Cualquier paciente con sntomas anales o perianales requiere un interrogatorio y

exploracin fsica adecuada, incluido el tacto rectal. En algunas ocasiones ser necesario
realizar estudios de imagen para establecer un diagnstico definitivo.
Hemorroides

Son cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo
liso localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes hemorroidarios en las
posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Se piensa que las
hemorroides actan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre
completo del conducto anal en reposo. Debido a que las hemorroides son consideradas
normales en la anatoma anorrectal solo est indicado tratarlas si estas inducen
sntomas. El esfuerzo excesivo, la elevacin de la presin abdominal y las heces duras
incrementan la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido
hemorroidario. Puede presentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis y prolapso
hemorroidario sintomtico.
Las hemorroides externas se encuentran distales en relacin con la lnea dentada y estn
cubiertas con anodermo, el cual tiene inervacin abundante por lo que la trombosis de una
hemorroide externa puede generar un dolor considerable, razn por la cual, no se debe
realizar la extirpacin o ligarse una hemorroide externa sin un anestsico local adecuado.
Un apndice cutneo es piel fibrosa redundante en el borde anal secundario a una
hemorroide trombosada; sta frecuentemente se confunde con hemorroides sintomticas.
Las hemorroides y apndices pueden causar prurito y dificultad para la higiene si son
grandes.
Las Hemorroides internas se hallan cerca de la lnea dentada y estn recubiertas por
mucosa anorrectal insensible. Puede haber prolapso y hemorragia pero rara vez causan
dolor a menos que se trombosen y necrosen. El grado se establece con la extensin del
prolapso.

Primer grado abultan el conducto anal y pueden prolapsarse ms all de la lnea

dentada con esfuerzos.
Segundo grado se prolapsan a
espontnea.

travs del ano pero se reducen de manera

Tercer grado se prolapsan a travs del conducto anal y deben reducirse de forma
manual.
Cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen riesgo de
estrangularse.

Las hemorroides internas y externas combinadas se encuentran a horcajadas en la lnea

dentada y tienen las caractersticas de ambas hemorroides. En hemorroides combinadas de
gran tamao y sintomticas se suele requerir hemorroidectoma. Las hemorroides
postparto son consecuencia del esfuerzo durante el trabajo de parto secundario. El
tratamiento de eleccin es casi siempre la hemorroidectoma en especial si los sntomas se
presentan de forma crnica. Antes se pensaba que la hipertensin portal elevaba el riesgo
de hemorragia hemorroidal, pero hoy en da se sabe que los pacientes con hipertensin
portal no tienen mayor riesgo de presentar enfermedad hemorroidal, sin embargo, si se
sabe que la hipertensin portal predispone a la aparicin de vrices rectales y provocar

sangrado. En estos pacientes debe evitarse una hemorroidectoma quirrgica por el riesgo
de hemorragia varicosa masiva de difcil control.
Tratamiento

Mdico
Las hemorroides de primer y segundo grado mejoran con la adicin de fibra en la
dieta, ablandadores de las heces, aumento del consumo de lquidos y supresin de
esfuerzos. El prurito se atena mejorando la higiene. Muchos medicamentos tpicos
son ineficaces en el tratamiento sintomtico.
Ligadura con banda de caucho
Cuando la hemorragia persiste en
hemorroides de primer, segundo y
tercer grado puede tratarse con
ligadura con bandas de caucho.

Se toma y se lleva a un aplicador de

banda de caucho la mucosa localizada
a 1 o 2 cm proximales en relacin con
la lnea dentada. La banda de caucho
estrangula el tejido subyacente, causa
cicatrizacin e impide la hemorragia o
el prolapso adicionales. Se debe tener
cuidado en no colocar la banda en la
lnea dentada o en nervios sensoriales
debido a que se producir dolor
intenso. Las complicaciones de esta
tcnica incluyen retencin urinaria,
infeccin y hemorragia. La retencin
urinaria ocurre en el 1% de los
sujetos. La infeccin necrosante es
1. Ligadura con banda de caucho
una complicacin rara pero pone en
peligro la vida del paciente, los
primeros sntomas son dolor intenso, fiebre y retencin urinaria e indican una
valoracin inmediata del paciente. El tratamiento incluye desbridamiento del tejido
necrtico, drenaje de los abscesos adjuntos y antibiticos de amplio espectro. Se
puede presentar sangrado posterior a la ligadura debido a la necrosis y esfacelacin
del pedculo ligado, este sangrado cede espontneamente en la mayora de los
casos.
Fotocoagulacin infrarroja
Es un tratamiento eficaz para hemorroides de primer y segundo grado. Se realiza
coagulacin del plexo subyacente a la hemorroide. No es recomendable realizar el
tratamiento de hemorroides grandes y con prolapso por medio de esta tcnica.

