La esquizofrenia de inicio

infantil y adolescente
Doctorat en Psiquiatria i Psicologia Clnica.
UAB

Assignatura: Psiquiatria infanto-juvenil

Alumna: Anna Sintes

ASPECTOS CLNICOS

Historia y delimitaciones conceptuales

Dementia praecoccissima (De Sanctis; 1906.) Forma
muy precoz de la Dementia praecox de Kraepelin)
Forma infantil y forma adulta vistas como similares.
En 1930 (inicio de la Psiq. Infantil como disciplina
independiente) se define la psicosis infantil como
entidad diferenciada.

Historia y delimitaciones conceptuales (cont)

De 1930 - 1970 se equiparan los
conceptos de autismo y esquizofrenia
infantil (autismo como una manifestacin
infantil de la EQZ adulta).
En los 70 Kolvin & Rutter muestran que
son entidades diferentes (en cuanto edad
inicio, fenomenologa, etc).
Actualmente (DSM-IV) no existe el
concepto de EQZ infantil iguales
criterios diagnsticos.
Debate sobre la continuidad
estabilidad diagnstica
relacionado con especificidad de los
prdromos, etc.

Criterios DSM

A. 2 o ms (durante mnimo 1 mes):

-

Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico o desorganizado
Sntomas negativos

B. Disfuncin social-laboral
C. Mnimo 6 m
D. No TEA i Tr estado nimo
E. No sustancias o enfermedad mdica
F. No TGD: Si hay historia de TGD, Dx adicional de EQZ
solo si las ideas delirantes o las alucinaciones se
mantienen durante mnimo 1 mes.

Diagnstico diferencial

Autismo (aparece antes de los 3

Trastorno desintegrativo infantil

TGD
Trastorno bipolar
TOC (pensamiento mgico)
Condiciones mdicas que
pueden causar Sx psicticos
Trastornos del pensamiento
(pensamiento infantil)

aos)

Escalas / entrevistas

Pocas en espaol
La mayora en ingls y necesaria administracin
por clnicos experimentados

K-SADS (Kaufman et al, 1997). Schedule for Affective

Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime
Versions.
NIMH DISC (Shaffer et al, 2000). National Institute of
Mental Health Diagnostic Interview Schedule for
Children
ICDS (Russell et al., 1989). Interview for Childhood
Disorders and Schizophrenia.
CPRS (Fish, 1985). Childrens Psychiatric Rating
Scale.

Particularidades de la EQZ de inicio infanto-juvenil

Inicio insidioso: Puede debutar de forma gradual (no

episodio agudo como en adultos)

Alteraciones premrbidas (del desarrollo).

En adultos tambin, pero podran ser ms comunes en la
forma infantil.

Deterioro progresivo (no claro) en funcionamiento social y

acadmico (dficit cognitivo neuropsicolgico)

CI premrbido inferior en formas infanto-juveniles (CI alrededor de

80). 1/3 con CI<70 (Hollis, 1999).

Cambios conductuales no especficos (2 patrones de McGorry et

al)

(controversia)

Edad inicio: sntomas aparecen a partir 7 aos,

normalmente hacia los 12 aos (no dcada de los 20
como en adultos varones o 30 en mujeres)

Pronstico

N = 57 sujetos con EQZ antes de los

16 aos. Se estudian
longitudinalmente (hasta los 40 aos)
27% remisin
24% defecto leve
49% defecto grave
A los 42 aos despus de la 1
evaluacin 1/3 tienen sntomas
psicticos activos
27% incapaces de trabajar
59% solteros
(Eggers et al., 2002)

Controversia: Ajuste premrbido

y sntomas prodrmicos

AJUSTE PREMRBIDO
PRDROMOS (Sx psicticos atenuados)
SNTOMAS PSICTICOS

2 POSTURAS
1. Inespecificidad de los prdromos: alteraciones premrbidas
como una manifestacin de vulnerabilidad gentico-madurativa
para el trastorno psiquitrico en general (aunque no especficas de
EQZ; pues los tienen sujetos que desarrollan TEA, tr psictico NE u
otros trastornos psiquitricos). Mc Gorry (Australia)
2. Especificidad de los prdromos: alteraciones premrbidas
especficas de la EQZ infantil (y diferentes de las de otras psicosis)
continuidad y estabilidad diagnstica (Americanos e ingleses)

Controversia: Ajuste premrbido y sntomas

prodrmicos (cont)

Inespecificidad (y comorbilidad):
Los Sx iniciales a veces son muy inespecficos y podran sugerir un
diagnstico posterior de otro trastorno del espectro esquizofrnico
(personalidad esquizotpica, TEA, etc) o afectivos (trastorno bipolar,
pe.) EQZ de inicio temprano vs Psicosis de inicio temprano: Se
cuestiona el concepto de EQZ temprana (early schizophrenia) y se
propone el de psicosis temprana (McGorry)

Cambios conductuales no
especficos:

Retraimiento social
Disminucin rendimiento acadmico
Comportamientos raros e inespecficos
Suelen darse aprox. 1 ao antes del
inicio del trastorno.

