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Stratgie du remplissage vasculaire

priopratoire
Que disent les rfrentiels de la SFAR?
B. TAVERNIER
Des recommandations formalises dexperts (RFE) sur la stratgie du remplissage vasculaire priopratoire ont t tablies en 2012 et publies en 2013 par la SFAR, en collaboration
avec lAdarpef [1]. Elles sont galement accessibles sur le site internet de la socit (http://www.
sfar.org/_docs/articles/RFEremplissagevasculaireperioperatoire-SFAR2012.pdf). Leur objectif
principal tait de faire le point sur les pratiques du remplissage vasculaire (RV) priopratoire
ayant dmontr un bnfice pour les patients afin de les utiliser en pratique quotidienne [1]. Elles
ont t organises autour de cinq questions:
-- Quel outil de monitorage pour guider le RV au bloc opratoire?
-- Quelle stratgie en chirurgie majeure?
-- Quelle stratgie en chirurgie mineure?
-- Quels sont les contextes particuliers connatre?
-- Quelles spcificits pdiatriques apprhender?
La mthodologie suivie pour llaboration de ces RFE a t la mthode GRADE, qui fait
rfrence en la matire. Les recommandations ont ainsi t tablies aprs une analyse quantitative de la littrature et une qualification (de haute trs basse) du niveau de preuve pour chaque
critre de jugement. In fine, avec cette mthode, les recommandations suivent un mode binaire,
positif ou ngatif, fort (il faut faire ou ne pas faire; Grade 1) ou faible (il est possible
de faire ou de ne pas faire; Grade 2). La force de la recommandation dpend notamment
du vote des experts (en utilisant la mthode Delphi). En labsence dvaluation quantifie, seul
un avis dexpert peut tre propos.
Dans ce chapitre, une partie des recommandations, tablies scientifiquement par le groupe
dexperts, sont reprises in extenso. Les commentaires qui les accompagnent nengagent
naturellement que leur auteur.

Les messages de la RFE


Le message principal concerne les patients chirurgicaux considrs haut risque sous
forme de trois recommandations complmentaires de Grade 1:
-- il est recommand de titrer le remplissage vasculaire peropratoire en se guidant sur
une mesure du volume djection systolique (VES) dans le but de rduire la morbidit postopratoire, la dure de sjour hospitalier et le dlai de reprise dune alimentation orale des
patients en chirurgie digestive ;
Correspondance: Ple dAnesthsie-Ranimation, Hpital Roger Salengro, CHU de Lille, 59037 Lille Cedex, France,
e-mail: benoit.tavernier@chru-lille.fr

-- il est recommand dinterrompre le remplissage en labsence daugmentation du


VES ;
-- il est recommand de rvaluer rgulirement le VES et son augmentation (ou non) en
rponse une preuve de remplissage vasculaire, en particulier lors des squences dinstabilit
hmodynamique, afin de sassurer de la pertinence de cette thrapeutique.
Ces recommandations actent le fait que le RV est mieux guid en se fondant sur le
VES que sur des variables hmodynamiques plus communes (pression artrielle, frquence
cardiaque, diurse), lestimation des pertes peropratoires ou encore des formules a priori. Ce
mieux se traduit dans toute une srie dtudes publies au cours des annes 2000 par une
diminution de la morbidit et de la dure dhospitalisation post-opratoires [1].
La quasi-totalit des travaux soutenant cette srie de recommandations a mis en uvre une
titration du RV par volumes de 200 50ml de collode couple au monitorage du VES partir
du flux sanguin aortique mesur par Doppler sophagien. Strictement, cest cette technique
qui aurait d tre mise en avant, mais il a sembl aux experts que cest le principe de loptimisation du VES plus que loutil lui-mme quil fallait recommander. Cest aussi pourquoi, dans
les commentaires mis autour des recommandations, lutilisation des indices dynamiques de
prcharge-dpendance est galement recommande, sous rserve bien entendu que les critres
de validit (en particulier ventilation contrle, volume courant dau moins 7ml/kg, rythme
sinusal rgulier, thorax ferm) soient runis et malgr un niveau de preuve plus limit en termes
dimpact pronostique.
Lapplication de ces recommandations implique donc lutilisation large de moniteurs du
VES (Doppler sophagien en premire intention) ou dindices dynamiques automatiss (dont
la mesure de rfrence impose le monitorage invasif de la pression artrielle). Ceci signifie
des contraintes de temps, dinvestissement en quipement et plus encore en consommable et
une valuation constante en termes de rapport bnfice/risque. Ces contraintes sont sans doute
ressenties par beaucoup comme un frein leur application large chelle. Nous reviendrons sur
ce point plus loin.
La dfinition du patient chirurgical haut risque nest pas trs prcise dans les recommandations: elle ne pouvait pas ltre, faute de donnes suffisantes. De plus, elle est volutive
et variable dun pays lautre, probablement mme dun tablissement hospitalier (dun chirurgien?) lautre. Un exemple typique est lvolution de la voie dabord en chirurgie digestive,
plus particulirement en chirurgie colique, o le remplacement de la laparotomie par la laparoscopie a permis une rduction de la morbidit et de la dure de sjour post-opratoire. Dune
certaine faon, le cadre dapplication potentiel des trois recommandations pour les patients
haut risque est approch en creux dans les RFE par la dfinition (elle aussi subjective) de
la chirurgie mineure: interventions dont la dure est infrieure deux heures et nexposant
que trs rarement des complications post-opratoires susceptibles dallonger la dure dhospitalisation. La chirurgie ambulatoire entre dans cette catgorie [1]. En effet, pour ces patients,
la recommandation (de Grade 2) est beaucoup plus simple: pour diminuer lincidence des
nauses, des vomissements et le recours aux antimtiques, il est probablement recommand
dadministrer de 15 30ml/kg de cristallodes [1]. Ainsi, pour ce large champ de la chirurgie
(de lanesthsie), il ny a pas dincitation utiliser de monitorage particulier. Les choses restent
simples pour tous.
Un groupe de recommandations concerne le RV en obsttrique (au cours de linstallation
dune anesthsie pridurale [APD] pour le travail obsttrical, avant [prremplissage] ou pendant
[co-remplissage] linstallation dune anesthsie rachidienne [RA] pour csarienne). Ici, le
message ( peine simplifi) est le suivant: la prvention comme la correction de lhypotension
repose principalement sur les vasoconstricteurs: pas de RV systmatique lors de linstallation de
lAPD pour le travail obsttrical (Grade 1); pas de prremplissage par des cristallodes pour RA
pour csarienne (Grade 1); co-remplissage par cristallodes et vasoconstricteurs (phnylphrine
ventuellement associe lphdrine) pour viter ou limiter les risques maternels et ftaux
lis la survenue trs frquente dune hypotension artrielle aprs rachianesthsie (Grade 1).