Escleroterapia
Es un tratamiento eficaz para las hemorroides de primer y segundo grado y algunas
de tercero. Consiste en la administracin de 1 a 3 ml de solucin esclerosante en la

submucosa de cada hemorroide. Las sustancias esclerosantes pueden ser Fenol en

aceite de oliva, Morruato sdico o urea de quinina. Esta tcnica se acompaa de
pocas complicaciones, algunos informes sealan infeccin y fibrosis.
Escisin de hemorroides externas trombosadas
Se realiza una escisin elptica de la masa perianal resultante de la trombosis de la
hemorroide. Despus de 72 horas el cogulo es resorbido y desaparece el dolor de
manera espontnea. Son tiles los analgsicos para el tratamiento del dolor.
Hemorroidectoma quirrgica
Todas las tcnicas se basan en una disminucin del flujo sanguneo al plexo
hemorroidario y extirpacin del anodermo y mucosa redundantes

Hemorroidectoma
submucosa
cerrada
Las hemorroidectomias de Parks o
Ferguson comprenden la reseccin
de tejido hemorroidario y cierre de las
heridas con material de sutura
absorbible. Se examina el conducto
anal y se inserta un espculo anal, se
identifican
los
cojinetes
hemorroidarios
y
la
mucosa
redundante concomitante y se
extirpan mediante una incisin
elptica que se inicia en un punto
apenas distal en relacin con el
margen anal y se extiende en sentido

proximal hasta el anillo anorrectal. Es 2. Hemorroidectoma submucosa cerrada

esencial no lesionar el esfnter
interno. A continuacin se liga la punta del plexo hemorroidario y se extirpa la
hemorroide. Posteriormente se cierra la herida con material de sutura
absorbible. Es importante no resecar un rea grande de piel perianal para
prevenir la estenosis anal posoperatoria.

Hemorroidectoma abierta
Hemorroidectoma de Milligan y Morgan. Es similar a la descrita pero se
dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrizacin por segunda intencin.

Hemorroidectoma de Whitehead
Escisin circunferencial del cojinete hemorroidario proximal respecto de la
lnea dentada. Despus de la extirpacin se desliza la mucosa rectal y se
sutura la lnea dentada. Esta tcnica es poco utilizada por la posibilidad de
presentar ectropin de la mucosa anal.
Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidectoma con
grapadora (PPH)

Se propuso como alternativa quirrgica. Se elimina un segmento corto de la

mucosa rectal proximal a la lnea dentada mediante una grapadora circular,
se ligan las vnulas que alimentan el plexo hemorroidario y se fija la mucosa
redundante ms arriba en el conducto anal. Algunos expertos opinan que
esta tcnica debe ser usada en hemorroides internas hemorrgicas grandes
y no en hemorroides externas o combinadas; sin embargo varios estudios
sugieren que el procedimiento es seguro, efectivo y se acompaa de menor
dolor y discapacidad posoperatorios.

Complicaciones
Generalmente se requiere el uso de analgsicos fuertes como los
narcticos orales. Tambin son tiles los AINEs, relajantes musculares,
analgsicos tpicos y medidas de comodidad.
A diferencia de otros procedimientos en la hemorroidectoma es comn la
retencin urinaria llegando a un 10 a 50% de los pacientes.
Se puede presentar impaccin fecal, la cual se soluciona con el uso de
enemas y laxantes.

Aunque es normal un sangrado escaso posterior a la intervencin quirrgica,

en algunos pacientes se puede presentar hemorragia masiva, por lo que se
tendra que reintervenir para ligar el vaso sangrante.

