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Diagnostic d'une Pneumopathie

postopratoire

Benot VEBER
Ple Ranimation Anesthsie SAMU
Unit de Ranimation Chirurgicale,
CHU Charles Nicolle, 1 rue de Germont
76031 Rouen Cedex

Les pneumopathies postopratoires s'intgrent dans le cadre des infections


pulmonaires nosocomiales. En effet, elles surviennent le plus souvent aprs 48
heures d'hospitalisation et n'taient ni prsentes ni en incubation en propratoire.
Par ordre de frquence, les pneumopathies reprsentent la deuxime cause
d'infection nosocomiale aprs les infections urinaires et constituent ainsi une
complication trs frquente chez le patient admis en ranimation. En effet, 20%
environ des patients bnficiant d'une ventilation mcanique et hospitaliss en
ranimation mdicale ou chirurgicale, dveloppent une infection pulmonaire (5).
Aux Etats Unis, les pneumonies nosocomiales concernent plus de 300 000 patients et
sont responsables d'un allongement du temps de sjour en ranimation. La mortalit
associe cette pathologie est trs leve et varie en fonction des sries de 50 80%
(19), avec une surmortalit de 70 80% pour les infections rapportes des bacilles
Gram ngatif (8). Ces pathologies pulmonaires reprsentent la premire cause de
dcs due une infection nosocomiale, en partie par le fait que leur diagnostic est
difficile chez le patient ventil mcaniquement.
Deux types de pneumopathies nosocomiales peuvent tre individualiss en
fonction de leur dlai de survenue et de leur pidmiologie. Les pneumopathies
nosocomiales prcoces surviennent avant le 5me jour d'hospitalisation. L'existence
de troubles de conscience avec altration des rflexes de protection des voies
ariennes est le facteur prdisposant essentiel de ces pneumonies dont les bactries
responsables sont le plus souvent les germes habituellement commensaux du
patient: S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli et S. aurus mti-S. En revanche, les
pneumopathies nosocomiales tardives surviennent aprs le 5me jour. Les deux
facteurs de risque d'acquisition identifis, sont la gravit initiale du patient et la
dure de la ventilation mcanique puisque 40% des patients ventils plus de 6 jours,
dveloppent une pneumonie nosocomiale. Les germes hospitaliers, souvent
multirsistants, en sont les agents pathognes responsables: Pseudomonas sp.,
Acinetobacter sp., staphylocoques mti-R et entrobactries appartenant au groupe
K.E.S. principalement.
Nous dtaillerons plus particulirement la physiopathologie, les particularits de
la priode post opratoire et les moyens diagnostiques de ces infections.

Physiopathologie:
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La contamination et l'infection du poumon se font principalement par voie


arienne. En effet, le point de dpart de la contamination est l'oropharynx. Celui-ci
est inluctablement colonis, surtout chez les patients hospitaliss en ranimation,
par des bactries provenant de l'environnement ou de leur flore digestive. Un certain
nombre de facteurs lis au terrain et parfois associs favorisent cette colonisation
qu'ils s'agissent de pathologies pulmonaires chroniques, d'une antibiothrapie
pralable, d'un diabte, d'une dnutrition ou de la prsence d'une sonde
d'intubation. Il se constitue ainsi une vritable chane morbide aboutissant la
pneumonie:
Tout d'abord survient une modification de la flore oropharynge du patient qui
est d'autant plus importante que le patient est intub et ventil. Ainsi, la colonisation
de l'oropharynx modifie 40% de la flore commensale 2 3 jours aprs l'admission,
80% aprs 6 jours et 100% aprs 10 jours de ventilation.
Puis, l'arbre bronchique est colonis par micro-inhalations rptes (33-34). Chez
les patients intubs, l'orifice glottique n'est pas obtur de manire complte et
permanente par le ballonnet de la sonde d'intubation. De plus, celui-ci traumatise la
muqueuse trachale et rend inefficace le drainage muco ciliaire par la toux. Par
ailleurs, les r-intubations, extubations accidentelles et toutes les situations o le
ballonnet n'est pas correctement gonfl sont responsables de l'inhalation massive des
secrtions accumules entre le ballonnet et l'orifice glottique et donc inaccessibles
l'aspiration oropharynge.
Enfin, le dveloppement d'une pneumonie peut survenir, favoris par
l'altration des mcanismes de dfense du poumon.
L'origine des germes colonisant l'oropharynx est principalement digestive. Cette
colonisation rtrograde se fait essentiellement partir de l'estomac et est favorise
par la prsence de la sonde gastrique. Celle-ci facilite la survenue d'un reflux gastrooesophagien par bance du sphincter infrieur de l'sophage. L'administration d'une
prvention anti-ulcreuse, en levant le pH gastrique ( l'exception du sucralfate),
favorise la prolifration bactrienne notamment de bacilles Gram ngatif dans le
liquide gastrique. Cette colonisation est aussi induite par l'impossibilit de boire, par
l'usage de morphiniques et de curares qui favorisent la survenue d'une stase
digestive, par l'ilus postopratoire et par l'administration d'antibiotiques qui en
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altrant la flore bactrienne commensale, facilitent la croissance de bactries