Disminucin rendimiento
acadmico
Entre los 13 y 16 aos el CI de
los nios con EQZ infantil
disminuye significativamente
Rendimiento escolar deficitario
podra ser un precursor del
dficit cognitivo durante el
primer episodio psictico

Especificidad (Hollis, 2003):

Evalan 110 sujetos entre 10-17 aos, dos grupos, unos con early
onset EQZ y otros con early onset psychosis desajuste social
premrbido es ms comn en el 1er grupo
Existe continuidad entre dficit en el desarrollo premrbido,
enuresis e incontinencia durante el episodio agudo y puntuaciones
en la escala negativa de la PANSS continuidad entre mal ajuste
premrbido y sntomas negativos.

Especificidad
Estabilidad diagnstica continuidad con la EQZ en la edad
adulta (Hollis, 2000)
Dx de EQZ infantil ha mostrado suficiente valor predictivo
Comparan sujetos con Dx de EQZ y otros con Dx de otro tipo de
psicosis.
El Dx de EQZ en la infancia-adolescencia se mantiene durante
la edad adulta y se asocia a un peor pronstico

Continuidad con la
edad adulta:
Los estudios
neurobiolgicos y
neuropsicolgicos
apoyan la hiptesis de
la continuidad

Evidencia a favor
de continuidad
entre la EQZ infantil
y la adulta.
Alteraciones en
funcionamiento
hipocampal y en
CPF-DL igual que
en los adultos con
EQZ

Controversia: Diferenciacin EQZ

Psicosis atpica

MID: Subgrupo de nios con

Sntomas psicticos atpicos?

Algunos autores proponen

diferenciar entre nios con
esquizofrenia y otros con
psicosis atpica (MDI:
Multidimensionally impaired
disorder) (Jacobsen & Rapoport,
1998; Kumra et al., 1998)

MDI

Sx de psicosis NE (que disminuyen con la edad) no tto con

AP a largo plazo
Disregulacin afectiva
Dficit atencional y del control de los impulsos ( similar
TDAH???)
Deterioro cognitivo y conductual ms precoz (que los nios
con EQZ de inicio infantil)
Edad de inicio anterior de los Sx psicticos

ESTUDIOS

NEUROBIOLGICOS

Neurobiologa Etiologa:

Neurodesarrollo versus neurotoxicidad

Alteracin
neurodesarrollo

(Vulnerabilidad neuronal)
Dficit cognitivo desde el inicio y
no necesariamente progresivo

Hiptesis
neurotoxicidad: efecto

txico de los episodios

psicticos dficit cognitivo
progresivo

Hiptesis neurodesarrollo:

Modelo de Fuentes de vulnerabilidad

Vulnerabilidad gentica
Vulnerabilidad neuronal (alteracin
neurodesarrollo)
Estresores vitales (relacionada con estresores
vitales segn el periodo vital)
Vulnerabilidad fsica (trauma craneoenceflico,
abuso de txicos, etc)

(McGorry & Singh, 1995)

Modelo de vulnerabilidad de McGorry et al.

Modelo de cambios prodrmicos

IQ stabilization in childhood-onset
schizophrenia.
Gochman PA, Greenstein D, Spom A,
Gogtay N, Keller B, Shaw P, Rapport JL
Schizophr Res. 2005 Sep 15;77(2-3):271-7.

Apoyo Hiptesis neurodesarrollo (no deterioro

progresivo)
No se observa deterioro cognitivo progresivo durante
los 13 aos posteriores al inicio del trastorno
Pero si se observa un declive en el CI 2 aos antes y
1,7 aos despus del primer episodio psictico
como en los pacientes con PEP adulto
A pesar de la cronicidad y la prdida de materia gris
cortical, la trayectoria del CI se mantiene estable.