La Infeccin es rara pero puede sobrevenir una infeccin necrosante de

tejidos blandos con consecuencias devastadoras. Los primeros signos son
casi siempre dolor intenso, fiebre y retencin urinaria.

Las Secuelas a largo plazo incluyen incontinencia, estenosis anal y

ectropin de la mucosa. Muy pocos pacientes sufren incontinencia fecal
permanente. Es posible la presencia de estenosis anal por cicatrizacin
despus de una reseccin extensa de piel perianal.
Fisura anal

Es un desgarro del anodermo en un punto distal con relacin a la lnea dentada. La

fisiopatologa propuesta es que se relaciona con traumatismos, paso de heces duras o
diarrea prolongada. Un desgarro del anodermo induce espasmo del esfnter anal interno
con produccin de dolor, aumento del desgarro y disminucin del riego sanguneo, lo
que causa el desarrollo de una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crnica. La
mayora de las fisuras anales ocurren en la lnea media posterior, 10 a 15% en la lnea
media anterior y menos de 1% fuera de la lnea media.
Sntomas y hallazgos

La fisura anal es muy comn. Los sntomas caractersticos incluyen dolor desgarrador con
la defecacin y hematoquecia. Los sujetos tambin pueden quejarse de una sensacin de
espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas despus de una defecacin. Al
examen fsico es posible ver la fisura en el anodermo al separar los glteos. Por lo general
los sujetos estn muy sensibles para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia. Una
fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con

tratamiento mdico. En las fisuras crnicas se forma una ulceracin y se levantan los
bordes por lo que pueden verse las fibras blancas del esfnter anal interno en la base de la
lcera. A menudo hay un apndice cutneo externo, una papila anal hipertrfica de forma
interna o ambas cosas. El hallazgo de una fisura anal lateral puede indicar una afeccin
subyacente como la enfermedad de Crohn, VIH, sfilis, tuberculosis o leucemia.
Tratamiento

El tratamiento va dirigido a evitar el

desarrollo de la fisura anal posterior al
desgarro. Se usa como primera lnea
agentes para volumen, ablandadores de
heces y baos de asiento tibios. La
adicin de lidocana al 2% o cualquier
analgsico tpico proporciona alivio
sintomtico. En algunas ocasiones se
puede administrar ungento local de
nitroglicerina para mejorar el flujo
sanguneo pero se pueden producir
cefaleas intensas, por lo que otra opcin
es el uso de vasodilatadores como los
bloqueadores de canales de calcio para
ayudar en la cicatrizacin de las fisuras.
En algunas ocasiones se usan frmacos
ms recientes como la arginina y el
betanecol tpico. En casi todas las
fisuras agudas es eficaz el tratamiento
mdico, pero slo alrededor de 50 a 60%
de las fisuras crnicas cicatriza.
Se ha propuesto la inyeccin de toxina
botulnica como una alternativa de la
esfinterotoma quirrgica para fisuras
crnicas. Aunque parece tener pocas
complicaciones a largo plazo la curacin
parece ser equivalente con otros
tratamientos mdicos.

3. Esfinterotomia abierta. Esfinterotomia Cerrada.

Por lo general se recomienda ciruga para

fisuras crnicas en las que fracas el
tratamiento
mdico;
el
principal
procedimiento es la esfinterotoma interna
lateral, la cual disminuye el espasmo del
esfnter interno tras cortar una porcin del
msculo. Se secciona de forma lateral alrededor del 30% de las fibras musculares mediante
tcnica abierta (Arriba) o cerrada (Abajo). Con esta tcnica cicatrizan ms del 95% de las
fisuras y en casi todas se alivia de inmediato el dolor. Hay recurrencia en menos de 10% de
los pacientes y el riesgo de incontinencia vara de 5 a 15%.