Six recommandations sont consacres aux types de soluts utiliser dans des contextes
particuliers et/ou en fonction deffets secondaires spcifiques (allergie, fonction rnale, mort
encphalique, coagulopathie, patient crbrols). La littrature na permis pour ces questions
que de proposer une recommandation de Grade 1 (HEA et coagulopathie), une de Grade 2 et
cinq avis dexperts. La question la plus dlicate traiter concernait sans doute lutilisation des
HEA en cas daltration de la fonction rnale. En fonction des donnes disponibles en 2012,
le groupe a conclu que en prsence dune altration de la fonction rnale (notamment dorigine septique), il est probablement recommand dviter les HEA (Grade 2) [1]. Dans les
commentaires, limportance de respecter les posologies maximales autorises a galement t
souligne. Cette recommandation de prudence, modre par rapport certains avis dexperts
mis la mme poque ou au cours des mois suivants, est susceptible dvoluer en fonction de
nouvelles donnes de la littrature, voire de dcisions de lAgence europenne du mdicament
ou, en France, de lANSM, au nom du principe de prcaution. Il semble nanmoins, au dbut
de lanne 2014, quelle reste pertinente et surtout suffisante [2], en particulier dans le contexte
de loptimisation du VES tel que dcrit dans la recommandation principale o les volumes de
collodes administrs sont assez restreints et toujours associs des cristallodes.
Une dernire recommandation visait spcifiquement la stratgie de remplissage utiliser
en pdiatrie. Il na en fait t possible que dmettre un avis dexpert rappelant limportance
dassurer un apport de base hydro-lectrolytique et glucidique respectant la rgle des 4-2-1
(avec une solution isotonique glucose 1% chez lenfant et le nourrisson ou glucose 10%
chez le nouveau-n) [1]. Il est enfin suggr quau-del dun ge de dix ans et/ou dun poids de
30 40kg, les recommandations adultes devraient pouvoir tre appliques [1].

Quen est-il deux ans plus tard?


