-1,5 x N

> 1,5-2 x N

>2xN

NEUTROPNIE (109/L)

1,0-1,5

0,75-0,99

0,5-0,749

< 0,5

HMATURIE

Microscopique

Macroscopique
sans caillots

Macroscopique
avec caillots

Obstructive

THROMBOPNIE (109/L)

75-99

50-74,9

20-49,9

< 20

RACTION ALLERGIQUE

Prurit sans ruption

Urticaire
localise

Urticaire gnralise

Choc
anaphylactique
dme
de Quincke

RASH CUTAN

rythme
( prurit),
peu intense,
localis,
ou peu tendu

Sur fond drythme


intense et diffus,
vsicules et petits
dcollements bulleux

Atteinte
des muqueuses
(conjonctives,
lvres et bouche,
muqueuses
gnitales),
bulles confluentes

ENZYMES HPATIQUES*

1,25-2,5 x N
Ptchies
(micro-hmorragies
cutanes)

Pertes lgres

HMORRAGIE

rythme

rythme, ulcre,
repas solides
possibles

Ulcre, rgime
hydrique uniquement

Ulcre,
alimentation
impossible

Nauses

Vomissements
transitoires

Vomissements,
besoin d'anti-vomitifs

Vomissements
incoercibles

Modre
ou persistante

Diarrhe sanglante
ou hypotension
orthostatique
ou 7 selles molles/j
ou ncessit d'un
traitement intraveineux

Hypotension
avec choc
ou ncessit
d'une
hospitalisation

LSION
MUQUEUSE BUCCALE
NAUSES,
VOMISSEMENTS
DIARRHE

Lgre
ou transitoire

> 2,5-5 x N

5,0-10,0 x N**
Pertes importantes

> 10,0 x N**


Pertes massives

rythme
intense et diffus

NEUROPATHIE
PRIPHRIQUE***

De la paresthsie
mme minime
la paralysie

* N = Borne haute de la valeur normale.


** Quand l'lvation des enzymes hpatiques atteint plus de 5 fois le niveau prtraitement, suspendre le
traitement ARV et faire un suivi. Une fois le problme rsolu, remplacer l'ARV ayant le plus de chances
d'avoir t en cause.
*** Tout diagnostic de neuropathie priphrique, ds lors quon est sr quil ne sagit pas dun prurit ou
dune manifestation psychosomatique et quelle que soit lintensit des paresthsies, doit entraner larrt dfinitif de lARV en cause (le plus souvent le d4T).

132

Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

133

En savoir

En savoir

GESTION DES COMPLICATIONS MTABOLIQUES DES ARV

PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DES ARV EN FONCTION DU MOMENT DE LEUR SURVENUE


PAR RAPPORT AU DBUT DU TRAITEMENT ET ARV LE PLUS SOUVENT EN CAUSE
SURVENUE PRCOCE
(AVANT 1 MOIS)
Rash cutans :

surtout nvirapine
Raction allergique : abacavir
Troubles neuropsychiques :

efavirenz
Troubles digestifs (nauses,

SURVENUE TARDIVE
(AU-DEL DE 1 MOIS)

LIPODYSTROPHIE

SURVENUE PRCOCE ET/OU TARDIVE

Lipodystrophies : INTI, IP

Hpatites : surtout nvirapine

Acidose lactique :

Neuropathie priphrique :

INTI (d4T ++)


Troubles mtaboliques

(diabte, hyperlipidmie) :
IP, INTI

diarrhe) :
tous mais surtout les IP

surtout d4T et ddl


Anmie, neutropnie :

surtout AZT
Colique nphrtique :

indinavir ++, atazanavir


Hyperlipidmies :

La lipodystrophie (anomalie de la rpartition des graisses) est un effet secondaire possible de tous les
ARV, en particulier des INTI et des IP. Elle survient en gnral aprs plusieurs mois de traitement, d'autant
plus frquemment que le traitement se prolonge. Elle est sans gravit, mais trs mal supporte par les
patients en raison du retentissement esthtique et de la stigmatisation qu'elle peut entraner.
Cliniquement, il peut exister une fonte adipeuse, ou lipoatrophie, et/ou une accumulation du tissu

adipeux, ou lipohypertrophie. La lipoatrophie touche principalement le visage ( joues surtout), qui


prend un aspect maci, et les membres, qui deviennent frles avec des veines anormalement apparentes. La lipohypertrophie concerne essentiellement le tronc, avec augmentation de la graisse
de la ceinture abdominale (associe une accumulation de graisse intra-abdominale), du volume des
seins et du cou (bosse de bison).
Les mesures prventives sont indispensables : alimentation quilibre, avec rduction des apports en

sucres rapides et en graisses d'origine animale, pratique d'une activit physique rgulire.

IP, INTI, efavirenz

En savoir

Une fois les anomalies installes, il n'existe pas de traitement spcifique. Il faut envisager l'arrt du

ou des ARV en cause (d4T en particulier) et leur remplacement par des molcules moins dltres. La
dcision d'un nouveau traitement ARV dpend de la gne du patient, de sa situation virologique et des
options thrapeutiques possibles.

HYPERTRIGLYCRIDMIE OU HYPERCHOLESTROLMIE AVEC LVATION DU LDL-CHOLESTROL

CONDUITE TENIR EN CAS DE RACTION ALLERGIQUE LA NVP

Ces anomalies sont frquentes sous traitement ARV (INTI et IP surtout) et doivent, idalement, tre

Les ractions allergiques la NVP surviennent surtout dans les premires semaines de traitement, y
compris dans les 15 premiers jours sous NVP dose. Elles sont frquentes puisquelles concernent
prs de 20 % des patients.
Recherche dune atteinte hpatique. Le dosage des enzymes hpatiques dans les meilleurs dlais est

impratif. En cas dlvation de grade 3 ou 4 (voir tableau IV), la NVP doit tre arrte. Les corticodes
ne sont pas efficaces en cas dhpatite et ne doivent donc pas tre utiliss.
Adaptation du traitement en fonction de la svrit de lruption cutane.
ruption allergique de grade 1 survenant sous NPV dose, dans les 15 premiers jours de traite-

ment : maintenir la NVP dose (1 comprim) jusqu ce que lruption disparaisse, puis passer
pleine dose (1 comprim 2 fois par jour) en continuant la surveillance.
ruption allergique de grade 1 survenant sous NVP pleine dose, aprs les 15 premiers jours de

traitement : repasser la dose jusqu ce que lruption disparaisse, puis reprendre le traitement
pleine dose en continuant la surveillance.
ruption allergique de grade 2 : arrter la NVP et la remplacer par lEFV. Si une reprise de la NVP savrait

indispensable par la suite, rintroduire le traitement dose progressive sous surveillance rapproche.

crbral...), dj lev en raison de la prsence frquente d'autres facteurs de risque (hypertension


artrielle, tabagisme, diabte...) et de l'infection VIH en elle-mme.
La prise en charge associe :
rgime alimentaire normo-calorique, pauvre en sucres rapides ;
limitation de la consommation d'alcool ;
pratique d'un exercice physique rgulier ;
contrle des facteurs de risque cardiovasculaires associs, notamment hypertension artrielle, diabte.

RISQUE DE DIABTE
Les patients traits par INTI et IP ont un risque accru de dvelopper un diabte.
Les mesures prventives mettre en place comportent une alimentation normo-calorique pauvre en

sucres rapides et la pratique d'un exercice physique rgulier.

ruption allergique de grade 3 : arrter la NVP et la remplacer par un IP. Si cela nest pas possible, un

La surveillance doit tre rgulire : recherche d'un amaigrissement, d'une soif excessive (polydipsie)

changement pour lEFV peut tre envisag sous stricte surveillance hospitalire. Toute reprise de la
NVP est contre-indique.

Si le diagnostic de diabte est retenu (glycmie jeun 7 mmol/l ou 1,26 g/l 2 reprises), la prise en charge

ruption allergique de grade 4, avec risque vital. La NVP doit tre dfinitivement arrte et rempla-

ce par un IP. LEFV ne doit en revanche pas tre utilis.

134

dtectes par des dosages sanguins rguliers.


Elles augmentent le risque cardiovasculaire du patient (infarctus du myocarde, accident vasculaire

Module 5

ou d'urines anormalement abondantes (polyurie), et dosage de la glycmie jeun.


associe traitement mdicamenteux (metformine 1 comprim 500 ou 850 mg 2 fois par jour), rgime
alimentaire anti-diabte et renforcement de la pratique de l'exercice physique.

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

135

VIII. Suivi des patients

Principes gnraux

Dans les pays ressources limites, lOMS recommande que le suivi des patients seffectue en fonction de lvaluation clinique en premier lieu, aussi bien avant quaprs
le dbut des ARV.

Afin damliorer lefficacit des interventions thrapeutiques et de diminuer au maximum


les risques lors de ladministration des ARV, il est cependant fortement conseill aux pays
dlaborer un protocole de suivi biologique.

En pratique, le suivi associe :


examen clinique complet (incluant poids, tension artrielle) sans oublier un examen systmatique de la cavit buccale (recherche de candidose buccale notamment) ;
bilan biologique comportant au minimum numration formule sanguine et dcompte du
nombre de CD4 ;
conseils concernant lhygine de vie : alimentation suffisante mais sans excs calorique,
pauvre en sucres rapides et en graisses dorigine animale, arrt du tabac, exercice physique rgulier, limitation ou arrt de lalcool en cas de consommation excessive.

Tableau VI Suivi biologique des patients infects par le VIH sous traitement ARV
(adapt des recommandations OMS 2006)

valuation dun patient infect par le VIH vu pour la premire fois

Tout patient infect par le VIH doit faire lobjet dune valuation clinique et biologique
initiale afin de dterminer le stade de son infection et de dcider dune ventuelle intervention thrapeutique.

BILAN
PRTHRAPEUTIQUE

J15

J30

SIXIME
MOIS

TOUS LES
SIX MOIS

UNE FOIS
PAR AN

Le bilan initial recommand par lOMS est le suivant :

NFS

valuation du stade clinique de la maladie VIH

VALUATION CLINIQUE
INITIALE

Recherche de circonstances particulires concomitantes


(ex : hpatite B, hpatite C, tuberculose, grossesse, consommation
de drogue injectable, pathologie psychiatrique importante)
Prise de traitement concomitant ( y compris les mdicaments
traditionnels et les traitements base de plante)
Poids
valuation de ltat de prparation du patient commencer le traitement
Confirmation du statut sropositif
Dosage de l'hmoglobine si un traitement par AZT est envisag

VALUATION BIOLOGIQUE
INITIALE

Si AZT

NUMRATION DES CD4*

TRANSAMINASES (ALAT,
ASAT)

Si NVP

Test de grossesse chez les femmes pour lesquelles est envisag un


traitement par l'EFV
Dpistage de la tuberculose et du paludisme (et tests diagnostiques
d'autres co-infections et de maladies opportunistes en fonction des
signes cliniques)

Si NVP

TEST DE GROSSESSE
CRATININMIE

Mesure du nombre de CD4 ( si possible)

si TDF

si TDF

si TDF

GLYCMIE JEUN
CHARGE VIRALE VIH*

**

CHOLESTROLMIE
TRYGLYCRIDMIE

Suivi des patients sans traitement ARV

136

EXAMENS

Les patients infects par le VIH ne recevant pas encore de traitement ARV doivent bnficier dun suivi rgulier :
tous les 6 mois ;
ou tous les 3 mois si le bilan immunologique met en vidence une baisse rapide du nombre
de lymphocytes CD4.

Pour que les patients respectent le rythme et la rgularit du suivi propos, il est important de leur en expliquer lintrt.

Module 5

* Dans les pays revenus limits o laccs au dosage des CD4 et de la charge virale est limit,
il est recommand de ne pas doser les CD4 et la charge virale avant les 6 premiers mois de traitement. En effet, les CD4 peuvent mettre plusieurs mois avant daugmenter significativement
(dautant plus quils taient trs bas initialement). De mme, si habituellement la charge virale
devient indtectable en 3 mois, cela peut tre plus long. Ainsi, une valuation avant 6 mois pourrait conduire tort une fausse impression dinefficacit.
** Si possible, non indispensable.

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

137

Suivi des patients sous traitement ARV

Le suivi des patients sous traitement ARV comporte un suivi clinique et un suivi biologique, axs tous deux sur lvaluation de lefficacit et de la tolrance du traitement.

Le tableau VI est une synthse des recommandations de lOMS en matire de suivi biologique ; les lments du bilan et le rythme du suivi sont donns titre indicatif, de faon
tre adapts aux possibilits de chaque centre de prise en charge.

Notes

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Cas particulier de la gestion dun arrt du traitement ARV


en cours de suivi

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De manire gnrale, il nest ni souhaitable ni recommand darrter un traitement ARV.

Si linterruption des ARV est nanmoins dcide du fait de circonstances particulires


(effet secondaire grave, rupture de stock des mdicaments, souhait absolu du patient,
dans le cadre de la PTME dans certains cas), les modalits suivre pour larrt des mdicaments dpendent de la combinaison utilise.
Trithrapie comportant 2 INTI + 1 INNTI (NVP ou EVF) : arrter lINNTI, mais continuer pendant 15 jours les INTI avant de les arrter ; en effet :
lors de leur arrt, les INTI et les INNTI ne sont pas limins de lorganisme la mme
vitesse ; les INTI sont limins rapidement alors que les INNTI restent prsents dans le
sang pour une dure dencore 2 ou 3 semaines ;
si les 3 molcules dune trithrapie comportant 2 INTI + 1 INNTI sont arrtes simultanment, lINNTI va rester seul dans le sang le temps dtre limin, ce qui va permettre au
VIH de recommencer se rpliquer et risque dentraner lapparition dune rsistance.
Trithrapie comportant 2 INTI + 1 IP (ou 3 INTI) : arrter en mme temps les 3 mdicaments
(tous sont limins rapidement).

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Module 5

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

139

Testez vos connaissances


Quizz

Observations cliniques
Observation n 1

1. Le traitement ARV vise gurir le patient infect par le VIH.


Vrai
Faux
2.
a.
b.
c.
d.
e.

Vous diagnostiquez une tuberculose pulmonaire chez un patient de 35 ans. Vous lui proposez
le dpistage pour le VIH. Il accepte, le rsultat revient positif au VIH-1. Le bilan montre des
CD4 100/mm3.
1. Que faites-vous ?

Deux des ARV suivants appartiennent la classe des INTI. Lesquels ?


AZT
3TC
EFV
ATV/r
LPV/r

2. Allez-vous lui proposer un traitement par les ARV ?


3. Si oui dans quel dlai ? Si non, pourquoi ?
4. Quelle trithrapie proposeriez-vous (chez un patient nayant jamais eu dARV) ?

Observation n 2
3.
a.
b.
c.

Vous venez de dpister un patient au VIH-1 suite une candidose sophagienne.


Il a un taux dHb 6,5 g/dl.
5. Pensez-vous que le dosage des CD4 soit indispensable pour dcider de la mise sous traitement ARV ? Justifier votre rponse.

Quel est le principal effet secondaire de lAZT ?


Raction allergique cutane
Anmie
Atteinte des nerfs priphriques

6. Quel protocole dARV lui prescririez-vous ?


1 : Faux 2 : a, b 3 : b 4 : a 5 : c

Rponses au quizz :

Rponses l'observation n 1
AZT + 3TC + EFV.
Dans 2 semaines aprs le dbut du traitement antituberculose.
Oui.
Traitement antituberculose.

5. En cas dchec dun premier traitement ARV par AZT + 3TC + NVP, quel traitement
de deuxime ligne proposeriez-vous parmi ces 3 choix ?
a. AZT + d4T + NVP
b. AZT + 3TC + EFV
c. TDF + ABC + lopinavir/r

1.
2.
3.
4.

4. Parmi ces options, quel traitement ARV prescririez-vous en premire ligne en cas
dinfection VIH-1 ?
a. AZT + 3TC + NVP
b. AZT + d4T + NVP
c. AZT + 3TC
d. d4T + 3TC + LPV/r
e. d4T + 3TC + NVP

Rponses l'observation n 2
1. Non, patient au stade IV qui est une indication au traitement quel que soit le taux de CD4.
2. TDF + 3TC + NVP (pas dAZT dans la mesure du possible en raison de lanmie).
4. OMS. Traitement antirtroviral de linfection VIH chez ladulte et ladolescent. Recom-

Rfrences
1. Soins et traitement du VIH/sida. Guide de lanimateur Family Health International.
2. Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Doin, 2011.

5. OMS. Traitement antirtroviral de linfection VIH chez ladulte et ladolescent. Recom-

mandations pour une approche de sant publique. Rvision 2010.

3. Prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH. Rapport Yeni, 2010.

140

mandations rapides. Novembre 2009.

Module 5

6. Katlama C, Ghosn J. VIH et sida Prise en charge et suivi du patient. Paris : Masson, 2008.

Traitement ARV de linfection VIH chez ladulte et ladolescent

141

Notes

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Gestion de la pharmacie
et dispensation des mdicaments
du VIH/sida

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Module 6

Contexte
Lavnement du traitement ARV a permis de diminuer considrablement la morbidit et la
mortalit de linfection VIH et a fait du VIH/sida une maladie chronique compatible avec
une vie normale. Paralllement, les IO pouvant compliquer linfection bnficient de traitements curatifs spcifiques (traitement antituberculose par exemple) et, pour certaines
dentre elles, dune chimioprophylaxie primaire faisant appel au cotrimoxazole.
Le succs des ARV et des traitements des IO dpend non seulement de lobservance des
patients, mais galement de la continuit de leur approvisionnement en mdicaments
et de la qualit de lducation thrapeutique qui leur est donne au moment de la dlivrance des ordonnances.
Il est donc fondamental de grer la pharmacie selon des rgles rigoureuses permettant de fournir aux patients des mdicaments de qualit, de faon parfaitement rgulire et en accompagnant la dispensation des conseils et du soutien assurant une prise
effective des traitements.

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Lors du rangement des mdicaments dans la pharmacie, la place attribue chaque


mdicament doit tre indique par une tiquette prcisant le nom de la molcule (DCI
du produit), sa forme et son dosage.

Dans les tagres de la pharmacie, les produits qui se priment le plus rapidement sont
ranger devant ceux qui ont le dlai de premption le plus long (rgle du premier
entr, premier sorti ).

Chaque mdicament de la pharmacie doit tre accompagn dune fiche de stock


prcisant le nom du mdicament, sa forme, son dosage, son conditionnement, la
quantit de produit dans le conditionnement, le seuil de commande et les informations
relatives aux mouvements du produit.

Avant de dlivrer une ordonnance, il faut vrifier que la prescription est adapte au
patient (forme, dosage, posologie) et que les mdicaments qui vont lui tre remis ne
prsentent aucun signe de dtrioration (aspect ou odeur anormal).

Lors de la dispensation, il faut compter les units de mdicaments en les manipulant


avec une spatule pour viter tout risque de contamination.

Lors de la dispensation, il est important de vrifier auprs du patient, mme brivement,


que toutes les conditions sont runies pour une prise effective du traitement.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Citer les rgles suivre pour grer les stocks de mdicaments.

2 Dcrire la procdure de rangement des mdicaments dans la pharmacie.


3 numrer les informations ncessaires la tenue des fiches de stock.
4 Citer et dcrire les 4 tapes devant accompagner la dlivrance dune ordonnance.

144

Module 6

Gestion de la pharmacie et dispensation des mdicaments du VIH/sida

145

I. Gestion de la pharmacie

Sil existe dans le stock un mdicament prsent sous plusieurs formes, dosages ou
conditionnements, il faut utiliser une fiche de stock diffrente pour enregistrer chaque
forme, dosage ou conditionnement.

Sur chaque fiche de stock doivent figurer le nom du mdicament, sa forme (comprim,
sirop, etc.), son dosage, son conditionnement (bote, flacon, tube, blister, etc., sachant
quun mme mdicament peut exister sous plusieurs formes) et la quantit de produit
dans le conditionnement (par exemple, un mme mdicament peut exister sous forme
de botes de 50, 100 ou 500 comprims).

La fiche de stock doit indiquer le seuil de commande, cest--dire le nombre dunits dans
le stock partir duquel il faut lancer une commande ; ce seuil est variable dun mdicament lautre et dpend principalement de sa consommation.

La fiche de stock comporte galement des colonnes pour enregistrer les informations
relatives aux mouvements du produit :
DATE : quel moment larticle est entr ou sorti de la pharmacie ;
PROVENANCE (REU DE) : nom du fournisseur (grossiste, centrale dachat) ;
QUANTIT REUE : nombre dunits reues la pharmacie (boite, flacon, tube, etc.) ;
DESTINATION (DLIVR ) : nom du lieu o les mdicaments seront dispenss aux
patients ou dispensation (si mdicaments dispenss sur place) ;
QUANTIT DELIVRE ET DATE DE SORTIE : nombre dunits sorties de la pharmacie.
STOCK RESTANT : nombre dunits restant dans le stock ;
REMARQUES : informations importantes sur les mouvements du produit, numro de lot,
dates de premption, emprunt , retourn telle autre formation sanitaire, etc. ;
SIGNATURE de la personne qui enregistre le mouvement du produit.

Objectif : viter les ruptures de stock

Dans le cas des ARV, le succs du traitement ncessite que les patients puissent prendre
leurs mdicaments au long cours sans jamais interrompre les prises.

Dans le cas du traitement des IO (traitement de la tuberculose par exemple ou chimioprophylaxie primaire par le cotrimoxazole), la continuit du traitement sur la dure prescrite
est galement fondamentale.

Grer la pharmacie doit permettre dviter les ruptures de stock afin dassurer aux patients la dlivrance rgulire des mdicaments dont ils ont besoin.

Stockage des mdicaments dans de bonnes conditions

Le local de stockage doit tre assez vaste pour contenir tous les produits, mais une armoire ferme peut suffire dans de petites structures ; il doit tre propre (nettoyage rgulier)
et frais (ventuellement climatisation, ventilation, rideaux aux vitres, etc.).

Seul le responsable du stock et, ventuellement, un autre membre du personnel doivent


avoir accs au stock.

La pharmacie doit tre ferme cl afin de contrler les mouvements du stock et dviter
la disparition des mdicaments.

Pour le rangement :
les mdicaments sont disposs avec leur conditionnement dorigine sur les tagres
en inscrivant sur des tiquettes au niveau de lemplacement le nom en DCI, le dosage
du produit, la forme ;
les produits similaires doivent tre rangs ensemble sous leur dnomination commune
internationale (DCI) et classs par forme galnique (injectables, comprims, divers) et,
pour chaque forme, par ordre alphabtique ;
les mdicaments doivent tre rangs sur des tagres en suivant la rgle du premier
entr, premier sorti (ou premier prim, premier sorti en cas de sources dapprovisionnement diffrentes). Pour respecter cette rgle qui permet dviter davoir
des mdicaments prims avant davoir t utiliss, le plus simple est de remplir les
tagres par-derrire et de faire la dispensation par devant (dans lidal, les tagres
ne doivent donc pas tre contre les murs mais perpendiculaires eux). Ainsi, les mdicaments dont la date de premption est proche doivent tre situs devant ceux dont la
dure de conservation est la plus longue (date de premption loigne) ;
les cartons de mdicaments ne doivent pas tre poss mme le sol car lhumidit
pourrait provoquer leur dtrioration et altrer leur contenu ;
si des mdicaments sont conservs au rfrigrateur, il faut viter douvrir inutilement
la porte, relever la temprature une fois par semaine pour vrifier quelle se situe entre
2 et 8 C et dgivrer rgulirement en suivant la notice.

Tenue de fiches de stock

146

Prise en compte des entres et des sorties de mdicaments

Il est recommand de noter les entres et les sorties au fur et mesure.

Les mdicaments prims doivent tre sortis des stocks, en notant prims dans la
colonne destination .

Ralisation rgulire dun inventaire physique

Linventaire physique consiste compter rgulirement le nombre de botes de chacun


des produits en stock.

Il permet de vrifier si le nombre de produits en stock correspond au nombre inscrit dans


la colonne stock restant de la fiche de stock.

Pour faciliter la dmarche, il est utile dinscrire le rsultat de linventaire dans la colonne
stock restant avec un stylo rouge. Si ce rsultat ne correspond pas celui attendu,
cest--dire au rsultat initialement inscrit, mentionnez cart dans la colonne remarques : calculez la diffrence entre la quantit attendue et la quantit relle et notez-la
sur la fiche. Des recherches doivent tre faites pour identifier lorigine du problme.

Chaque mdicament en stock doit avoir une fiche de stock qui doit tre ct du produit
correspondant (voir tableau I).

Module 6

Gestion de la pharmacie et dispensation des mdicaments du VIH/sida

147

Calcul de la consommation mensuelle de mdicaments

La consommation mensuelle est le nombre dunits de mdicament utilis pendant un mois.

La consommation moyenne mensuelle (CMM) est la quantit de mdicaments utilise


pendant une priode donne divise par le nombre de mois de cette priode (par exemple : si on veut connatre la CMM sur une priode de 3 mois ou 12 mois, on divise la quantit
totale utilise sur 3 ou 12 mois par, respectivement, 3 ou 12).
Le calcul de la consommation moyenne mensuelle nest pas correct si le produit a connu
des ruptures de stock pendant les mois considrs ; si cest le cas, il faut calculer la CMM
uniquement pour les mois pendant lesquels le produit a t disponible.
Certains mdicaments peuvent connatre des variations dans leur consommation mensuelle (par exemple, antipaludiques selon la saison des pluies), il faudra en tenir compte
dans la commande.

La CMM est l'un des lments prendre en compte pour fixer le seuil de commande.

Prise en compte des dlais de rapprovisionnement

Les dlais de rapprovisionnement sont prendre en compte pour dfinir le moment o


il faut lancer la commande (seuil de commande) afin dviter la rupture de stock.

Si la commande met un mois tre honore, il faudra pour plus de sret dclencher la
commande au moment o il restera en stock 2 mois de CMM.

Tableau I Exemple de fiche de stock

ARTICLE : AMOXICILLINE COMPRIMS 500 MG


CONDITIONNEMENT : BOTE DE 1 000
SEUIL DE COMMANDE : 3 BOITES *
DATE
2010

PROVENANCE
(REU DE)

QUANTIT
REUE

DESTINATION
(DLIVR )

QUANTIT
DLIVRE

30/4

STOCK
RESTANT

5/5

Disp

Contrle de la livraison

148

Ce contrle est indispensable car il est frquent que la livraison ne corresponde pas la
commande : produits manquants ou livrs en quantit infrieure la quantit commande
ou produits prims ou proches de ltre, endommags ou de mauvaise qualit.

Les livraisons non conformes ont un cot important et ne doivent pas tre sous-estimes :
comparer les mdicaments et les quantits indiqus sur le bordereau dexpdition qui
accompagne la livraison avec les produits et les quantits reus ;
vrifier si des cartons ont t ouverts : le fond du carton a pu tre ouvert et des articles
de petite taille ont pu tre retirs ou quelquun peut avoir vid une bote de son contenu
et replac la bote vide dans le carton. Le contrle du nombre et de ltat extrieur des
cartons peut dissuader dventuels voleurs de drober les produits livrs ;
si la quantit de produits reue est infrieure la quantit commande, garder les produits et les utiliser, mais prvoir de recommander rapidement les quantits manquantes ;
si la quantit de produits est suprieure celle demande, renvoyer le surplus au fournisseur pour viter dtre en sur-stock et davoir plus tard des produits prims ;
sil existe dans la livraison des produits prims, endommags ou dtriors,
les renvoyer au fournisseur.

Module 6

30/5

PC**

7/6

Disp

15/6

PC

22/6
30/6

7
Clinique

INVENTAIRE PHYSIQUE

REMARQUES

Vrification du
niveau de stock

SIGNATURE

XA
PP

Renvoy la
pharmacie
centrale, prim
depuis le 01/05

XA

PP
Commande # 031
Premption 01/12

PP

PP

XA

* Cela veut dire que, ds quil ny a plus sur ltagre que 3 boites de 1 000 cp, il faut lancer une
nouvelle commande.
** Pharmacie centrale.

Gestion de la pharmacie et dispensation des mdicaments du VIH/sida

149

II. Dispensation des mdicaments

remettre

au patient les mdicaments emballs ;


jour le dossier du patient en compltant le registre de dispensation des mdicaments selon les instructions du superviseur.

mettre

Quatre tapes importantes

Contrler lordonnance pour vrifier que la prescription est adapte au patient.

Prparer les mdicaments qui vont tre remis au patient.

Donner au patient les informations ncessaires pour quil puisse suivre correctement
son traitement.

Vrifier que le patient a bien compris comment prendre ses mdicaments.

tape n 3 Donner au patient les informations ncessaires


pour quil puisse suivre correctement son traitement

Prparer une fiche dinstructions pour la prise des mdicaments remettre au patient.
crire lisiblement sur la fiche le nom du patient, la date, le nom du produit, la quantit dispense, les horaires de prise et les instructions relatives lutilisation du mdicament.
Les patients qui ne savent pas lire ont besoin dimages et peuvent se faire aider par
des personnes de leur entourage capables de leur lire les instructions (voir exemple
de fiche en fin de module).

Expliquer le traitement au patient en lui indiquant le nom des mdicaments, leur forme
(comprim, sirop, etc.), leur action et leur posologie.
Quand prendre le mdicament : par exemple, le matin.
Combien en prendre : par exemple, un comprim.
Pendant combien de temps prendre le mdicament : par exemple, tous les jours.
Comment prendre le mdicament : par exemple, pendant le repas.
Comment prparer la dose :
si la dose prescrite nest pas dun comprim entier, montrer comment diviser le comprim ;
si le mdicament doit tre mlang de la nourriture, montrer comment lcraser et
le mlanger aux aliments ;
si le mdicament est un sirop, montrer comment mesurer la quantit correcte, en utilisant le bouchon du sirop ou en montrant la cuillre utiliser.

Prciser au patient quil doit prendre la totalit des mdicaments prescrits :


lui expliquer quil est indispensable de poursuivre le traitement jusquau bout, mme sil
a limpression daller mieux ;
le prvenir que, sous traitement ARV, il devra revenir rgulirement chercher ses mdicaments (en gnral tous les mois) pour assurer la continuit du traitement.

Dire au patient de conserver ses mdicaments dans un endroit sr, hors de la porte
des enfants. Expliquer que les mdicaments sont des produits qui peuvent se dtriorer,
quils cotent cher et quils doivent tre conservs la maison dans un endroit adapt ; cet
endroit doit tre labri de la chaleur, de la lumire et de lhumidit, et exempt dinsectes
ou danimaux nuisibles ; indiquer au patient les endroits adquats pour conserver les mdicaments la maison.

En profiter pour parler dobservance

La dlivrance dun traitement un patient est aussi un moment privilgi pour parler avec
la personne de ses ventuelles difficults pour prendre ses mdicaments et pour trouver
des solutions permettant damliorer son observance.

tape n 1 Contrler lordonnance pour vrifier que la prescription


est adapte au patient

Vrifier que la prescription correspond lge, au poids et au sexe du patient.