Anatoma relevante

Infeccin anorrectal y absceso criptoglandular

Casi todas las lesiones

anorrectales supurativas
resultan de infecciones de
glndulas anales que se
encuentran en el plano
interesfinteriano.
Sus
conductos atraviesan el
esfnter
interno
y
desembocan
en
las
criptas anales al nivel de
la lnea dentada. La
infeccin glandular da
lugar a la formacin de
absceso que crece y se
disemina a lo largo de
varios planos en los
espacios
perianal
y
perirrectal. El espacio
perianal rodea el ano y a
los lados se contina con
la grasa de los glteos. El
espacio interesfinteriano
separa
los
esfnteres
interno y externo, se
continua en sentido distal
4. Anatoma relevante
con el espacio perianal y
se extiende de modo
ceflico hacia la pared rectal. El espacio isquiorrectal se localiza a los lados y atrs del
ano y est limitado en la parte interna por el esfnter externo, a los lados por el isquion,
arriba por el elevador del ano y en la parte inferior por el tabique transverso. Este espacio
contiene los vasos sanguneos y linfticos hemorroidarios inferiores. Los dos espacios
isquiorrectales se unen en la parte posterior por arriba del ligamento anococcgeo, pero por
debajo del msculo elevador del ano para formar el espacio posanal profundo.
Los
espacios
supraelevadores se hallan
arriba del elevador del ano
a ambos lados del recto y
se comunican en la parte
posterior. La anatoma de
estos espacios determina la
localizacin y diseminacin
de
la
infeccin
criptoglandular.

5. Vas de infeccin

A medida que crece el absceso se disemina en una de varias direcciones, siendo la ms

comn el absceso perianal con una tumefaccin dolorosa en el borde anal. La
diseminacin a travs del esfnter externo debajo del nivel puborrectal produce un
absceso isquiorrectal. Estos defectos pueden ser en extremo grandes y pueden no ser
visibles en la regin perianal. El tacto rectal revela tumefaccin dolorosa a ambos lados en
la fosa isquiorrectal. Los abscesos interesfinterianos ocurren en el espacio
interesfinteriano, es muy difcil diagnosticarlos y con frecuencia se requiere exploracin bajo
anestesia. Los abscesos plvicos y supraelevadores son pocos comunes y pueden
resultar de la extensin hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal, o bien,
por la extensin de un absceso intraperitoneal hacia abajo.
Diagnstico

La presentacin ms comn es dolor anal intenso que se exacerba al caminar, toser o

realizar un esfuerzo. A menudo se encuentra una masa palpable por inspeccin del rea
perianal o mediante un tacto rectal. El absceso perianal o isquiorrectal se diagnostica con la
exploracin fsica. Sin embargo los cuadros complejos o atpicos tal vez requieran de
tomografa o resonancia para delinear del todo la anatoma del absceso.
Tratamiento

Se debe realizar drenaje tan pronto como se establece el diagnstico. El retraso o ineficacia
del tratamiento pueden causar supuracin extensa que pone en peligro la vida con necrosis
masiva del tejido y septicemia. Slo est indicado administrar antibiticos cuando hay
celulitis subyacente extensa o el sujeto est inmunodeprimido, padece diabetes mellitus o
tiene cardiopata valvular. Los antibiticos aislados no son eficaces para el tratamiento de la
infeccin perianal o perirrectal.
Absceso perianal

Casi todos los abscesos perianales pueden

drenarse bajo anestesia local en el
consultorio, la clnica o la sala de urgencias.
Por lo general los ms grandes o
complicados se drenan en quirfano. Se
realiza un corte en tringulo y se retira la piel
para evitar el cierre prematuro.
Absceso isquiorrectal

Origina una tumefaccin difusa en la fosa

isquiorrectal que puede incluir uno o ambos
lados y formar un absceso en herradura.
Los abscesos simples se drenan a travs de
una incisin en la piel suprayacente. Los
abscesos en herradura requieren drenaje del
espacio posanal profundo y con frecuencia
contraincisiones en uno o ambos espacios
isquiorrectales.
6. Drenaje de absceso perianal

Absceso interesfinteriano

Son sumamente difciles de diagnosticar porque

producen poca tumefaccin y escasos signos
perianales de infeccin. El dolor se describe como
profundo y dirigido hacia arriba del rea anal y
suele exacerbarse con la tos o el estornudo. El dolor
es tan intenso que impide la realizacin del tacto
rectal, por lo que el diagnstico se debe realizar con
base en un ndice de sospecha elevado y
exploracin bajo anestesia. Una vez detectado se
debe drenar a travs de una esfinterotoma interna
limitada.
Absceso supraelevador

Es poco comn y su diagnstico puede ser difcil.

