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GUA CLNICA: CELULITIS

ndice de contenidos
1.
Qu es la celulitis?
2.
Qu factores la predisponen?
3.
Cmo se manifiesta?
4.
Cundo se debe sospechar la existencia
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

de infeccin necrotizante?
Qu la causa?
Cmo se diagnostica?
Cul es su diagnstico diferencial?
Cmo se trata?
Celulitis Orbitaria
Bibliografa
Ms en la red
Autores

Qu es la celulitis?
Es un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la dermis y el tejido celular subcutneo
(Morton N, 2004). Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutnea, y a menudo se produce a partir de
pequeos traumatismos, heridas o sobre lesiones previas.

Qu factores la predisponen?

Obesidad/sobrepeso.
Edema.
Safenectoma interna.
Antecedente de radioterapia previa, linfadenectoma.
Alteracin de la piel que suponga una potencial de puerta de entrada: quemaduras, lceras, heridas,
piel seca, fisuras, las enfermedades crnicas de la piel.
Insuficiencia venosa.
Pie de atleta.
Intrtrigo (Craig G, 2011).

Cmo se manifiesta?
Se aprecia una lesin cutnea en forma de placas mal delimitadas eritematosas, dolorosas, calientes y
edematosas (Bailey E, 2011). Sobre la piel inflamada pueden aparecer vesculas, ampollas, y hemorragia
cutnea en forma de petequias o equimosis. Si stas ltimas estn muy difundidas sobre la piel inflamada y
se acompaan de toxicidad sistmica debe considerarse la posibilidad de fascitis necrotizante (Craig G, 2011).
Las manifestaciones sistmicas en las celulitis suelen ser leves, y a veces pueden aparecer horas antes de la
lesin cutnea.

Cundo se debe sospechar la existencia de infeccin necrotizante?


Es fundamental prestar atencin a la presencia de manifestaciones clnicas locales (crepitacin, bullas,
necrosis, etc.) y generales (deterioro general, confusin, fiebre) (Morton N, 2004) que nos hagan sospechar
de infeccin necrotizante.
Los factores de alarma que sugieren infeccin necrotizante son (SEQ, 2006):

Afectacin del estado general.


Dolor desproporcionado a la lesin visible.
Edema subcutneo que se extiende ms all del eritema.
Bullas cutneas.
Presencia de gas a la palpacin o en radiografas y ausencia de linfangitis.
Signos tardos de infeccin necrotizante: anestesia cutnea local, dficit motor, los cambios de
coloracin (cianosis, aspecto bronceado), induracin importante, trombosis drmica, epidermolisis y la
presencia de necrosis focal.

Qu la causa?
Los microorganismos habitualmente responsables son los estreptococos bhemolticos, grupos y Staphilococo
Aureus. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo de infeccin por Staphilococo Aureus meticiln
resistente (SAMR) (tabla 1) (Liu, 2011).
Tabla 1. Factores de riesgo de infeccin
por SAMR

Hospitalizacin reciente.
Antibioticoterapia reciente.
Procedencia de hospital de crnicos o
institucin.
Adicto a drogas por va parenteral.
Hemodilisis.

La infeccin por otros microorganismos es ms frecuente en presencia de determinados factores de


exposicin (tabla 2) (Morton, 2004).
Tabla 2. Microbiologa en presencia de determinados factores de exposicin
Factor de exposicin

Bacterias

lcera del pie diabtico

Bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios

Heridas con exposicin a


agua dulce

Aeromonas spp

Heridas con exposicin a


agua salada

Vibrio vulnificus

Carniceros, veterinarios y Erysipelothrix rhusopathiae


ganaderos
Herida por puncin en la
planta del pie

Pseudomonas aeruginosa

Mordedura de animal

Pasteurella multocida, S. Aureus, S. Intermedius, Neisseria canis,


Haemophilus felix y Capnocytophaga canimorsus

Cmo se diagnostica?
El diagnstico es clnico, por lo que no estn indicados de rutina la realizacin de hemocultivos, cultivos
locales, ni pruebas de imagen.
En las celulitis no complicadas el rendimiento de las muestras para cultivo es muy bajo. Los hemocultivos son
positivos en menos del 5% de los casos (Perl B, 1999). Se debera realizar una puncin-aspiracin de la
lesin con Gram y cultivo para intentar el diagnstico etiolgico. La puncin aspiracin de las lesiones es
positiva en un porcentaje variable entre un 5 y 40% y la biopsia para cultivo ofrece resultados positivos en un
20-30% (Ariza, 2001). Se recomienda realizar hemocultivos si el estado general es malo (Dawson AL, 2011),
con fiebre elevada, si existen factores como diabetes o inmunosupresin, situaciones especiales de
exposicin o si se trata de celulitis recurrente.
Los exmenes radiolgicos son innecesarios en la mayora de los casos de celulitis. La radiografa simple o la
tomografa axial computarizada (TAC) es til si se sospecha de infeccin necrotizante (Gabillot-Carr, 2007).
La ecografa permite objetivar colecciones purulentas como complicacin de la celulitis y puede guiar su
drenaje. La resonancia magntica nuclear puede ayudar a diferenciar la celulitis de la fascitis necrotizante
(Morton, 2004).
Ante una sospecha de necrosis la realizacin de estos estudios nunca debe retrasar el tratamiento quirrgico.

Cul es su diagnstico diferencial?