pathognes. Enfin, le rle de l'environnement et notamment des mains du personnel
soignant, comme vecteur de bactries hospitalires, est galement bien document.
D'autres modes de contamination sont dcrites. Ainsi, pour les patients intubs,
une contamination directe des voies ariennes est possible par le matriel de
ventilation artificielle qu'ils s'agissent des piges eau, nbuliseurs ou circuits de
ventilation. Elle ne devrait pas survenir si les prcautions de dsinfection aprs
usage, sont respectes. De mme, des pneumopathies ont t rapportes aprs
l'usage de bronchoscopes souills ou mal dsinfects. Enfin, une contamination
partir d'une infection de voisinage ou par voie hmatogne est possible bien que
rare.

Quelles sont les particularits de la priode postoprapoire induisant


un risque infectieux?
Certaines particularits de la priode postopratoire en font une priode haut
risque de survenue d'une pneumopathie nosocomiale:
L'anesthsie gnrale, quand elle est administre, impose le plus souvent la
ralisation d'une intubation trachale qui provoque une incontinence glottique et le
passage de germes provenant de l'oropharynx, vers la trache et les bronches par
micro-inhalations rptes. Celles-ci sont d'autant plus importantes que l'intubation
est prolonge. Par ailleurs, un certain nombre d'anesthsiques gnraux seraient
immunodpresseurs.
La ralisation d'une anesthsie gnrale en urgence chez un patient estomac
plein expose au risque d'inhalation bronchique massive du contenu gastrique soit
lors de l'induction soit au rveil si le patient n'a pas retrouv ses rflexes de
protection des voies ariennes au moment de l'extubation.
La douleur postopratoire, provoque par l'acte chirurgicale, peut inhiber
l'inspiration profonde et surtout la toux, principalement lors d'une chirurgie
abdominale haute et thoracique. La survenue d'atlectasies des bases pulmonaires et
d'un encombrement bronchique fera alors le lit de la pneumopathie.

De mme, l'analgsie morphinique excessive, qu'elle soit rsiduelle l'anesthsie


ou postopratoire, provoque une diminution de l'ampliation thoracique et une
inhibition de la toux avec une somnolence qui permettront l aussi, la constitution
d'atlectasies et d'un encombrement bronchique.
Certains types de chirurgie, notamment la chirurgie pharyngo-larynge et du
tiers suprieur de l'sophage, provoquent des troubles de dglutition plus ou moins
prolongs qui vont induire la survenue de fausses routes rptes et donc d'un
ensemencement de l'arbre tracho-bronchique.
L'hypothermie mme modre en priopratoire est frquente. Elle semble
constitue un facteur de risque d'acquisition d'une infection notamment de la plaie
opratoire en postopratoire (13). L'altration de la rponse immunitaire induite par
l'hypothermie se traduit par une diminution du chmotaxis et des capacits
phagocytaires des granulocytes associe une baisse de la mobilit des macrophages
et de la production d'anticorps (13). Exprimentalement, une hypothermie modre
diminue la rsistance une infection induite par Eschrichia coli et par Staphylococus
aureus chez le cobaye (20-21). Cette dpression immunitaire reprsente un facteur de
risque surajout d'acquisition d'une pneumopathie postopratoire.
Enfin, le type de chirurgie est dterminant. Ainsi, la chirurgie thoracique
provoque des altrations de la mcanique respiratoire favorables la gense d'une
fatigue musculaire et donc d'une dfaillance ventilatoire avec survenue d'atlectasie
(7). La chirurgie abdominale haute, quant elle et l'inverse de la chirurgie sousombilicale, entrane des perturbations majeures de la fonction respiratoire type de
rduction importante des volumes pulmonaires. Ce syndrome restrictif, li une
dysfonction diaphragmatique rflexe, est associ une hypoxmie qui tmoigne
d'une majoration du shunt intrapulmonaire au niveau des territoires atlectasis (7).
Ces atlectasies, en favorisant la stase des secrtions bronchiques, sont gnratrices
d'un risque infectieux, major par l'intubation prolonge. Les manuvres
respiratoires et la kinsithrapie reprsentent actuellement les seules approches
thrapeutiques permettant de rduire significativement les consquences des
altrations respiratoires en matire de complications pulmonaires notamment
infectieuses en postopratoire.