Vrifier que la forme, le dosage et la posologie du mdicament prescrit sont adquats.

Au moindre doute, demandez des explications la personne qui a rdig lordonnance.

tape n 2 Prparer les mdicaments qui vont tre remis au patient

Vrifier que la forme, le dosage et le conditionnement des mdicaments sont conformes


la prescription ; attention, certains mdicaments se ressemblent et peuvent tre facilement confondus les uns avec les autres.

Vrifier que les mdicaments ne sont pas prims.

Ouvrir les botes de mdicaments et vrifier leur contenu : si les mdicaments ont une
odeur anormale ou sont apparemment dtriors (comprims ou glules fendus, casss,
rduits en poudre ou poisseux, glules gonfles, de consistance molle ou agglutines les
unes aux autres), ne pas les donner au patient et les liminer.

150

Prparer lavance la quantit de mdicaments ncessaire, en veillant viter les


contaminations :
compter les comprims ou glules dans un plateau de comptage ou, sil ny a pas de plateau disponible, sur une feuille de papier ;
pour viter les contaminations au moment du comptage :
ne pas rutiliser un plateau ayant dj servi pour un autre mdicament sans lavoir
nettoy ; si le comptage est ralis sur une feuille de papier, utiliser une nouvelle feuille
pour chaque nouveau mdicament prpar ;
manipuler les mdicaments laide dune spatule propre, sans les toucher avec les mains.
Une fois termine la prparation des mdicaments :
faire valider si besoin lordonnance prpare par une autre personne ;

Module 6

tape n 4 Vrifier que le patient a bien compris


comment prendre ses mdicaments

Les mdicaments ne sont efficaces que sils sont pris correctement, ce qui nest possible
que si le patient a bien compris les instructions de prise.

Pour vrifier que le patient a bien compris comment prendre ses mdicaments, lui demander aprs lui avoir donn les instructions ncessaires dexpliquer ce quil doit faire :
si son explication est juste, le fliciter ! Sinon, rpter les instructions jusqu ce quil soit

Gestion de la pharmacie et dispensation des mdicaments du VIH/sida

151

Testez vos connaissances


Quizz

capable de rpondre correctement. Ces informations doivent tre donnes en parfait accord sur leur contenu avec lquipe mdicale (viter les messages discordants trs dstabilisants pour les patients).

Lors du renouvellement rgulier dune ordonnance (habituellement mensuel), vrifier auprs du patient quil ny a pas dobstacle ou de difficults prendre son traitement (financier, conflit familial, dcouragement, effet indsirable, mauvaise comprhension de la maladie ou du traitement, etc.) : si cest le cas, orienter le patient
vers la consultation d'ducation thrapeutique ou le service social, en les informant
de la difficult.
Si la prescription comporte plusieurs mdicaments, ne donner quun mdicament la fois
pour assurer une explication spcifique. Ne donnez le mdicament suivant quaprs vous
tre assur que le patient a bien compris comment prendre le premier.

3.
a.
b.
c.

PRISE DE MDICAMENTS AU COURS DE LA JOURNE

HORAIRES

_H_

_H_

_H_

_H_

_H_

sur les tagres devant les mdicaments dont la date de premption est plus longue et
dlivrs en premier
c. Une seule personne la fois doit accder la pharmacie lors de la dlivrance dun
mdicament

2. Pour un mdicament existant sous plusieurs formes (comprims avec deux dosages, comprim ou suspension), une seule fiche de stock est ncessaire.
Vrai
Faux

Exemple de fiche remettre un patient matrisant mal la langue


(pictogramme pour dsigner les moments de prise)

MDICAMENTS

1. Que signifie la rgle du premier entr, premier sorti ?


a. Les mdicaments rangs les plus rcemment doivent tre dlivrs les premiers
b. Les mdicaments dont la date de premption est la plus courte doivent tre rangs

_H_

_H_

quoi sert de calculer la consommation mensuelle de mdicaments ?


vrifier que tous les patients suivis sont bien venus chercher leur traitement
vrifier que les quantits de mdicaments dlivrs ont t conformes aux ordonnances
anticiper le rapprovisionnement en mdicaments

4. Pour compter les mdicaments lors de leur dlivrance, il suffit de les dposer
soigneusement dans la paume de la main.
Vrai
Faux
5.
a.
b.
c.
d.

Pour tre sr quun patient a bien compris comment prendre ses mdicaments :
Il est utile de lui faire lire lordonnance
Il faut lui demander de les prendre devant vous
Il faut quil soit capable de vous expliquer comment les prendre aprs vos explications
Il faut quil soit capable de vous expliquer comment les prendre aprs avoir lu lordonnance

Rponses au quizz :

1 : b - 2 : Faux - 3 : c - 4 : Faux - 5 : c

Rfrences :
1. Recommandations pour la gestion dune pharmacie et la dispensation des mdicaments
ARV dans les pays ressources limites. Groupe de travail FIP et Sidaction, 2008.
www.sidaction.org/ewb_pages/p/pole_medicaments.php

2. Manuel de gestion de lapprovisionnement dans les structures sanitaires de premier


niveau. OMS, 2006. www.who.int/hiv/amds/HandbookFrench.pdf

152

Module 6

Gestion de la pharmacie et dispensation des mdicaments du VIH/sida

153

Notes

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Accompagnement des personnes


vivant avec le VIH

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155

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Module 7

Contexte
Linfection VIH/sida est une pathologie chronique mdicalement complexe, ayant en
outre de nombreuses rpercussions psychologiques et socio-conomiques sur lindividu
et sa famille. Cest pourquoi la prise en charge des personnes vivant avec le VIH doit tre
globale, cest--dire non seulement soigner, mais aussi accompagner la personne pour
laider grer sa maladie, son traitement et ses consquences. Elle doit galement se faire
dans le cadre dun continuum de soins permettant de soccuper de la personne aussi bien
en milieu de soins quen dehors.
Laccompagnement comprend diffrentes activits : gestion des ractions lannonce de
la sropositivit, soutien psychologique, ducation thrapeutique, ducation nutritionnelle,
aide conomique ou juridique. Pour tre de qualit, il doit rpondre des conditions prcises
quil est important de bien matriser.
Laccompagnement devra, en outre, sadapter chaque personne, notamment en tenant
compte des spcificits de certaines situations (couple srodiffrent, femme, gestion du dsir
denfant, dtenus, hommes ayant des relations sexuelles avec dautres hommes...).

L e s s e n t i e l r e t e n i r

La multidisciplinarit est une condition indispensable la prise en charge globale des


personnes vivant avec le VIH.

Le respect de la confidentialit, la matrise de soi, labsence de jugement et la tolrance


sont 4 qualits essentielles dun accompagnant.

La matrise des techniques de communication est dterminante pour un accompagnement de qualit (le monologue donneur de leon a prouv son inefficacit).

Un accompagnement bien men doit promouvoir lautonomie de lusager.

Lobservance des ARV peut varier dans le temps et doit tre value systmatiquement
et rgulirement.

Lducation thrapeutique se conoit sur le long terme en commenant par les 3 sances
pr-thrapeutiques prparatoires linitiation du traitement ARV.

Les aides conomiques ne doivent pas maintenir les personnes vivant avec le VIH dans
un tat de dpendance financire.

Lorganisation de laccompagnement des personnes vivant avec le VIH doit tre adapte
leurs besoins : visites domicile, lhpital, groupes de parole

Les populations particulirement vulnrables (dtenus, HSH, prostitu(e)s, rfugis,


orphelins) doivent faire lobjet dune attention spcifique.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Dcrire les diffrents volets dune prise en charge globale des personnes vivant
avec le VIH.

2 Citer les principales conditions et les principaux objectifs dun accompagnement


psychologique et social de qualit.

3 Dcrire les buts et les principales activits lies lducation thrapeutique.


4 Citer les principales raisons de lintrt dune ducation nutritionnelle des personnes
vivant avec le VIH.

5 Citer les principales aides conomiques envisageables afin daider les personnes
vivant avec le VIH acqurir une autonomie financire.

6 Citer les droits fondamentaux des personnes vivant avec le VIH.


7 Citer les principales modalits pour organiser laccompagnement.
8 Citer les situations pour lesquelles les personnes vivant avec le VIH ncessitent un
accompagnement spcifique.

156

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

157

I. Concept de prise en charge globale et multidisciplinaire

La prise en charge des personnes sropositives ne se rsume pas des soins mdicaux
mais comporte en complment, dans le cadre dune dmarche de prise en charge globale,
des mesures daccompagnement visant dvelopper et maintenir lautonomie des personnes lgard de la maladie :
accompagnement psychologique ;
ducation thrapeutique ;
ducation nutritionnelle ;
accompagnement socio-conomique.
Centre sur la personne, la dmarche de prise en charge globale doit permettre de crer
les conditions les plus favorables sa participation aux soins, notamment une prise rgulire du traitement et un suivi au long cours.
En pratique, elle ncessite une approche multidisciplinaire, fonde sur lintervention de
plusieurs professionnels ayant des comptences complmentaires pour couvrir les diffrents besoins des personnes (les intervenants pouvant varier dune personne lautre ou
dans le temps chez une mme personne en fonction des besoins identifis).

Elle est indispensable mme si la personne refuse de cooprer ou manifeste de la rsistance ou de lhostilit.

Elle rassure les personnes accompagnes et facilite la mise en place dune relation
de confiance.

Neutralit et tolrance

Le prestataire doit :
tre ouvert desprit, capable de surmonter ses propres prjugs et strotypes ;
sabstenir de juger (en positif ou en ngatif) les personnes accompagnes, quels que
soient leur tradition, leur religion, leurs croyances, leur style de vie ou leur orientation
sexuelle ;
ne pas se substituer au guide religieux.

Si la personne est assure que laccompagnant ne porte pas de jugement sur sa vie prsente et passe, elle sexprimera plus aisment.

Capacit de mise en confiance

II. Accompagnement psychologique

Clart et prcision

Qualits requises

En tant quinterlocuteur sur le VIH, laccompagnant doit :


matriser parfaitement les connaissances sur le sujet ;
tre capable de fournir des explications simples et comprhensibles.

Si le prestataire nest pas sr dune information, il ne doit pas hsiter le dire la personne accompagne et lorienter, si besoin, vers les intervenants adquats.

Respect de la confidentialit

Le strict respect de la confidentialit sur le statut srologique est un lment indispensable une relation de confiance avec les patients.

De manire gnrale, toute transmission dinformations lentourage doit avoir reu laccord
de la personne concerne.

Empathie

Lempathie consiste comprendre ce que ressent la personne sans pour autant ressentir
les mmes motions.

Elle ncessite de la part de laccompagnant une distance lui permettant de demeurer professionnel, objectif et efficace.

Les piges viter :


faire interfrer dans la relation ses propres rfrences et valeurs ;
passer de lempathie la sympathie ou la piti ;
tomber dans une attitude charitable et compassionnelle, dans un contexte fortement
marqu par des valeurs religieuses.

Capacit de travail en quipe

Afin de rpondre aux besoins des personnes sropositives et de leurs proches, laccompagnement psychologique exige une prise en charge en rseau, dans le cadre dun continuum de soins et de comptences.

Le travail en quipe suppose :


de savoir travailler avec dautres prestataires, en particulier dans un cadre interdisciplinaire, que ce soit au sein dune organisation ou dune institution, ou en liaison avec
dautres organisations et institutions ;
davoir le rflexe dorienter les personnes concernes, avec leur accord, vers dautres
personnes et structures, quand cela est ncessaire.

Engagement

Tout accompagnant impliqu auprs de personnes vivant avec le VIH doit avoir conscience de lengagement physique, motionnel et psychologique indispensable que ncessite
son action.

Son engagement doit sinscrire dans un processus continu, invitablement ponctu par
des temps forts lors des priodes difficiles.

Matrise de soi

158

Pour parvenir crer une relation de confiance, laccompagnant doit :


sefforcer dinstaurer un dialogue sincre et vridique ;
pratiquer une coute active pour que la personne peroive lattention qui lui est porte.

La matrise de soi doit permettre de comprendre les ractions des personnes vivant
avec le VIH et de leurs proches, quelles soient ngatives ou positives, tout en matrisant
ses propres ractions.

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

159

Une motivation sincre est indispensable.


Cet engagement doit cependant avoir des limites qui
comprennent notamment la ncessit de sparer sa vie
professionnelle de sa vie prive.

Connaissance de ses limites

Connatre ses limites est indispensable au soignant pour


savoir demander laide technique ou ventuellement psychologique devant une situation difficile.

Objectifs atteindre

En savoir

CONNATRE SES LIMITES,


VITER LE BURN-OUT
Laccompagnateur psychosocial effectue un travail difficile et stressant ; il peut lui
aussi se retrouver en situation
de dtresse. Il est donc important de prvoir pour lui :
des sances de soutien

Tout bon accompagnement commence par une explication claire des modalits, des enjeux et des ventuelles
contraintes de la dmarche.

avec les autres acteurs


Lobjectif est de favoriser une bonne communication,
de la prise en charge, en
car ce nest quen analysant ce quelle ressent que la
particulier les mdicaux
personne pourra oprer des changements constructifs.
(mdecins, pharmaciens).
Laccompagnant doit lencourager exprimer ses sentiments mme si, dans certaines cultures, lhabitude veut
quon ne les exprime pas ouvertement, y compris quand ils sont trs forts.

pour cela, le prestataire doit :


encourager la personne sexprimer en confiance et dcrire son contexte de vie avec
ses propres mots ;
prfrer des questions ouvertes appelant une discussion plutt que des questions fermes.
Par exemple : Que pensez-vous de lannonce de votre srologie votre partenaire ? ;

psychologique et de gestion du stress ;

viter le monologue donneur de leon , qui est inefficace.

valuer les capacits psychologiques :


reconnatre les signes de dtresse psychologique (tenue vestimentaire nglige, pleurs,
regard fuyant) ;
identifier les capacits de rsistance psychologique de la personne, en linterrogeant sur
ses ractions lors dvnements de vie difficiles dj traverss.

Ddramatiser sans banaliser :


tre honnte avec la personne en linformant sans complaisance, mme si cela est
douloureux ;
identifier les ressources qui permettront de laider surmonter la situation.

Respecter lintimit et la vie prive :


viter daborder des sujets intimes sils nont pas dintrt pour laccompagnement ou si
la personne ne le souhaite pas ;
ne pas effectuer dactivit juge intrusive, dplace ou inacceptable par la personne
(par exemple, des visites systmatiques domicile sans accord pralable, parfois
mal vcues) ;
ne pas faire part de sa propre vie prive, sous peine dinverser les rles ;
si vous prenez lexemple dune autre personne comme dmonstration de ce que vous
tes en train de dire, ne jamais faire en sorte quelle puisse tre identifiable.

Promouvoir la responsabilit individuelle des personnes vivant avec le VIH :


lobjectif est de permettre la personne et ses proches de se prendre en charge, avec
le soutien des professionnels et du reste de la communaut ;
pour cela, il est ncessaire de bien informer et dorienter afin de faciliter la prise de dcisions pertinentes, y compris en priode de stress profond ;
en aucun cas, le prestataire ne doit encourager la dpendance et imposer ses solutions.

Promouvoir et valoriser les comptences de la personne :


lannonce dun statut srologique peut inhiber une personne dans la recherche de stratgies adquates ;
lun des rles du prestataire est de l'aider retrouver confiance en elle-mme.

des moments dchanges

Lobjectif est aussi daider les personnes devenir acteurs et autonomes vis--vis de la
maladie. Laccompagnant doit dlivrer la personne toutes les informations ncessaires
pour lui permettre de comprendre et de connatre sa maladie, de sapproprier son statut
srologique et de valoriser ses capacits ou ses comptences, afin de mettre en uvre
des stratgies dadaptation sa sropositivit.

Bases dune communication efficace


(voir En savoir + pages 160 et 161)

160

Adopter la dmarche du counseling :


daprs lOMS, le counseling VIH/sida est un dialogue confidentiel entre un client et
un prestataire de services en vue de permettre au client de surmonter le stress et de
prendre des dcisions personnelles par rapport au VIH/sida. Le counseling consiste notamment valuer le risque personnel de transmission du VIH et faciliter ladoption de
comportements prventifs ;
aspects spcifiques du counseling de dpistage du VIH (voir Module 3).
Favoriser lexpression :
favoriser lexpression permet de mieux comprendre la situation individuelle et familiale
de la personne vivant avec le VIH : niveau socio-conomique, histoire de vie, principes et
valeurs socio-culturelles ;
le prestataire pourra ainsi situer la personne dans un environnement, identifier sa position sociale, les personnes ressources dans son environnement familial ou professionnel, afin dvaluer les contraintes et les opportunits ;

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

161

En savoir

+
QUELQUES PRINCIPES ET TECHNIQUES DE COMMUNICATION

QUELQUES PRINCIPES ET TECHNIQUES DE COMMUNICATION


TECHNIQUES

162

TECHNIQUES

EXEMPLES

Respecter les points de vue et les convictions


de la personne
Demander par exemple quelle explique
certaines conceptions personnelles
ou certains aspects culturels.

Javoue mon ignorance de cet aspect.


clairez-moi.

Clarifier le discours

Que voulez-vous dire ?

Ne pas hsiter corriger


des erreurs scientifiques

Non. On nattrape pas le virus en mangeant dans


la mme assiette.

Paraphraser
Cela permet la personne de confirmer
linterprtation du prestataire ou de la rejeter.
Dans ce dernier cas, laccompagnant devra
poursuivre pour claircir le point.

Si je vous ai bien compris, vous craignez que


votre famille ne soccupe pas de vous.

Corrler

Avez-vous remarqu que, lorsque vous vous


repliez sur vous-mme et ne parlez pas aux membres de votre famille, ils snervent contre vous ?

Mettre en question
Le prestataire doit mettre en question les incohrences du rcit fait par la PVVIH ou son chec suivre
la ligne de conduite arrte, dune manire positive
et non sur le ton de la colre ou du reproche.

Vous m'aviez pourtant dit avoir bien compris


l'importance d'utiliser des prservatifs.

Rpter
En priode de stress ou de crise, les patients
peuvent ne pas saisir tout ce qui leur est dit
parce quils refusent de voir la ralit ou sont
bouleverss. Le conseiller ne doit pas hsiter
alors rpter.

Rappelez-vous quil est essentiel de bien respecter les horaires de prise du traitement.

Mettre en vidence
Amener la PVVIH pouvoir exprimer ses propres
problmes pour faciliter laccompagnement et/ou
la prise en charge.

Daprs tout ce que vous mavez dit, il me semble


que votre principale proccupation est

Motiver
Le conseiller doit motiver les PVVIH en les encourageant adopter de nouveaux comportements.
Un moyen efficace de motiver ces personnes est
de leur expliquer que ceci contribuera protger
les tres qui leur sont chers.
La motivation dcoule de la perspective davantages plus grands que les efforts consentis.

Utiliser un prservatif chaque rapport vous


permettra dviter de transmettre la maladie
votre partenaire.

Module 7

EXEMPLES

Hirarchiser
Il sagit de dterminer les problmes
ou proccupations les plus urgents et
ceux qui peuvent tre remis plus tard.
Cest l un lment essentiel de la planification,
et probablement lune des tches les plus
importantes de laccompagnant.

Lors dune annonce de sropositivit, expliquer


quon peut malgr tout avoir une vie normale
et avoir des enfants est prioritaire par rapport
aux conseils dittiques.

tablir des plans daction


Le conseiller doit aider la personne se fixer
des objectifs court ou long terme.

Pour la prochaine fois, fixez-vous comme objectif


la perte de 3 kg.

Rsumer
De mme que la paraphrase, le rsum a pour but
de sassurer de la comprhension. Laccompagnant
doit rappeler les points importants de la
discussion et insister sur les dcisions prises.

Encadr 1 Un exemple dapplication de l'accompagnement :


lannonce de la sropositivit

Laccompagnement psychologique des personnes vivant avec le VIH est un processus


continu, qui commence lors du counseling pr-test et se poursuit toutes les tapes
de la prise en charge ; lannonce de la sropositivit lors du counseling post-test (voir
aussi Module 3) est un moment cl, illustrant bien limportance dun accompagnement
de qualit.

Lors de lannonce de la sropositivit au moment du counseling post-test :


le prestataire doit accorder une grande attention aux ractions de la personne afin de
pouvoir y rpondre par un accompagnement individualis ;
les actions de soutien dpendent galement des risques antrieurement exprims ou
identifis, lors du counseling pr-test ;
en rgle gnrale, les besoins dinformations portent sur linfection VIH (modes de
contamination, moyens de prvention, volution de la maladie, prvention et prise en
charge des infections opportunistes, traitement par les ARV), mais aussi et surtout
sur laccs aux services capables dassurer la prise en charge : tout prestataire doit
connatre la carte gographique des sites ou structures de prise en charge pour bien
orienter la personne en cas de besoin.

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

163

En savoir

EXEMPLES DE SENTIMENTS POSSIBLES LANNONCE DU RSULTAT

CE QUE LA PERSONNE RESSENT/CE QUELLE PENSE

CE QUE LE PRESTATAIRE PEUT FAIRE

Ltat de choc

Proposer la PVVIH des mots pouvant lui permettre


de dcrire son tat et de la revoir pour en reparler.

Le dni. La personne peut ne pas croire quelle est


vraiment infecte.
Peut tre que le laboratoire sest tromp.
Cest impossible. Moi, je suis en bonne sant.

Il sagit dun mcanisme de dfense contre le stress


qui doit tre identifi et respect.
Le prestataire doit viter laffrontement qui pourrait
renforcer la personne dans ses positions et, au contraire,
privilgier le dialogue.

La peur. La personne peut dvelopper une peur lie


une ventuelle stigmatisation, au rejet social ou la mort.
Elle a donc besoin de parler quelquun de comprhensif
et raisonnable.

Les informations sur le VIH sont ncessaires. Le prestataire


lclairera ce sujet et pourra lorienter vers un ducateur
thrapeutique pour plus dinformations sur le VIH et
les traitements.

Langoisse. Cest un malaise plus ou moins intense qui


surgit souvent de faon inattendue. Elle peut tre
momentane ou sinstaller durant de longues priodes.
Lorsquelle est intense, sajoutent dautres ractions
psychologiques : difficults respirer, transpiration,
palpitations, tourdissement, faiblesse, nause.

Attention ne pas passer ct dune crise dangoisse,


parfois confondue avec un malaise mdical. Le prestataire
devra notamment y penser sil observe les symptmes
dcrits, aprs lannonce dun rsultat positif au VIH.

La solitude. La personne vivant avec le VIH a souvent


un sentiment disolement. Le soutien de sa famille,
de ses amis, de ses proches est trs dterminant.

Le prestataire va laider se rappeler quelle nest pas seule,


quelle a autour delle une famille qui laime, qui pense toujours
elle, une communaut largement implique pour soccuper
delle et que beaucoup dautres gens vivent avec le VIH/sida.
Envoyer la personne vers les associations de soutien de son
choix peut tre une solution pour partager son vcu avec
dautres personnes qui vivent la mme chose quelle.

La dgradation de limage de soi. La personne peut penser


que tout le monde la regarde ou parle delle, ce qui la pousse
se cacher de tous. Parfois, elle peut se sentir indigne
damiti ou damour.

Le prestataire peut laider rester active, intgre dans


son milieu et parler de sa sropositivit comme on parle
de son diabte ou dune autre maladie chronique.

La culpabilit. La PVVIH a limpression de ne pas tre


juste, davoir, en fantasme ou rellement, enfreint un tabou,
de nourrir un dsir dfendu, davoir eu un comportement
coupable face telle personne ou telle situation. Il en nat
une forte angoisse et une tendance lauto-accusation. Elle
saccuse de ses comportements risques et considre quelle
est responsable de son statut srologique VIH.

Accueillir la culpabilit et la mettre en mots est ncessaire.


Le prestataire doit aider la personne viter que cette
culpabilit devienne obsessionnelle.

Le repli sur soi (auto-discrimination)

Le soutien psychologique est ncessaire pour aider


la personne rester intgre dans son milieu.

La recherche dun soulagement par des croyances.


Dieu va me gurir si je mabstiens de rapports sexuels.
Les anctres vont me remettre sur pied si je leur offre
une brebis en sacrifice. Je vais rester sage et le sida
disparatra.

Laccompagnant doit faire preuve dempathie et tisser


des relations de confiance sans tourner en drision ce qui a
t dit. Il faut que la personne connaisse sa disponibilit pour
changer ce sujet, en cas de besoin.

La colre. Cest la raction la plus courante, dicte par


le remord et dirige contre lindividu souponn de lui avoir
transmis le VIH. La personne cherche un responsable sa
contamination, au lieu de prendre des mesures constructives.

En lui parlant, on peut aider la personne dominer sa colre


et accepter sa situation.

164

Module 7

EXEMPLES DE SENTIMENTS POSSIBLES LANNONCE DU RSULTAT


CE QUE LA PERSONNE RESSENT/CE QUELLE PENSE
La dpression. La personne qui dcouvre quelle est
infecte peut penser quelle na pas de raison de vivre, avoir
un sentiment dinutilit et vouloir rester chez elle, enferme
dans sa chambre, sans manger ni parler quiconque.
La dpression et tous ses effets affaiblissent les organes
et peuvent conduire la personne la mort.
Le dgot de la vie. La personne sabandonne, na plus
de projet et ne veut mme pas se faire soigner.
Je prends ces mdicaments pour aboutir quoi ?
La tendance suicidaire. La personne cherche des moyens
de mettre fin sa vie.
Le sentiment dabandon. La PVVIH croit que personne
ne fait plus attention elle. Peu ou pas de visites, de soutien
matriel de la part de ses proches parents.

CE QUE LE PRESTATAIRE PEUT FAIRE

Il est important de rester ct du malade afin de prvenir


cette dpression et laider la surmonter le cas chant.
Dans certaines cultures, la dpression ne sexprime pas par un
sentiment de dvalorisation et est parfois difficile identifier.
Des plaintes somatiques multiples peuvent parfois mettre sur
la voie.
Il ne faut pas hsiter rfrer la personne vers un mdecin ou
un psychologue.
Le prestataire donne des explications sur le progrs dans la
prise en charge de linfection VIH par les ARV en prcisant
le but et les objectifs de ces traitements. Lidentification
une autre personne sropositive (sans jamais la nommer)
qui va bien peut aider convaincre son patient ( Je connais
quelquun qui tait comme vous et qui maintenant ).

Le dsespoir. La personne pense que sa situation est


irrcuprable, quoi quon fasse.
Ladaptation. En fonction de leur prparation et de leur
personnalit, certaines personnes sadaptent la nouvelle
situation et reprennent un rythme aussi normal que
possible. Elles recouvrent leur estime de soi, changent
de comportement de manire positive et planifient de faon
efficace leur avenir.

Soutenir et accompagner cette volution en vrifiant


rgulirement que la personne est toujours dans cet tat
desprit.

Les proccupations dordre spirituel. Certaines PVVIH


trouvent le rconfort dans le soutien spirituel. Celui-ci
les aide surmonter la peur de la mort, les sentiments
de culpabilit, de colre et danxit.

Ne jamais tourner en drision ce type de raction qui peut


beaucoup aider certaines PVVIH. Vrifier par contre quil
ny pas dantagonisme avec la prise en charge.

Il y a aussi des ractions qui peuvent tre apparemment positives au dpart (acceptation, rsignation), des silences
qui en disent long Ce qui ne prsage pas des ractions ultrieures, dont celles qui sont cites dans ce tableau, et qui
peuvent survenir bien aprs lannonce du dpistage (y compris au moment du passage la mise sous traitement).

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

165

III. ducation thrapeutique (ETP)

quel moment proposer lETP ?

Lors de la dcouverte de la sropositivit (que ce soit lors dun dpistage systmatique


ou loccasion dune IO).

la mise sous traitement et pendant le suivi du traitement (tableau I).


Phase de prparation au traitement :
3 sances minimum dont le contenu doit tre structur et volutif sur les 3 sances,
le feu vert pour le traitement tant donn quand les principales donnes sont considres comme acquises ;
ces sances sont habituellement rparties sur 2 3 semaines maximum, voire sur
quelques jours dans les cas o le traitement doit tre dbut rapidement. En aucun
cas les sances dETP ne doivent tre un frein linitiation des ARV.
Les 6 premiers mois de traitement :
les premiers mois aprs la mise sous traitement sont une priode ncessitant une
attention particulire pour reprer dventuelles difficults ;
une premire sance systmatique suivant la prescription initiale est recommande
J15 puis M3 et M6.
chaque renouvellement des ARV (tous les mois en gnral) :
sous une forme brve au minimum (soutien l'observance) avec rfrence du patient
une consultation dETP complte, si identification dune difficult ;
lobservance est, en effet, un phnomne dynamique qui peut varier dans le temps :
un patient parfaitement observant pendant plusieurs mois ou annes peut, loccasion
dun vnement traumatisant, devenir inobservant. linverse, un patient rgulirement non observant peut devenir observant.

tout moment en cas de :


demande du patient ;
problmes dobservance ;
chec du traitement ;
modification du traitement ARV ;
dsir de grossesse ;
partage du statut ;
difficult de tout ordre : psychologique, sociale, conomique, juridique, etc.

De quoi parle-t-on ?

Lducation thrapeutique est une dmarche dapprentissage du patient (et de son entourage)
pour acqurir des comptences lui permettant :
de comprendre sa maladie et son traitement ;
de prendre en charge de manire active sa maladie, ses soins et la prvention de la
transmission, en coopration avec les soignants ;
damliorer son observance thrapeutique ;
de vivre le plus sainement possible ;
de maintenir ou d'amliorer sa qualit de vie.

Les grands principes

166

Le point de dpart de lducation thrapeutique est un diagnostic ducatif permettant didentifier les comptences dont le patient a besoin pour mieux vivre avec sa
maladie puis de construire en lien avec lui un programme rpondant au plus prs
ses besoins.

Selon les besoins, lducation portera sur :


les modes de contamination ;
les moyens de prvention ;
lvolution de linfection VIH ;
la prise en charge des IO ;
les traitements prophylactiques ;
lutilisation des ARV ;
lorganisation de la prise en charge.

Lducation thrapeutique doit rpondre plusieurs critres de qualit. Elle ncessite :


une inscription dans le parcours de soin et une prise en charge globale du patient
incluant laccompagnement psychologique et social ;
limplication de lquipe de soins ;
un support crit pour le suivi ducatif et la traabilit des activits ;
ltablissement dun partenariat soignant/patient ;
une dfinition du contenu du programme dducation thrapeutique dans un rfrentiel.

Lducation thrapeutique peut avoir lieu dans toutes les structures de prise en charge
(CDV, centre de sant, site de prise en charge, hpital,) ou au domicile du patient.

Les sances peuvent tre individuelles ou collectives en fonction des possibilits ou du


souhait du patient. En sances collectives, ne pas dpasser 15 participants (pour prserver linteractivit du groupe).

Pour que lducation thrapeutique se droule dans de bonnes conditions, le prestataire


de soins veillera orienter le patient vers une structure ou un service adapt.