La celulitis debe ser distinguida de otras entidades como la tromboflebitis y trombosis venosa profunda (TVP),
dermatitis de estasis, dermatitis de contacto, sndrome de shock txico, paniculitis, eritema migrans, sndrome
de Sweet, osteomielitis y bursitis.
La celulitis puede resultar difcil de diferenciar de la tromboflebitis y TVP ya que sta ltima tambin suele
presentarse con eritema, edema y calor local en extremidad inferior unilateral (Tan M, 2009), y en algunos
casos tambin pueden presentar fiebre y leucocitosis. En el diagnstico diferencial de estas entidades
tenemos que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo (presencia de al menos dos familiares de
primer grado con antecedente de TVP, inmovilizacin, cncer activo) que nos hagan sospechar de la
presencia de TVP. Ante su sospecha debemos emplear algoritmos basados en el cuadro clnico, dmero D y
ecodoppler que nos ayude a realizar un diagnstico definitivo (Bailey, 2011).
Por otro lado debemos distinguir la celulitis de la erisipela, que es una infeccin superficial de la piel con
participacin de los vasos linfticos, que afecta principalmente a la dermis, con lmites netos bien definidos, y
superficie indurada.

Cmo se trata?
Es importante conocer qu casos precisan tratamiento endovenoso hospitalario.

1. Las indicaciones de ingreso hospitalario y tratamiento endovenoso son: (Morton, 2004)


o
Afectacin del estado general.

Enfermedad rpidamente progresiva.


Pacientes con enfermedad de base (inmunodepresin, cirrosis, edema crnico de
extremidades, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).
o
No respuesta a antibioterapia ambulatoria correcta.
2. Se deben cumplir una serie de medidas generales (ver algoritmo 1) (Kilburn, 2010).
3. Antibioterapia.
Se recomienda tratamiento emprico con betalactmicos antiestafiloccicos (cloxacilina, amoxicilinaclavulnico). En celulitis graves, inmunodeprimidos y si existe sospecha de bacilos gram negativos
(BGN) se debe asociar cefalosporinas de tercera generacin o quinolonas al tratamiento antiestafiloccico.
o
o

Si se sospecha infeccin por SAMR se recomienda tratamiento con glucopptidos, cotrimoxazol, linezolid o
daptomicina (Liu, 2011).
En el caso de sepsis y/o infecciones necrotizantes profundas, adems de realizar limpieza quirrgica urgente
en ste ltimo caso, debe pautarse tratamiento con un carbapenem (meropenem o imipenem) asociado a
vancomicina, linezolid o daptomicina. En pacientes alrgicos a betalactmicos puede emplearse tigeciclina
(Mensa, 2012; Morton, 2004).

Celulitis Orbitaria
En el caso de la celulitis orbitaria hay que distinguir dos tipos: la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria real o
infeccin retroseptal.

La celulitis preseptal, delante del septum orbitario, suele ser una entidad leve que no suele presentar
complicaciones graves.
La celulitis orbitaria real, detrs del septum orbitario, suele ser ms grave y puede presentar un
pronstico desfavorable.

Ambas suelen distinguirse por su presentacin clnica (la celulitis orbitaria, suele cursar con proptosis, dolor
con los movimientos oculares, oftalmopleja, diplopa) y por las pruebas complementarias de imagen.
Qu bacterias la causan?
Las bacterias involucradas en la mayora de estos casos son, en adultos son Streptococcus y Staphylococcus
aureus y en los niosHaemophilus influenzae, pero la vacunacin ha reducido significativamente su
frecuencia. La puerta de entrada es por va hematgena (septicemia) o por contigidad (sinusitis, infeccin de
los prpados).
Qu pruebas complementarias realizar?
En la celulitis orbitaria se debe realizar TC rbita, que determinar la localizacin exacta, el tamao de la
lesin y su estado; en este caso la radiografa simple no esta indicada.
Cmo se trata?
La celulitis orbitaria preseptal (ver algoritmo 2) se puede tratar de forma ambulatoria con antibioterapia oral,
durante 10 das, y control a las 24-48 horas del inicio del tratamiento por el mdico de cabecera; en caso de
mala evolucin se requiere hospitalizacin. Una buena opcin seraamoxicilina-clavulnico. En pacientes
alrgicos a penicilina se realizar tratamiento con clindamicina o una cefalosporina de primera o segunda
generacin.

La celulitis orbitaria verdadera (retroseptal) requiere hospitalizacin y tratamiento antibitico endovenoso. Una
buena pauta de tratamiento en pacientes con funcin renal normal sera vancomicina, ms una cefalosporina
de tercera generacin. Una alternativa a este tratamiento en pacientes con alergia a betalactmicos sera el
uso de fluoroquinolonas asociado a la vancomicina. En caso de duda sobre la presencia de bacterias
anaerobias se debe aadir al tratamiento metronidazol o clindamicina, sobre todo en nios mayores y adultos.
El tratamiento del absceso subperistico puede ser con antibioterapia endovenosa en caso de pacientes
jvenes, con colecciones menores a 10 mm, sin efecto masa, ni clnica oftalmolgica y en ausencia de
burbujas de aire sugestivas de infeccin por anaerobios. En caso contrario o en caso de absceso intraorbitario
debe realizarse tratamiento quirrgico (Mouriaux F, 2012).

Algoritmo 1. Tratamiento celuliti

Algoritmo 2.
Celulitis
orbitaria

Bibliografa

Ariza J, Gomis M, Barberan J, Snchez C, Baros C. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas.


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Dermatol Clin. 2012;30(1):141-51, ix-x. PubMed PMID: 22117875
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2007;20(2):118-23. PubMed PMID: 17496568
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Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane
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Mensa J, Gatell JM, Garca-Sanchez JE, Letang E, Lpez-Su, Marco F. Gua de teraputica
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Mouriaux F, Rysanek B, Babin E, Cattoir V. Orbital cellulitis. J Fr Ophtalmol. 2012;35(1):52-7.
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