+ Apoyo Hiptesis neurodesarrollo:

Aunque se postula que existe una relacin entre la
DUP y la severidad sintomtica (en adultos muchos
estudios lo corroboran)
En nios y jvenes tambin hay estudios que niegan la
relacin (en contra efecto neurotxico de los episodios)

Abnormal development of the anterior cingulate in

childhood-onset schizophrenia: a preliminary quantitative
MRI study.
Marquardt RK Levitt JG Blanton RE Caplan R Asarnow R Siddarth P Fadale D
McCracken JT Toga AW
Psychiatry Res. 2005 Apr 30;138(3):221-33.

+ Apoyo Hiptesis neurodesarrollo:

Hallan diferencias en el cingulado anterior (atencin y

procesamiento emocional) en nios con EQZ (en relacin con
controles)
El giro cingulado anterior no tiene la normal asimetra (derecho >
izquierdo)
Muestra una disminucin en su volumen con el tiempo (no en
controles)
Sugieren un neurodesarrollo anormal
Estas diferencias estructurales podran estar en la base de los dficit
cognitivos hallados

Superior temporal gyrus differences in childhoodonset schizophrenia.

Taylor JL Blanton RE Levitt JG Caplan R Nobel D Toga AW
Schizophr Res. 2005 Mar 1;73(2-3):235-41.

+ Apoyo Hiptesis neurodesarrollo:

Se analiza mediante MRI el giro temporal superior (rea
de Wernicke) en pacientes con EQZ infantil:
Se observa un tamao superior, con aumento en la
sustancia blanca
Se corresponde con los aumentos hallados en otros
estudios en el lbulo temporal
Se puede corresponder con las alteraciones lingsticas
observadas

+ Apoyo Hiptesis
neurodesarrollo:
Parece que el desarrollo
anormal se pondra de
manifiesto en la adolescencia
(programacin anormal del
proceso madurativo)

EQZ de inicio infantil se

asocia con disminucin
progresiva del volumen
cerebelar durante la
adolescencia
Se corresponde con
una prdida de materia
gris cortical global

Resumen anomalas neurobiolgicas

Los estudios neurobiolgicos aportan evidencia a la

hiptesis de la similitud entre el proceso adulto y el
infantil.
Los estudios neuropsicolgicos apoyan hiptesis de la
EQZ como un trastorno del neurodesarrollo
NEUROPSICOLOGA:
Dficit cognitivos (patrn de dficit generalizado)
Atencin
Funcionamiento ejecutivo
Memoria verbal
Habilidades visoespaciales
Habilidades motrices
Similar que dficit en adultos

Resumen anomalas neurobiolgicas

(2)

ESTUDIOS NEUROIMAGEN CON

RESONANCIA MAGNTICA
ESTRUCTURAL:
Similares anomalas en adultos y en nios con
EQZ
Dismorfologas cerebrales presentes, pero no
relacionadas con una ms temprana edad de
inicio del trastorno
Anomalas reflejaran ms bien la influencia de
los factores de vulnerabilidad

Resumen anomalas neurobiolgicas (3)

Reduccin total del volumen cerebral (4%). Reduccin

materia gris cortical
rea talmica mediosagital reducida
Incremento en volumen de ventrculos laterales
Anomalas lbulo temporal no claras evidencias (s
en adultos). Podran aparecer a lo largo del desarrollo

Resumen anomalas neurobiolgicas (4)

Anomalas en el cerebelo

Hipoactivacin circuito CPF-tlamo-cerebelo

tanto en adultos como en EQZ infantil

Anomalas en planum temporale

Relacin con lenguaje

No evidencia de asimetra anormal en la base de la psicopatologa
Podra hallarse en sujetos con trastorno previo del lenguaje

Estructuras medias sistema lmbico (posible alteracin en su

desarrollo)

Resumen anomalas neurobiolgicas (5)

ESTUDIOS LONGITUDINALES con NEUROIMAGEN FUNCIONAL

En EQZ infantil aumento progresivo ms marcado en

el incremento de los ventrculos laterales y ms
cambios en la materia gris, sobre todo en crtex
frontal y temporal (como en adultos pero ms
marcados)

Causa? Compensacin? Consecuencia??