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

167

Tableau I Les diffrentes sances d'ducation thrapeutique

OBJECTIF
PREMIRE
SANCE DETP
PR-THRAPEUTIQUE

Fournir des informations


gnrales sur le VIH,
de la contamination
jusqu la prise en charge
par les ARV, y compris en
termes de gestion
des effets secondaires

DEUXIME
SANCE DETP
PR-THRAPEUTIQUE

Vrifier et renforcer
les acquisitions de
la 1re sance
Rappeler les objectifs
et le mode d'action du
traitement ARV, ainsi que
la relation CD4-CV-IO
Faire la synthse de ce
que sera la prescription
des ARV

COMMENTAIRES

OBJECTIF

Le contenu et la rapidit de progression au cours


de la sance doivent tre adapts chaque patient

AUTRES THMES ENVISAGER


1. CONCERNANT LA PRISE
EN CHARGE

Limportance
du traitement
prophylactique
(si le patient est
concern)
Les mesures
de prvention de
la surinfection
Lhygine alimentaire
La conduite tenir
en cas de suspicion
deffets indsirables
du traitement ARV
(voir Module 5)
Les ressources pouvant
aider le patient
(communication des
numros de tlphone
importants)

2. POUR MIEUX CONNATRE


Ses attentes vis--vis
du traitement
Sa perception du
traitement
Sa volont de prendre
le traitement
Sa comprhension
de lobservance
(prise correcte et
continue des ARV,
choix de lhoraire en
fonction des activits
quotidiennes et
importance du respect
de lhoraire de prise)
et des consquences
dune mauvaise
observance

Module 7

Vrifier et renforcer
les acquisitions de
la 2e sance

Si les principales informations ne semblent pas


acquises, il faut reprogrammer une ou plusieurs
sances supplmentaires

laborer le planning
thrapeutique avec
le patient en se fondant
sur les molcules
prescrites pour sassurer
de sa comprhension
du traitement et
de lhoraire choisi

l'inverse, le prestataire indique que les ARV


peuvent tre dbuts

Convenir avec lui


dun calendrier en
concordance avec
son carnet de suivi

LE PATIENT

Le circuit du patient
pour les consultations
et le renouvellement
de lordonnance

168

TROISIME
SANCE DETP
PER-THRAPEUTIQUE :
MISE SOUS TRAITEMENT

COMMENTAIRES

SANCES DE SUIVI
DETP : J15, M3, M6
PUIS DS
QUUN PROBLME
DOBSERVANCE EST
IDENTIFI OU LORS DUN
VNEMENT MARQUANT
DE LA VIE DU PATIENT
SOUTIEN
L'OBSERVANCE :
CHAQUE
RENOUVELLEMENT
DE TRAITEMENT

Dvelopper
des comptences
adaptes aux
besoins du patient

Renforcer les mesures


dobservance chaque
consultation
changer avec le patient
sur son traitement
Vrifier labsence
deffets indsirables
ou de difficults que
le patient aurait de
la peine verbaliser
spontanment

En cas de non-observance ou de difficult,


le prestataire doit :
identifier les causes de non-observance ou
de la difficult
aider le patient trouver lui-mme les solutions
possibles
orienter si besoin vers un accompagnement
psychologique et/ou social
redfinir un calendrier de suivi si besoin
(fixer les rendez-vous pour les autres sances)

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

169

IV. ducation nutritionnelle


Pourquoi une ducation nutritionnelle ?

Les personnes infectes par le VIH sont exposes la


malnutrition et celle-ci peut aggraver laltration du systme immunitaire provoque par le virus. Les principales
causes de malnutrition sont, en dehors des difficults financires, le manque dapptit, la rptition des pisodes de fivre, les infections (tuberculose par exemple),
les troubles digestifs, les pathologies qui gnent la prise
alimentaire (candidoses orales et/ou sophagiennes par
exemple), les difficults psychologiques.
La plupart des ARV peuvent entraner long terme un diabte ou des troubles lipidiques avec
leurs consquences sur le risque cardiovasculaire
(voir Module 5).
Une prise en charge dittique est donc fondamentale :
pour limiter limpact immunitaire du VIH ;
pour prvenir les troubles mtaboliques pouvant survenir sous traitement ARV.

Comment ?

Conseiller une alimentation varie, quilibre, limitant


les viandes grasses (buf principalement) et privilgiant viandes blanches et surtout poisson quand cest
possible, en quantit suffisante. Elle doit tre fonde
sur les habitudes alimentaires locales et privilgier au
maximum les ingrdients locaux en gnral financirement abordables.

Rpter rgulirement la rgle simple manger peu sucr, peu gras et peu sal .

Sinformer sur la composition des repas afin de vrifier


lquilibre alimentaire et, si ncessaire, adapter lalimentation en fonction des ressources locales.

Toujours recommander en complment des rgles


dittiques :
la pratique dune activit physique rgulire ; il a en
effet t prouv que cela amliorait la sant et diminuait le risque cardiovasculaire ;
la consommation dau moins 1,5 litre deau chaque jour.

170

En savoir

V. Accompagnement socio-conomique

Aides conomiques

BESOINS NUTRITIONNELS
DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH
Lorganisme a besoin daliments
nergtiques, constructeurs et
protecteurs

Laide propose dpendra des problmes exprims jugs prioritaires et des moyens disponibles. Les visites domicile sont un bon moyen didentifier les besoins du patient et de
sa famille (en prenant en compte le caractre ventuellement stigmatisant).

Les problmes sont souvent multiples ; le prestataire devra donc orienter la personne
vers les structures capables de contribuer la satisfaction de ses besoins pour quil puisse tre autonome (bien connatre la cartographie des structures pouvant apporter les
aides dont la personne a besoin) :
rinsertion professionnelle ;
aide alimentaire ;
soutien scolaire ;
accs aux soins ;
aide au logement ;
aide juridique (par exemple vol de terre ou de matriel en raison de la faiblesse de la
personne vivant avec le VIH) ;
participation des Activits Gnratrices de Revenu (AGR) ;
octroi de subvention ou microcrdit, etc.

Lappui financier ou matriel nest pas illimit, dautant que cela risque de maintenir la
personne dans une dpendance vis--vis des aides. Cet appui doit permettre de parer
aux situations les plus urgentes et de redonner la personne la force et les moyens de
gnrer ses propres ressources/revenus.

Laccompagnement doit prendre fin partir du moment o la personne conduit bien son
projet de vie. Il est donc important de bien accompagner le projet de vie afin de lui donner
le maximum de chances de russite, sachant que le risque de dpendance laide financire doit tre une proccupation permanente des structures de prise en charge.

Les aliments nergtiques :

crales : riz, mil, bl, sorgho


tubercules : igname, manioc,
patate douce, taro, pomme
de terre
fruits, fculents : banane,
fruit de larbre pain
aliments gras avec modration ; les huiles doivent
tre consommes en
quantit limite, en vitant, si possible lhuile de
palme (mauvaise qualit
dittique).
Les aliments constructeurs :

lgumineuses : soja, haricots


rouges ou blancs, lentilles,
arachide, petit pois
protines dorigine animale :
viande, lait, fromage, uf,
poisson, produit de la mer...
La viande doit tre consomme en quantit limite, notamment la viande de buf
qui est source de mauvaises graisses.

Assistance juridique

La protection et la promotion des droits des personnes vivant avec le VIH sont ncessaires :
pour protger des personnes souvent en tat de vulnrabilit du fait des difficults psychologiques, sociales, conomiques engendres par la maladie ;
pour protger leur dignit.

Toute personne vivant avec le VIH possde les mmes droits que tout un chacun :
droits la vie, la sant, lintgrit physique ; elle doit pouvoir bnficier des progrs
scientifiques ;
droit au respect, linformation, la confidentialit, la libert dassociation et de runion, la non-discrimination, la libert de voyager et de se dplacer ;
droits lducation, au travail, la succession ;
droit au mariage et la procration.

Les aliments protecteurs :

lgumes-feuilles : pinard,
amarante, chou vert
lgumes jaunes et oranges :
carotte, patate douce
fruits frais jaunes et oranges :
banane, mangue, papaye
agrumes et tomates, sources de vitamine C.

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

171

Le prestataire doit informer la personne et les membres de sa famille sur ses droits et
devoirs selon la lgislation propre chaque pays. Il doit pouvoir proposer si besoin une
assistance juridique ou judiciaire en ladressant aux associations de dfense de droits des
personnes vivant avec le VIH ou un avocat

La VAH doit respecter certaines conditions :


respecter la confidentialit ;
obtenir laccord du patient ;
obtenir laccord du personnel mdical ou paramdical ;
respecter les heures de visites indiques par le centre de soins ;
viter de perturber la quitude dautres patients hospitaliss.

Le personnel effectuant une VAH doit se faire connatre du personnel mdical pour
changer avec celui-ci sur les apports et rsultats de la visite.

VI. Organisation de laccompagnement


Diffrentes structures ou outils peuvent tre utiliss pour aider les personnes sropositives
en fonction des besoins et de ce qui existe.

Visite domicile

La visite domicile (VAD) consiste se rendre au domicile de la personne pour apporter


un service de soutien et/ou de conseil.
Habituellement, la VAD a lieu dans les cas suivants :
personne grabataire ou handicape ne pouvant se dplacer que difficilement ;
personne ayant manifest le besoin dune mdiation vis--vis de ses proches (sensibilisation et information sur les besoins du patient, mesures dhygine lmentaires, pour
viter les rejets et la discrimination) ;
personne perdue de vue pour en comprendre le motif et, si possible, laider
reprendre son suivi.
Une VAD doit toujours faire lobjet dun accord avec la personne concerne :
une VAD ne doit jamais tre organise linsu du patient et sans son accord ;
il est important de vrifier si la personne a fait part de sa sropositivit sa famille
et/ou ses proches ;
il ne faut pas que la personne se sente contrainte daccepter la VAD ou la vive comme
un contrle .
Une VAD doit tre planifie dans le temps et structure dans son contenu :
la personne doit en comprendre les objectifs et le bnfice quelle peut en tirer ;
les VAD permettent de donner des conseils pour amliorer hygine et qualit de vie, de
vrifier le niveau dobservance, de vrifier avec la personne si les moyens et ressources
sont utiliss de faon efficace et, dans certains cas, de fournir des soins infirmiers.

Visite lhpital

172

Groupe de parole

Le groupe de parole est une stratgie utilise principalement par les structures communautaires (associations ou centres de soins communautaires). Le principal objectif est
de permettre aux personnes vivant avec le VIH de partager leur vcu de la maladie, ce
dautant quil est difficile den parler dans son entourage habituel (famille, travail).

En savoir

ORGANISATION ET ANIMATION D'UN GROUPE DE PAROLE

En amont
Constituer un groupe le plus homogne possible.
Choisir avec les participants les thmes qui seront abords.
Bien dfinir les rgles du jeu et les critres de participation. Parmi ces rgles deux sont particulirement

importantes :
le respect de la confidentialit qui doit tre rig comme une rgle absolue et rappel rgulirement ;
le respect de la parole de chacun pour que chacun puisse sexprimer et que la parole ne soit pas monopolise
par quelques personnes.
Sassurer que la date du groupe de parole est bien connue de tous les participants.

Pendant le groupe de parole


Veiller ce que lespace utilis pour lanimation soit adapt : prfrer la disposition en cercle ou en U.

La visite lhpital (VAH) consiste se rendre dans un centre de soins pour soutenir le
patient hospitalis.

Elle est organise la demande du patient, parfois par lintermdiaire du personnel mdical.

La VAH peut avoir plusieurs objectifs :


aider le patient raliser ses soins dhygine vestimentaire et corporelle ;
fournir un soutien psychologique ;
fournir un soutien nutritionnel (aider le patient salimenter, laider bnficier des aliments quil dsire manger) ;
soutenir le patient pour lachat des mdicaments prescrits par le personnel mdical ;
faire de la mdiation entre le patient, sa famille et/ou ses proches, voire parfois
lquipe mdicale ;
rompre lisolement du patient qui se trouve, dans certains cas, abandonn par sa famille
ou ses proches.

Module 7

Veiller la bonne conduite du groupe de parole en dfinissant les rgles de prise de parole et dchanges

avec les participants.


tre le plus discret possible dans le groupe et intervenir uniquement quand cest ncessaire (rectifications

de points errons, gestion des motions).


Sassurer que tous les participants qui avaient des choses dire lont exprim.
Avoir une capacit de synthse.
Faire une valuation finale du fonctionnement du groupe (et non pas de ce qui a t dit).

Aprs le groupe de parole


Faire le feed-back des principaux aspects concernant lorganisation et la dispensation des soins la structure

concerne.
Faire le feed-back des aspects qui peuvent concerner un patient individuellement aux autres intervenants de soin.
Garder en tte limportance de la confidentialit et veiller ce que les aspects rapports aux autres interve-

nants ne mettent aucune personne mal laise ou ne compromettent son tat.

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

173

Il consiste regrouper des patients partageant les mmes problmatiques afin dchanger sur un sujet particulier qui touche leur tat de sant, que ce soit dordre technique
ou plus souvent psychologique (dsir denfant, difficults de couples srodiffrents ou
concordants, difficults parler de la maladie son entourage, difficults trouver un
conjoint, difficult dobservance, gestion des effets secondaires des ARV, dittique).

Le groupe de parole est men par un mdecin, un paramdical, un psychologue, un assistant social ou une personne vivant avec le VIH ayant une exprience du thme abord.

En gnral, la condition socioculturelle des femmes ne leur permet pas de dcider librement de leur sexualit.

La gestion dun groupe de parole ne simprovise pas : lanimateur doit avoir t form au
pralable. Un groupe qui chappe au contrle de lanimateur peut tre trs nfaste certaines personnes. Les personnes peuvent parfois exprimer des ressentis trs douloureux
et crer des motions trs fortes au sein dun groupe, quun animateur doit savoir grer.

Le nombre de participants dans un groupe de parole peut aller de 5 20 au maximum.

Le groupe de parole doit permettre aux participants de se sentir laise pour aborder
toutes les questions qui les concernent et qui ont trait au sujet lordre du jour.

Le prestataire doit en tenir compte et aider la patiente identifier les implications de sa


sropositivit sur sa vie conjugale, professionnelle, familiale et environnementale, afin de
laider chercher des solutions possibles.
Quel est son statut matrimonial ? Clibataire, marie, divorce, veuve ?
A-t-elle des enfants ? Qui sen occupe ? Avec quels moyens ?
Comment faire pour que les enfants venir soient srongatifs, comment choisir le bon
moment en accord avec le conjoint ?
Quelles sont ses relations avec sa famille, sa belle famille ?

Femmes sropositives

A-t-elle des revenus ? Peut-elle subvenir ses besoins ?

Repas de convivialit

Les structures associatives organisent des rencontres dans le cadre du partage de repas
prpars par les personnes sropositives elles-mmes.

Cette stratgie est trs utilise pour aider les personnes rcemment dpistes se rapprocher des autres et viter lisolement.

Populations incarcres

Le problme majeur en milieu carcral est laccs limit des dtenus aux soins et
la prvention.

Par ailleurs, les dtenus rencontrent des difficults spcifiques : troubles psychologiques
dus lisolement et aux conditions de dtention, difficults nutritionnelles, abus sexuels,
non-disponibilit des prservatifs

Il est important de connatre toutes les initiatives en direction des dtenus dans le
contexte local. Une sensibilisation de ladministration pnitentiaire peut savrer trs
utile, surtout lorsque celle-ci compte dans son personnel des soignants (mdecins,
assistants sociaux).

On pourrait proposer un partage dexpriences de projets associatifs en direction


des dtenus :
certains projets pilotes offrent des services daccs aux moyens de prvention (prservatifs et lubrifiants), aux traitements (IO et ARV) ainsi qu un accompagnement
psychologique et un soutien social (groupes de paroles anims en lien avec des pairs
ducateurs dtenus, sances dducation thrapeutique) ;
les questions lies la prparation de la sortie des dtenus sropositifs sont galement
intressantes aborder.

Place des tradipraticiens

Dans certains pays en dveloppement, la mdecine traditionnelle garde une place


non ngligeable.

Tout prestataire essaiera de rechercher les informations sur les mdicaments traditionnels couramment utiliss car il peut y avoir des interactions mdicamenteuses (surtout si
ces produits sont ingrs).

Le prestataire doit informer le patient de ces risques sans pour autant insinuer que le
recours aux soins traditionnels est par principe nfaste.

Dans certains cas, lorsque la complmentarit est possible, un tradipraticien peut avoir sa
place dans la prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH. Dans ce
cas, le rle et la place de chacun doivent tre bien dfinis.

VII. Accompagnement des situations particulires

Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH)

Couples srodiffrents

174

La question du dsir denfant dans le couple est une question souvent trs importante
prendre en compte : dans le cas o le couple dsire un enfant, des informations compltes
sur les modes de procration et la PTME doivent tre fournies (voir Module 9)

Le prestataire doit aider le couple adopter un plan de rduction des risques et continuer vivre positivement sa vie conjugale.

Il faut nanmoins maintenant tenir compte du fait quune trithrapie bien prise depuis plusieurs mois, saccompagnant dune indtectabilit de la charge virale vrifie plusieurs
reprises et dune absence dIST, limite considrablement le risque de transmission.

Module 7

Chez les HSH, divers troubles psychologiques ou du comportement peuvent tre rencontrs, sachant que ces personnes vivent souvent dans une crainte trs forte de la stigmatisation. Les plus frquents sont lanxit, la mauvaise estime de soi, les plaintes somatiques multiples.

Les HSH sont exposs des risques particuliers :


moindre recours aux soins, par peur de la discrimination dans les structures de soin ;

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

175

problmes socio-conomiques dus la discrimination socioprofessionnelle et familiale ;


entre dans la prostitution clandestine, voire la dlinquance.

Il est important de travailler avec les accompagnateurs psychosociaux sur leurs reprsentations de lhomosexualit. Ces reprsentations peuvent avoir des rpercussions ngatives sur la qualit des prestations de laccompagnateur psychosocial.

Prostitution (travailleurs du sexe)

Au-del de linfection VIH elle-mme, les personnes ayant recours la prostitution sont
exposes des risques particuliers dus leur rejet par la socit et une certaine discrimination, y compris parfois en milieu de soins.

Laccompagnement doit tre particulirement attentif en prenant soin de ne pas porter


de jugement.

Fin de vie

Les derniers moments de la vie ncessitent un accompagnement particulier, en fonction


des souffrances vcues.

Le prestataire doit assurer tout laccompagnement possible, selon les moyens disponibles.

Laccompagnant fera aussi venir les personnes que le patient souhaite voir auprs de lui
pour partir dans la tranquillit.

Populations rfugies, dplaces

Les situations de conflits, les catastrophes naturelles accroissent la vulnrabilit au VIH.

Il est important que les acteurs de sant mobilisent des services adapts pour les personnes touches par ces situations durgence.

Orphelins et enfants vulnrables

Laccompagnement des orphelins est trs spcifique.

Une bonne identification de ces enfants pendant les consultations ou les visites sur les
lieux de vie permettra de lister leurs besoins et de les hirarchiser, en collaboration avec
lenfant et le tuteur.

La recherche de solutions sera guide par la satisfaction des droits universels de lenfant (protection, alimentation, sant, ducation) en lorientant vers les structures ou
associations spcifiques.

Patients perdus de vue

176

Il faut bien distinguer une absence ponctuelle et une perte de vue : un perdu de vue est
une personne qui prsente une absence prolonge (plus de 2 consultations rgulires) et
pour laquelle le prestataire de soins narrive pas avoir de nouvelles.

Les raisons dune rupture de suivi sont le plus souvent, en dehors du dcs, des difficults
psychologiques (dpression, dni de la maladie) ou conomiques (perte demploi, cot
de transport trop important), un dmnagement ( cause parfois de la stigmatisation).

Comment intervenir ?
Rechercher le perdu de vue grce aux informations (contacts, domicile de la personne)
que le prestataire doit, en principe, possder.
Respecter toutes les conditions dun bon accompagnement : qualit de laccueil, consentement, confidentialit...
Une fois la personne retrouve, comprendre les raisons de son absence.
La convaincre de renouer contact avec le prestataire pour reprendre ses soins de
faon rgulire.

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

177

Testez vos connaissances


Quizz
1.
a.
b.
c.
d.

Parmi ces qualits, lesquelles sont essentielles un bon accompagnement ?

2.
a.
b.
c.
d.

Lobservance, cest :

3.
a.
b.
c.
d.

Parmi ces propositions, lesquelles sont exactes ?

4.
a.
b.
c.
d.

Quels sont les droits de la personne vivant avec le VIH ?

La confidentialit
La piti
La tolrance
La matrise de soi

tre sous ARV


Respecter son mdecin traitant
Sastreindre venir rgulirement observer le comportement des autres patients
Toujours prendre son traitement tel quil a t prescrit par son mdecin

La malnutrition favorise laltration du systme immunitaire


La prise en charge dittique permet de limiter les effets secondaires de certains ARV
Lorganisme de la personne vivant avec le VIH a besoin daliments riches en graisses
La personne vivant avec le VIH doit boire un maximum d1,5 l deau par jour

5.
a.
b.
c.
d.

Dans quels cas le groupe de parole peut-il tre utilis ?

6.
a.
b.
c.
d.

Parmi les personnes suivantes, lesquelles prsentent une vulnrabilit particulire ?

7.
a.
b.
c.
d.

Lducation thrapeutique permet :

La mdiation vis--vis des proches


Des changes entre patients sur le vcu de la maladie
Le soutien lobservance
La recherche des perdus de vue

Les travailleurs/euses du sexe


Les dtenus
Les homosexuels
Les orphelins

De dvelopper des comptences chez le patient pour grer sa maladie


De contrler lobservance du patient
De permettre au patient de sexprimer sur la gestion de sa maladie
Damliorer la qualit de vie du patient

Droit la sant
Droit au travail
Droit la procration
Droit la non-discrimination

Rponses au quizz :
1 : a, c, d 2 : d 3 : a, b 4 : a, b, c, d 5 : b, c 6 : a, b, c, d 7 : a, c, d

Rfrences
1. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Mettre en place une consultation dobservance aux

3. Spire B. Observance et ducation Thrapeutique. In : Girard PM, Katlama C, Pialoux G,

eds. VIH. Doin, 2011 : 453-460.

traitements contre le VIH/sida. De la thorie la pratique.


Paris : ditions Comment dire, 2002.

4. ducation thrapeutique du patient vivant avec le VIH/sida. Dveloppement et Sant,

2. Mdecins sans frontires. Accompagnement du patient enfant infect par le VIH.

n 187, 2007.

Septembre 2008. Tlchargeable sur le site Grandir :


http://www.grandir.sidaction.org/3-14-77/autres-ressources/documents-de-referencehtm

178

Module 7

Accompagnement des personnes vivant avec le VIH

179

Notes

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Prvention de linfection VIH

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Module 8

Contexte
Les stratgies utilises jusqu prsent pour prvenir la transmission du VIH ont contribu
une diminution de la prvalence de linfection, montrant ainsi combien la prvention
est un outil dterminant dans la lutte contre la pandmie. Actuellement, la prvention est
dautant plus importante que le nombre de nouvelles infections par le VIH dpasse celui de
nouveaux patients mis sous traitement.
Les moyens de prvention classiques sont le dpistage, la modification des comportements risque avec promotion du prservatif, la PTME (voir Module 9), la prophylaxie ARV
post-exposition et la prvention de la transmission sanguine.
En plus de ces moyens, tous complmentaires les uns des autres, des mthodes nouvelles sont explores : la circoncision masculine, les microbicides vaginaux, le traitement ARV de pr-exposition et le traitement ARV pour diminuer la quantit de VIH
circulant dans les populations.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Citer les intrts et les limites des stratgies de dpistage opt-in et opt-out.

2 Citer les diffrents moyens de prvention de la transmission du VIH par voie sexuelle.
3 Dcrire la stratgie de prvention post-exposition en cas de violences sexuelles ou
daccidents de prservatif.

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Le dpistage de linfection VIH est un volet indispensable de la prvention de


la transmission.

Les stratgies de dpistage opt-in (avec counseling) et opt-out (dpistage large en


milieu de soin avec consentement prsum) sont complmentaires.

Le prservatif reste le pilier de la prvention de la transmission sexuelle du VIH.

En post-exposition, le traitement ARV prventif doit tre dbut le plus tt possible,


idalement dans les premires heures qui suivent lexposition.

Le premier niveau de scurit transfusionnelle est la limitation des indications de


transfusion aux urgences vitales.

La circoncision diminue fortement le risque dinfection VIH chez les hommes.

La rduction durable de la charge virale un niveau indtectable sous traitement


ARV diminue considrablement le risque de transmission du VIH aux niveaux
individuel et collectif.

4 Citer les intrts et les limites de la circoncision masculine en tant que moyen
de prvention.

5 Citer les principaux moyens de prvention de la transmission du VIH par le sang.


6 Citer les arguments pour considrer le traitement ARV comme moyen de
prvention collectif.

182

Module 8

Prvention de linfection VIH

183

I. Dpistage de linfection VIH

Objectif

de prvention peuvent tre renforces afin dviter une contamination du partenaire


non infect ;
le ou la partenaire dpist(e) positif peut bnficier dun traitement ARV.

Lobjectif du dpistage en tant que moyen de prvention de linfection VIH est de permettre aux personnes informes de leur statut srologique dadopter des comportements moindre risque de transmission

II. Communication pour le Changement de Comportement


(CCC) avec promotion du prservatif

Stratgie opt-in ou mthode dacceptation


(voir aussi Module 3)

Avec cette stratgie, le patient donne son accord, aprs information (counseling), pour la
ralisation dun test de dpistage du VIH par le consentement pralable, lequel peut tre
crit ou oral. Puis lannonce du rsultat est faite en milieu de soins.

La stratgie opt-in sappuie sur le counseling pr et post-test.

Le temps important consacr au counseling peut tre un frein la mise en application


de la stratgie opt-in.

La CCC encourage les comportements moindre risque et cherche induire des changements
de comportement durables au niveau de lindividu, de la communaut ou de la socit.

Dans le domaine de la prvention de linfection VIH, lutilisation du prservatif est le


message privilgier :
le port du prservatif est le moyen de prvention ayant prouv la plus grande efficacit
dans la transmission sexuelle du VIH (voir Module 1) ;
rduire le nombre des partenaires sexuels et retarder lge des premiers rapports sont
des messages promouvoir ;
expliquer que lalcool est un puissant dsinhibiteur et expose des conduites sexuelles
risques est important.

Stratgie opt-out ou dpistage large en milieu de soins


(voir aussi Module 3)

Avec la stratgie opt-out, le consentement du patient la ralisation dun test de dpistage


du VIH est suppos implicite (do le nom de mthode du consentement prsum ) :
la mthode postule que tout patient ayant recours aux soins donne son accord pour le
dpistage VIH au mme titre que pour les autres examens biologiques ;
le prestataire de soins doit informer le patient de la ralisation dune srologie VIH
mais au mme titre que les autres tests, en lui dtaillant lensemble du bilan biologique
qui sera pratiqu ;
le patient peut sy opposer mais doit alors clairement exprimer son refus (dans ce cas, le
dpistage opt-in peut lui tre propos).
La stratgie opt-out est recommande par lOMS en complment de la stratgie opt-in,
avec comme objectifs :
daugmenter le dpistage de la population au travers des structures de soins ;
de dtecter et traiter plus prcocement les personnes sro-ignorantes ;
dintgrer le dpistage de linfection VIH en routine pour tout le personnel de soins et
de contribuer ainsi la dmystification de la maladie.
La stratgie opt-out peut comporter des limites :
labsence de counseling pr-test peut compliquer lannonce dune sropositivit par dfaut dinformation pralable ;
labsence de counseling post-test en cas de srongativit peut conduire ce que la
personne ne reoive pas les conseils ncessaires pour se protger.

Dpistage chez les couples

184

Le dpistage chez les couples a plusieurs intrts :

linformation est partage dans le couple ;


si les deux partenaires sont srodiffrents (prs de la moiti des couples !), les mesures

Le dpistage chez les couples consiste proposer un dpistage simultan du VIH aux
deux membres du couple ou faire en sorte que le partenaire dpist suggre un
dpistage son conjoint.

Module 8

linverse :

la promotion de la fidlit est peu efficace dans la mesure o la plupart des transmissions du VIH chez ladulte se font au sein des couples constitus ;

les messages sur labstinence sont mal adapts la ralit et ont montr leur manque defficacit.

Lutilisation du prservatif masculin est plus facile promouvoir que celle du prservatif
fminin. En Afrique, le prservatif fminin est encore peu utilis en raison de son cot, de
la difficult se le procurer et des rticences des femmes. Il permet pourtant la femme
de contrler sa protection.

III. Traitement ARV prophylactique en cas de violences


sexuelles ou de rupture de prservatif

En cas de violences sexuelles ou de rupture de prservatif, la prvention de la transmission sexuelle du VIH repose sur une chimioprophylaxie par les ARV administrs au sujet
risquant dtre contamin, aprs confirmation de sa srongativit.
Le traitement prophylactique ARV est recommand lorsque le sujet lorigine du risque de contamination est connu infect par le VIH ou de statut srologique inconnu et
a fortiori si le rapport a t traumatique.
Il doit tre dbut le plus tt possible, idalement dans les 2 ou 3 premires heures
suivant lexposition, et au plus tard dans les 48 heures.
Il sagit dune trithrapie ARV associant 2 INTI + 1 IP, de prfrence AZT ou TDF + 3TC
ou FTC + LPV/r.

Prvention de linfection VIH

185

Quel que soit le choix des molcules utilises, le plus important est la prcocit du
traitement.

Si besoin est, une contraception durgence ( pilule du lendemain ) et, en cas de viol, un
soutien psychologique sont ncessaires.

En savoir

rduction du risque de transmission du VIH de la femme lhomme ;


bnfice optimum si elle est pratique dans lenfance, avant la pubert et le premier contact sexuel.

La PTME est traite dans le Module 9 et la prvention du risque associ aux AES dans le Module 10.
Sur ces thmes, se reporter aux modules correspondants.

Limites :
protection incomplte (50 60 %) ;

Prvention du risque transfusionnel (sang et produits drivs)

La prvention du risque transfusionnel de transmission du VIH fait appel plusieurs mesures complmentaires :
contrle srologique systmatique des dons de sang ou de produits sanguins ;
fidlisation et information des donneurs visant limiter leur risque dacquisition du VIH ;
utilisation rationnelle des produits sanguins limitant le recours aux transfusions aux situations durgence et proscrivant les indications de confort (pour lesquelles il peut
exister des alternatives la transfusion).

problme dhygine et dasepsie avec risque dinfections nosocomiales (y compris par le VIH) ;
insuffisance de ressources humaines formes ;
difficults dacceptation culturelle dans certaines socits.