Diagnostic des pneumopathies nosocomiales:


Le diagnostic des pneumopathies nosocomiales, qu'elles soient postopratoires ou
non, est difficile chez le patient intub et ventil de par le manque de sensibilit et de
spcificit des signes cliniques, biologiques et radiologiques. Ainsi, les signes
cliniques et paracliniques associant hyper ou hypothermie, hyperleucocytose ou
leucopnie, secrtions trachales purulentes et infiltrat radiologique aboutissent
30% de faux ngatifs et de faux positifs. Pourtant, le traitement des pneumopathies
nosocomiales est remarquablement simplifi quand l'agent pathogne responsable
est identifi, permettant l'administration d'une antibiothrapie efficace et cible qui
amliore significativement le pronostic de ces infections (1-25). Les hmocultures
sont exceptionnellement rentables chez ces patients. Ainsi, de nombreuses
techniques qui ont pour objectif d'tayer le diagnostic positif de pneumopathie et
d'identifier le ou les germes responsables, par un prlvement des scrtions
provenant du territoire du poumon profond suspect d'infection, ont t discutes
dans la littrature. Ces prlvements ont comme premier impratif de ne pas tre
souills par la flore oropharynge colonisant la sonde d'intubation, la trache et les
bronches proximales. Les procdures invasives comme les ponctions trans-trachales
ou trans-paritales sont actuellement abandonnes du fait de leur risque iatrogne et
du dveloppement de la bronchoscopie. Celle-ci permet lorsqu'une pneumopathie
est suspecte sur des arguments cliniques, biologiques et radiologiques d'effectuer
un prlvement par le chenal oprateur du fibroscope sous contrle de la vue dans le
territoire pulmonaire priori infect, dtermin sur la conjonction des donnes
radiologiques et endobronchiques qui en eux-mme prsentent une valeur prdictive
positive intressante (23).
Les principales techniques values dans la littrature sont la brosse tlscopique
protge dveloppe par Wimberley depuis 1970, le cathter bronchique protg, le
lavage broncho-alvolaire et l'aspiration trachale avec culture quantitative:
Brosse tlscopique protge (BTP) et cathter bronchique protg (CBP):