TRATAMIENTO

Cuestiones generales

Identificacin precoz en las fases tempranas, combinada con el tt

ptimo, reduce el desgaste (familiar, profesional, etc.) asociado a la
enfermedad (demostrado) y parece que tambin mejora el
pronstico a largo plazo (en vas de demostracin).
Existen efectos beneficiosos asociados al hecho de informar sobre
cmo obtener ayuda eficaz de forma temprana.
Los programas de tt deberan ser fase-especficos
Los tt farmacolgicos deberan ser introducidos de forma muy
cautelosa en pacientes nave, siempre la mnima-dosis-eficaz; los
atpicos deberan ser evitados
Las intervenciones psicosociales tienen un papel relevante en el
tratamiento precoz (temprano)
La investigacin debera realizarse con muestras representativas.

Fases del trastorno fases del tratamiento

Periodo pre-psictico. Fase previa

Fase premrbida funcionamiento cognitivo, social y conductual

no afectado (aunque controversia)
Fase prodrmica estado mental de alto riesgo. Sntomas
subclnicos, pero mantenidos; ruptura biogrfica

Periodo psictico (primer episodio psictico) Fase aguda

Periodo post-psictico (recuperacin) Fase mantenimiento

Tratamiento en el periodo pre-psictico

(fase previa)

Considerar la posibilidad de trastorno psictico

ante:
-

Retraimiento social
Disminucin rendimiento escolar (o laboral) de forma
sostenida
Distrs o agitacin

Estado mental de alto riesgo (EMAR):

-

sntomas positivos atenuados (subclnicos), que no

suficientemente severos o persistentes como para cumplir
criterios DSM o CIE para psicosis
Historia familiar de trastorno psictico o esquizotpico en
familiar de 1er grado
Persistente (aunque no especfico) declive en el
funcionamiento psicosocial durante ltimo ao.

Pacientes jvenes con EMAR (que

solicitan ayuda)

Si realizan demanda para el distrs o

disfuncin asociada a EMAR
recomendaciones:

Vinculacin a tratamiento y evaluacin

Ofrecimiento de soporte y seguimiento
habitual del estado mental
Ofrecimiento de tt especfico para los
sndromes asociados (depresin, ansiedad,
abuso de sustancias, etc.)
Psicoeducacin y estrategias afrontamiento
sntomas atenuados
Psicoeducacin y soporte familiar
Informacin flexible, calara y cuidadosa sobre
riesgos

Ms recomendaciones ....
Ambiente de tratamiento no estigmatizante (e informal)
En general los AP no estn indicados, a no ser que los
individuos cumplan criterios de trastorno psictico.
Excepciones:
deterioro rpido,
riesgo elevado de suicidio,
el tratamiento de la depresin ha sido ineficaz,
exista agresividad u hostilidad creciente
riesgo para otros.
Si es necesario el tt con AP:
Dosis bajas
Considerar el tt como un ensayo teraputico breve. Si hay mejora

o beneficio en 6 semanas, continuar el tt con el consentimiento del

pcte por un periodo de 6m 2ao. (explicando riesgos y beneficios)
Pasado este tiempo intentar una disminucin gradual de la pauta
hasta la retirada si no hay reagudizacin.
Si el AP atpico no funciona probar con otro atpico (los tpicos
estn contra-indicados)

Tratamiento en el primer episodio

psictico (fase aguda)
El lugar:

Se recomienda tratamiento anterior a

la crisis
Mejor ambulatorio o domiciliario
Hospitalizacin slo cuando riesgos
vitales o a terceros, cuando hay poca
contencin familiar o comunitaria, o la
crisis es demasiado grave (elevado
estrs familiar)
Mejor unidades especficas para
psicosis precoz y/o para jvenes
De pequeo tamao y con personal
adecuado

Tratamiento en el primer episodio

psictico (2)

Descartar enfermedad mdica que cause

el trastorno
Favorecer adherencia: Evitar efectos EP
de los AP durante el primer tt
Pauta progresiva ascendente de AP
atpicos respuesta esperable en 3
semanas. Si no respuesta en 6-8
semanas cambio a otro AP atpico.
Haloperidol como ltimo recurso y a dosis
bajas.
Mientras el AP no acta (y si hay
sintomatologa muy disruptiva) BZD
Combinacin de clozapina y TCC es
eficaz para los sntomas residuales.