Pueden simular padecimientos intraabdominales por
su proximidad a la cavidad peritoneal. El tacto rectal
a menudo descubre una masa abultada e indurada
arriba del anillo anorrectal.

7. Drenaje de absceso isquiorrectal

Se debe encontrar el origen del absceso previo al tratamiento. Si es secundario a una

extensin hacia arriba de un absceso interesfinteriano puede drenarse a travs del
recto. Si se drena a travs de la fosa isquiorrectal puede resultar en una fstula
supraesfinteriana complicada. Cuando es efecto de la extensin hacia arriba de un
absceso isquiorrectal se debe drenar a travs de la fosa homnima. El drenaje a travs
del recto puede ocasionar una fstula extraesfinteriana. Cuando es secundario a una
afeccin intraabdominal se debe tratar el proceso primario y el absceso se drena a travs
de la va ms directa.
Infeccin perianal en el paciente inmunodeprimido

Se presenta un dilema diagnstico. Debido a la leucopenia estos individuos pueden

desarrollar una afeccin considerable sin ninguno de los signos cardinales de inflamacin.
Si bien para algunos son tiles los antibiticos de amplio espectro no debe ser retrasada
una valoracin bajo anestesia. Se debe cortar y drenar cualquier rea indurada, tomarse
una biopsia para excluir un infiltrado leucmico y cultivarse para contribuir a la seleccin de
los frmacos antimicrobianos.
Infeccin necrosante del tejido blando del perineo

Es un padecimiento raro pero letal. Casi todas estas infecciones son polimicrobianas y
sinrgicas. La infeccin inicia con un absceso criptoglandular mal drenado, drenado de
manera inadecuada o por una infeccin urogenital. Las personas inmunodeprimidas y
diabticas tienen un mayor riesgo.

La exploracin fsica revela la piel necrtica, ampollas o crepitaciones. A menudo los

pacientes tienen signos de toxicidad sistmica y pueden estar inestables desde el punto de
vista hemodinmico. Se requiere un alto ndice de sospecha porque es posible que los

signos perineales de infeccin grave sean mnimos y una intervencin quirrgica rpida
puede salvar la vida.

En todas las infecciones necrosantes de tejidos blandos es necesario el desbridamiento

quirrgico de todo el tejido no viable as requiera de varias intervenciones quirrgicas para
lograrlo. Muchas veces se utilizan antibiticos de amplio espectro pero el aspecto
fundamental del tratamiento es el desbridamiento quirrgico apropiado. A pesar del
diagnstico y tratamiento tempranos la mortalidad es de aproximadamente 50%.
Fistula anal

El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes. La otra mitad

desarrolla una fistula anal persistente. Esta aparece en la cripta infectada y sigue hacia la
abertura externa casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la
fistula por anatoma del absceso anterior.
Una fstula compleja y recurrente que no cicatriza debe suscitar la sospecha de una
enfermedad subyacente o de infecciones poco comunes.
Diagnstico

Los pacientes muestran

drenaje persistente de la
abertura interna o externa.
Se
palpa un
trayecto
indurado. Puede aplicarse la
regla de Goodsall para
determinar la localizacin de
la abertura interna: Las
fistulas con una abertura
externa
anterior
se
conectan con la abertura
interna por un trayecto
recto corto. Las fistulas con
una
abertura
externa
posterior
siguen
un
trayecto ms curvo hasta
la lnea media posterior; sin
8. Regla de Goodsall
embargo
existen
excepciones a esta regla si
la abertura externa anterior se halla a ms de 3 cm del borde anal. Las fistulas se clasifican
de acuerdo con su relacin con el complejo del esfnter anal y las opciones teraputicas se
basan en estas clasificaciones. Una fstula interesfinteriana avanza a travs del esfnter
interno distal y el espacio interesfintrico hasta una abertura externa cerca del borde anal.
Una fstula transesfinteriana es consecuencia de un absceso isquiorrectal y se extiende a
travs de los esfnteres interno y externo. Una fstula supraesfinteriana se origina en el
plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfnter externo. Una
fstula extraesfinteriana aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfnteres
para salir a los lados, por lo general en la fosa isquiorrectal.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la fstula anal es erradicar la infeccin sin sacrificar la