Ces deux techniques utilisent un systme de doubles cathters tlescopiques


protgs par un bouchon distal en polythylne glycol obturant le cathter externe.
La supriorit des cathters protgs versus non protgs (extrmit distale ouverte)
est parfaitement documente dans la littrature (12). Ces techniques permettent de
prlever des scrtions pulmonaires distales au niveau des bronches de 4me ou
5me gnration, en limitant le plus possible la contamination du prlvement par la
flore de colonisation proximale des voies ariennes. La BTP permet de recueillir un
volume faible (1l) mais standardis de scrtions. Le volume recueilli par le CBP est
plus important mais variable. Ces techniques peuvent tre pratiques de faon
aveugle avec une bonne rentabilit (11). La fibroscopie permet nanmoins de guider
le prlvement vers un territoire a priori infect et ainsi d'augmenter thoriquement
la sensibilit et la spcificit du prlvement. Elle permet en plus de pratiquer une
dsobstruction mcanique de l'arbre bronchique proximal et surtout, en effectuant le
geste sous contrle de la vue, de diminuer le risque iatrogne qui persiste mme s'il
est modr. La BTP plus que la CBP expose au risque de pneumothorax et
d'hmoptysie surtout en cas de trouble de l'hmostase sous jacent (24). L'indication
de ce type de techniques doit donc tre discute chez des patients prsentant des
anomalies de l'hmostase ou une hypoxmie svre. De plus, ce type de procdure,
effectue chez des patients prsentant une dtresse vitale, doit toujours tre effectue
sous surveillance continue, notamment de la saturation artrielle en oxygne.
La valeur seuil du compte bactrien, en absence d'antibiothrapie pralable et
partir de laquelle il est possible de diffrencier une infection du poumon profond
d'une colonisation de l'arbre respiratoire, est de 103 units formant colonie par
millilitre (ufc/ml) pour la BTP comme pour le CBP (2-10). Ainsi, une culture 103
ufc/ml correspond une concentration bactrienne de 105 106 micro-organismes
par millilitre dans l'chantillon de scrtions respiratoires prleves (16).
De nombreuses tudes publies dans la littrature mdicale internationale ont
valu la valeur de la culture de la BTP. La confrence de consensus de la SRLF de
1990 l'a retenu comme mthode diagnostic valide Ainsi, cette technique prsente
une sensibilit moyenne de 82% (64% 100%) et une spcificit moyenne de 92%
(69% 100%) (9). De mme, la sensibilit et la spcificit du CBP varient de 70 90%
(10-27).
7

La sensibilit de l'examen direct des scrtions prleves, utile pour guider


l'antibiothrapie initiale pendant le dlai de 24 48 heures ncessaire l'obtention
des cultures quantitatives, est de 50 60% pour la brosse et de 6313 %pour le CBP.
La spcificit de l'examen direct du CBP et de la BTP varie respectivement de
7811% et 90% (26).
Certains auteurs mettent malgr tout des rserves sur la valeur diagnostique de
la BTP. Une antibiothrapie pralable serait source de faux positifs et de faux
ngatifs. L'existence d'une BPCO sous-jacente pourrait positiver son rsultat dans la
moiti des cas. La ncessit d'un prlvement dirig peut tre discute puisque
Marquette et coll retrouvent 85% des microorganismes responsables de pneumonie
dans le poumon controlatral chez le patient ventil (15). Le seuil de positivit 103
ufc/ml semble devoir tre interprt avec prcaution puisque 40% des bactries
retrouves au seuil de 102 ufc/ml deviennent > 103 ufc/ml dans les jours qui suivent
(6). Enfin, la reproductibilit de la technique n'est pas parfaite puisqu'il existe un taux
de discordance de 25% entre deux BTP ralises dans le mme territoire pulmonaire
(22).

Lavage bronchoalvolaire (LBA):


La fibroscopie associe au LBA expose principalement au risque transitoire
d'aggravation de l'hypoxmie (18-19). Cette technique prsente un certain nombre
d'atouts. L'importance du territoire explor, la quantit plus importante de secrtions
respiratoires recueillies, la possibilit de mettre en vidence d'autres agents
infectieux viraux, fungiques ou parasitaires et les renseignements apports par
l'examen direct (prsence de bactries intracellulaires tmoin d'une infection
pulmonaire et absence de cellules pithliales squameuses tmoignant de la non
contamination du prlvement) participent la qualit du prlvements effectu par
LBA. De surcrot, l'tude de sa cellularit apporte des informations diagnostiques
complmentaires, utiles la prise en charge de ces patients souvent trs
hypoxmiques. La concordance entre la BTP et le LBA semble tre de 90% chez les
patient intubs et ventils et suspects de prsenter une pneumonie nosocomiale (3).
Le seuil des cultures quantitatives retenu dans la littrature et par la confrence de
8

consensus, pour parler de pneumopathie, est de 104 ufc/ml (17-4). Le seuil de


105ufc/ml permettrait pour certain d'augmenter la spcificit et ainsi de diminuer les
antibiothrapies inutiles (35). Le pourcentage de cellules infectes observ l'examen
direct et permettant de parler de pneumonie, est de 5% (4). La sensibilit du compte
des cellules infectes du LBA pour prdire la ralit d'une pneumopathie est de
7012%. Elle est significativement suprieure celle des autres examens directs
disponibles (26) et reprsente un atout supplmentaire pour la pratique de cette
technique qui est quasiment incontournable dans la stratgie diagnostic des
pneumopathies nosocomiales.
Le cot global de chaque technique (matriel, prlvement et culture) a t valu
l'hpital Bichat en 1994-95. La BTP revient 260 frs, le CBP 200 frs et le LBA 140
frs.