La protection apporte par la circoncision masculine tant incomplte, elle ne doit en


aucun cas se substituer aux autres mthodes de prvention efficaces :
utilisation rgulire de prservatifs masculins ou fminins ;
rduction du nombre des partenaires sexuels ;
retard de lge des premiers rapports ;
dpistage du VIH.

Pour promouvoir la mthode, il est important que les populations adultes aient accs une
circoncision gratuite et faite dans de bonnes conditions dhygine par du personnel form.

Malgr ces prcautions, le risque transfusionnel de transmission du VIH nest jamais nul,
a fortiori dans les pays forte prvalence, du fait de lexistence dune fentre srologique
au moment de la primo-infection (prsence dune quantit leve de virus avec srologie
VIH encore ngative : voir Module 2).

Prvention de la transmission par les pratiques traditionnelles

Lutilisation dobjets ntant pas usage unique pour les pratiques traditionnelles (scarification, tatouage, excision, circoncision) expose au risque de transmission du VIH.

La prvention du risque ncessite le respect des conditions dhygine standard.

Elle peut galement faire appel la strilisation des objets coupants/tranchants, dans des
conditions bien dfinies (voir Module 10) et aprs formation.

Microbicides vaginaux

En thorie, les microbicides vaginaux constituent un moyen intressant de prvenir la transmission du VIH car la femme peut les utiliser sans avoir besoin de ngocier avec son partenaire.

Malheureusement, en 2011, aucun microbicide efficace pour prvenir linfection VIH


nest encore disponible et certains, par lirritation locale quils entranent, augmentent
le risque de transmission. Des gels, non encore disponibles, contenant des ARV semblent
prometteurs (voir encadr En savoir + ).

Prvention chez les usagers de drogues injectables

La politique de rduction des risques passe par laccs aux seringues usage unique, le
sevrage ou le traitement de substitution.

V. Mthodes nouvelles de prvention de la transmission du VIH


Circoncision masculine

186

Plusieurs tudes ont montr que la circoncision des hommes adultes rduit de 50 60 %
le risque de transmission du VIH de la femme lhomme (il ny a en revanche pas dimpact
dans le sens de la transmission homme-femme) (voir aussi Module 1). Cette efficacit a
conduit lOMS recommander cette pratique.

Module 8

INTRTS ET LIMITES DE LA CIRCONCISION

Intrts :

IV. Prvention de la transmission sanguine du VIH par le sang

Prophylaxie pr-exposition (PrEP)

La PrEP consiste administrer en continu un ARV, le tnofovir*, des personnes srongatives faisant partie de populations risque lev dinfection VIH, par exemple :
travailleuses (travailleurs) du sexe ;
HSH ;
usagers de drogues injectables.

* Le tenofovir est la molcule de choix pour la PrEP en raison de sa longue vie, de sa bonne
pntration dans les cellules cibles du VIH, de sa tolrance et de sa facilit de prise.

Prvention de linfection VIH

187

La PrEP peut galement tre envisage au sein dun couple srodiffrent, notamment
lorsque la femme se voit imposer des relations non protges (bien que non encore value dans ce contexte).
Dans ltat actuel des connaissances, la place de la stratgie de PrEP reste mal dfinie
et son utilisation ne peut se faire que dans le cadre du respect des recommandations
nationales ou locales (voir encadr En savoir + ).

La stratgie tester et traiter ou le traitement ARV comme


moyen de prvention

Au niveau individuel, le principe dutiliser le traitement comme moyen de prvention a


dj des applications (voir aussi encadr 1) :
un traitement ARV efficace (charge virale indtectable depuis plus de 6 mois) permet de
diminuer de faon trs importante le risque de transmission du VIH (encadr 1), notamment au sein dun couple srodiffrent ;
ainsi, en cas de rupture ou doubli des prservatifs, le risque de transmission du VIH un
partenaire srongatif peut tre considr comme trs faible quasi nul.

LIMITES DUTILISATION DE LA PrEP EN AFRIQUE SUB-SAHARIENNE

Risque dapparition dune rsistance du VIH au tnofovir en cas de sroconversion sous PrEP ou dutili-

sation de la PrEP par des personnes sropositives ne connaissant pas leur sropositivit (avec, comme
consquences, des difficults de traitement et un risque de transmission secondaire de virus rsistants.
Difficults de gestion de la tolrance rnale du tnofovir.

Encadr 1 Le traitement ARV comme moyen


de prvention individuel de linfection VIH

Un traitement ARV efficace permet de rduire fortement le risque de transmission


du VIH.
Le risque de transmission du VIH par un patient dont la CV sous traitement ARV
est indtectable durablement est trs faible, voire quasi nul.
Dans cette situation, au sein dun couple srodiffrent, la rupture ou loubli ponctuel
du prservatif ne doit pas tre considr comme risque et un traitement post-exposition nest pas ncessaire.
Dans cette situation, au sein dun couple stable srodiffrent en dsir denfant et parfaitement inform, des rapports non protgs limits la priode dovulation de la femme
sont envisageables (voir Module 9).
Dans cette situation, au sein dun couple stable sroconcordant (les deux sont VIH+),
il nest pas ncessaire dutiliser des prservatifs (risque de surinfection ngligeable).
Dans ltat actuel des connaissances, il nest cependant pas possible de recommander
labandon gnralis du prservatif au sein dun couple srodiffrent sous traitement
ARV, a fortiori sil ny a pas la possibilit de vrifier lindtectabilit de la CV.

UN ESPOIR POUR UN GEL MICROBICIDE EFFICACE ?

Jusqu prsent, les tudes concernant lefficacit et la tolrance des microbicides vaginaux ont t

trs dcevantes (certains microbicides ont mme entran une augmentation du risque dinfection
VIH en raison dun effet irritant sur la muqueuse vaginale pouvant faciliter la transmission).
Un espoir est apparu en 2010 avec la publication des rsultats de ltude CAPRISA conduite en

Afrique du Sud.
Cette tude a test une nouvelle gnration de gel microbicide contenant un ARV (tnofovir).
Utilis une fois dans les 12 heures prcdant les rapports sexuels puis une fois aprs, le gel a induit

un effet protecteur de lordre de 50 %.


Lefficacit du gel pourrait tre lie un effet direct contre le VIH, mais aussi un effet contre lher-

ps qui, en induisant des lsions ulcrantes de la muqueuse gnitale, est un facteur de risque connu
de transmission du VIH (voir Module 1).
Sil tait confirm, lintrt du gel microbicide ne devra pas faire oublier quun tel moyen de prvention

ne peut tre utilis que par dfaut , quand la femme ne peut pas obtenir de son partenaire lutilisation dun prservatif ; dans ltat actuel des connaissances, celui-ci reste en effet le moyen le plus
efficace de prvention de la transmission sexuelle du VIH.

188

Risque dhpatite aigu larrt du tnofovir en cas dinfection VHB.

Cette stratgie, galement appele TasP pour Treatment as Prevention, nest qu ltat
de projet actuellement. Elle consisterait tester grande chelle les personnes risque
de contracter le VIH et traiter par ARV toutes celles qui sont infectes avec un bnfice
potentiel pour la communaut :
lintensification du dpistage, notamment grce la stratgie opt-out, conduirait traiter prcocement plus de personnes infectes ;
en diminuant la quantit totale de virus circulant dans la communaut (notion de charge
virale moyenne communautaire), le traitement ARV pourrait alors permettre de rduire
le nombre des nouvelles infections.

En savoir

En savoir

Module 8

En savoir

EN PRATIQUE :
JUSQUO LA STRATGIE TESTER ET TRAITER EN PRVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH ?
Certains pidmiologistes proposent de dpister largement (voire systmatiquement) et rgulire-

ment la population et de proposer immdiatement le traitement ARV toutes les personnes infectes
par le VIH, quels que soient leur stade clinique et leur statut immunitaire.
Cette stratgie permettrait de rduire considrablement la charge virale moyenne au sein dune com-

munaut et donc la transmission de linfection VIH (de lordre de 95 % dans les pays prvalence
leve).
Cette stratgie, sduisante car elle pourrait amener un recul considrable du problme du VIH dans

le monde, reste trs thorique et ne peut pas tre applique actuellement.


Lurgence pour le moment est de dpister le plus largement possible et de traiter prcocement toutes

les personnes qui en ont besoin (accs universel).

Prvention de linfection VIH

189

Testez vos connaissances


Quizz
1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Observations cliniques
Observation n 1

La circoncision diminue chez lhomme le risque dinfection VIH de :

Une femme srongative de 32 ans et un homme sropositif de 34 ans vous sollicitent pour
un dsir denfant.
Lhomme est trait par ARV depuis 5 ans et prsente une bonne rponse immunologique
et virologique, avec une charge virale indtectable (< 200 copies/ml) et des CD4 650/mm3.
Le couple a des rapports sexuels protgs. Il ne peut pas assurer financirement une
procration mdicalement assiste.
Les partenaires vous indiquent avoir appris la possibilit davoir des rapports sexuels
non protgs sans risque de contamination, lorsque la charge virale est indtectable.
Ils vous demandent si, dans leur cas, ils peuvent avoir des rapports non protgs afin de
concevoir un enfant.
Que leur conseillez-vous ?

100 %
75 %
50 %
25 %
15 %
0%

2. Citer 3 mesures de prvention de la transmission sexuelle du VIH.

Observation n 2

3. Citer 4 stratgies pour limiter le risque de transmission sanguine du VIH.

Un enfant de 5 ans, malnutri, est admis aux urgences de votre hpital pour fivre, asthnie
et dyspne leffort.
Votre examen clinique objective un subictre et une hyperthermie 39,8 C. La goutte paisse est fortement positive et lhmoglobine est 7 g/dl.
Cet enfant ncessite-t-il une transfusion sanguine en plus du traitement antipaludique ?
Justifiez la rponse.
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4. En 2011, on peut considrer que le risque de transmission du VIH par transfusion


sanguine est nul :
Vrai
Faux

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5. Gnraliser au sein dune communaut le traitement ARV chez les personnes infectes par le VIH pourrait permettre de rduire le nombre de nouvelles
infections :
Vrai
Faux

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Module 8

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Prvention de linfection VIH

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5. Vrai

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4. Faux

Rponses au quizz :

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3. Rponse possibles : dpistage des donneurs, fidlisation et information des donneurs,


pargne sanguine (ne transfuser quen cas durgence vitale), prvention de la transmission par les AES, prvention de la transmission par les pratiques traditionnelles, accs
aux seringues usage unique pour les toxicomanes, sevrage ou traitement de substitution chez les toxicomanes.
2. Rponses possibles : dpistage, prservatif, PrEP, traitement ARV de post-exposition
(aprs violences sexuelles ou accident de prservatif), traitement ARV des personnes
infectes, rduction des conduites risque.
1. c

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Rponses l'observation n 1

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Vous ne pouvez pas assurer que le risque de transmission du VIH est nul mais vous pouvez
leur dire que les tudes ont prouv quil tait trs faible en cas de CV indtectable. Sous
rserve de rapports limits la priode dovulation, vous pouvez par consquent leur
conseiller des rapports non protgs pour avoir un enfant (voir aussi Module 9).

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Rponses l'observation n 2

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Lanmie nest pas bien tolre (dyspne, asthnie) mais devrait tre rapidement
corrige par le traitement antipaludique. Par ailleurs, le taux dhmoglobine se situe
au-dessus du seuil de 5 g/dl dfinissant selon lOMS lindication de transfusion. La situation ne justifie donc aucune transfusion, car ce serait prendre un risque de contamination en cas dutilisation de sang provenant dun donneur non dpist sropositif
car en priode de fentre srologique.

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Rfrences
1. Bouvet E. Prophylaxie mdicamenteuse pr-exposition : microbicides, prophylaxie pr-

exposition par le tnofovir (PREP). Mdecine et Maladies Infectieuses 2007 ; 37 : S16-S17.


2. Montaner JS, Hogg R, Wood E. The case for expanding access to highly active antire-

3. Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG. Universal voluntary HIV testing as a

strategy for elimination of HIV Transmission : a mathematical model. Lancet 2009 ; 379 : 48-57.
4. Girard PM, Katlama C, Pialoux G. VIH. Doin, 2011.

troviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. Lancet 2006 ; 368 : 531-536.

192

Module 8

Prvention de linfection VIH

193

Notes

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PTME et prise en charge


de linfection VIH
chez lenfant

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Module 9

Contexte
La transmission du VIH de la mre lenfant (TME) est une cause majeure de sida en Afrique.
Sa prvention (PTME) ncessite en premier lieu dencourager les futures mres la ralisation
dun test de dpistage, en insistant sur son importance pour la sant des enfants natre. Une fois
le dpistage effectu, la PTME chez une femme enceinte sropositive a trois objectifs essentiels :
convaincre la femme de se soigner pour rester en bonne sant (non seulement pour pouvoir lever
correctement son enfant, mais aussi pour elle-mme), prvenir linfection chez lenfant et organiser
son suivi aprs la naissance. Ces objectifs nimpliquent pas obligatoirement dimportants moyens
financiers et plusieurs tudes ralises en Afrique montrent quils sont atteignables, condition
dune bonne organisation du parcours de soins. Dans le monde, entre 2004 et 2008, le pourcentage
de mres infectes par le VIH ayant bnfici dun traitement destin diminuer la transmission du
virus lenfant a augment de 8 45 % : lidal serait darriver 100 % des femmes.
Si un enfant nat malgr tout infect par le VIH, la prcocit du diagnostic et celle de la mise
sous traitement sont fondamentales pour lavenir : en labsence de prise en charge adapte,
plus de la moiti des enfants infects par le VIH meurent avant lge de 2 ans, et environ 10 %
seulement atteindront leur dixime anne.

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Toute femme enceinte doit se voir proposer un dpistage de linfection VIH ds la


1 re consultation prnatale.

Pour faciliter lacceptation du dpistage du VIH par la femme enceinte, il est


fondamental dinsister sur lintrt du test pour la sant de lenfant.

Lors du dpistage, tout doit tre fait pour que le rsultat du test soit donn le jour
mme de sa ralisation.

Le dpistage doit tre ralis en salle daccouchement si lon ne dispose pas dun test
rcent fiable ou si une femme dpiste ngative en dbut de grossesse prsente des
facteurs de risque dinfection.

Toutes les femmes enceintes infectes par le VIH doivent recevoir un traitement ARV,
dont le moment dintroduction dpend du stade clinique et immunologique de linfection,
sans dpasser 14 semaines de grossesse.

Le traitement ARV de choix pour la PTME pendant la grossesse est une trithrapie,
choisie en fonction des recommandations nationales.

Le traitement ARV dans le cadre de la PTME a soit lobjectif unique de la prvention


de la transmission du VIH lenfant si la mre na pas besoin de traitement pour
elle-mme (prophylaxie qui sera arrte aprs laccouchement ou lallaitement), soit
lobjectif double de prvenir la TME et de traiter la mre si son tat clinique et/ou
immunologique le ncessite (traitement poursuivi vie).

Une csarienne doit tre programme 38 semaines damnorrhe si la charge virale


de la femme est suprieure 5 000 copies/ml en fin de grossesse ou si la femme
enceinte na reu aucun traitement ARV prventif durant la grossesse.

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Dcrire les modalits du dpistage de linfection VIH chez la femme enceinte.
2

Citer les moments de la transmission du VIH de la mre lenfant et les interventions de


PTME qui leur correspondent.

Citer les lments permettant de savoir chez une femme enceinte sil faut dbuter un
traitement pour elle-mme ou dans le cadre dune prophylaxie.

Prciser le moment de la mise sous traitement ARV chez une femme enceinte sropositive
dans le cadre de la prophylaxie et du besoin de traitement pour la mre.

Citer les critres qui permettent de poser lindication dune csarienne chez la femme
enceinte sropositive.

Le choix de lallaitement artificiel ne peut se faire que sil est socialement acceptable,
faisable, abordable, sr et soutenu de manire exclusive pendant toute la dure prvue.

Citer les arguments permettant de guider la femme sropositive dans le choix dune
modalit dallaitement pour son enfant.

En cas dallaitement maternel, celui-ci doit toujours tre protg par un traitement
ARV chez la mre et/ou prventif chez lenfant.

Expliquer en quoi consiste un allaitement maternel protg chez lenfant n dune


mre sropositive.

Le diagnostic prcoce de linfection VIH chez lenfant n de mre sropositive est


essentiel pour pouvoir mettre en place rapidement un traitement ARV.

Citer les critres orientant le choix des tests biologiques de diagnostic de linfection VIH
chez lenfant n de mre sropositive.

Pour faire le diagnostic dinfection VIH chez un enfant de moins de 18 mois n de


mre sropositive, il faut utiliser la technique de PCR.

Dcrire les critres cliniques, biologiques et immunologiques qui dfinissent lindication


dun traitement ARV chez un enfant infect par le VIH.

Chez lenfant de moins de 5 ans, ltat immunitaire svalue daprs le pourcentage de


lymphocytes CD4 et non pas sur leur nombre total.

Tous les enfants ns de mre sropositive doivent bnficier dune prophylaxie des
IO par CMX.

Tout enfant pour lequel le diagnostic dinfection VIH a t fait avant lge de 2 ans
doit tre mis sous traitement ARV.

En cas dinfection VIH chez lenfant, les parents et la famille sont au centre de
lducation thrapeutique et de laccompagnement proposs, mais lenfant doit tre
impliqu ds que possible.

5
6
7
8
9

10 Dcrire les principes du traitement ARV de lenfant.


11

numrer les tapes de prparation de lenfant et de la famille la mise sous traitement ARV.

12 Dcrire les modalits spcifiques de lducation thrapeutique des familles denfants

infects par le VIH.


13 Citer les mesures ncessaires un accompagnement de qualit des enfants infects par

le VIH et de leur famille.

196

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

197

I. Dpistage de linfection VIH chez les femmes enceintes

Que dire la future maman aprs un dpistage positif ?

Il faut rassurer la future maman, en lui expliquant que le bb aurait pu tre infect et
mourir en bas ge si le dpistage navait pas t ralis.

Il faut la prvenir quun traitement sera ncessaire et que ce traitement lui permettra de
rester en bonne sant pour lever ses enfants.

Il faut la rassurer sur la possibilit de grossesse(s) future(s).

Une dmarche fondamentale

Le dpistage de linfection VIH chez les femmes enceintes est fondamental car il constitue le point de dpart de toute dmarche de PTME.

Quand dpister ?

Lidal est un dpistage prcoce, ds la premire consultation prnatale, rpt en cours


de grossesse sil est ngatif (notamment sil existe des facteurs de risque).

Si aucun dpistage na eu lieu pendant la grossesse, ce qui est une situation frquente,
il nest jamais trop tard pour le raliser au moment de laccouchement : ce stade, il est
encore possible de dcider dun traitement prventif pour lenfant.
re

Dpistage prcoce, lors de la 1 consultation prnatale

Lors de la premire consultation prnatale, un dpistage de linfection VIH doit tre systmatiquement propos, quels que soient les rsultats des dpistages antrieurs.

Si les deux parents sont prsents, il convient de leur proposer de se faire dpister ensemble.

Pour simplifier le parcours de soins de la femme, il est important que le dpistage et lannonce
de son rsultat aient lieu le mme jour et au mme endroit que la 1re consultation prnatale.

Le counseling associ la proposition de dpistage doit tre centr sur lintrt que la femme
a connatre son statut vis--vis du VIH pour sa sant personnelle et celle de son futur bb.

Le counseling doit galement permettre la femme de comprendre que, en cas de


dpistage positif :
elle ne sera pas stigmatise par lquipe de soins ;
elle pourra bnficier dune prise en charge permettant de diminuer de faon trs importante le risque dinfection chez lenfant ;
elle sera guide pour pouvoir allaiter son enfant.

Dpistage rpt en cours de grossesse

Si le dpistage lors de la premire consultation prnatale est ngatif, il est important de


le rpter en fin de grossesse car la future mre peut stre contamine entre temps,
surtout si elle rside dans une zone de forte prvalence du VIH.
Une primo-infection (sroconversion) en cours de grossesse entrane en effet un risque
majeur de contamination de lenfant ( cause dune trs forte charge virale).

Dpistage tardif, au moment de laccouchement

198

En savoir

DSIR DE GROSSESSE ET INFECTION VIH

La question de la procration doit tre aborde ds les premires consultations qui suivent la dcou-

verte de linfection VIH : lobjectif est de rassurer sur le fait que linfection ne contre-indique pas une
grossesse et dinformer sur les moyens de prvenir la transmission du VIH au sein du couple lors de la
conception et de la mre lenfant une fois la grossesse amorce.
Si la femme est sropositive et lhomme srongatif :
un bilan biologique et clinique chez la femme est indispensable avant toute tentative de grossesse ;
si un traitement ARV doit tre mis en place, il est prfrable dattendre de pouvoir juger de son

efficacit et de sa tolrance avant denvisager une grossesse ; pendant la priode dvaluation


(6 mois en moyenne), une contraception peut tre propose en complment du prservatif (en vitant
les contraceptifs oraux dont lefficacit peut tre diminue par interactions mdicamenteuses avec les
ARV, NNRTI et IP) ;
si un traitement ARV est dj en place, il convient de vrifier quil est compatible avec une grossesse

(EFV contre-indiqu au premier trimestre, association ddi + d4T contre-indique) ;


pour limiter le risque de transmission du VIH lhomme, la mthode de procration moindre risque

doit tre conseille : poursuite des rapports protgs avec surveillance de la priode de lovulation
( 2 jours aprs la date thorique de lovulation, survenant habituellement 14 jours aprs le premier
jour des dernires rgles), puis rapport protg au moment de lovulation avec rcupration du
sperme par retournement du prservatif en vue dune insmination intravaginale (utiliser alors des
prservatifs sans spermicide), voire rapports non protgs si charge virale indtectable durablement chez la femme (voir plus loin).
Si la femme est srongative et lhomme sropositif :
dans ce contexte o la procration va ncessiter un rapport non protg, il nexiste pas de mthode

permettant de protger la femme 100 % de la transmission du VIH ;


pour limiter le risque, il convient de vrifier que la charge virale de lhomme est indtectable depuis

plus de 6 mois et que son observance du traitement ARV est parfaite, puis de vrifier quil nexiste
aucune IST en cours dvolution avant denvisager pour la conception des rapports non protgs
pendant l'ovulation (voir Module 1 pour les facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH).
Si la femme et lhomme sont sropositifs :

Dans ce contexte, le dpistage est propos soit lors dun counseling rduit au minimum
(consistant obtenir le consentement de la future maman en lui expliquant que le test
peut sauver la vie du bb), soit de faon systmatique, en prcisant seulement la femme quelle est en droit de le refuser (principe du dpistage opt-out, voir Module 3) : en
pratique, il est rare que les femmes le refusent.

Module 9

si lun des partenaires ou les deux reoivent un traitement ARV efficace, le risque de surinfection est

trs faible ; dans ce cas, une procration moindre risque peut tre envisage lors de rapports non
protgs au moment de lovulation ;
la procration mdicale assiste peut tre une alternative, mais elle nest que trs peu accessible

dans les pays ressources limites.

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

199

II. Approche gnrale de la PTME


chez la femme enceinte sropositive
Figure 1 Moment de la transmission du VIH de la mre l'enfant

Quand se proccuper de la PTME ?

Chez la femme enceinte sropositive pour le VIH, la TME peut avoir lieu pendant la grossesse, le travail et laccouchement et lallaitement maternel.

Mme si le risque de transmission nest pas le mme toutes les tapes (tableau I), la
PTME doit demeurer une proccupation permanente, commenant pendant la grossesse
et se poursuivant au-del de laccouchement.

Comment se proccuper de la PTME ?

Les principaux facteurs qui augmentent le risque de TME sont une charge virale maternelle leve (infection rcente ou phase avance du sida), la dure dexposition de lenfant
au virus et, pendant laccouchement, toutes les situations qui accroissent le contact du
bb avec le sang ou les liquides biologiques de la mre (figure I).

Les interventions cls de la PTME visent limiter limpact de ces facteurs et assurer le suivi
de lenfant jusqu ce que soit connu son statut dfinitif vis--vis de linfection VIH :
instauration prcoce dun traitement ARV pendant la grossesse ;
choix de modalits daccouchement moindre risque ;
choix de modalits dallaitement permettant de protger au mieux lenfant ;
dpistage biologique prcoce de linfection VIH chez lenfant aprs la naissance.

36 semaines
d'amnorrhe

Mois aprs la naissance


6

ANTNATALE

0%

TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT

20 %

40 %

12

ALLAITEMENT

60 %

80 %

100 %

La moiti des infections a lieu au moment de laccouchement,


et au moins un tiers au moment de l'allaitement

Pour que les objectifs de la PTME soient atteints, une excellente coordination entre la
prise en charge de la mre et celle de lenfant est indispensable :
si plusieurs quipes de soins interviennent (consultations prnatales, service de gyncologie, service de pdiatrie, centre de traitement ambulatoire), le rle de chacune doit
tre bien dtermin et le parcours de soin bien organis ;
la solution idale est que, dans chaque structure de prise en charge, il existe un protocole
crit dfinissant le rle de chaque acteur ainsi que ses interactions avec les autres acteurs.

LES DEUX PREMIERS TRIMESTRES DE LA GROSSESSE : LE RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH


EST QUASI NUL CAR LE PLACENTA PROTGE
EFFICACEMENT LE BB

LE

Tableau I Les facteurs qui augmentent le risque de transmission du VIH de la mre lenfant

DERNIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

LE RISQUE DE TRANSMISSION DU

VIH

AUG -

MENTE CAR LE PLACENTA DEVIENT UN PEU


MOINS EFFICACE POUR PROTGER LE BB

Svrit de la maladie chez la mre (stade 4 OMS)

AVANT LACCOUCHEMENT

CD4 bas
1

Charge virale VIH leve (y compris primo-infection)


Rupture prolonge des membranes

PENDANT LACCOUCHEMENT

APRS LACCOUCHEMENT

LE

MOMENT DE LACCOUCHEMENT

: CEST

QUE SE FAIT LESSENTIEL DE LA TRANSMISSION

LES 6

PREMIERS MOIS DALLAITEMENT, L O

Accouchement par voie basse si la charge virale est leve

LE RISQUE DE TRANSMISSION PAR LALLAITE-

Exposition de lenfant au sang maternel

MENT EST LE PLUS IMPORTANT

Allaitement maternel

LE

RESTE DE LA PRIODE DALLAITEMENT,

LE RISQUE DIMINUE MAIS RESTE REL

200

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

201

En savoir

CHEZ LA FEMME ENCEINTE VIH POSITIVE,


PENSER PTME MAIS AUSSI PRVENTION DU PALUDISME

Chez la femme enceinte VIH positive, le paludisme a des consquences encore plus svres que chez

la femme enceinte VIH ngative :


il y a plus de formes cliniques graves du fait dune parasitmie souvent plus leve ;
les anmies sont plus frquentes et plus svres ;
le risque palustre ne diminue pas au fur et mesure des grossesses ;
au cours dun accs palustre, le risque de transmission du VIH lenfant est (probablement)

augment ;
chez lenfant, il y a davantage de morts ftales in utero, de petits poids de naissance, de prmaturit

et de mortalit post-natale.
Toute fivre doit faire voquer le diagnostic afin de pouvoir mettre en route un traitement prcoce.

La prvention est fondamentale : elle doit associer les mesures de prvention vectorielle et soit
le cotrimoxazole sil est indiqu en prophylaxie primaire, soit un traitement prventif intermittent
(TPI) renforc comportant au moins 3 cures (en raison dune moindre efficacit du TPI standard
comportant 2 cures que chez la femme enceinte VIH ngative) (voir Module 4 pour les modalits
du TPI) ; il ne faut pas associer cotrimoxazole et TPI au Fansidar.

202

Tableau II Moments de la mise en route du traitement ARV de la femme enceinte dans


le cadre de la PTME, en fonction du stade clinique OMS et du taux de lymphocytes CD4
(selon les recommandations OMS 2009)

STADE OMS

CD4 NON DISPONIBLES

CD4 DISPONIBLES

III. PTME et traitement ARV pendant la grossesse

Traiter partir de 14 semaines

Traiter de suite si CD4 < 350/mm3


Attendre 14 semaines si CD4 > 350/mm3

Moment de la mise sous traitement

Traiter partir de 14 semaines

Traiter de suite si CD4 < 350/mm3


Attendre 14 semaines si CD4 > 350/mm3

Traiter tout de suite

Toujours traiter quel que soit


le taux de CD4

Traiter tout de suite

Toujours traiter quel que soit


le taux de CD4

Pour limiter le risque de TME chez la femme enceinte infecte par le VIH, le traitement
ARV est obligatoire, y compris si la femme ntait pas traite jusqualors.

Le moment de la mise sous traitement dpend du stade de linfection daprs les critres cliniques de lOMS (voir Module 2) et, sil est disponible, du taux de lymphocytes CD4 (tableau II).
Tout doute sur le stade clinique doit profiter la mise sous traitement : par exemple, si lon
hsite entre stade 2 et stade 3 de lOMS, il faut considrer que la femme est en stade 3.
Au stade 3 ou 4 de lOMS ou si les CD4 sont < 350 mm3 quel que soit le stade, le traitement
ARV doit tre immdiatement dbut, quel que soit le terme de la grossesse (indication
pour la mre elle-mme) :
au-del de 14 semaines de grossesse, la mise sous traitement doit tre la plus rapide possible, dans le cadre dune ducation thrapeutique ralise en un maximum
dune semaine ;
en cas dinfection VIH diagnostique un stade clinique ou biologique tardif, le traitement doit dbuter 7 jours au plus tard aprs le diagnostic.
Au stade 1 ou 2 de lOMS et si les CD4 sont > 350 mm3, le traitement ARV sera dbut
partir de la 14e semaine de grossesse.

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

203

IV. PTME et choix du mode daccouchement

Schmas thrapeutiques recommands par lOMS

Comme pour le moment de la mise sous traitement, les schmas thrapeutiques recommands par lOMS sont fonction du stade de linfection VIH (tableau III).

Si elle est ralisable, une csarienne doit tre propose si la charge virale est suprieure
5 000 copies/ml en fin de grossesse, si la femme enceinte na reu aucun traitement ARV
prventif durant la grossesse ou si un traitement a t pris depuis moins de 4 semaines
sans charge virale de contrle disponible :
lobjectif est dviter au maximum un contact du bb pendant laccouchement avec le
sang et les scrtions de la mre ;
en pratique, elle doit tre ralise avant la rupture des membranes et sera pour cela
programme 38 semaines damnorrhe (y compris lorsquelle est indique pour
une raison obsttricale).

Dans tous les autres cas, laccouchement par voie basse doit tre prfr, en veillant un
accouchement propre , limitant au maximum le risque exposition virale du bb.

Une csarienne ne doit pas tre propose si la charge virale de la mre avant laccouchement est basse ou si elle na pas dintrt obsttrical, car elle saccompagne dun risque
accru de complications infectieuses.