continencia. Dado que las fstulas recorren diferentes tramos del complejo esfinteriano el
tratamiento quirrgico debe tener en cuenta las aberturas externas e internas y el trayecto
de la fistula. A menudo es til inyectar perxido de hidrgeno o azul de metileno diluido para
identificar las aberturas, teniendo cuidado de no crear una abertura artificial.
Con frecuencia es posible tratar
las fstulas interesfinterianas (A)
simples mediante fistulotoma,
legrado
y
cicatrizacin
por
segunda intencin. Las fstulas en
herradura poseen una abertura
interna en la lnea media posterior
y se extienden adelante a los
lados a uno o ambos espacios
isquiorrectales
a
travs
del
espacio posanal profundo. Las
fstulas transesfinterianas (B)
que incluyen menos de 30% de los
esfnteres se tratan mediante
esfinterotoma sin un riesgo
notable de incontinencia mayor.
Las que circundan una cantidad
mayor de msculo se tratan con
mayor seguridad al colocar de
9. Fstulas anales
forma inicial un sedal. Las fstulas
supraesfinterianas (C) se tratan
con la instalacin de un sedal. Las fstulas extraesfinterianas (D) son poco frecuentes y el
tratamiento depende de la anatoma de la fstula y su causa. En general se debe abrir y
drenar la porcin de la fstula fuera del esfnter. Las fstulas complejas con mltiples
trayectos ameritan varios procedimientos para controlar la infeccin y facilitar la
cicatrizacin. La falta de cicatrizacin puede requerir derivacin fecal. En las fistulas
complejas o que no cicatrizan debe realizarse una proctoscopia para valorar la
normalidad de la mucosa rectal. Se deben realizar biopsias del trayecto de la fistula para
descartar una afeccin maligna.

Un sedal es un dren que se coloca a travs de una fstula para conservar el drenaje, inducir
fibrosis o ambas cosas. Los sedales de corte consisten en una sutura o una banda de
caucho que se instala a travs de la fistula y se aprieta de manera intermitente lo cual causa
fibrosis y un corte gradual del esfnter lo cual elimina as la fistula en tanto se conserva la
continuidad del esfnter. Un sedal no cortante es un dren de plstico blando que se coloca
en la fstula para conservar el drenaje. El trayecto de la fistula puede dejarse de forma
subsecuente abierto con menor riesgo de incontinencia porque la cicatrizacin impide la
retraccin del esfnter. El sedal puede dejarse para drenaje prolongado. Las fistulas ms
altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento. Tambin se emplea a
veces goma de fibrina para tratar fstulas persistentes con resultados variables.

Fstula rectovaginal

Es una conexin entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la lnea dentada. Se
pueden clasificar como bajas que se deben a lesiones obsttricas o traumatismo por un
cuerpo extrao; medias que se deben a una lesin obsttrica ms grave pero tambin son
consecutivas a reseccin quirrgica de una neoplasia en el recto medio, una lesin por
radiacin o la extensin de un absceso no drenado; y Altas que se deben a una lesin
quirrgica o radiacin. La diverticulitis complicada puede causar una fstula colovaginal. La
enfermedad de Crohn puede crear fstulas rectovaginales en todos los niveles y asimismo
fstulas colovaginales y enterovaginales.
Diagnstico

Se pueden presentar sntomas variables, desde la sensacin de eliminacin de flatos al

paso de heces slidas por la vagina. Casi todas las pacientes tienen cierto grado de
incontinencia fecal. La contaminacin puede resultar en vaginitis. Las fstulas grandes son
obvias en un examen anoscpico o con espculo vaginal, pero puede ser difcil localizar las
fistulas ms pequeas. Es til un enema de bario o un vaginograma para identificarlas al
igual que una ecografa endorectal. Con la paciente en posicin prona, la instilacin de azul
de metileno en el recto con un tampn en la vagina confirma la presencia de una fstula
pequea.
Tratamiento

Depende del tamao, localizacin,

causa y estado de los tejidos
circundantes. Hasta 50% de las fistulas
de origen obsttrico cicatrizan de
forma espontnea por lo que es
prudente esperar de tres a seis meses
antes de llevar a cabo una reparacin
quirrgica en estas pacientes. Si la
fistula fue causada por un absceso
criptoglandular, el drenaje del absceso
pude permitir un cierre espontneo.