Aspiration trachale:
L'aspiration

trachale

avec

culture

bactriologique

non

quantitative

est

habituellement peu informative car la prsence de la sonde d'intubation conduit en


quelques heures la colonisation de l'arbre trachobronchique par la flore
oropharynge. La sensibilit de ce prlvement est leve, contrairement sa
spcificit qui est mdiocre, et finalement, seul un rsultat ngatif permet d'liminer
avec fiabilit le diagnostic de pneumopathie. Malgr tout, Marquette et coll. dans un
travail rcent, retrouvent une bonne corrlation entre les cultures quantitatives de la
BTP et celles de l'aspiration trachale (14). Cette technique prsente l'avantage
principal d'tre simple et non invasive. Elle se justifie par la physiopathologie des
pneumopathies nosocomiales avec atteinte trachale et bronchique pralable. Sa
culture quantitative avec un seuil 106 ufc/ml demande encore des valuations
ultrieures pour tre valide en routine.

En conclusion:
Ces techniques apportent une aide pour le diagnostic positif et microbiologique
des pneumopathies nosocomiales. Leur utilit est parfaitement tablie dans la
9

littrature mdicale et a t de nouveau dmontre rcemment par Rello et coll (28).


Elles font donc maintenant partie de la stratgie dcisionnelle chez tout patient
prsentant des arguments cliniques, biologiques et radiologiques en faveur d'une
pneumopathie. L'interprtation de la valeur de leur seuil de positivit, qu'ils
s'agissent des examens directs ou des cultures quantitatives, doit tenir compte de la
prescription rcente d'une antibiothrapie (29). Chastre et coll proposent une
stratgie dcisionnelle reposant sur l'association de la BTP et du LBA avec compte
des cellules infectes.
En permettant de guider l'antibiothrapie ncessaire, ces prlvements diminuent
probablement la morbidit et la mortalit des pneumopathies (28-30). Cette
hypothse semble confirme par les rsultats de l'tude de Fagon et al., reposant sur
un schma diagnostique ralis l'aide de prlvements distaux protgs raliss
sous fibroscopie et aboutissant une moindre mortalit J14 (16% versus 26% p =
0,02; OR = 1,54) ainsi qu' une diminution de la consommation en antibiotique dans
le groupe bnficiant d'un diagnostic sous fibroscopie versus un diagnostic clinique
associ une aspiration trachale simple (31).
Enfin, le ciblage du traitement sur le ou les pathognes responsables diminue la
pression de slection de germes rsistants et prserve l'cologie bactrienne des
services de ranimation. L'association de la BTP ou du CBP au LBA avec
dtermination du compte des cellules infectes et culture quantitative, augmente la
rentabilit de la procdure diagnostique et mrite donc d'tre discute en fonction
des contraintes de chaque tablissement. La limitation de la dure des traitements
antibiotiques doit tre discute et propose quand elle est possible. Une dure de 8
jours parat possible dans la majorit des situations l'exception des pneumopathies
BGN non fermentant et SDMR (36). Enfin, la ncessit de prendre en compte les
bactries anarobies reste discute dans la littrature mme si certaines tudes
semblent en confirmer la pathognie (37).
Ces rsultats bien documents pour les pneumopathies nosocomiales sont
valider dans le cadre des pneumopathies postopratoires. En effet, les rsultats de
l'tude EOLE (tude multicentrique portant sur 837 patients suspects de
pneumopathies post-opratoires ou post-traumatiques) semblent montrs que les
pneumonies nosocomiales chez les patients chirurgicaux, diffrent des pneumonies
10

nosocomiales dans un environnement mdical par leur frquence leve et par une
proportion leve d'agents pathognes hospitaliers, malgr leur survenue prcoce
(32). Enfin, dans ce contexte post-opratoire, la mortalit semble basse (32).

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