Tableau III Schmas thrapeutiques pour la mise en route du traitement ARV de la femme
enceinte en PTME (daprs les recommandations de lOMS 2009)

STADE DE LINFECTION
VIH

TRAITEMENT ARV
TRITHRAPIE SYSTMATIQUE
Si infection VIH-1 :
AZT + 3TC + NVP

STADE 3 OU 4
DE LOMS
OU CD4 < 350 MM3
QUEL QUE SOIT LE
STADE

AZT + 3TC + EFV si traitement dbut


aprs 14 semaines de grossesse*
autres trithrapies possibles aprs
14 semaines de grossesses : AZT + 3TC +
LPV/r, TDF + FTC + NVP, TDF + FTC + EFV
ou, si aucun autre traitement disponible,
d4T + 3TC + NVP ou d4T + 3TC + EFV

REMARQUES
Traitement poursuivre
indfiniment : la femme a besoin
dun traitement pour elle-mme
et ce traitement aura le double
objectif de traiter la mre et de
prvenir la TME
En cas dutilisation de lEFV,
avertir la femme que la molcule
devra tre obligatoirement
remplace par une autre avant
une nouvelle grossesse*

Si infection VIH-2
(ou co-infection VIH-1 et VIH-2) :
trithrapie comportant un IP

TRITHRAPIE PAR :
AZT + 3TC + EFV
TDF + FTC + EFV
AZT + 3TC + LPV/r

STADE 1 OU 2
ET CD4 > 350/MM3

AZT + 3TC + ABC

ALTERNATIVE POSSIBLE :
AZT pendant toute la priode prnatale,
puis NVP en dbut de travail, puis AZT + 3TC
pendant le travail, laccouchement et les
7 jours qui suivent

En savoir

ET SI LA FEMME ENCEINTE EST


DJ SOUS TRAITEMENT ARV ?
Trithrapie pendant toute la
grossesse, poursuivie 1 semaine
aprs le sevrage (ou aprs
laccouchement si la mre nallaite
pas) : dans ce cas, la trithrapie
a comme objectif unique de
prvenir la TME (prophylaxie)
Cette alternative est moins
efficace que la trithrapie et
ne devrait tre choisie que par
dfaut de trithrapie

Dans cette situation, il faut


vrifier que le traitement est
virologiquement efficace et
quil ne comporte pas de molcules contre-indiques pendant la grossesse. Les ARV
contre-indiqus sont lEFV au
cours du premier trimestre
(risque de malformations de
lenfant) et lassociation ddid4T pendant toute la dure de
la grossesse (risque deffets
secondaires graves).

En savoir

+
LES MODALITS DE LACCOUCHEMENT PROPRE

Dsinfecter le vagin.
Limiter au maximum le dlai entre la rupture des membranes et

laccouchement.
Limiter les gestes invasifs : viter lpisiotomie, ne pas traire le cordon,

utiliser deux paires de ciseaux diffrentes pour la section du cordon


ct mre et ct enfant (recoupe), aspiration douce de lenfant
Laver le nouveau-n avec une solution antiseptique : solution de

chlorhexidine dilue au 1/10 ou aqueuse dhypochlorite de sodium


0,06 % dilue au pour un bain denviron 1 2 minutes.
Nettoyer les yeux du nouveau-n avec du srum physiologique

avant dinstiller le collyre antibiotique.


Pratiquer une dsobstruction prudente des narines et de la gorge

en vitant de lser les muqueuses.

* LEFV peut entraner un risque de malformations chez lenfant et doit tre vit jusqu la fin du
premier trimestre de la grossesse.

204

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

205

V. PTME et choix des modalits dallaitement de lenfant

Pour les femmes infectes par le VIH, lallaitement maternel saccompagne dun risque de
transmission du virus lenfant :
le risque est deux fois plus important en cas dallaitement mixte (artificiel et maternel)
quen cas dallaitement maternel exclusif ;
le risque augmente avec la dure de lallaitement et, mme sil est maximal au cours des
6 premiers mois, persiste sans jamais sannuler ;
il est possible de diminuer le risque laide dun allaitement protg par un traitement ARV.

Lallaitement artificiel, condition dtre strictement exclusif, nentrane aucun risque


de contamination de lenfant, mais il ncessite plusieurs conditions contraignantes
(voir tableau IV).

Acceptable : acceptable dans cette culture ou socit


Faisable : faisable si la famille peut comprendre comment prparer le lait et tre
disponible pour le faire 8 fois par jour
Abordable : la famille a les moyens de payer le lait et les autres lments
ncessaires sa prparation
Soutenu, ou durable : au long terme, le lait artificiel est disponible en quantit
suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de lenfant
Sr : la famille a accs de leau propre pour nettoyer les biberons et prparer
le lait ; le lait est suffisamment nutritif et conserv dans de bonnes conditions

En savoir

De trs nombreuses tudes montrent que, en Afrique, lallaitement maternel est le plus souvent la
meilleure solution pour la sant de lenfant (alors que, linverse, lallaitement artificiel sassocie une
surmortalit infantile) : il fournit en effet lenfant des anticorps maternels qui permettent dviter de
nombreuses infections (diarrhes infectieuses notamment).
Pour quil puisse tre pratiqu dans de bonnes conditions, idalement de manire exclusive, plusieurs
points sont examiner avec la maman.
Les conditions dun bon tat nutritionnel vont-elles tre respectes de faon pouvoir allaiter lenfant

aussi longtemps que ncessaire ? Envisager si besoin une supplmentation alimentaire : Programme
Alimentaire Mondial (PAM), UNICEF, ONG, associations, en fonction des pays.
Les conditions dhygine sont-elles satisfaisantes ?
Comment la maman va-t-elle grer ses absences auprs de lenfant ? Est-ce que tout le monde (famille,

proches, nounou) aura bien compris quil faut que lenfant ne prenne que le lait maternel ? Envisager
les diffrentes situations avec la maman. Lui proposer des solutions comme le tirage et le stockage
du lait lorsquelle va tre absente.

Quelle modalit dallaitement choisir en pratique ?

Le choix de la mthode dpend de la politique PTME adopte dans chaque pays, mais
aussi de lhistorique du traitement ARV chez la mre :
si la mre a t mise sous trithrapie avant la 14e semaine de grossesse, avec une indication au traitement pour elle-mme en plus de celle en PTME (stades 3 ou 4 de lOMS ou
CD4 < 350 mm3), la poursuite de la trithrapie permettra de protger lenfant ;
si la mre a t mise sous trithrapie aprs la 14e semaine de grossesse sans indication au
traitement pour elle-mme (stades 1 ou 2 de lOMS et CD4 > 350 mm3), le choix pourra se
faire entre poursuite de la trithrapie chez la mre jusqu une semaine aprs larrt de
lallaitement (choix souhaitable) ou traitement par NVP pendant 6 semaines chez lenfant ;

LES POINTS ABORDER AVEC LA MRE CONCERNANT LALLAITEMENT MATERNEL

Tableau IV Conditions remplir pour pouvoir proposer


un allaitement artificiel : les critres AFASS

de NVP au nourrisson pendant 6 semaines ou tant quil est allait (en


fonction des modalits du traitement antrieur de la mre au cours de sa grossesse).

Pourquoi discuter des modalits dallaitement ?

administration

La femme doit tre guide dans le choix du mode dallaitement le plus adapt :
en lui expliquant les avantages et les inconvnients des diffrents modes possibles ;
en examinant sa situation et celle de sa famille, notamment de ses conditions de vie
et dhygine.
En Afrique, trs peu de femmes peuvent assurer un allaitement artificiel remplissant les
critres ncessaires (tableau IV) : dans limmense majorit des cas, le choix se portera sur
lallaitement maternel protg, en privilgiant un allaitement maternel strictement exclusif.

Comment lallaitement exclusif va-t-il tre prsent la famille ? Insister sur limportance de linforma-

tion du pre qui doit si possible tre partie prenante.


Le sevrage ne doit tre ni trop brutal ni trop progressif, la dure optimale recommande par lOMS

tant de 1 mois. Si possible, il se fera aprs 12 mois dallaitement (un sevrage trop prcoce entrane
une augmentation de la mortalit, notamment par diarrhes et dnutrition). Comment lenfant va-t-il
tre nourri au moment du sevrage ? Les ressources de la famille sont-elles suffisantes pour nourrir
lenfant ds 12 mois (achat de bouillie) ? Envisager avec la maman la faisabilit de ce sevrage brusque.
Envisager les aides alimentaires possibles au moment du sevrage.

Comment mettre en place un allaitement maternel protg ?

206

Deux mthodes de traitement ARV sont possibles pour protger lenfant allait au sein du
risque de transmission du VIH :
administration dune trithrapie la mre pendant toute la priode dallaitement et
jusqu une semaine aprs son arrt ;

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

207

la mre a t mise sous AZT en monothrapie aprs la 14e semaine (en alternative
la trithrapie aux stades 1 ou 2 de lOMS avec CD4 > 350 mm3), un traitement par NVP
sera instaur chez lenfant pour toute la dure dexposition au lait maternel ;
si la mre na pas t traite pendant la grossesse et a t dpiste sropositive tardivement (au moment de laccouchement), il faut associer traitement de lenfant par
NVP pendant 6 semaines et trithrapie maternelle (aprs avoir dbut celle-ci aussitt
port le diagnostic dinfection VIH, pour faire rapidement diminuer la charge virale
dans le lait maternel).
si

Mme sil est protg par une trithrapie maternelle, lallaitement maternel doit tre un
allaitement maternel exclusif : on ignore en effet si, sous trithrapie, un allaitement mixte
devient possible sans risque de transmission du VIH lenfant.

Quelle que soit sa dure (6 mois un an avec un sevrage sur un mois selon les recommandations de lOMS, plus si une mre le dcide), lallaitement maternel exclusif protg
doit tre protg de faon permanente : cela signifie que le traitement ARV chez la mre
devra tre obligatoirement maintenu pendant toute sa dure et poursuivi jusqu une semaine aprs son arrt complet.

Comment dcider de larrt du traitement ARV chez la mre


aprs le sevrage ?

La dcision repose sur une valuation clinique et si possible biologique de ltat de


sant de la mre.
sil savre que la mre na pas besoin de traitement ARV pour elle-mme, larrt est
possible (selon des modalits en fonction des molcules utilises, comme dveloppes dans le Module 5) ;
si ltat immunitaire de la mre est incertain, le doute doit profiter la poursuite
du traitement.

VI. Diagnostic de linfection VIH


chez lenfant n de mre sropositive
Importance dun diagnostic prcoce

En Afrique, linfection VIH progresse de manire plus rapide chez l'enfant que chez
ladulte et constitue une des principales causes de mortalit infantile : plus de la moiti
des enfants infects meurent avant lge de 2 ans et environ 10 % seulement atteindront
leur dixime anniversaire.

Plusieurs tudes ont tabli que le traitement systmatique chez tous les enfants infects
par le VIH de moins de 24 mois diminue de faon importante la mortalit infantile.

Le choix du type de test doit tenir compte de lge de lenfant car, jusqu 12-18 mois,
lenfant n dune mre infecte par le VIH a dans son sang les anticorps contre le virus
dvelopps par sa mre quelle lui a transmis pendant la grossesse. Tant que les anticorps
anti-VIH dorigine maternelle seront prsents chez lenfant, la srologie ne sera pas fiable
puisquelle ne permettra pas de distinguer dventuels anticorps produits par lenfant de
ceux provenant de sa mre.

Avant lge de 1 an, la srologie ne doit pas tre utilise : le diagnostic de linfection VIH
repose exclusivement sur les tests directs, en pratique la PCR, qui dtecte les acides
nucliques du virus (voir Module 3) ; le seul intrt de la srologie dans cette situation
est de confirmer lexposition au VIH.

Entre 12 et 18 mois, si la PCR nest pas disponible, la srologie peut tre pratique, mais
en sachant que linfection VIH ne peut tre exclue que si le rsultat est ngatif. En
cas de rsultat positif, cela peut vouloir dire, soit que lenfant est infect, soit quil est
encore porteur des anticorps dorigine maternelle ; pour conclure, il faudra refaire une
srologie lge de 18 mois.

Aprs lge de 18 mois, la srologie est contributive et toute positivit signifie que lenfant
est infect par le VIH.

En savoir

LES TECHNIQUES DE DTECTION DE LADN OU DE LARN DU VIH PAR PCR (PCR-ADN ET PCR-ARN)
La PCR-ADN peut tre ralise laide dune technique de prlvement simple, utilisant un papier buvard
(technique dnomme DBS en anglais) : 5 gouttes de sang recueillies au niveau du talon de lenfant sont
dposes sur le papier buvard, le prlvement pouvant tre ensuite stock temprature ambiante
pendant plusieurs jours puis achemin sans urgence au laboratoire. Le test lui-mme ncessite toutefois
un appareillage de laboratoire complexe.
La PCR-ARN ncessite un prlvement de sang standard, sans papier buvard, car lanalyse requiert un
volume de sang plus important que pour la PCR-ADN. Linconvnient est que le prlvement ne peut pas
tre conserv temprature ambiante, en raison dun risque de dgradation de lARN, et ncessite le
respect dune chane du froid pour tre achemin au laboratoire.

Choix des tests diagnostiques selon lge

208

Deux types de tests sont possibles pour diagnostiquer une infection VIH : la srologie,
qui dtecte les anticorps contre le VIH, et les tests virologiques, qui dtectent le virus ou
ses composants (voir Module 3).

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

209

Situations ncessitant un dpistage systmatique de linfection VIH

Lenfant n dune mre sropositive pour le VIH peut tre contamin ds la naissance ou
pendant lallaitement si celui-ci est mal protg.

Pour assurer la prcocit du diagnostic, la ralisation dune PCR est indispensable dans les
situations suivantes :
dans tous les cas, 6 semaines aprs la naissance ;
dans les situations particulires suivantes :
lors de la naissance, si la mre na reu ni traitement ni prophylaxie pendant la grossesse ;
six semaines aprs larrt dune prophylaxie dont lenfant a bnfici ;
six semaines aprs la fin de son allaitement.

Un enfant chez qui la recherche de VIH est ngative 6 semaines aprs la dernire exposition au virus peut tre considr comme non infect : lobjectif essentiel de la PTME aura
t atteint (mais il ne faudra pas oublier le suivi de la maman !).

VII. Prise en charge de lenfant infect par le VIH


Manifestations cliniques devant faire voquer le diagnostic

210

Les manifestations cliniques de linfection VIH chez lenfant peuvent survenir tt (forme
prcoce) ou tardivement aprs la naissance (forme tardive) :
la forme prcoce est rare (10 % des enfants infects) et fait habituellement suite une
contamination avant laccouchement ;
la forme tardive est la plus frquente (90 % des enfants infects) et correspond le plus
souvent une contamination en fin de grossesse, pendant laccouchement ou pendant
lallaitement.
La forme prcoce de linfection VIH donne lieu un tableau clinique svre (en raison de
limmaturit du systme immunitaire chez le tout-petit) :
retard staturo-pondral ;
hpatosplnomgalie ;
adnopathies axillaires et inguinales ;
troubles neurologiques : hypo ou hypertonie, dfaut de coordination de la succion et
de la dglutition lorigine de difficults dalimentation, absence daugmentation du
primtre crnien ;
infections germes banals (septicmie, mningite, pneumopathie, infections ORL,
infections cutanes) ;
IO (pneumocystose pulmonaire, candidose buccale et sophagienne rptition,
tuberculose).

Classification clinique et immunologique

Quel que soit lge de lenfant au moment de la survenue de linfection VIH, une classification clinique et immunologique de la maladie est indispensable pour valuer le stade
de svrit et dcider de la ncessit dun traitement ARV.

La classification clinique fait appel aux 3 stades de svrit dfinis par lOMS pour linfection VIH pdiatrique (voir Module 2) :
le stade OMS doit tre not ds la premire consultation et tout au long du suivi, quil y
ait ou non apparition de nouvelles manifestations cliniques ;
par convention, lors des changements de stade, seuls doivent tre pris en compte les passages dun stade infrieur un stade suprieur : par exemple, un enfant initialement class
en stade 3 puis trait avec succs pour une IO ne sera jamais class en stade 1 ou 2, mme
sil ne prsente plus aucune symptomatologie ; il peut en revanche tre class ultrieurement en stade 4 si des manifestations de ce stade apparaissent au cours de lvolution.

La classification immunologique permet dvaluer la profondeur du dficit immunitaire et


repose sur la numration des lymphocytes CD4 en fonction de lge (tableau V) :
chez lenfant de moins de 5 ans, la numration des lymphocytes CD4 est exprime en
pourcentage du nombre de lymphocytes totaux. En effet, cet ge, le pourcentage
de lymphocytes CD4 est mieux corrl que leur nombre total au risque de survenue
dun sida ;
chez lenfant de plus de 5 ans, la numration des lymphocytes CD4 est exprime comme
chez ladulte en valeur absolue.

Tableau V Classification immunologique de lOMS chez lenfant,


en fonction du taux de CD4 et de lge

CATGORIE

< 11 mois
(A)

12-35 mois
(B)

36-59 mois
(C)

> 5 ans

Pas de dficit

> 35 %

> 30 %

> 25 %

> 500/mm3

Dficit modr

30 35 %

25 30 %

20 25 %

350 499/mm3

Dficit svre

25 30 %

20 25 %

15 20 %

200 349/mm3

Dficit
trs svre

< 25 %

< 20 %

< 15 %

200/mm3

La forme tardive de linfection est dvolution plus lente :


le plus souvent, lenfant ne prsente jusqu lge de 6 ou 8 ans quun discret retard staturo-pondral, puis dveloppe ensuite des manifestations de sida, avec une symptomatologie identique celle de ladulte ;
plus rarement, lenfant ne prsente aucun symptme et peut mener une vie normale
jusqu ladolescence ou lge adulte.

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

211

Si lappareil de mesure des CD4 ne fournit pas de rsultat en pourcentage, il est possible
de le calculer en utilisant le nombre total des CD4 et le nombre total de lymphocytes dtermin par une numration formule sanguine : le pourcentage de CD4 sobtient alors en
divisant le nombre total de CD4 par le nombre total de lymphocytes, puis en multipliant
le rsultat par 100.
En labsence de numration des lymphocytes CD4, le nombre total de lymphocytes (NTL)
peut la remplacer, condition que lenfant ait moins de 8 ans : une immunodpression svre peut alors tre affirme en cas de NTL < 4 000/mm3 chez lenfant de moins de 11 mois,
< 3 000/mm3 chez lenfant de 12 35 mois, < 2 500/mm3 chez lenfant de 36 59 mois et
< 2 000/mm3 chez lenfant entre 5 et 8 ans.

Indications du traitement ARV

Conformment aux recommandations de lOMS 2010, les indications du traitement ARV


chez lenfant infect par le VIH sont fonction de lge, du nombre total ou du pourcentage
de lymphocytes CD4 et du stade clinique OMS (tableau VII).

Tableau VII Indications du traitement ARV chez lenfant infect par le VIH en fonction de
lge, du nombre total ou du pourcentage des lymphocytes CD4 et du stade clinique OMS

GE

24 mois

2459 mois

> 59 mois

Prvention des IO

La prvention des IO chez lenfant infect par le VIH est indique dans 3 situations :
nourrisson n de mre sropositive dans lattente des rsultats de la PCR (avant 18 mois)
ou de la srologie (aprs 18 mois) ;
nourrisson chez qui linfection a t confirme ;
enfant de plus de 1 an symptomatique ou ayant un taux de CD4 < 15 % ou des lymphocytes
totaux < 1 500/mm3.

< 25 %
(quel que soit
le stade OMS)

% CD4

Valeur absolue
des CD4

Elle repose sur ladministration de CMX, une posologie adapte en fonction du poids
de lenfant (tableau VI).

Tous les enfants sont traits


quels que soient lge,
les CD4 ou le stade OMS

Stade clinique
OMS

< 750/mm3

< 350/mm3

Stade 3 ou 4
(quels que soient
les CD4 ou
le stade OMS)

Stade 3 ou 4
(quels que soient
les CD4 ou
le stade OMS)

Tableau VI Posologie du CMX en prvention des IO

POIDS DE
LENFANT

CMX :
comprims
de 20 mg
de TMP/100 mg
SMX (120 mg,
dosage pdiatrique)

CMX :
suspension
de 40 mg
de TMP/200 mg
SMX/5 ml (240 mg)

CMX :
comprims
de 80 mg
de
TMP/400 mg
SMX (480 mg)

1 4 kg

1 comprim

2,5 ml

comprim

5 8 kg

2 comprims

5 ml

comprim

comprim

10 ml

1 comprim

comprim

17 50 kg

2 comprims

1 comprim

> 50 kg

2 comprims

1 comprim

9 16 kg

212

CMX :
comprims
de 160 mg
de
TMP/800 mg)
SMX (960 mg)

Module 9

De plus, avant lge de 18 mois, le traitement ARV doit tre initi chez tous les enfants
pour lesquels un diagnostic de prsomption clinique dinfection VIH est port, en labsence de disponibilit de la PCR pour un diagnostic de certitude :
exposition au VIH confirme par une srologie positive, associe une manifestation
de SIDA (stade 4 de lOMS) : par exemple, pneumocystose, mningite cryptocoque,
cachexie, sarcome de Kaposi ou tuberculose extrapulmonaire ;
prsence dau moins 2 des manifestations suivantes : candidose buccale, pneumopathie
svre ou infection bactrienne svre ;
numration des lymphocytes CD4 en pourcentage < 20 % ;
dcs maternel li une infection VIH ou infection VIH maternelle au stade 4 de lOMS.
En cas de mise sous traitement ARV avec un diagnostic de prsomption, la confirmation
diagnostique de linfection VIH devra tre ralise le plus tt possible.

Modalits du traitement ARV

Les mdicaments ARV disponibles pour lenfant sont les mmes que ceux de ladulte
(voir Module 5).

Chez lenfant, la forme dadministration et le got des mdicaments sont deux critres de
choix importants pour favoriser lacceptabilit du traitement. Les prsentations les plus
adaptes sont, lorsquelles existent, les suspensions ou les sirops.

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

213

Chez les enfants infects par le VIH-1, les schmas de trithrapie de 1re intention et leurs indications selon lOMS sont ceux prsents dans le tableau IX (page 221). noter :
lAZT est contre-indiqu en cas danmie ;
si lenfant a moins de 3 ans ou pse moins de 10 kg, lEFV ne doit pas tre utilis et doit
tre remplac par la NVP ;
compte tenu de ses effets secondaires long terme, la d4T devrait tre rserve des
cas particuliers (anmie par exemple).

POIDS (KG)

Sirop
20 mg/ml

3-3,9

3 ml

4-5,9

3 ml

Chez les enfants infects par le VIH-2, le schma de trithrapie de 1re intention associe
AZT + 3TC + LPV/r.

6-9,9

4 ml

1,5*

Quel que soit le traitement mis en place, les doses de mdicaments sont adaptes au
poids ou la surface corporelle de lenfant (tableau VIII).

10-13,9

6 ml

Tableau VIII Utilisation des ARV chez lenfant, posologie et modes dadministration en fonction des formes disponibles pour les adultes (source : OMS/UNICEF, prise en charge intgre
des maladies de lenfant dans les rgions forte prvalence du VIH)
Les chiffres indiqus dans les cases correspondent la dose par prise
Lamivudine (3TC) - Donner 1 dose deux fois par jour

0,5

20-24,9

0,75**

Stavudine (d4T) - Donner 1 dose deux fois par jour

OU

POIDS (KG)

Sirop
1 mg/ml

Comprim
5 mg

3-3,9

6 ml

4-5,9

6 ml

9 ml

1,5*

3 ml

6-9,9

4-5,9

3 ml

10-13,9

6-9,9

4 ml

1,5*

14-19,9

2,5

10-13,9

6 ml

20-24,9

2,5

0,5

20-24,9

0,75**

Zidovudine (AZT ou ZDV) - Donner 1 dose deux fois par jour

214

2,5

3-3,9

14-19,9

Comprim
15 mg

OU

Comprim
20 mg

1
1
1

Nevirapine (NVP) - Donner 1 dose deux fois par jour,


pendant les semaines 1 et 2, donner seulement la dose du matin

POIDS (KG)

Sirop
10 mg/ml

3-3,9

5 ml

4-5,9

5 ml

OU

Comprim
50 mg

OU

Comprim
200 mg

POIDS (KG)
3-3,9

6 ml

6-9,9

8 ml

1,5*

4-5,9

6 ml

10-13,9

10 ml

6-9,9

9 ml

1,5

14-19,9

2,5

0,75**

10-13,9

12 ml

20-24,9

0,75**

14-19,9

2,5

1,5*

20-24,9

OU

Comprim
100 mg

OU

Sirop
10 mg/ml

OU

Comprim
60 mg

Comprim
300 mg

OU

14-19,9

POIDS (KG)

OU

Comprim
150 mg

Comprim
60 mg

OU

Sirop
10 mg/ml

OU

Comprim
30 mg

Abacavir (ABC) - Donner 1 dose deux fois par jour

Module 9

* 1,5 cp deux fois par jour ou 2 cp le matin + 1 cp le soir.


** 0,75 deux fois par jour = 1 cp le matin + cp le soir .
PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

215

Tableau VIII suite


Posologie pour les ARV en association fixe en fonction du poids
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) - Donner 1 dose deux fois par jour

POIDS (KG)

Sirop
80/20 mg/ml

Comprim
100/25 mg

3-3,9

1 ml

4-5,9

1,5 ml

6-9,9

1,5 ml

10-13,9

2 ml

1,5*

14-19,9

2,5 ml

2***

20-24,9

3 ml

2***

OU

POIDS (KG)

Sirop 30 mg/ml

10-13,9

1,5

20-24,9

15 ml (12 ml si > 5 ans)

1,5

Module 9

10-13,9

14-19,9

20-24,9

AZT/3TC 60/30 mg

1,5*

2,5

AZT/3TC/NVP 60/30/50 mg

1,5*

2,5

d4T/3TC 6/30 mg

1,5*

2,5

1,5

1,5

ABC/3TC 60/30 mg

1,5

2,5

d4T/3TC/NVP 6/30/50 mg

1,5

2,5

ABC/AZT/3TC 60/60/30 mg

1,5

2,5

Une ou deux visites avant le dmarrage effectif du traitement peuvent tre ncessaires,
en fonction des conditions sociales et du degr de comprhension des informations par
le charg de soins de lenfant.

Au cours du suivi, il est important dvaluer rgulirement la tolrance du traitement, en


interrogeant le charg de soins et en examinant lenfant.

* 1,5 cp deux fois par jour ou 2 cp le matin + 1 cp le soir.


*** 2 cp x 2/j ou 1 cp adulte 200/50 mg x 2/j.

216

6-9,9

Avant tout traitement ARV, une prparation la prise des mdicaments en vue dune
meilleure observance est indispensable.
La prparation au traitement vise le plus souvent la personne de la famille en charge
des soins de lenfant, mais tout autre membre de la famille largie pouvant jouer un
rle dans le suivi de lenfant devrait tre impliqu (frre, sur, tante, etc.).
Elle se fait en plusieurs tapes :
expliquer la raison du traitement et les mdicaments ;
montrer les diffrents mdicaments que lenfant aura prendre ;
prciser les horaires de prise par rapport aux repas, en insistant sur la ncessit de
prendre les mdicaments tous les jours, au mme moment de la journe ;
donner les informations ncessaires concernant le got des mdicaments ;
inscrire les doses et les instructions de prise sur les botes de mdicaments et remettre
la premire dotation de mdicaments ;
dterminer le lieu et les bonnes conditions de stockage des mdicaments ;
expliquer les effets secondaires pouvant survenir au dbut du traitement, la faon de les
reconnatre et les situations dans lesquelles lenfant devra tre revu en consultation ;
fixer la date du premier rendez-vous de suivi, en demandant ventuellement de rapporter cette occasion les mdicaments restants, afin de pouvoir mieux valuer lobservance.

1
11 ml

4-5,9

Comprim
200 mg

14-19,9

3-3,9

d4T/3TC 12/60 mg

Efavirenz (EFV) - Donner 1 dose une fois par jour le soir (> 10 kg)

OU

POIDS (KG)

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

217

En savoir

PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MANIFESTATIONS LIES AUX EFFETS INDSIRABLES GRAVES DU TRAITEMENT ARV
RENDANT NCESSAIRE LARRT DU TRAITEMENT
En savoir

PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MANIFESTATIONS LIES AUX EFFETS INDSIRABLES GRAVES DU TRAITEMENT ARV
RENDANT NCESSAIRE LARRT DU TRAITEMENT
EFFETS INDSIRABLES/
MDICAMENT(S) VENTUELLEMENT
EN CAUSE
HPATITE AIGU
NVP surtout
Moins frquent avec EFV
Rare avec AZT, ddi, d4T et les IP

PANCRATIQUE AIGE
ddi
d4T
3TC (rare)

SIGNES ET SYMPTMES CLINIQUES

PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

Ictre, hpatomgalie,
symptmes gastro-intestinaux,
fatigue, anorexie.

Surveiller, si possible, l'activit


srique des transaminases,
la bilirubine.

Une hpatite associe la NVP


pourra ventuellement se
prsenter avec des ractions
d'hypersensibilit (rythme
mdicamenteux, symptmes
systmiques, osinophilie).

Tous les ARV doivent tre


arrts jusqu' la disparition
des symptmes.

Nauses, vomissements et
douleurs abdominales.

Surveiller, si possible, l'amylase


et la lipase sriques d'origine
pancratique.

La NVP sera dfinitivement


arrte.

ACIDOSE LACTIQUE
Tous les inhibiteurs nuclosiques
de la transcriptase inverse (INTI)
mais surtout les plus anciens
(d4T ++, AZT, ddi)

RACTIONS D'HYPERSENSIBILIT
ABC

Tout traitement ARV sera


arrt jusqu' disparition des
symptmes.
Rinstaurer le traitement
ARV en choisissant un INTI
diffrent, de prfrence sans
toxicit pancratique (ZDV,
ABC, par exemple).

218

EFFETS INDSIRABLES/
MDICAMENT(S) VENTUELLEMENT
EN CAUSE

Module 9

NVP

SIGNES ET SYMPTMES CLINIQUES

PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

Les symptmes initiaux


varient : les signes cliniques
avant-coureurs peuvent se
prsenter sous forme de fatigue
et faiblesse gnralise, de
symptmes gastro-intestinaux
(nauses, vomissements,
diarrhe, douleurs abdominales,
hpatomgalie, anorexie et/ ou
perte inexplique de poids
brusque), de symptmes
respiratoires (tachypne et
dyspne) ou de symptmes
neurologiques (y compris une
faiblesse motrice).

Arrter tous les ARV ; les


symptmes pourront persister
ou s'aggraver aprs arrt

ABC : Apparition simultane


de symptmes aigus, entre
autres : fivre, fatigue, myalgie,
nauses, vomissements,
diarrhe, douleurs abdominales,
pharyngite, toux, dyspnee
(avec ou sans rythme).
Si ces symptmes et ceux
des maladies infectieuses
communes sont identiques,
l'apparition simultane de
symptmes aigus respiratoires
et gastro-intestinaux aprs
l'instauration de l'ABC sera
plus typique d'une raction
d'hypersensibilit.
NVP : Symptmes systmiques
de fivre, de myalgie,
d'arthralgie, d'hpatite,
d'osinophilie avec ou sans
rythme.