Las fistulas rectovaginales bajas y

medias se tratan mejor con un colgajo
endorectal
por
deslizamiento.
El
principio de este procedimiento se basa
en el deslizamiento de mucosa,
submucosa y msculo circular sanos
sobre la abertura rectal para promover
la cicatrizacin. Si se encuentra lesin
10. Colgajo endorectal por deslizamiento
del esfnter se debe realizar al mismo
tiempo
una
esfinteroplastia
de
superposicin. Rara vez se requiere derivacin fecal. Las fistulas rectovaginal,
colovaginal y enterovaginal altas se atienden mejor a travs de una va transabdominal.
Se reseca el tejido enfermo que causa la fistula y se cierra el orificio en la vagina.

Las fstulas rectovaginales por enfermedad de Crohn, lesin por radiacin o afeccin
maligna casi nunca remiten de manera espontnea. En la enfermedad de Crohn el
tratamiento es el drenaje adecuado de la infeccin perianal y apoyo nutricional. Se puede
realizar un colgajo endorectal por deslizamiento si el recto no est afectado por la
enfermedad activa. Las fstulas por radiacin no son susceptibles de reparacin local con
un colgajo por deslizamiento debido al dao de los tejidos rectal y vaginal circundantes. Las
fstulas rectovaginales media y alta se reparan en ocasiones con xito a travs de un
acceso transabdominal en el que se interpone tejido sano entre el recto y la vagina
daados. Las fistulas por afeccin maligna deben tratarse con reseccin del tumor. En
todas las fstulas por radiacin se debe realizar una biopsia para descartar cncer.
Dermatitis perianal

Prurito anal

Es un problema comn con una multitud de causas. Las causas corregibles de manera
quirrgica comprenden las hemorroides prolapsadas, ectropin de la mucosa anal, fisura,
fstula y neoplasias. Las infecciones tambin producen prurito y pueden ser el resultado de
hongos, parsitos, bacterias o virus. El uso de antibiticos puede inducir prurito por
precipitacin de una infeccin mictica. Las causas dermatolgicas no infecciosas
incluyen seborrea, psoriasis y dermatitis por contacto. En algunas enfermedades
sistmicas como la ictericia y la diabetes el prurito anal puede ser una forma de
presentacin.

Aunque las causas son muchas, generalmente el prurito anal est relacionado con higiene
local, causas neurgenas o psicgenas. El tratamiento se enfoca en eliminar los
irritantes, mejorar la higiene perianal, modificar la dieta y no rascarse. En algunas ocasiones
se puede realizar biopsia o cultivo para descartar una causa infecciosa o dermatolgica. El
ungento de hidrocortisona al 0.5 o 1.0% puede dar un alivio sintomtico pero no se debe
utilizar por periodos prolongados por el riesgo de atrofia drmica. Las barreras cutneas
como la calmoseptina tambin pueden ofrecer alivio. Con cierta frecuencia se administran
antihistamnicos sistmicos o antidepresivos tricclicos con buena respuesta.
Lesiones no pruriginosas

La lepra, amebiosis, actinomicosis y linfogranuloma venreo provocan anomalas perianales

tpicas. Las neoplasias como enfermedades de Bowen o Paget y los carcinomas invasores
tambin pueden presentarse por primera vez en la piel perianal. Es necesaria una biopsia
para realizar el diagnostico.
Infecciones bacterianas