Tratamiento en el primer episodio

psictico (3)

Se recomienda estrategias teraputicas especficas

para:
Baja adherencia: grupos de adherencia
Estrs familiar grave: soporte emocional y pautas
conductuales. Terapia familiar indicada cuando hay
elevada distocia familiar.
Elevado riesgo de suicidio: grupos de apoyo
psicolgico, de orientacin cognitivo-conductual.
Uso / abuso de txicos: grupos psicoeducativos y de
terapia motivacional para la reduccin / eliminacin del
consumo

Tratamiento durante en perodo post-

psictico (estabilizacin - mantenimiento)

Estabilizacin
6- 18 meses

Periodo crtico - 5 aos

Seguimientos para evitar recadas, tratar secuelas,

monitorizar depresin y riesgo suicidio, etc.
Seguimiento necesario durante mnimo 18 meses
posteriores al episodio psictico
Recadas son frecuentes durante los primeros 5 aos
80% de pacientes presentan elevado riesgo de recada

Propuestas concretas de
tratamiento
Guas y modelos

EPPIC Mc Gorry

Gua Clnica Universidad British Columbia

(Ehmann & Hanson, 2002)

Consenso internacional

Guas para familiares (Canad)

Tratamientos psicolgicos eficaces

para la EQZ infantil

Escasez de estudios que demuestren

que las aplicaciones de los modelos
probados en adultos funcionen para los
nios
Evidencia en adultos:
Intervenciones basadas en la familia
TCC
Evidencia fuerte
Entrenamiento en habilidades sociales
Evidencia media
Terapia de rehabilitacin cognitiva
Evidencia dbil
(Pilling et al. 2002)

Intervenciones psicoeducativas con

familiares

Iniciaron en los 70
Objetivo de reducir recadas en EQZ adultos
Dirigidas a problemas especficos de pacientes y
familiares tras periodo hospitalizacin
Transmisin de informacin, no basada en la
premisa de los factores familiares como causa de la
EQZ
Resultados:
Reduccin tasas recada
Mejoras en la capacidad de resolucin de
problemas de la familia
Reducciones en la expresividad emocional familiar
No mejores resultados en los programas intensivos
(comparados con otros menos intensivos)

Estudios recientes y con nios?

No hay estudios recientes sobre eficacia de estas intervenciones

con nios
Los estudios de McFarlane (1995) sugieren que los grupos multifamiliares son mejores que las intervenciones con una sola familia
Sugieren tambin que la intervencin familiar psicoeducativa,
aadida (no en lugar de) a la intervencin individual con le paciente,
aade mejoras adicionales

Multiple-family groups and psychoeducation in the

treatment of schizophrenia
W. R. McFarlane, E. Lukens, B. Link, R. Dushay, S. A. Deakins,
M. Newmark, E. J. Dunne, B. Horen and J. Toran
Department of Epidemiology of Mental Disorders, College of Physicians and
Surgeons, Columbia University, USA.

Psicoterapia individual

Terapia de orientacin a la realidad

Terapias cognitivo-conductuales
Terapia personal
Terapias de entrenamiento en habilidades
Tratamiento de rehabilitacin cognitiva
ACT (assertive community treatment)

Personal Therapy (Hogarty et al)

Psicoterapia individual, a largo plazo. Organizada en 3 fases
graduales (longitud e intensidad segn necesidades paciente)
Fase 1: Periodo agudo - estabilizacin
Alianza y contrato teraputico
Objetivos y expectativas
Psicoeducacin
Fase 2: estabilizacin mantenimiento
Focalizacin en el insight (autoconciencia) percepcin social
Afrontamiento signos prodrmicos
Afrontamiento disregulacin emocional
Fase 3: mantenimiento
Identificacin y manejo de sntomas prodrmicos individuales
Incremento habilidades de afrontamiento situaciones
interpersonales (resolucin conflictos, tolerancia a la crtica, etc.)

Prevencin
McGorry (Australia)
Pacientes en riesgo de transicin hacia la
psicosis
Definen riesgo:
Historia familiar de psicosis o marcado
deterioro funcional
Sntomas psicticos atenuados
sostenidos durante mnimo 1 semana
Sntomas psicticos claros, pero no
durante una semana
Tratamiento psicosocial + dosis bajas de AP

Prevencin

McGlashan (Yales Hospital)

Evaluacin de los fenmenos prodrmicos como
precursores de trastornos psicticos
Tratamiento precoz con psicoterapia y AP

Conclusiones

Controversias alrededor de la especificidad de los

prdromos
Controversias alrededor de la estabilidad diagnstica
Controversias alrededor del pronstico
Controversias alrededor del subtipo MDI
Controversias alrededor de la etiologa (neurodesarrollo
neurotoxicidad)
Controversias alrededor de la intervencin farmacolgica
en fases pre-psicticas
Escasez estudios validacin emprica de los
tratamientos farmacolgicos y psicosociales (validados
slo en adultos)