Arrter tous les ARV jusqu'


disparition des symptmes.

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

Traitement symptomatique
Les schmas thrapeutiques
qui peuvent tre envisags
pour une rinstauration du
traitement ARV comprennent
un IP combin un INNTI
et ventuellement l'ABC.

La raction s'aggravera
progressivement en cas
de poursuite de l'administration
du mdicament et pourra tre
fatale.
Administrer un traitement
symptomatique
Ne pas reprendre le traitement
ABC (ou NVP), car des
ractions anaphylactiques
et des dcs ont t rapports.
Aprs disparition des
symptmes, rinstaurer
les ARV en choisissant un INTI
diffrent si associ l'ABC
ou un schma thrapeutique
fond sur IP ou INTI si associ
la NVP.

219

Particularits de lducation thrapeutique

En savoir

EFFETS INDSIRABLES/
MDICAMENT(S) VENTUELLEMENT
EN CAUSE

SIGNES ET SYMPTMES CLINIQUES

RYTHME SVRE/SYNDROME
DE STEVENS-JOHNSON

L'rythme se prsente
habituellement au cours
des 2 4 premires semaines
de traitement. L'rythme est
habituellement rythmateux,
maculopapuleux, confluent,
le plus prominent sur le corps
et les bras, peut tre prurigineux
et pourra se prsenter avec
ou sans fivre. Le syndrome
de Stevens-Johnson (SJS) ou
une ncrolyse pidermotoxique
(NET), mettant en danger la vie
du malade, ont t rapports
chez environ 0,3 % des patients
infects recevant de la NVP.

Inhibiteurs non nuclosiques de


la transcriptase inverse (INNTI) :
NVP
EFV

NEUROPATHIE PRIPHRIQUE
d4T ++
ddi

220

Elle doit dbuter ds que le diagnostic dinfection VIH est port chez lenfant.

Elle repose sur des sances ducatives dont le but est dapprendre lenfant et/ou au
charg de soins connatre la maladie, comprendre la dmarche de soins et y participer activement.

Les sances ducatives ont lieu 2 semaines et 1 mois aprs le dbut du traitement, puis
tous les mois si possible, et de faon systmatique lors de chaque renouvellement de
stock de mdicaments.

Chaque sance doit aborder les questions suivantes.


Comment se porte lenfant ?
A-t-il bien pris ses mdicaments ?
Y a-t-il eu des oublis ?
Comment le traitement a-t-il t tolr ?
Lenfant prend-il facilement son traitement ?
Quel est le stock restant (compter les comprims et mesurer les quantits de suspension ou de sirop) ?
Y a-t-il des situations dans lesquelles il est difficile de respecter les consignes de prise :
situations lies la proccupation des parents ou celles de lenfant, notamment durant
la priode scolaire ou chez un enfant en apprentissage ?
Senqurir des autres proccupations de lenfant ou de lentourage.
Engager toute action ducative permettant de soutenir lobservance.
Expliquer les risques lis une non-prise des mdicaments, en particulier lapparition de
rsistances du VIH et leurs consquences.

PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES MANIFESTATIONS LIES AUX EFFETS INDSIRABLES GRAVES DU TRAITEMENT ARV
RENDANT NCESSAIRE LARRT DU TRAITEMENT

SVRE

Des douleurs, une sensation


de picotement,
un engourdissement
des extrmits ; une perte
sensorielle, plus volontiers,
distale, une lgre faiblesse
musculaire et une arflexie
pourront se prsenter.

PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

Arrter tous les ARV jusqu'


disparition des symptmes.
Arrter dfinitivement la NVP
en prsence d'un rythme
accompagn de symptmes
systmiques tels que fivre,
rythme svre avec lsions
muqueuses, urticaires ou
SJS/ NET.
Une fois les symptmes
rsolus, passer d'autres types
de schmas thrapeutiques
(associant 3 INTI ou 2 INTI et IP,
par exemple).
En prsence d'un rythme
modr (non svre et sans
symptmes muqueux ou
systmiques), le changement
vers un autre INNTI (de la NVP
l'EFV mais pas l'inverse)
pourra tre envisag aprs
disparition de l'rythme.
Passer un INTI diffrent sans
neurotoxicit (ZDV, ABC,
par exemple).
Les symptmes disparaissent
trs lentement.

Module 9

Particularits de laccompagnement psychologique et social

Un accompagnement psychologique et social est indispensable car, comme ladulte, lenfant infect par le VIH vit des difficults psychologiques, sociales et communautaires, de
surcrot renforces par son jeune ge et le fait dtre sous la responsabilit des adultes.

Laccompagnement est le plus souvent ralis auprs du charg de soin, mais doit essentiellement sorganiser au profit des bnfices apports lenfant.

Il est assur par tous les membres de lquipe soignante, aids si possible par des professionnels ayant des comptences spcifiques (assistant social, psychologue, etc.).

Au cours de laccompagnement, plusieurs domaines dintervention doivent tre pris


en compte :
ncessit dun soutien nutritionnel ;
ncessit de visites domicile ;
soutien psychologique des parents au moyen dune coute attentive de leurs plaintes, de
leurs proccupations et en cas de troubles psychologiques (anxit, dpression) ;
aspects de la vie communautaire comme la stigmatisation-discrimination, la connaissance du statut de lenfant dans lentourage, lannonce lenfant de sa sropositivit ;

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

221

scolarit

de lenfant ;
en place dactivits gnratrices de revenus pour les parents ;
ncessit dun appui financier lachat des mdicaments, au paiement des frais de
consultations spcialises, de ralisation des examens complmentaires et de dplacements pour les diffrents rendez-vous.

Tableau IX Recommandations OMS de traitement des enfants infects par le VIH-1

mise

Vaccinations de lenfant infect par le VIH

Les schmas suivants sont recommands par l'OMS comme TARV de premire intention chez les enfants
Le choix de schma au niveau du pays dpendra des lignes directrices nationales relatives au TARV
AZT ou d4T + 3TC + NVP ou EFV1 :
AZT + 3TC + NVP

Rgle gnrale

Schmas ARV de premire intention recommands pour les enfants

AZT + 3TC + EFV

Chez les nourrissons infects par le VIH, il convient en principe de procder aux vaccinations ds que lge recommand est atteint.

1. Si l'enfant a moins de 3 ans ou pse


moins de 10 kg, utiliser la NVP. L'EFV ne
peut tre utilise chez ces enfants.

d4T + 3TC + EFV

Rgles particulires

RECOMMANDATIONS - QUAND INSTAURER LE TARV ?

En dehors de ceux qui sont un stade avanc, tous les enfants infects par le VIH doivent
tre vaccins contre la rougeole ds lge de 6 mois, puis recevoir un rappel lge de 9
mois.

Les vaccins vivants autres que celui contre la rougeole (dont celui contre la fivre jaune) sont
contre-indiqus en cas de dficit immunitaire trs svre (CD4 < 10 %) ; en revanche, ils peuvent et doivent tre pratiqus aprs amlioration de ltat immunitaire sous traitement ARV.

Les vaccinations contre les infections pneumocoque et Haemophilus influenzae sont


fortement recommandes.

En cas dinfection VIH confirme ou fortement suspecte, il est dconseill dadministrer le BCG ; nanmoins, dans les pays o le BCG est pratiqu systmatiquement aprs la
naissance, y compris chez les enfants ns de mre VIH positive, on peut maintenir cette
pratique sauf si lenfant est symptomatique ds la naissance.

ABC + 3TC + EFV

d4T + 3TC + NVP

La plupart dentre eux ont une bonne rponse immunitaire pendant la premire anne de vie.

En savoir

ABC + 3TC + NVP ou EFV1 :


ABC + 3TC + NVP

GE DE LENFANT

INSTALLER LE
TARV

< 12 MOIS
INFECTION VIH

12 MOIS
INFECTION VIH

CONFIRME

PRSOMPTIVE2

Tous les cas


d'infection
VIH confirme
indpendamment
des CD4

Tous

Forte

Forte
(limite dans le
temps en fonction
des rsultats sur
les algorithmes)

DEGR DE LA
RECOMMANDATION

DE 1 4 ANS

5 ANS

Selon critres
cliniques ou
immunologiques

Selon critres
cliniques ou
immunologiques

Forte

Forte

2. En l'absence de test viral, utiliser le diagnostic prsomptif du VIH de l'OMS avec symptmes cliniques ou un faible nombre de
CD4 qui permet l'instauration du TARV sur la base d'un diagnostic prsomptif et l'arrt du traitement si l'absence d'infection est confirme. Chez les nourrissons en bonne sant ayant reu le diagnostic tard, on peut retarder l'instauration en fonction des CD4 ou de la CV.

QUAND DIRE UN ENFANT QUIL EST SROPOSITIF OU QUIL A LE SIDA

RECOMMANDATIONS - QUEL TARV INSTAURER ?

Le bon moment, cest celui auquel lenfant est prt recevoir et surtout comprendre linformation. Cela
ne peut pas tre trop tt car lenfant trop jeune ne peroit pas ce que signifie le VIH ; cela ne doit pas
tre trop tard car lenfant peut se sentir tromp sil pense que les adultes lui ont cach une information quil a en ralit dj assimile. En gnral, on considre quil est trop tt avant 7 ans et trop tard
aprs 14 ans mais entre les deux la marge est grande.
Afin de dterminer le bon moment pour dire , lidal est davoir pu tablir une relation de confiance
avec lenfant et son entourage, de connatre le niveau dinformation de lenfant sur le VIH, les reprsentations quil sen fait et ses attentes vis--vis de ce que lui impose la maladie (visites, mdicaments, etc.).
Le dessin peut tre un bon outil pour faire sexprimer les plus jeunes ou les enfants peu laise avec la
parole. Le caractre stigmatisant du VIH peut rendre la maladie particulirement difficile porter , et
lannonce devra tre par consquent bien encadre.

GE DE L'ENFANT

JUSQU' 12 MOIS

DE 1 4 ANS

5 ANS

INSTALLER LE
TARV

Exposition
la NVP lors de
la PTME : schma
base d'IP3

NVP/EFV +
2 INTI

NVP/EFV +
2 INTI

Aucune exposition
la PTME :
schma base
de NVP

DEGR DE LA
RECOMMANDATION

Forte

Forte

Forte
3. Risques de rsistance la NVP.

222

Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

223

Testez vos connaissances


Quizz

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1. Quelles sont les trithrapies dARV quil nest pas possible dutiliser au cours du
premier trimestre de la grossesse ?
a. NVP AZT 3TC
b. EFV AZT 3TC
c. LPV ABC 3TC
d. FTC TDF EFV

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2. Parmi les propositions suivantes concernant lallaitement protg, quelles sont


celles qui sont justes ?
a. Lallaitement protg est un allaitement maternel exclusif pendant 1 an
b. Lallaitement protg est un allaitement maternel associ un traitement ARV prventif
du nourrisson
c. Lallaitement protg est un allaitement associ une trithrapie ARV chez la mre
d. Lallaitement protg correspond des rapports sexuels protgs pendant toute la
priode de lallaitement

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3. Chez un enfant de 12 mois n de mre sropositive, quelles sont, parmi les situations suivantes, celles dans lesquelles il existe une certitude dinfection VIH ?
a. La srologie VIH de lenfant est positive
b. La recherche de virus dans le sang du bb est positive par technique de PCR
c. Lenfant a prsent une pneumopathie svre, une mningite bactrienne et une
candidose buccale

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1 : b, d 2 : b, c 3 : b, c, d
3. Manuel de prise en charge pdiatrique en Afrique : un guide trs bien conu

Rfrences
1. Vous pouvez trouver des informations sur la prise en charge pdiatrique, des fiches

pratiques rgulirement actualises sur le site de lassociation Grandir :


www.grandir.sidaction.org

sur la prise en charge pdiatrique, linitiative de lUSAID et de FHI (family Health


International), en franais :
www.fhi.org/en/HIVAIDS/pub/guide/Manuel+sur+le+SIDA+pdiatrique+en+Afrique.htm
4. Un dossier complet sur lannonce de linfection VIH aux enfants a t rdig par le r-

2. Pour retrouver en franais les recommandations de lOMS sur la PTME :

seau Grandir dans la lettre dinformation n 28 daot 2010. Il est disponible cette
adresse : www.grandir.sidaction.org

www.who.int/hiv/topics/paediatric/en/index.html

224

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d. Lenfant a prsent une mningite cryptocoque

Rponses au quizz :

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Module 9

PTME et prise en charge de linfection VIH chez lenfant

225

Notes

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Hygine hospitalire,
infections lies aux soins
et protection des soignants

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Module 10

Contexte
Lamlioration de laccs aux soins accrot le nombre de personnes vivant avec le VIH
prises en charge par le personnel soignant.
Que cette prise en charge comporte des gestes invasifs (prlvements, injections,
perfusions, voire interventions chirurgicales) ou non, il est impratif de protger les
personnes vivant avec le VIH du risque d'infections associes aux soins, en respectant
un certain nombre de rgles dhygine et dasepsie.
La prvention concerne galement le personnel soignant, pour lequel il existe un risque daccident exposant au sang et aux liquides biologiques (AES).

Obj ectifs du module


la fin du module, vous serez en mesure de :
1 Indiquer les principales rgles dhygine de base.

2
3
4
5
6
7

228

L' e s s e n t i e l r e t e n i r

Lhygine hospitalire de base est destine prvenir la transmission dagents


pathognes entre patients, de patient soignant, de soignant patient.

Le manque dhygine, une architecture des locaux de soins mal adapte et une mauvaise
organisation du travail sont des facteurs favorisant les infections associes aux soins.

Lhygine des mains est le principal moyen de prvenir les infections associes aux soins.

Lors des soins, des gants doivent tre utiliss systmatiquement sil existe un risque
de contact avec du sang, et changs entre 2 patients et 2 activits.

Les instruments souills doivent tre jets, dsinfects ou striliss.

Lisolement septique a pour but de prvenir la dissmination dagents infectieux


partir dun patient infect, lisolement protecteur dempcher la transmission dagents
infectieux un patient immunodprim.

La prvention des AES passe par linterdiction du recapuchonnage des aiguilles,


la proximit dun conteneur aiguilles lors des soins et le port de gants.

En cas dAES, tout doit tre fait pour que la prise dARV soit possible dans les toutes
premires minutes.

Dfinir les infections associes aux soins.


Dcrire les principales mesures de prvention des infections associes aux soins.
Dfinir un AES.
numrer les principaux facteurs de risque dun AES.
Mentionner les prcautions standard pour la prvention des AES.
Citer les principales tapes de la prise en charge dun AES

Module 10

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

229

I. Hygine hospitalire de base

dfaut : mieux vaut un conteneur moins adapt (conteneur dpliable en carton, flacon
de srum) que pas de conteneur du tout.

L'hygine hospitalire de base comprend l'ensemble des mesures non spcifiques destines
prvenir la transmission d'agents pathognes entre patients, de patient soignant et de
soignant patient.

II. Infections associes aux soins

Mesures concernant le personnel

Douche quotidienne indispensable avant la prise de fonction afin de rduire la flore


microbienne.

Tenue professionnelle change tous les jours et chaque fois que ncessaire (en cas
de souillure).

Cheveux propres et attachs.

Port de bijoux non autoris (ni bague, ni montre, ni bracelet, ni boucles doreilles pendantes, ni collier long).

Ongles propres, courts et sans vernis.

Lavage des mains systmatique avant de revtir et aprs avoir enlev la tenue professionnelle.

Mise jour et suivi des vaccinations couvrant les infections potentiellement transmissibles en milieu de soins (en particulier hpatite B).

De quoi parle-t-on ?

Une infection est associe aux soins lorsquelle est contracte lors des activits de soins :
en milieu hospitalier (infection nosocomiale) ;
ou en ambulatoire.

Par dfinition, elle n'est prsente ni en phase d'incubation ni au dbut des soins.

Infections endognes et exognes

En cas d'infection endogne, le malade sinfecte avec ses propres germes, la faveur dun
acte invasif et/ou en raison dune fragilit particulire.

En cas d'infection exogne, le malade est infect par des germes provenant de lenvironnement :
germes provenant d'un autre malade, transports par le personnel soignant le plus
souvent ;
germes extra-hospitaliers imports par les visiteurs ou le personnel soignant ;
germes associs une contamination de l'environnement : eau, nourriture, matriel
mal strilis...

Mesures concernant les locaux

Nettoyage et dsinfection soigneux et quotidiens des locaux, en commenant par les


chambres les moins contamines.

Dans chaque chambre, nettoyage des objets les moins sales avant les plus sales.

Application de protocoles spcifiques pour la dsinfection de certains locaux risque


particulier (bloc opratoire, ranimation).

Modes de transmission et facteurs favorisants

Les infections associes aux soins peuvent se transmettre de 2 faons :


par les mains (voie manuporte), par contact direct ou indirect avec un support secondairement contamin : matriel, surfaces, eau, nourriture ;
par l'intermdiaire de particules en suspension dans l'air ou de gouttelettes vhicules par l'air (voie aroporte) : salive, scrtions des voies ariennes suprieures,
ternuements, toux.

Plus de 90 % des infections associes aux soins sont transmises par les mains.

Les facteurs favorisants sont nombreux :


architecture mal adapte avec notamment promiscuit des patients et mauvaise organisation du travail ;
entretien et dsinfection des locaux non respects, non-respect des rgles dasepsie,
non-respect des procdures de soins ;
manque dhygine corporelle des patients et du personnel (notamment hygine des
mains insuffisante) ;
dficit immunitaire des patients ;
gestes invasifs non indispensables (par ex. : risque dinfection urinaire x 7 si sondage vsical).

Mesures concernant le linge

Tri du linge avec utilisation de sacs en plastique de couleurs diffrentes pour sparer le
linge propre du linge sale ou contamin.

Nettoyage et dsinfection rguliers des chariots de transport du linge.

Protection des employs en contact avec le linge sale (vaccination, tenue de protection).

Mesures concernant le tri des dchets

230

Respect de la filire spcifique de ramassage, de transport et dlimination concernant


les Dchets d'Activit de Soins Risques Infectieux (DASRI).

Le tri des dchets est un vritable acte de soins, qui commence ds la production des
dchets et vise faciliter leur limination.

Sparation des circuits propres et sales, sans possibilit de croisement ni de retour en arrire.

Conditionnement des objets piquants et tranchants dans des conteneurs spciaux :


le conteneur idal : stable, imperforable, tanche, avec fermeture inviolable, permettant
de visualiser le niveau de remplissage et de dmonter les aiguilles dune seule main ;

Module 10

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

231

Mesures de prvention - prcautions standard (tableau I)

En savoir

Lhygine des mains est primordiale et constitue la mesure prventive la plus efficace :
elle peut tre effectue par lavage soit avec du savon (ordinaire ou antiseptique),
soit l'aide d'un solut hydro-alcoolique ; la friction hydro-alcoolique doit tre privilgie ;
la

technique de lavage recommande par l'OMS dcrite figure 1 :

COMMENT PRPARER UNE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE POUR L'HYGINE DES MAINS


Production de 10 litres de produit

Les produits peuvent tre prpars en volumes de 10 litres, conditionns en flacons en


verre ou en plastique munis de bouchons vis.
Figure 1 Procdure pour le lavage des mains ou l'utilisation des soluts hydro-alcooliques

QUANTITS RECOMMANDES POUR CHAQUE COMPOSANT


Laver vos mains au savon et leau lorsquelles sont visiblement souilles
Sinon, utiliser la friction hydro-alcoolique pour lhygine des mains

SOLUTION 1
thanol 96 % : 8333 ml
Peroxyde dhydrogne 3 % : 417 ml
Glycrol 98 % : 145 ml

Dure de la procdure : 40-60 secondes

Mouiller les mains abondamment

Le dos de la main gauche avec un mouvement d'avant en arrire exerc par la


paume de la main droite, et vice versa

Le pouce de la main gauche par rotation dans la main droite, et vice versa

Scher soigneusement les mains


l'aide d'un essuie-mains usage
unique

232

Appliquer suffisamment de savon


pour recouvrir toutes les surfaces
des mains et frictionner

Les espaces interdigitaux, paume


contre paume et doigts entrelacs,
en exerant un mouvement d'avant
en arrire

La pulpe des doigts de la main droite dans la paume de la main gauche,


et vice versa

10

Fermer le robinet l'aide du mme


essuie-mains

SOLUTION 2
Isopropanol 99,8 % : 7515 ml
Peroxyde dhydrogne 3 % : 417 ml
Glycrol 98 % : 145 ml

Paume contre paume par mouvement de rotation

Le dos des doigts dans la paume de


la main oppose, avec un mouvement
d'aller-retour latral

1-Verser la quantit dalcool


ncessaire la prparation
du produit dans la bouteille,
le rservoir ou le rcipient
servant au mlange, en utilisant un bcher ou berlin
gradu.

2-Ajouter

le peroxyde dhydrogne (H2O2) en utilisant un


cylindre gradu.

3-Ajouter le glycrol en utilisant un cylindre gradu.


Le glycrol tant une substance visqueuse adhrant aux
parois, rincer le cylindre avec
un peu deau distille ou deau
bouillie refroidie, et verser
le contenu dans la bouteille,
le rservoir ou le rcipient
servant au mlange.

4-Ajouter

6- Mlanger la prparation en

7- Rpartir

Rincer les mains l'eau

11

Vos mains sont propres et prtes


pour le soin

Module 10

leau distille ou
leau bouillie refroidie jusquau
repre gradu indiquant
10 litres.
5-Afin dviter toute vaporation, fermer rapidement le
rcipient laide du bouchon
vis ou du couvercle prvu
cet effet.

agitant dlicatement le rcipient ou laide dune spatule.

immdiatement la
prparation dans les flacons de
distribution (100 ml ou 500 ml).
Placer les flacons remplis en
quarantaine pendant 72 heures, dlai permettant la destruction des spores bactriennes potentiellement prsentes
dans lalcool ou dans les flacons
(neufs ou rutiliss).

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

233

234

Le port de gants usage unique protge l'utilisateur et prvient la transmission


entre patients.
Le port de gants usage unique (non striles) est recommand chaque fois quil existe
un risque de contact des mains avec du sang ou tout autre produit dorigine humaine :
manipulation de tubes de prlvements biologiques, linge et matriel souills
tri du linge sale ;
collecte et vacuation de dchets ;
oprations de nettoyage et de dsinfection ;
existence d'une lsion cutane mme minime.
Les gants doivent tre changs entre deux patients et deux activits.
Le port de gants usage unique ne remplace en aucun cas l'hygine des mains.
La strilisation ou la dsinfection du matriel rutilisable est indispensable.
L'utilisation de matriel usage unique est fortement recommande.
Pour le matriel rutilisable :
tout instrument qui peut tre strilis doit l'tre ;
les autres matriels doivent tre obligatoirement dsinfects par un procd chimique aprs chaque utilisation.
Lors de l'utilisation d'un dsinfectant :
l'application doit toujours tre prcde d'une phase de nettoyage, afin d'liminer les salissures, de rduire le nombre de germes prsents au dpart et de faciliter la dsinfection ;
ne jamais mlanger les produits entre eux ;
respecter les dilutions, les tempratures et les temps de contact ;
respecter les rgles de conservation et les dates de premption.
Des mesures d'isolement visant empcher la circulation des germes peuvent tre mises
en place en complment des prcautions standard.
Pour les mesures d'isolement, on distingue l'isolement septique et l'isolement protecteur :
l'isolement septique a pour but d'viter la dissmination d'un agent infectieux
(connu ou prsum) partir d'un individu infect ;
l'isolement protecteur a pour but d'viter la transmission un patient immunodprim
de tout agent potentiellement infectieux extrieur (y compris des agents habituellement peu ou non pathognes).
L'isolement septique repose sur des mesures techniques et gographiques destines
viter, en fonction de l'agent infectieux, la transmission par contact et/ou la transmission
par air ou gouttelettes.
L'isolement protecteur repose essentiellement sur l'isolement du patient en chambre
individuelle, avec viction de tout dplacement (sauf ncessit mdicale), sur un renforcement de l'hygine des mains (lavage antiseptique avant toute entre dans la chambre)
et sur l'utilisation exclusive pour les soins du patient de matriel strile ou dsinfect.

Module 10

Tableau I Principales mesures de prvention des infections associes aux soins

MESURES TECHNIQUES*
Prcautions contact/germes
manuports
Exemples d'indications :
diarrhe Clostridium difficile,
gale, gastroentrite, herps,
bactries multirsistantes

Renforcement de l'hygine
des mains en sortant de la
chambre
(friction hydro-alcoolique ou
lavage hyginique)

MESURES GOGRAPHIQUES*
Chambre individuelle si
possible ou regroupement
des patients porteurs du
mme germe

Tenue de protection en cas de


contact
(lors des soins et/ou avec
des surfaces ou du matriel
potentiellement contamins)
Port de gants lors des soins
Matriel si possible usage
unique ou au moins ddi
au patient

Prcautions air/particules
contamines en suspension
dans l'air
Exemples d'indications :
tuberculose bacillifre,
varicelle, rougeole, zona

Port d'un masque respiratoire


spcifique type FFP 2
Arer la chambre plusieurs
fois par jour

Chambre individuelle
si possible ou dfaut
regroupement des patients
Porte ferme
Limitation des dplacements
du patient et port de masque
chirurgical ou de soin pendant
les dplacements
Limitation des visites (port de
masque FFP pour les visiteurs)

Prcautions gouttelettes/
germes vhiculs par la
salive, les scrtions des
voies ariennes suprieures,
les ternuements, la toux
Exemples d'indications :
grippe, VRS, coqueluche,
diphtrie, mningite

Port d'un masque chirurgical


ou de soins proximit du
malade (< 1 m) et pour les
soins directs

Chambre individuelle si possible


ou regroupement des patients
porteurs du mme germe
Limitation des dplacements
du patient et port de masque
pendant les dplacements

* Les procdures doivent tre adaptes au type de service et d'tablissement et leur mise en place
repose sur une organisation des soins adquate.

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

235

III. Protection du personnel soignant


contre les accidents exposant au sang
Dfinition et risques infectieux des accidents exposant au sang (AES)

En savoir

On appelle AES tout contact accidentel avec :


du sang ;
ou un liquide biologique contenant du sang ;
et comportant :
soit une effraction cutane (piqre, coupure) ;
soit une projection sur une muqueuse (il, bouche) ou une peau lse.

Le risque de transmission d'agents infectieux lors d'un AES concerne thoriquement l'ensemble des germes vhiculs par le sang ou les liquides biologiques (bactries, virus,
parasites et champignons).

En pratique, le risque de contamination porte essentiellement sur le VHB, le VHC et le


VIH, en raison de la prvalence importante des 3 virus et du fait qu'ils sont l'origine d'une
prsence chronique de virus dans le sang. linverse, en l'absence d'AES, il n'existe, lors
des soins, aucun risque de contamination par les virus VHB, VHC ou VIH.

Pour un individu, le risque infectieux li aux AES augmente avec :


la frquence des AES ;
la prvalence des infections VIH, VHC, VHB dans la population soigne ;
la gravit de lAES, notamment la quantit de virus transmise lors de la contamination.

STRILISATION DES INSTRUMENTS MDICAUX RUTILISABLES


PROCD
Lautoclave avec strilisation par la vapeur d'eau est le procd le plus rpandu : il a l'avantage d'tre

trs fiable, peu coteux et non polluant pour lenvironnement.


Tous les matriels peuvent tre striliss par la vapeur deau lexception de ceux qui sont thermosen-

sibles, des matires plastiques et du matriel nickel (rouille).


RGLES D'UTILISATION
Porter imprativement une tenue de protection.
Ne striliser que ce qui est propre ; avant strilisation :
le matriel doit tre parfaitement nettoy et sch pour liminer toute trace de matires organiques ;
il doit tre galement le moins contamin possible afin d'carter le risque de conservation de ger-

mes malgr la strilisation.


Assurer aprs strilisation la conservation parfaite de ltat de strilit (conditionnement hermtique

et stockage adapt).

En savoir

+
CRITRES DE GRAVIT DES AES

INTRT D'UNE CENTRALISATION DE LA STRILISATION


La centralisation de la strilisation permet d'assurer la continuit et la reproductibilit des procdures par :
le regroupement des moyens et des comptences ;

La blessure cutane secondaire l'accident est profonde.


La charge virale du patient source au moment de l'accident est leve (par exemple, patient non trait

pour son infection virale).

une organisation rationnelle des locaux et circuits.


Si l'tablissement comporte plusieurs sites de strilisation, ils seront si possible regroups en un mme lieu.

L'aiguille responsable de l'accident a t utilise pour un prlvement intraveineux ou intra-artriel.


L'aiguille est visiblement souille.
L'aiguille est de gros calibre.
Le temps de contact avec le sang a t prolong.

236

Module 10

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

237

Prvention des AES

Les recommandations gnrales visant prvenir les AES concernent les soins et manipulations de produits biologiques de tous les patients (pas seulement les patients connus
pour tre haut risque contaminant).

Trois prcautions standard sont capitales :


ne jamais recapuchonner les aiguilles ;
avoir toujours porte de mains un conteneur pour instruments piquants ou tranchants ;
porter des gants pour tout geste risque de contact avec du sang.

Dautres prcautions sont utiles :


port de surblouses, lunettes, masques si risque de contact avec le sang ou les produits
biologiques (intervention chirurgicale, gestes de ranimation) ;
dcontamination, strilisation ou limination des matriels souills (bloc opratoire, salle
daccouchement) ;
nettoyage et dsinfection des surfaces souilles par du sang ;
respect des rgles de transport de prlvements biologiques ;
vaccination du personnel soignant contre lhpatite B.

Tableau II Indications un traitement post-exposition vis vis du VIH (prophylaxie)

RISQUE ET NATURE DE LEXPOSITION

CONNU INFECT PAR LE VIH


ET TEST RAPIDE POSITIF
IMPORTANT

La conduite tenir aprs un AES doit tre connue de tous et faire lobjet dune procdure
crite, affiche dans les locaux de soins.

Si piqres, blessures ou contact direct du liquide biologique sur une peau lse :
nettoyage immdiat de la zone cutane lse leau et au savon puis rinage abondant ;
antisepsie avec de leau de javel 12 dilue au 1/10 ou 2,6, chlore actif dilu au 1/5 (temps
de contact : 5 min), ou dfaut de la Btadine en solution ou de lalcool 70.
Si projection sur une muqueuse ou un il : rinage abondant leau ou au srum physiologique.

Obtenir un avis mdical

Un avis mdical est souhaitable mais ne doit pas retarder la prcocit de la prise en charge.

Obtenir rapidement le statut srologique VIH du patient source

Si le statut du patient source n'est pas connu, une srologie par un test rapide est
recommande.