Enfermedades de transmisin sexual

La proctitis es un sntoma comn de infeccin anorrectal bacteriana. N. gonorrhoeae es la

causa bacteriana ms comn de proctitis y causa dolor, tenesmo, hemorragia rectal y
exudado mucoso. La infeccin por C. trachomatis puede ser asintomtica o generar
sntomas similares. T. pallidum produce un chancro en el sitio de inoculacin que puede
ser asintomtico o presentarse como una fisura atpica. El chancroide secundario a
Haemophilus ducreyi es una enfermedad que se manifiesta por mltiples lesiones

dolorosas con hemorragia. Son caractersticos una linfadenopata inguinal y ganglios

linfticos fluctuantes con drenaje. La infeccin por Donovania granulomatis produce
masas de color rojo brillante en el perineo. Tambin puede transmitirse por va sexual
enfermedades diarreicas por patgenos como Campylobacter o Shigella. El tratamiento
debe ser elegido con respecto al microorganismo causal.
Infecciones parasitarias

Entamoeba histolytica es una enfermedad de transmisin sexual cada vez ms comn. Se

producen ulceraciones en cualquier lugar de la mucosa gastrointestinal. Los sntomas
incluyen diarrea, dolor abdominal y tenesmo. Tambin es comn la Giardia lamblia y causa
diarrea, dolor abdominal y malestar.
Infecciones vricas

Virus del herpes simple

Es comn la proctitis herptica. Por lo general se debe al virus del herpes simple tipo
II y con menor frecuencia al tipo I. Los pacientes se quejan de dolor perianal intenso
resistente al tratamiento y tenesmo. El dolor precede al desarrollo de las vesculas
caractersticas y es posible que estos individuos deban explorarse para excluir otro
diagnostico como un absceso interesfinteriano. El diagnostico se debe confirmar
mediante cultivo.
Virus del papiloma humano
Causa condiloma acuminado y se puede acompaar de una neoplasia intraepitelial
anal y carcinoma epidermoide. Existen alrededor de 30 serotipos, pero al parecer los
tipos 16 y 18 en particular predisponen a una afeccin maligna y con frecuencia
causan displasia plana en la piel no afectada por verrugas. Los tipos 6 y 11 provocan
a menudo verrugas pero al parecer sin degeneracin maligna.
El tratamiento de los condilomas anales depende de la localizacin y extensin de la
enfermedad. Las verrugas pequeas en la piel perianal y el conducto anal distal
pueden tratarse en el consultorio mediante la aplicacin tpica de cido
dicloroactico o podofilina. Tambin puede ser usado el imiquimod. Las verrugas
ms grandes o numerosas exigen escisin, fulguracin o ambas en el quirfano. Las
verrugas se deben enviar a patologa para descartar displasia o afeccin maligna.
Enfermedad pilonidal

Consiste en un seno o absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura intergltea.

Aunque se desconoce la causa se piensa que la hendidura ocasiona aspiracin que lleva
pelos hacia el interior de fosos en la lnea media cuando el sujeto se sienta. Estos pelos
enterrados pueden infectarse a continuacin y presentarse en forma aguda como un
absceso en la regin sacrococcgea. Una vez que se resuelve el episodio agudo es comn
la recurrencia.

En cuanto se establece el diagnostico se debe realizar corte y drenaje del absceso agudo.
Estos abscesos suelen ser muy superficiales. Si se considera que las heridas en la lnea
media cicatrizan mal algunos cirujanos recomiendan una incisin a un lado de la hendidura
intergltea. E mtodo ms simple pata tratar un seno pilonidal crnico es destechar el
trayecto, legrar la base y marsupializar la herida. Posteriormente se debe mantener la
herida limpia, sin pelo hasta que cicatrice por completo. Los trayectos de senos complejos o

recurrentes exigen una reseccin ms amplia y cierre mediante plastia en Z, colgajo por
deslizamiento o colgajo rotacional.
Hidradenitis supurativa

Es una infeccin de las glndulas sudorparas apocrinas cutneas. Las glndulas infectadas
se rompen y forman trayectos de senos subcutneos. La infeccin puede simular una
enfermedad por fstula anal compleja pero se detiene en el borde anal porque existen
glndulas apocrinas en el conducto anal. El tratamiento consiste en incisin y drenaje de
abscesos agudos y destechamiento de todas las fstulas con inflamacin crnica y
desbridamiento del tejido de granulacin. Casi nunca se requiere escisin radical e injerto
de piel.