Poser l'indication du traitement post-exposition vis--vis du VIH (tableau II)

Prophylaxie recommande
uniquement si patient source
ou situation risque *

Prophylaxie recommande

Prophylaxie non recommande

Prophylaxie
non recommande

Prophylaxie non recommande

Coupure avec bistouri


Piqre avec aiguille IM
ou sous-cutane

Nettoyer et dsinfecter immdiatement (dans les 5 minutes)

INTERMDIAIRE

SROLOGIE INCONNUE

Prophylaxie recommande

Piqre profonde, aiguille creuse,


dispositif intravasculaire
(artriel ou veineux)

Conduite tenir en cas dAES

PATIENT SOURCE

Piqre avec aiguille pleine


Exposition cutanomuqueuse avec
temps de contact > 15 min

MINIME
Autres cas
Piqres avec seringues
abandonnes
Morsures ou griffures

* Sont considrs comme patients risque : les patients de statut inconnu avec affection opportuniste majeure (toxoplasmose crbrale, cryptococcose, tuberculose dissmine, maladie de
Kaposi) ou avec des symptmes vocateurs d'infection VIH (diarrhe chronique, amaigrissement
important, fivre au long cours), les enfants ns de mre sropositive, les patients polytransfuss, les toxicomanes IV, les patients ayant de multiples partenaires homosexuels ou htrosexuels
et les patients sources refusant la srologie VIH.

L'indication du traitement post-exposition vis--vis du VIH dpend, d'une part, du risque et


de la nature de l'exposition et, d'autre part, du statut srologique du patient source.

Si indiqu, instaurer le traitement post-exposition vis--vis du VIH

238

En gnral, la trithrapie post-AES est celle dfinie dans le programme national.


Elle doit tre disponible immdiatement sous forme dun kit durgence AES.

Module 10

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

239

Dans la majorit des cas, il sagit de lassociation de 2 INTI et de 1 IP (le plus souvent AZT +

3TC + Lopinavir/ritonavir).
Dans certains cas, la trithrapie 2 INTI + 1 IP peut se rvler inadapte par rapport au pro-

fil de rsistance du VIH du patient source : dautres associations peuvent tre utilises en
relais, aprs avis mdical.

Dans tous les cas, le traitement post-exposition doit tre instaur :


trs prcocement +++ : dans les premires minutes suivant l'AES et au plus tard dans
les 48 heures ;
par un mdecin rfrent du VIH si disponible (sinon suivre la procdure).

Sa dure est de 4 semaines sous surveillance mdicale.

Pendant toute la dure du traitement, il est important de rappeler rgulirement la


personne traite de :
respecter lobservance ;
avoir des rapports protgs ;
viter toute grossesse ;
sabstenir du don du sang.

En savoir

+
SUIVI DES AES AVEC EXPOSITION AUX VIH, VHB, VHC, TRAITS ET NON TRAITS
AES TRAIT

AES NON TRAIT

NFS
ALAT

J0

Cratinine

Srologie VIH

Test sanguin de grossesse

ALAT + srologie VHC

Srologie VIH

Si disponible : Ac anti-HBs si vaccin sans


taux connu (ou dpistage par AgHBs et Ac
anti-HBc si non vaccin)

Srologie VHC

Dclarer ou signaler lAES selon les procdures en vigueur dans le lieu de soins
et si le risque de transmission virale est rel, un suivi sera mis en place par le
mdecin rfrent.

Si disponible : Ac anti-HBs si vaccin sans


taux connu (ou dpistage par AgHBs et Ac
anti-HBc si non vaccin)
NFS

J15

ALAT

ALAT

Cratinine
NFS

J30

ALAT
Srologie VHC si risque VHC

M2

Srologie VIH

M3

Pas de bilan biologique

M4
M6

240

Module 10

Srologie VIH (finale)


Srologie VHC et ALAT si risque VHC

Srologie VIH
Srologie VHC et ALAT si risque VHC

Pas de bilan biologique

Srologie VIH (finale)


Srologie VHC et ALAT si risque VHC

Pas de bilan biologique

Srologie VHC et ALAT si risque VHC

Srologie VHC et ALAT si risque VHC

Ac anti-HBc si non rpondeur ou non vaccin

Ac anti-HBc si non rpondeur ou non vaccin

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

241

Testez vos connaissances


Quizz
1.
a.
b.
c.
d.

Les principaux facteurs favorisant les infections associes aux soins sont :
Le climat
Le non-respect des bonnes pratiques dhygine
Une architecture non adapte
Une mauvaise organisation du travail

2. Lutilisation de gants usage unique peut dispenser de lhygine des mains.


Vrai
Faux
3. Un instrument souill avec un liquide biologique peut tre strilis lautoclave
sans nettoyage pralable.
Vrai
Faux
4. Lisolement septique vise protger :
a. Les autres patients du service
b. Les patients immunodprims
5. Lisolement septique ou protecteur ne peut tre mis en place en labsence de
chambre individuelle.
Vrai
Faux

1 : b, c, d 2 : Faux 3 : Faux 4 : a 5 : Faux 6 : c 7 : a


8 : a (le dlai maximum est de 48 h) 9 : b 10 : b.

Rponses au quizz :

6. Les prcautions gouttelettes ont pour but dviter la transmission de certains


agents infectieux par :
a. Contact direct
b. Contact indirect
c. Salive ou scrtions provenant des voies ariennes suprieures
d. Particules en suspension dans l'air
7. Parmi les aiguilles suivantes, laquelle expose le plus au risque de transmission
infectieuse en cas dAES ?
a. Aiguille de prlvement veineux (creuse)
b. Aiguille de suture (pleine)
8.
a.
b.
c.
d.

Quel est le moment idal de prise de la chimioprophylaxie aprs un AES ?

9.
a.
b.
c.

La dure de la chimioprophylaxie aprs un AES est de :

5 minutes
4 heures
48 heures
7 jours

2 semaines
4 semaines
3 mois

10. Le dlai maximum ncessaire aprs un AES non trait pour pouvoir affirmer quil
ny a pas de contamination par le VIH est de :
a. 1 mois
b. 3 mois
c. 6 mois
d. 2 ans

Rfrences
1.
2.
3.
4.

C.CLIN sud-est. Objectif mains : Guide technique pour l'hygine et la protection des mains, 2000.

En cours de rdition. Sur www.sante.gouv.fr

C.CLIN sud-est. Fiches-conseils pour la prvention du risque infectieux, 2004.


C.CLIN sud-ouest. Guide pour la formation de nouveaux professionnels en tablissements de soins.

8. Organisation Mondiale de la Sant (OMS). Rsum des Recommandations de lOMS pour lHygine

Ministre de lEmploi et de la Solidarit. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention


des infections nosocomiales, 1999.

9. Organisation Mondiale de la Sant (OMS). Guide de Production locale : Formulations des Produits

5. Socit Franaise dHygine Hospitalire (SFHH). Recommandations pour lhygine des mains, 2002.
6. Groupe dtude sur le Risque dExposition des Soignants (GERES). Prvention et prise en charge des

10. Organisation Mondiale de la Sant (OMS). Srie OMS SIDA n 2. Guide pour les mthodes de strili-

AES. Manuel pratique. Fvrier 2008. Sur www.geres.org

242

7. Ministre de la Sant. 100 recommandations pour la prvention des infections lies aux soins.

Module 10

des Mains au cours des Soins, juillet 2009


hydro-alcooliques recommands par lOMS.
sation et de dsinfection pousse efficaces contre le virus de limmunodficience humaine, 1988.

Hygine hospitalire, infections lies aux soins et protection des soignants

243

Notes

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Repres pratiques pour la mise


en uvre dune formation
sur le VIH/sida

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Module 11

Contexte
Dans le contexte de la dcentralisation de la prise en charge des personnes vivant
avec le VIH, les professionnels de sant des centres de rfrence VIH/sida peuvent
tre sollicits pour organiser des formations destines aux personnels paramdicaux
(dans le cadre dun diplme universitaire, dun programme national de lutte contre
le VIH/sida, de projets internationaux ou de lactivit dun centre de formation initiale
et continue).
La mise en uvre dune formation sur le VIH/sida implique que les professionnels
de sant aient des comptences pdagogiques allant au-del de la simple capacit de
transmission dinformations. Ces comptences reposent sur des principes simples permettant de progresser selon un ordre logique depuis lanalyse des besoins des participants jusqu lanimation puis lvaluation de la formation.
Une fois la formation ralise, la rdaction dun rapport de formation constitue une
dernire tape importante pour structurer la rflexion autour des amnagements
ventuellement ncessaires lamlioration de la formation.

La conception dune formation comporte 4 tapes principales : analyse des besoins


des participants, dfinition des objectifs pdagogiques, mise en uvre de la formation
selon les principes d'apprentissage de l'adulte (choix des contenus et des techniques
pdagogiques) et valuation des acquis des participants.

Dfinir les objectifs dune formation consiste prciser les savoirs que doivent matriser
les participants lissue de la formation, en formulant pour chacun laction attendue
et le contenu de laction (par exemple, citer les effets secondaires du cotrimoxazole).

L'utilisation de techniques pdagogiques actives, impliquant la participation des


apprenants, favorise l'apprentissage.

la fin du module, vous serez en mesure de :


1 Dcrire les diffrentes tapes permettant de construire une formation.

Un diaporama doit tre conu en prvoyant un nombre de diapositives adapt


la dure de lenseignement.

2 Dcrire la faon de formuler un objectif pdagogique.


3 Citer les principales techniques pdagogiques utiliser en fonction des objectifs

Une diapositive constitue une aide visuelle ; elle doit comporter 1 2 messagescls maximum, un titre correspondant au message-cl et un texte court dun maximum
de 6 lignes sous forme de mots-cls.

Lvaluation dune formation concerne les apprenants, le programme de formation


et les formateurs.

Obj ectifs du module

pdagogiques.

4
5
6
7
8

246

L e s s e n t i e l r e t e n i r

Citer les principes mettre en uvre pour faciliter l'apprentissage des adultes.
Citer les principes de gestion dun groupe dapprenants.
Dcrire les rgles de conception dun diaporama de formation.
Dcrire les principaux outils dvaluation dune formation.
Dcrire le contenu dun rapport de formation.

Module 11

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

247

I. Analyse des besoins des participants

Une tape fondamentale pour concevoir


un programme de formation adapt

Lobjectif est dapprcier lcart entre le niveau de comptence des professionnels de


sant concerns par la formation et celui dfini par les autorits sanitaires pour assurer
la qualit de prise charge des personnes vivant avec le VIH.

Attention toutefois : demander des adultes de rpondre ds le dbut dune formation


un questionnaire de connaissances (pr-test) peut les mettre en difficult et crer des
tensions pouvant perturber la relation avec le formateur. Pour pallier ce problme, il faut
expliquer clairement les conditions de lvaluation (Est-elle anonyme ? Les rsultats seront-ils communiqus au groupe ?) et son but (Comment sera-t-elle utilise ?) et, le cas
chant, prciser sil sagit dune demande des responsables de la formation.

En pratique, quelles sources dinformations ?

Idalement, plusieurs sources dinformations sont utiles pour dfinir les besoins de
formation :
enqutes auprs des autorits sanitaires, des responsables institutionnels (hpitaux,
associations) ou dquipes de soins ;
enqutes auprs des patients ;
observation des pratiques professionnelles en conditions relles dexercice ;
inventaire des moyens disponibles pour la pratique professionnelle (locaux, matriel de
soins, matriel de rangement des dossiers des patients) ;
documents crits retraant les pratiques professionnelles ;
entretiens avec les professionnels de sant concerns par la formation en vue de prciser leurs fonctions et les formations dj reues et didentifier leurs difficults.

En savoir

+
COMMENT RALISER UNE ANALYSE A MINIMA DES BESOINS DE FORMATION
LORSQUE LE THME DE LA FORMATION EST DJ FIX

Pour valuer les connaissances et les expriences des participants :


poser des questions ouvertes, par exemple : En quoi consiste pour vous la prise en charge dune

PVVIH ? , Comment procdez-vous ? , Comment la dbutez-vous ? , Quelles en sont les tapes ? , Comment la prise en charge est-elle organise dans votre centre de sant ? ;
et/ou administrer un pr-test dvaluation couvrant lensemble des thmes de la formation propose.
Pour valuer les attentes et les besoins des participants :
demander chacun des participants au moment o il se prsente de prciser ses fonctions et dex-

primer ses attentes et ses besoins particuliers vis--vis de la formation ;

En savoir

et/ou organiser en dbut de formation un travail de rflexion en sous-groupes partir dune des

questions suivantes : Dans quels domaines souhaitez-vous avoir un apport dinformations ou dvelopper vos comptences ? , Quelles sont les situations qui vous posent problme et sur lesquelles
vous souhaiteriez un clairage ? , Quest-ce qui, dans votre pratique, vous pose problme ? .

LES QUESTIONS SE POSER POUR ANALYSER LES BESOINS DE FORMATION


SUR LE VIH/sida DINFIRMIERS DUN CENTRE DE SANT
Quelles sont les comptences ncessaires la prise en charge des personnes vivant avec le VIH selon

le programme national ou le responsable du centre ?


Quelles sont les fonctions exerces par les infirmiers et leur anciennet dans la prise en charge

des personnes vivant avec le VIH ?


Quelles sont les comptences effectivement dveloppes en pratique ?

Quest-ce quun objectif pdagogique ?

Quelles sont les formations dj suivies et sur quels thmes ?

Quels sont les besoins de formation exprims et sur quels thmes ?

Un objectif pdagogique dcrit ce que les participants doivent matriser lissue de la


formation afin de pouvoir mettre en uvre un savoir-faire particulier dans le contexte de
leur exercice professionnel.

Pourquoi dfinir des objectifs pdagogiques ?

Que faire si les objectifs de la formation sont dj fixs ?

248

II. Dfinition des objectifs pdagogiques

Dans ce cas, lanalyse des besoins se fera minima , en dbut de formation, en interrogeant
oralement les participants sur leurs connaissances et leurs expriences ou sur leurs attentes
et besoins, ou en proposant un questionnaire pour valuer leurs connaissances (pr-test).

Grce cette analyse, le programme pourra, si ncessaire, tre adapt en cours de formation.

Module 11

Pour le formateur, les objectifs pdagogiques dterminent le contenu de la formation, les


techniques utiliser et les modalits dvaluation envisager.

Pour les participants la formation, les objectifs pdagogiques facilitent lapprentissage car
ils permettent de comprendre les buts de la formation et de rguler leurs apprentissages.

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

249

III. Mise en uvre dun enseignement

Comment dfinir des objectifs pdagogiques ?


Dfinir les objectifs pdagogiques dune formation consiste formuler les savoirs acqurir en prcisant pour chacun dentre eux laction attendue par un verbe et un contenu.
Par exemple, dans lobjectif pdagogique Citer les effets secondaires des traitements , citer dfinit laction tandis que les effets secondaires des traitements
dfinissent le contenu.
Laction attendue peut tre un savoir (des connaissances), un savoir-faire (un geste
technique) ou un savoir-tre (une attitude).
Formuls de cette faon, les objectifs pdagogiques font rfrence des comportements
observables et mesurables.

En savoir

+
UN EXEMPLE DOBJECTIFS PDAGOGIQUES

Comment structurer un enseignement ?


En pratique, un enseignement sorganise en 3 principales tapes pour tre plus efficace du
point de vue de lapprentissage.

1re tape La prparation lapprentissage

cette tape, il sagit dexplorer les connaissances antrieures des participants afin de
sen servir pour traiter les nouvelles connaissances (les nouvelles connaissances seront
mieux intgres si elles sont abordes dans le prolongement de ce qui est connu).

Lexploration peut tre ralise en organisant une rflexion des participants rpartis en
sous-groupes autour dune question (voir encadr 1) ou en utilisant une technique telle que
llaboration progressive ou boule de neige (voir Annexe I).

Il est important dexplorer les connaissances antrieures chaque fois quun nouvel objectif
dapprentissage est abord.

Prendre en charge les effets secondaires du cotrimoxazole :


citer les effets secondaires du cotrimoxazole (le savoir : mmorisation) ;

2e tape Lapprentissage

citer laction faire en cas deffet secondaire grave (le savoir : conduite tenir face un problme) ;

Cest ltape o seffectuent les apprentissages.

rassurer le patient sur lvolution des effets secondaires du cotrimoxazole (le savoirtre).

Elle comporte un apport de connaissances thoriques (exposs) et des activits concrtes


impliquant les participants (tudes de cas, jeux de rle).

Une fois ces objectifs atteints, les professionnels de sant auront appris prendre en charge

les effets secondaires du cotrimoxazole.

3e tape La prparation l'utilisation des nouveaux savoirs dans le contexte


professionnel

250

Cette tape consiste faire prendre conscience aux participants de ce quils ont appris et leur
proposer des activits concrtes en lien avec leur activit professionnelle (voir encadr 2).

Encadr 1 La rflexion en sous-groupes pour explorer


les connaissances antrieures et prparer lapprentissage
dun groupe dapprenants
propos, par exemple, de lobjectif pdagogique Expliquer limpact de lpidmie de
VIH sur la pyramide des ges en Afrique sub-saharienne et ses consquences sociales
et conomiques (voir Module 1) :
rpartir le groupe de participants en sous-groupes de taille peu prs identique ;
demander chaque sous-groupe de dterminer les consquences dmographiques,
sociales et conomiques de linfection VIH et dmettre des propositions daction ;
prendre appui sur les propositions pour valider les connaissances correctes
(valorisation) et complter linformation (enrichissement).

Module 11

Encadr 2 Un exemple de mthodes pour permettre


aux apprenants de se prparer lapplication
de leurs nouveaux savoirs dans le contexte professionnel

propos de lobjectif pdagogique Citer les principales conditions et les principaux objectifs dun accompagnement psychologique de qualit (voir Module 7).
Aprs un temps dapprentissage (thorique/pratique) :
faire travailler les participants sur une tude de cas concernant cet objectif afin dvaluer lacquisition par lutilisation de nouvelles connaissances ;
demander aux participants de formaliser en sous-groupes un projet daccompagnement psychologique dune personne vivant avec le VIH et observer si les enseignements sont utiliss partiellement ou totalement ;
proposer au cours de la formation des moments de discussion ( la fin dune journe
ou avant daborder un nouvel objectif) sur ce quils pensent mettre en uvre ou
modifier dans leur pratique de retour sur le terrain professionnel.

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

251

IV. Utilisation des principes dapprentissage des adultes

les

objectifs pdagogiques doivent tre abords du plus simple au plus complexe ;


chaque nouvel objectif, il est important de procder par tapes et de solliciter les
connaissances que les participants possdent, de reprendre certaines notions et dapporter des nouveaux savoirs en utilisant des techniques pdagogiques diffrentes.

pour

Crer un contexte favorable lapprentissage

Se prsenter : participants et formateurs.

Dfinir les rgles de fonctionnement du groupe.

Prsenter les objectifs et le programme de la formation.

Dterminer les horaires de la formation et les respecter.

Encadr 3 Les bnfices et les bonnes conditions


du travail en groupe

Renforcer la motivation

La motivation, cest avoir envie de faire quelque chose.

La motivation est un moteur majeur de lapprentissage.

Renforcer la motivation peut sobtenir de plusieurs faons :


en montrant la personne lexistence dun lien entre la progression des apprentissages
et le projet professionnel quelle souhaite dvelopper ou amliorer ;
en renforant chez la personne la confiance en soi et le sentiment dtre comptent en
lui faisant part des rsultats de son apprentissage et en encourageant les comportements favorables (valorisation des succs, feed-back positifs).

Proposer des activits concrtes en privilgiant le travail en groupe


(voir aussi Gestion dun groupe dapprenants )

Les activits concrtes (travail sur des cas cliniques, par exemple) permettent aux apprenants de faire le lien entre la thorie et leur activit professionnelle et facilitent ainsi les
apprentissages.

Le travail en groupe suppose rflexion, argumentation et ngociation avec les autres et


favorise ainsi lacquisition de nouvelles connaissances (voir encadr 3).

Il est important dalterner les activits de groupe et les exposs thoriques.

Organiser des apprentissages progressifs

252

Lors dun travail en groupe :


la production des ides est plus importante quindividuellement car la diversit des
points de vue qui sexpriment participe la remise en question des certitudes de
chacun ;
les participants sont librs de lincertitude et de linscurit que peut engendrer
le travail individuel ;
limplication personnelle de chaque participant favorise la crativit, aide lintgration de nouvelles ides et permet de les exprimenter.
Pour que le travail en groupe soit productif, le formateur doit veiller :
au confort matriel du groupe : installation, taille de la salle, aration, disposition,
matriel, etc. ;
donner la consigne du travail raliser : la noter sur un tableau ou la prsenter sur
un PowerPoint ;
maintenir un fonctionnement dmocratique dans le groupe (chaque membre a la
mme importance et les mmes droits) ;
aider le groupe raliser ses objectifs, en restant prsent lors des activits et
en proposant un soutien, si ncessaire ;
rguler les changes en surveillant lapparition de conflits ou de tensions lis
des prises de pouvoir (membre du groupe qui coupe la parole des autres,
monopolise la parole, impose son point de vue).

En savoir

Il sagit de rassurer les participants et de mobiliser leur attention sans les dcourager par
des contenus ou activits trop complexes ou trop impliquantes :
par exemple, il serait aberrant de commencer une formation en ducation thrapeutique par lobjectif Conduire un diagnostic ducatif sans avoir, au pralable, abord ce
quest un diagnostic ducatif car, pour certains, cest une notion qui peut tre nouvelle ;
de mme, le choix des techniques est important : organiser un jeu de rle ds le dbut de la formation peut entraner un malaise chez les participants et avoir un effet
dmobilisateur ; lactivit peut en effet paratre insurmontable certains et les mettre
en grande difficult.
En pratique :
la formation doit commencer par des activits accessibles permettant aux participants
dutiliser leurs savoirs tout en se posant des questions ;

Module 11

UN EXEMPLE DE MISE EN SITUATION CONCRTE DAPPRENTISSAGE : PROPOS DE LOBJECTIF PDAGOGIQUE


ORGANISER DES SANCES INDIVIDUELLES DDUCATION THRAPEUTIQUE
Proposer aux participants de travailler en sous-groupes sur la situation suivante : au cours dune

consultation dune heure, un patient vous explique quil a tendance oublier son traitement de temps
en temps. Comment procdez-vous pour organiser une sance dducation avec ce patient ?
En fonction des rponses apportes, valoriser ce qui est juste puis complter linformation par

un expos/discussion. Par exemple, avant dexpliquer au patient les risques des oublis de mdicaments,
il faut le questionner sur ses connaissances ( Connat-il les risques pour sa sant ? ), complter ses
connaissances et terminer la sance en lui demandant de faire un rsum de ce quil a retenu ou
la intress et ce quil va faire de retour chez lui.

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

253

Solliciter les connaissances antrieures

Il sagit didentifier les connaissances que possdent les participants la formation (par
des questions orales ou laide de techniques telles Philips 6/6, boule de neige ou lexpos
interactif, voir Annexe I), avant daborder un nouvel objectif :
pour les participants, cette activit dactivation des savoirs facilite lintgration de nouveaux savoirs ;
pour les formateurs, elle aide slectionner le contenu de la formation et adapter leur
enseignement au groupe.

Tableau I Choix des techniques pdagogiques en fonction des objectifs pdagogiques


de la formation

ACTIONS ATTENDUES

Les diffrentes techniques pdagogiques dcrites (voir Annexe I) sollicitent la participation et lengagement des participants en formation par la dcouverte et renforcent leur
motivation tout en facilitant leur apprentissage.
Elles sutilisent diffrents moments de la formation et sollicitent diffrents domaines de
connaissances ; elles doivent donc tre choisies en fonction des objectifs pdagogiques
initialement dfinis (tableau I) ; par exemple :
la technique boule de neige concerne surtout lexpression des connaissances antrieures ; de ce fait, on lutilise avant daborder un nouvel objectif ;
lexpos interactif permet de rendre un expos plus participatif et dapporter des
connaissances thoriques ;
ltude de cas (rsolution dun cas clinique) vise lanalyse et la rsolution dun problme de pratique quotidienne ;
le jeu de rle porte sur le savoir-tre, la communication et lapprentissage de procdures.

254

Expos interactif ou tude de cas

Rsoudre : expliquer la conduite tenir


face un oubli de mdicament

tude de cas

SAVOIR-FAIRE

Pratiquer/faire : poser un prservatif masculin, pratiquer une injection dinterfron

Exprimentation, manipulation,
dmonstration

SAVOIR-TRE

Informer, animer : un groupe en formation

Jeu de rle

Un groupe est constitu de personnes diffrentes qui interagissent entre elles.

Pour que le groupe contribue faciliter les apprentissages de chacun, lanimateur doit :
fournir un cadre clair et scurisant pour le droulement de la formation ;
crer par des activits de mise en train un climat positif permettant chacun de se
sentir laise ;
savoir grer les changes et valoriser les ides mises par les participants.

Pour le formateur, le programme de formation permet de conduire la formation de faon


structure, en prvoyant comment il va procder pour aider les participants atteindre
les objectifs pdagogiques dfinis et comment il va animer et valuer la formation.
Pour les participants, le programme de formation permet de disposer de repres sur
lensemble du contenu de la formation, de connatre les objectifs poursuivis et den suivre
lvolution au regard de leurs besoins.

Fournir un cadre clair et scurisant pour le droulement de la formation

Prsenter et respecter les horaires de dbut et de fin de journe ou de sance, pour


permettre aux participants de sinstaller dans la formation et dtre disponibles.

Dfinir les rgles qui structurent le droulement de la formation.

noncer les objectifs poursuivis et les mettre en relation avec les activits proposes,
pour donner du sens aux efforts consentir pour apprendre.

Recueillir les attentes des participants et les discuter au regard des objectifs de la formation.

tablir sil y a lieu un lien entre les objectifs des journes de formation.

Prsenter le droulement et la dure des activits, puis en planifier les diffrentes


tapes, pour permettre aux participants de comprendre les objectifs poursuivis et
renforcer leur motivation russir.

Conclure la journe/la sance en soulignant les acquis et en situant la progression


dans la formation.

Que prendre en compte dans un programme de formation ?

Interprter une charge virale leve

Principes de base pour la gestion du groupe

quoi sert un programme de formation ?

Boule de neige
ou expos interactif

VII. Gestion dun groupe dapprenants

VI. Conception dun programme de formation

Dans un programme de formation, on retrouve pour chaque journe les lments suivants :
les objectifs pdagogiques qui dterminent les apprentissages (savoir, savoir-faire, savoir-tre) attendus en fin de formation ;
les points de contenu abords au cours dune journe en lien avec les objectifs noncs ;
lorganisation par tapes de lenseignement et les activits correspondantes (expos,
travail de groupe, jeu de rle) ;
les horaires de la journe (dbut, pauses, djeuner et fin de journe), le nom des enseignants et leurs domaines de comptences.

Module 11

EXEMPLE DE TECHNIQUES
(CF. ANNEXE I)

Citer les effets secondaires des ARV

SAVOIR

V. Choix des techniques pdagogiques

EXEMPLE DOBJECTIFS

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

255

En savoir

+
EXEMPLE DUN PROGRAMME DE FORMATION DUNE JOURNE SUR LE THME
IMMUNOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION VIH (VOIR MODULE 2)
OBJECTIFS

9H

10 H
10 H 30

1. Se prsenter, souhaiter la bienvenue


et solliciter les attentes et besoins
des participants

2. Prsenter les objectifs et


le droulement de la journe

TECHNIQUES UTILISES
Demander chacun des participants lorsquil
se prsente de prciser ses attentes
et besoins.
OU
Constituer des sous-groupes et demander
quune synthse soit faite propos
des attentes et besoins de chacun.
En sance plnire :
ngocier les attentes et objectifs poursuivis.

STRUCTURATION DE LENSEIGNEMENT
1

Donner du sens lactivit dapprentissage


( quoi cela va me servir ?)

Solliciter les connaissances antrieures du groupe


Activit dapprentissage
Apport de connaissances thoriques

Activit dapprentissage

Faciliter lintgration des nouvelles connaissances dans


une situation concrte familire pour les participants

Valider les ides mises et les acquis


Activit dapprentissage

Pause
Boule de neige : Comment, selon vous,
le virus du sida agit-il sur lorganisme ? .

3. Identifier les mcanismes


daction du VIH

10 H 45

12 H 30

Expos/discussion : complter les


informations exprimes par le groupe ;
slectionner les contenus prvus en fonction
des connaissances exprimes par le groupe.

4. Classer les diffrents types de VIH en

MIGG (cf. Annexe I).

fonction de leur diversit gntique

Suivi dun expos complmentaire.

Djeuner

5. Analyser lvolution de linfection VIH

14 H

en fonction des indicateurs

15 H

6. Sance plnire

tude de cas clinique en sous-groupes


(prciser le cas clinique utiliser).
Prsentation des travaux en sance plnire/
discussion.
Prsentation des travaux des sous-groupes.

16 H 15
16 H 30/17 H

Expos pour complter, reprendre certaines


notions si utile.

Pause

7. Synthse de la journe avec, selon


les cas, discussion sur lintgration
des nouveaux acquis dans la pratique
professionnelle

Reprise des lments essentiels et les noter


au tableau en les structurant.
Quest-ce que vous aller utiliser dans votre
pratique professionnelle ?

Aider les participants se projeter dans leur quotidien


pour examiner les possibilits dintgration des acquis
Renforcer le sentiment de comptence

8. valuation de la formation ; selon les cas, sont values :

17 H

256

lopinion des participants sur la formation (si cette journe termine la formation) ;
les connaissances des participants (pr et post-test).

Module 11

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

257

organiser

linformation crite de faon aider les participants structurer leurs


connaissances ;
crire lisiblement et suffisamment gros pour que tous les participants puissent lire les
informations ;
utiliser des feutres noirs ou bleus pour lcriture et des feutres de couleur pour souligner ou attirer lattention sur un point particulier.

Crer, par des activits de mise en train , un climat positif


permettant chacun de se sentir laise

Les objectifs des activits de mise en train sont de :


mettre les participants laise ;
faire merger dans le groupe un esprit dquipe ;
crer un contexte favorable aux apprentissages.

Pour que ces objectifs soient atteints, les activits de mise en train doivent rpondre
2 critres :
tre simples ;
tre en lien avec le thme de la sance de formation.

laboration dun diaporama PowerPoint

Plusieurs formes sont possibles (voir exemples en Annexe II) :


lhumour ;
le jeu ;
lexercice physique.

Le diaporama PowerPoint facilite lexpos dun contenu ou dune synthse de discussion


la fin dune sance dapprentissage ; pour un expos clair, il doit comporter :
le thme abord ;
le ou les objectifs pdagogiques ;
le plan avec les points-clefs du thme ;
une conclusion sous forme des points essentiels retenir.

Les activits de mise en train sont indiques en dbut de journe ou dune plage horaire, mais
il est possible dy recourir dautres moments, chaque fois que le besoin se fait sentir.

Pour maintenir lintrt et lattention des participants, la projection doit tre courte, ventuellement entrecoupe de questions.

Le nombre de diapositives pour une sance doit tre bien valu. Pour avoir un ordre
dides, il est habituel de consacrer en moyenne 2 minutes par diapositive, ce qui suppose,
pour un expos de 30 minutes, de ne pas dpasser 15 diapositives.

Chaque diapositive constitue une aide visuelle pour le formateur et pour les participants :
elle doit prsenter les informations importantes (1 2 messages-clefs maximum par
diapositive) ;
elle doit comporter :
un titre correspondant au message-clef, prsent sur toutes les diapositives avec la
mme police et la mme couleur de caractre ;
un texte court, dun maximum de 6 lignes, synthtique (sans phrases compltes) et
sous forme de mots-cls ;
si ncessaire, un schma ou une figure.
la taille de police doit tre dau moins 20, pour que les diapositives soient lisibles par tous.

Savoir grer les changes

Rappeler la rgle selon laquelle chacun sexprime son tour.

Si lun des participants propose un point de vue, demander aux autres participants
sils ont dautres points de vue exprimer, surtout si ce qui est dit est contestable (la
remise en question dun point de vue est plus efficace lorsquelle vient des pairs plutt
que de lanimateur).

Si lun des participants fait un commentaire dplac ou maladroit et quil est verbalement contest par le groupe, le protger , par exemple en reprenant la direction de
la discussion. Accepter les silences et, sils se prolongent, en apprcier la qualit pour
dcider sil faut ou non les rompre :
pour cela, plusieurs questions sont se poser : Comment est-ce que je me sens ? ,
Ce silence me gne-t-il ou me permet-il de rflchir ? , Le groupe est-il en train de rflchir ou bien les regards et les attitudes expriment-t-ils une gne ou une tension ? ;
si lanimateur se sent en difficult vis--vis du silence du groupe, il peut sautoriser
le rompre.

Prsentation dune vido

Une vido peut prsenter la synthse dun thme venant dtre discut ou avoir un contenu permettant dillustrer ou de servir dappui une discussion. Dans le cas o elle est utilise comme support de discussion, il est important dexpliquer aux participants sur quels
aspects leur attention devra porter avant de dmarrer la projection.

Pour utiliser une vido de faon productive, il est ncessaire que lanimateur en connaisse le contenu et la dure et quil ait ventuellement slectionn lavance les passages
visionner.

Pour maintenir lattention des participants, la dure de projection ne doit pas excder une
dizaine de minutes.

VIII. Utilisation des supports pdagogiques


criture sur des supports tableau ou papier

258

crire sur un support tableau ou papier en cours denseignement ncessite de :


noter le thme de lenseignement ;
prsenter un plan qui servira de repre pour les participants ;

Module 11

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

259

IX. valuation dune formation

Quel contenu ?

On distingue lvaluation des participants la formation et lvaluation du programme


de formation.

Un rapport de formation doit tre structur, clair et synthtique.

Il doit comporter 3 chapitres :


une introduction avec rappel du contexte de mise en place de la formation, des lments danalyse des besoins des participants, de lobjectif de la formation et des
professionnels concerns ;
un chapitre sur la formation, intgrant la liste des formateurs et des participants (avec
leurs profils et leurs coordonnes), le programme et les rsultats dvaluation ;
une conclusion avec des recommandations de suivi et dadaptation ventuelle des objectifs pdagogiques, du contenu et de sa structuration.

Quelle dfinition pour lvaluation ?

valuer consiste mesurer un cart entre une situation estime souhaitable et une
situation relle observe, dans le but de prendre une dcision.

Pour quel objectif ?


Il peut sagir dvaluer :
le programme de formation, avec comme objectif essentiel de mesurer sa qualit afin de
pouvoir lamliorer ;

les acquis des participants, avec comme objectif essentiel de mesurer latteinte des objectifs pdagogiques.

Par quels moyens ?

Lobjectivit est une qualit indispensable : pour cette raison, les instruments/outils dvaluation doivent tre labors en quipe, puis tests pour tre valids.

Plusieurs outils sont utilisables (voir modles en Annexe III) :


centrs sur lvaluation du programme de formation. Questionnaire de satisfaction
des participants, valuant lorganisation de la formation, son adquation par rapport
leurs besoins, la qualit de lanimation et leur opinion sur ce quils pensent mettre
en uvre lissue de la formation ;
centrs sur latteinte des objectifs pdagogiques (acquis des participants). Mesure des
progrs raliss par les participants au moyen dun pr et dun post-test, sous forme de
vrai/faux , de QCM, par des travaux danalyse de situations cliniques.

X. Rdaction dun rapport de formation

En savoir

+
VALUER LEFFICACIT DUNE FORMATION LONG TERME

Idalement, limpact dune formation sur les pratiques professionnelles devrait pouvoir tre valu

moyen terme (6 mois environ aprs la formation) et long terme (1 an environ aprs la formation),
pour valuer lenracinement des acquis.
Les outils dvaluation utiliss dans ce contexte peuvent tre :
un questionnaire ou un entretien permettant didentifier ce que les professionnels ont mis en place

ou utilis depuis la formation ;

Quel objectif ?

260

La rdaction dun rapport de formation permet de disposer dun document crit transmettre aux organisateurs et/ou aux financeurs de la formation.
Pour les formateurs, il fournit une base de rflexion pour envisager les modifications
ventuelles porter leur action.

Module 11

lobservation des pratiques ;


un questionnaire adress au public pris en charge par les professionnels ayant bnfici de la formation.
En pratique, lvaluation long terme est rarement ralise, du fait de ses difficults dorganisation

et de son cot.

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

261

Testez vos connaissances


Quizz
1.
a.
b.
c.
d.
e.

Par quelle tape doit commencer llaboration dune formation ?

2.
a.
b.
c.
d.
e.

Pour construire un diaporama, chaque diapositive doit :

Questionnaire Vrai/Faux
1. Citer les effets secondaires du cotrimoxazole est un objectif qui relve du savoir.
Vrai
Faux

laboration dun programme de formation


Choix et conception des supports de formation
Analyse des besoins des participants
Dfinition des objectifs pdagogiques
Dfinition des modalits dvaluation

2. Arrter la nvirapine devant un tableau dallergie cutane svre relve


du savoir-tre.
Vrai
Faux
3. Rassurer un patient est un objectif qui relve du savoir-tre.
Vrai
Faux

Comporter des phrases compltes


Comporter 6 lignes de texte au maximum
Prsenter dans le texte tout le contenu de la formation
Comporter systmatiquement un titre
Avoir partout la mme police de caractre

4. Planifier son traitement sur une journe est un objectif qui relve du savoir.
Vrai
Faux

3. Un rapport de formation doit comporter :


a. Une introduction prsentant les rsultats de lvaluation de la formation
b. La formation avec la liste des formateurs, des participants, les objectifs pdagogiques

5. Poser un prservatif masculin est un objectif qui relve du savoir-faire.


Vrai
Faux

et le programme

c. Les rsultats de lvaluation


d. Une conclusion et des perspectives
e. Des recommandations

262

6. Le cours magistral est le support idal pour faciliter les apprentissages.


Vrai
Faux
7. Solliciter les connaissances antrieures des participants est possible uniquement
sils ont dj reu une information sur le sujet.
Vrai
Faux

4.
a.
b.
c.
d.
e.

Les principes mettre en uvre pour faciliter lapprentissage sont :

5.
a.
b.
c.
d.
e.

Lvaluation des acquis des participants suite la formation se fait laide :

Proposer des situations concrtes


Prendre appui sur des techniques actives
Privilgier les exposs thoriques
Valoriser les acquis des participants
Faciliter les changes entre participants

8. La comptence en communication des participants peut svaluer laide dun


questionnaire crit.
Vrai
Faux
9. Lvaluation de la formation peut se faire laide dun questionnaire de satisfaction.
Vrai
Faux

Dun questionnaire vrai/faux


De questions ouvertes
Dun questionnaire de satisfaction
Dun QCM
Dune observation sur le terrain

Module 11

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

263

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1 : c 2 : b, d 3 : b, c, d, e 4 : a, b, d, e 5 : a, b d, e

Rponses au quizz :

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Rponses au questionnaire

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1 : Vrai 2 : Faux 3 : Vrai 4 : Vrai 5 : Vrai


6 : Faux 7 : Vrai 8 : Faux 9 : Vrai

Rfrences
1. Amado G, Guittet A. Dynamique des communications dans les groupes, 4 e d. Paris : Armand
Colin, 2003.

2.
3.
4.
5.

264

6. Raynal F, Rieunier A. Pdagogie : dictionnaire des concepts cls. Paris : ESF, 1997.
7. Solar C. Le groupe en formation des adultes, Comprendre pour mieux agir. Bruxelles : De
Boeck Universit, 2001.

Hadji C. Lvaluation dmystifie. Paris : ESF, 1997.


e

Mucchielli R. Les mthodes actives dans la pdagogie des adultes, 5 d. Paris : ESF, 1985.

8. Tardif J. Pour un enseignement stratgique, Lapport de la psychologie cognitive, Montral :


Logiques, 1992.

Noy D, Piveteau J. Guide pratique du formateur. Paris : INSEP, 1993.


Prau M, Morin M. Lvaluation de la qualit de vie des personnes infectes par le VIH.
Elsevier 2005 ; 11 : 387-402. Disponible sur : www.sciencedirect.com

Module 11

9. www.formatsante.org/elearning, valuer les programmes dducation thrapeutique du patient et valuer les comptences du patient.

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

265

Notes

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Annexes

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Module 11

Annexe I Exemples de techniques dapprentissage

la fin du cours, les participants sont invits poser des questions pour clarifier ou
prciser certains aspects du cours.

Lexpos interactif

Le formateur effectue une synthse en relevant les points-cls de son cours.

But : Rendre un expos plus participatif.


Dure : 60 min

Exemple d objectif pdagogique : Identifier les diffrents types de virus responsables de


l infection VIH et leur diversit gntique .

Droulement

Avant la sance
Prparer les questions poser au groupe pour solliciter les connaissances et expriences
sur le thme explor.

But : Travailler sur les conduites tenir face un problme, une urgence, sur la
prise de dcision.
Dure : environ 60 min selon le niveau de complexit des questions rsoudre

Prvoir comment structurer les rponses des participants pour les noter sur le tableau.
Pendant la sance
Prsenter lobjectif de la sance.

Rdiger un cas concret, simple et raliste.

Poser les questions une par une au groupe.

Noter les rponses au tableau en les organisant selon le cadre prpar.

partir des rponses des participants, ajuster et complter les informations oralement
ou laide dun PowerPoint ou de tout autre support.

Dgager 4 ou 5 thmes de rflexion et les prsenter sous forme de questions.


Exemple : Quel traitement donnerez-vous ce patient ? Quelles sont les complications
qui peuvent survenir ?

Constituer autant de sous-groupe quil y a de thmes.

Effectuer une synthse.

Chaque sous-groupe travaille sur 1 thme (rpond une question).

Un rapporteur par sous-groupe prsente sa rflexion au grand groupe.

Le formateur commente, rajuste, complte si ncessaire et effectue une synthse.

Exemple d objectif pdagogique : Diffrencier counseling et ducation thrapeutique du patient . Cet apprentissage fait appel la rflexion des participants et le recours un expos
interactif est adapt.

Mthode dIntgration Guide par le Groupe (MIGG)


But : Faciliter lintgration des connaissances ncessitant un raisonnement ou une rflexion intellectuelle. La MIGG peut remplacer un cours magistral.
Dure : entre 45 et 60 min

Droulement

268

tude de cas et/ou cas clinique

Le formateur prpare la salle de cours lavance et les aides visuelles : les objectifs
sont crits (tableau, PowerPoint) et les dfinitions des nouveaux mots sont crites ou
remises aux participants.

Droulement

Exemple d objectif pdagogique : Adapter le traitement d un patient en tenant compte de ses


effets secondaires .

Llaboration progressive ou boule de neige


But : Solliciter les connaissances antrieures et lexprience des participants sur un
objectif donn.

Droulement

noncer le thme, par exemple : que reprsente pour vous linfection VIH ?

Individuellement, les participants rpondent la question pose (10 min).

Former des paires qui changent leurs ides (10 min).

Ds leur arrive en cours, les participants prennent connaissance des informations


crites ou donnes.

Former des groupes de 4 (2 paires) qui changent leurs ides (10 min).

Le formateur invite le groupe couter son expos pendant 15 20 minutes sans


prendre de note.

Le mme processus se droule jusqu former des groupes de 8 participants (10 min).

Individuellement, les participants reconstituent en 10 minutes par crit le cours en tenant


compte de lordre chronologique.

Un rapporteur de chaque sous-groupe effectue une synthse devant le grand groupe.

En sous-groupe de 4 5, les participants tentent de retrouver lensemble du cours et


changent leurs informations (10 15 min).

Lanimateur fait une synthse sur laquelle il prend appui pour effectuer son cours (valide
les informations correctes, rajuste et complte le contenu si utile).

Module 11

Exemple d objectif pdagogique : Dfinir l infection VIH .

Annexes

269

aux

observateurs quels sont les points positifs quils ont observs puis ce quils pensent
quil faudrait modifier (analyse de lentretien).

Phillips 6 /6
But : Aborder plusieurs aspects dune question dans un temps limit en sollicitant la
participation et la rflexion de tous dans un groupe. Facilite la communication dans les
groupes de plus de 20 personnes.

Droulement

Constituer des groupes de 6 personnes en nommant un rapporteur par groupe.

Prvoir plusieurs questions ou thmes de rflexion.

Poser une premire question aux groupes.

Chaque groupe dispose de 6 minutes pour rflchir et proposer une rponse.

Lanimateur demande chacun des groupes de prsenter sa rflexion, il note les propositions de chacun des groupes au tableau en effectuant une synthse.

La seconde question est annonce au groupe et chacun discute nouveau pendant 6 minutes.

Lanimateur note les rponses au tableau en effectuant une synthse.

Il peut y avoir autant de questions que le thme lexige. la fin de la sance, lanimateur effectue
une synthse gnrale et propose des complments dinformation si cela savre ncessaire.
Variante : Il est possible dexposer un cas-problme au groupe et de le faire rsoudre par
un jeu de questions.
Exemple dobjectif pdagogique : Prendre en compte diffrentes dimensions dans laccompagnement dun patient sropositif .

La simulation le jeu de rle


But : Raliser un apprentissage dans le domaine de la relation lautre, de la communication et des attitudes.

Droulement

Le formateur effectue une synthse.

Exemple d objectif pdagogique : Conduire un diagnostic ducatif avec un patient infect


par le VIH .

Jeu de rle en groupe

Constituer un sous-groupe denviron 6 ou 8 joueurs de disciplines diffrentes ; les autres


participants seront observateurs.

Donner chacun dentre eux un scnario ; ils peuvent jouer des rles qui ne sont pas les
leurs (un mdecin peut jouer le rle dune infirmire, une infirmire celui de la psychologue, etc.).

Nommer un animateur charg de conduire le groupe.

Donner aux observateurs une grille dobservation (cette grille peut aussi se constituer
avec tout le groupe, avant de commencer le jeu).

la fin du jeu :
le

joueur animateur commente sa prestation en premier ;

les

joueurs du sous-groupe sont amens exprimer ce quils ont vcu ;

les observateurs sont sollicits pour donner les points positifs puis les aspects amliorer.

Le formateur effectue une synthse.

Tout au long de lactivit, le formateur veille ce que les critiques exprimes soient en lien avec
lapprentissage raliser. Le jeu de rle est une activit impliquante qui ncessite beaucoup
dattention de la part du formateur et quil est important de situer au milieu dun temps dapprentissage (ni au dbut, ni la fin).
Exemple d objectifs pdagogiques : Informer le patient sur sa maladie, annoncer un diagnostic
de srologie, travailler en quipe .

Prsenter lobjectif du jeu, lapprentissage concern.

Jeu de rle en binme (un un)

Distribuer un rle chacun des acteurs (lun joue un patient, lautre joue un professionnel de sant).

Les observateurs disposent dune grille dobservation.

Le jeu seffectue devant tout le groupe (ceux qui ne jouent pas sont observateurs).

270

la fin du jeu, le formateur demande :


au joueur professionnel de sant ce quil pense de son action et si, ventuellement, il
modifierait un lment (regard sur soi) ;
au joueur patient ce qui sest pass pour lui, la relation avec le soignant (vcu
de lentretien) ;

Module 11

Annexes

271

Annexe II Exemples dactivits de mise en train

Annexe III Exemples doutils dvaluation

Boum

Les tests proposs dans lvaluation de ce module (voir Testez vos connaissances )
peuvent tre un modle doutils dvaluation.

But : Cette activit technique ludique aide la concentration.


Dure : 10 min

Je ne suis
pas du tout daccord

Je suis
plutt en dsaccord

Je suis
plutt daccord

Je suis
tout fait daccord

Droulement

1. Laccueil par les formateurs a t satisfaisant

2. Les horaires ont t respects pas les formateurs

3. Les objectifs et contenus ont rpondu mes besoins


et mes attentes
4. Les lectures conseilles mont permis dapprofondir
les concepts enseigns

Questionnaire de satisfaction
des participants la formation

1. Tous les participants sont assis en cercle. On leur demande de compter haute voix tour
de rle. Chaque personne qui tombe sur un multiple de 3 ou un nombre qui se termine
par 3 doit dire BOUM ! la place du nombre ; la personne suivante continue avec la squence de nombre normale.

2. La personne qui ne dit pas BOUM ! ou qui se trompe avec le nombre qui suit
BOUM ! est hors jeu.

3. Il faut dire les nombres rapidement (5 secondes maximum) ; si un participant trane pour
dire son nombre, il est hors jeu.

MODALITS DE RPONSE
Pour chacune des propositions suivantes, indiquez dans quelle mesure
vous tes en accord ou en dsaccord en entourant le chiffre ou en mettant
une croix dans la case correspondant votre choix

Organisation pdagogique

4. Les deux derniers participants sont les gagnants.


Note : On peut compliquer le jeu en utilisant des multiples de nombres plus grands ou en combinant les multiples de trois avec des multiples de cinq.

Piment piquant
But : Remonter le niveau dnergie dans le groupe (par exemple, aprs le djeuner).
Matriel : Une petite balle.
Dure : 10 15 min selon la taille du groupe

Droulement

1. Les participants sassoient en rond lcart de la table de confrence et ferment les yeux.
2. Le formateur donne une petite balle un participant et lui demande de passer rapidement
son voisin en disant Piquant . Les participants continuent se passer la balle dans le groupe.
Pendant que la balle passe dun participant lautre, le formateur tourne le dos, ferme les
yeux et crie Piment .

3. La personne qui tient la balle au moment o est prononc le mot Piment sort du cercle .
4. La balle continue passer jusqu ce quil ne reste quune personne.

272

(Titre de la formation)

Module 11

Organisation pdagogique
5. Les objectifs et contenus des sessions sont adapts
mes besoins
6. Lalternance entre les cours thoriques et les ateliers
pratiques a facilit mon apprentissage
7. Les salles prvues pour le droulement des sessions
ont t facilement accessibles

Annexes

273

274

15. Les activits mont permis dapprofondir ma rflexion

16. Les activits mont permis dappliquer (de tester)


mes nouvelles connaissances par des exercices
danalyse de situation (tudes de cas)
17. Le temps consacr aux activits de groupe
a t satisfaisant

Module 11

Je suis
tout fait daccord

(Titre de la formation)

8. Il ma t possible dexprimer mon point de vue


tout au long de la session
9. Les enseignants/formateurs ont rpondu
mes questions
10. Les enseignants/formateurs ont pris appui
sur mon exprience professionnelle
11. Les techniques (mthodes) utilises par les enseignants/
formateurs ont renforc ma motivation apprendre
12. Les enseignants/formateurs ont utilis
des exemples concrets
13. Les exposs thoriques taient clairs, prcis
et accessibles ma comprhension
14. Jai t encourag poursuivre ma rflexion
tout au long de la formation

Je suis
plutt daccord

Animation des sessions

Je suis
plutt en dsaccord

Questionnaire de satisfaction
des participants la formation

Je ne suis
pas du tout daccord

Je suis
tout fait daccord

Je suis
plutt daccord

Je suis
plutt en dsaccord

(Titre de la formation)

Je ne suis
pas du tout daccord

Questionnaire de satisfaction
des participants la formation

Transfert des apprentissages


18. Les concepts enseigns sont applicables dans
ma pratique professionnelle
Si vous tes daccord (4 ou 5) avec cette proposition,
prciser les concepts que vous pensez appliquer
Si vous tes en dsaccord (1 ou 2) avec cette proposition,
prciser pour quelle(s) raison(s)

19. Je pense informer mes collgues sur le contenu


de la formation
Si vous tes daccord (4 ou 5) avec cette proposition,
prciser sur quels aspects
Si vous tes en dsaccord (1 ou 2) avec cette proposition,
prciser pour quelle(s) raison(s)

Annexes

275

TAPES
DUNE
SANCE

CRITRES

DBUT DE SANCE

Exemple de grille dobservation dune sance de formation (valuation dun programme de formation)
1 : jamais - 2 : quelquefois - 3 : souvent - 4 : toujours - NA : non applicable

Sance organise,
structure
Respect des rgles
de mise en uvre
dune sance

INDICATEURS

La salle est organise en fonction de la taille du groupe de


patients (nombre de patients, espace) et adapte
une activit dducation (individuelle)

CHELLE
DAPPRCIATION
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1

NA

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Les participants sont installs confortablement (ils peuvent


se regarder, les perturbations sonores sont cartes)

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Le matriel pdagogique ncessaire pour la sance est prt

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Les horaires de la formation sont prciss et ngocis


avec les participants

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Le formateur accueille les participants et se prsente

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Un climat de confiance est tabli (rassure sur les objectifs


de la formation)

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Le formateur pratique une coute active et laisse le


groupe sexprimer

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Le formateur encourage lexpression des participants


(gestes, coute)

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DROULEMENT DE LA SANCE

Le formateur utilise des mots faciles comprendre


par les participants

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Lobjectif de la sance est prsent ainsi que son droulement

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La sance se droule dans le calme sans portable, ni radio,


ni interruption intempestive de collgues

Sance centre sur


les participants

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Le formateur fait un rappel de la sance prcdente


pour sinscrire dans une continuit

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Les connaissances antrieures des participants


sont explores

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Le formateur utilise des techniques dapprentissage


adaptes aux objectifs poursuivis

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Les messages sont adapts au niveau de


comprhension du groupe

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Les informations transmises sont claires et prcises

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Les informations transmises sont claires et fiables

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Les activits proposes sont abordables, contrlables


par les participants

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Le formateur sollicite la rflexion du groupe en posant


des questions ouvertes

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FIN DE SANCE

Lducateur vrifie la comprhension du patient


(questions, rsums)

276

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Le formateur fait le point avec les participants sur ce quils


ont retenu, ce qui les a intress

Aide au transfert
des apprentissages

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Le formateur annonce les comptences acquises pendant


la formation

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Le formateur organise une activit favorisant lapplication


(le transfert) des apprentissages dans son contexte
professionnel

Module 11

Repres pratiques pour la mise en uvre dune formation sur le VIH/sida

277

Notes

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Comptences des infirmiers


dans la prise en charge du VIH
(adulte et enfant)

Comptences des infirmiers


dans la prise en charge du VIH (adulte et enfant)
La conception de ce guide de formation a pris appui sur une liste de comptences ncessaires aux paramdicaux dans la prise en charge du VIH/sida.
Cette liste a t dfinie par le comit ditorial et ne constitue pas un rfrentiel exhaustif et universel de
comptences. Elle prend en compte les principales comptences quun infirmier peut tre amen dvelopper et qui devront tre adaptes chaque contexte. Celles spcifiques aux infirmiers(res) qui ont fonction de
prescription dans le cadre de la dlgation de tches sont notes dans la colonne de droite.
Linfirmier travaille dans le respect des rgles d thique et de confidentialit et doit bien connatre ses limites (notamment dans le cadre de la dlgation de tches) et savoir demander un avis
au moindre doute.

COMPTENCES COMMUNES AUX INFIRMIERS

COMPTENCES SPCIFIQUES AUX INFIRMIERS


AVEC FONCTION DE PRESCRIPTEUR

Accompagner et mettre en uvre le dpistage


Appliquer la procdure de dpistage selon
les stratgies dfinies par le programme national
(opt-in et/ou opt-out notamment).
Effectuer le counseling pr et post test.
Raliser le test (prlvement et test rapide).

Proposer et raliser le dpistage le plus souvent possible


(stratgie du opt-out) et imprativement si
une situation risque est identifie selon les procdures.

valuer et prendre en charge une situation clinique (adulte, femme enceinte, enfant) :
suivi clinique et biologique
Poser lindication dune chimioprophylaxie primaire
(cotrimoxazole).
Reconnatre les principales IO et appliquer
la conduite pratique tenir dfinie son niveau
de pyramide sanitaire.
Reconnatre les principales maladies associes
et appliquer la conduite tenir dfinie son niveau
de pyramide sanitaire.
Identifier lindication un traitement ARV et rfrer
au mdecin (selon stades OMS et CD4).
Si indications aux ARV, raliser le bilan
pr-thrapeutique selon la prescription.
Identifier les principaux indicateurs dchec
thrapeutique et rfrer au mdecin.
Reconnaitre les principaux effets secondaires
des ARV et des traitements des IO et appliquer
la conduite tenir dfinie son niveau de pyramide
sanitaire.

COMPTENCES SPCIFIQUES AUX INFIRMIERS


AVEC FONCTION DE PRESCRIPTEUR

Raliser les soins infirmiers adapts ltat de la personne vivant avec le VIH
Grer la douleur, les inconforts du quotidien
des PVVIH (diarrhes, nauses, prurit, scheresse
buccale), la fin de vie.

Grer la pharmacie de la structure ou de ltablissement


et dispenser les mdicaments du VIH/sida
(cas particuliers en fonction des structures)
Appliquer les procdures de gestion des stocks
(viter les ruptures de stock).
Participer la dispensation des mdicaments
VIH/sida : ARV et IO selon les bonnes pratiques
de dispensation.
valuer lobservance.

Grer les stocks : rangement des mdicaments,


mise jour des fiches de stocks, lancement et suivi
des commandes, rception des commandes.
Organiser et superviser la dispensation
des mdicaments VIH/sida : ARV et IO.

Accompagner, informer et duquer le patient


Prodiguer des conseils hygino-dittiques.
Organiser et/ou animer les consultations dducation
thrapeutique.
Identifier les besoins du patient ; informer et orienter
le patient vers les ressources du systme (service
social, psychologue, conseiller psychosocial).

Participer aux activits de prvention

Prescrire une chimioprophylaxie primaire ou secondaire


(cotrimoxazole).
Prescrire et raliser les ventuels examens
ncessaires au diagnostic des IO et prescrire
le traitement appropri aprs interprtation
des rsultats (avis mdical au moindre doute).
Prescrire et raliser les tests de dpistage/diagnostic
des principales maladies associes et orienter
la conduite tenir aprs interprtation des rsultats.
Renouveler les prescriptions dARV.

Assurer la prvention des infections nosocomiales (lavage des mains et/ou utilisation des soluts
hydro-alcooliques, limination des dchets, boites
aiguilles usages).
Appliquer les procdures de prvention et prise en
charge des AES.
Participer aux activits de prvention primaires
et secondaires pour le VIH et des IO.
Si applicable, participer la PTME.

Si indication aux ARV, prescrire et raliser le bilan prthrapeutique selon le protocole dfini dans la structure.
Reconnatre lchec thrapeutique, lexpliquer au patient
et rfrer au mdecin.
Identifier et grer les situations deffets secondaires
selon la gravit : traitement symptomatique, rfrence
au mdecin (valuer le degr durgence), voire arrt
immdiat des ARV ou mdicament dIO si urgence vitale.

Actualiser ses connaissances professionnelles par


la formation continue.
Partager ses connaissances avec ses collgues (lors de
missions de compagnonnage, ateliers de formation).

Raliser les examens du suivi biologique selon


Planifier et prescrire, raliser et interprter les examens
le protocole dfini dans la structure.
biologiques de suivi et rfrer si besoin au mdecin.
Identifier les besoins de consultation spcialise et
Identifier les besoins de consultation spcialise
organiser la rfrence avec le mdecin ou linfirmier
et rfrer selon les besoins.
prescripteur.
Identifier les situations risque dinobservance et
rfrer la consultation dducation thrapeutique .

280

COMPTENCES COMMUNES AUX INFIRMIERS

Animer la lutte contre les infections lies aux soins.

Prescrire le kit ARV en cas dAES si justifi (selon


procdure locale ou nationale).

Prescrire, surveiller les ARV et organiser le suivi


de la mre et lenfant dans le cadre de la PTME selon
la procdure dfinie.

Actualiser ses connaissances et former des professionnels paramdicaux

Si applicable, superviser le compagnonnage, organiser


des formations.

Contribuer au suivi-valuation des activits de soin


Assurer la traabilit des activits (remplir le
dossier patient, les registres de service, les fiches
de rfrence).
Participer aux activits de suivi-valuation (rapports
dactivit, collecte des donnes).
Si applicable, participer aux activits de recherche
oprationnelle et de pharmacovigilance, voire
de recherche clinique.

Si applicable, superviser la traabilit des activits.

Si applicable, superviser les activits de suivi-valuation.

Comptences des infirmiers dans la prise en charge du VIH (adulte et enfant)

281

Notes

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Abrviations

Abrviations

3TC : Lamivudine
ABC : Abacavir
ADN : Acide dsoxyribonuclique
AES : Accident avec exposition du sang ou un liquide biologique contenant du sang
ARN : Acide ribonuclique
ARV : Antirtroviral
ATZ : Atazanavir
AZT : Zidovudine
CMX : Cotrimoxazole
DASRI : Dchets dactivit de soins risques infectueux
DDI : Didanosine
D4T : Stavudine
EFV : Efavirenz
FTC : Emtricitabine
HIVAN : HIV Associated Nephropathy (maladie rnale due au VIH)
HSH : Homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes
IDV : Indinavir
INNTI : Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse
INTI : Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse
IO : Infection opportuniste
IP : Inhibiteur de protase
IP/r : Inhibiteur de protase potentialis (boost) par le ritonavir
IST : Infection sexuellement transmissible
LCR : Liquide cphalorachidien
LPV : Lopinavir
NVP : Nvirapine
OMS : Organisation mondiale de la sant
PTME : Prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant
PVVIH : Personne vivant avec le VIH/sida
SIDA : Syndrome dimmunodficience acquise
SMX : Sulfamthoxazole
SRI : Syndrome de restauration immunitaire
TB : Tuberculose
TDF : Tnofovir disoproxil fumarate
TME : Transmission mre-enfant
TMP : Trimthoprime
TPI : Traitement prventif intermittent

284

Abrviations

VHB : Virus de lhpatite B


VHC : Virus de lhpatite C
VIH : Virus de limmunodficience humaine (HIV en anglais pour Human Immunodeficiency Virus)
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285

Notes

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Achev dimprimer en novembre 2011


par limprimerie Euradius
Dpt lgal : novembre 2011
Imprim aux Pays-Bas