Pertinence des stratgies
et des outils doptimisation hmodynamique

Plus de quinze tudes contrles ont t publies sur cette question au cours des deux
dernires annes. Elles concernent des patients haut risque chirurgical, mais aussi
risque intermdiaire, en chirurgie digestive (principalement colorectale), cardiaque, vasculaire, urologique, gyncologique, orthopdique. Ce risque intermdiaire nexiste pas dans
les RFE, mais, du fait de lvolution des techniques et du dveloppement des programmes de
rhabilitation multimodale, une partie de ce qui tait considr comme haut risque
ne lest trs probablement plus. Les stratgies doptimisation du RV values dans ces tudes
reposent sur la mesure du VES (par Doppler sophagien, mais aussi par dautres mthodes peu
invasives) et/ou sur le monitorage invasif dindices dynamiques. Dans quelques tudes, le protocole doptimisation hmodynamique pouvait utiliser secondairement un inotrope. Globalement,
elles confirment les rsultats antrieurs et donc les recommandations de la SFAR: plus des deux
tiers dentre elles sont positives (rsultat favorable dans le groupe optimis par rapport au
groupe contrle). Les tudes utilisant des indices dynamiques (invasifs) font partie des tudes
positives, ce qui confirme la pertinence de ces indices dans ces stratgies. De faon intressante,
quatre tudes utilisant le Doppler sophagien sont ngatives [3-6]. De ce fait, une mta-analyse
trs rcente de loptimisation du RV guide par le Doppler sophagien en chirurgie colorectale
conclut labsence dimpact de cette stratgie sur les suites post-opratoires [7]. Ces rsultats
sexpliquent probablement par des raisons mthodologiques et dvolution des pratiques: dans
les dernires tudes, la prise en charge des patients dans les groupes contrle tait parfaitement codifie (en particulier, des apports liquidiens plutt restreints, complts de bolus de
RV dcids sur des paramtres conventionnels), ce qui ntait pas le cas des tudes initiales
(o les groupes contrle taient pris en charge de faon habituelle). Par rapport aux
tudes plus anciennes, la chirurgie tait en gnral moins lourde et les patients pris en charge
dans des programmes de rhabilitation prcoce. In fine, lincidence des complications dans les
groupes contrle tait plus faible et la dure dhospitalisation plus courte. Ces tudes ne
montrent donc pas linutilit de loptimisation peropratoire du RV mais, plus probablement que

dans des stratgies doptimisation multimodale, il est difficile, voire illusoire, de vouloir objectiver le bnfice dune seule intervention. Ces rsultats suggrent mme que le concept (le RV
est un enjeu permanent au bloc opratoire) pourrait tre en fait aujourdhui plus puissant que
loutil, en tout cas en chirurgie risque intermdiaire. Autrement dit, le praticien ayant intgr
dans ses objectifs de prise en charge limportance dun RV ajust au mieux chaque patient
pourrait approcher ou atteindre le RV optimal sans ncessairement monitorer le VES ou un
indice dynamique.

Collodes ou cristallodes?

Les tudes ayant dmontr lintrt des stratgies doptimisation du RV utilisaient toutes un
collode de synthse (le plus souvent un HEA) pour les bolus doptimisation. Nanmoins, la
controverse persistante sur le rapport bnfice/risque des collodes par rapport aux cristallodes
pourrait conduire remettre en question lintrt dutiliser un collode dans ce cadre. Lintrt
thorique des collodes dans cette indication tient lobtention et au maintien dun objectif
hmodynamique (sur le VES ou un indice dynamique) avec un volume moindre quavec un
cristallode. Une tude a cependant rcemment montr quaprs linduction anesthsique, le
SSI et un HEA avaient la mme efficacit pour loptimisation immdiate du VES et corrigeaient
de faon similaire la pression artrielle [8]. Un autre travail publi en 2013 a compar un cristallode et un collode (HEA) pour loptimisation peropratoire tout au long de lintervention.
Dans cette tude, lHEA a permis une meilleure stabilit hmodynamique avec moins de volume
administr, la diffrence avec le cristallode apparaissant et croissant au fur et mesure de
lavancement de la dure dintervention (et donc du volume cumul administr) [9]. Ces rsultats, apparemment opposs, sont donc en ralit complmentaires et cohrents avec les donnes
classiques de la littrature. Le bnfice clinique de cette meilleure efficacit hmodynamique
reste cependant tablir formellement, ce qui na pas t le cas dans une autre tude trs rcente
ayant inclus plus de 200 patients en chirurgie colorectale [10].

Les conditions de mise en uvre dans la pratique quotidienne


Les RFE de la SFAR laissent le clinicien dans une certaine incertitude quant la dfinition
des patients devant bnficier des stratgies doptimisation du RV, mais aussi pour ce qui est
de loutil utiliser. Comme voqu plus haut, si ces recommandations, ainsi que labondante
littrature consacre ce sujet, permettaient simplement que chaque anesthsiste intgre pour sa
pratique le concept dune relation de cause effet entre le RV peropratoire et la morbidit postopratoire, les pratiques auraient sans doute dj progress. La question de quand, combien,
avec quoi? doit donc se poser pour tous les patients, ds le dbut de lanesthsie. Loutil
pour y rpondre le mieux possible devrait fournir une mesure exacte, reproductible, continue,
oprateur-indpendante, de faible cot et non invasive du VES ou, plutt, de la rponse du
VES un bolus de RV. Ce moniteur nexiste pas. Rappelons par exemple que la mesure du
VES par le Doppler sophagien (loutil de rfrence des RFE) nest pas trs prcise, est semiinvasive, oprateur-dpendante et utilise un consommable usage unique de cot assez lev.
La recommandation de ce monitorage, comme dautres plus invasifs, est applicable en pratique
pour la chirurgie (trs) haut risque, pour laquelle, de toute faon, un monitorage invasif est
volontiers utilis; il serait alors peu comprhensible quune stratgie recommande pour le
RV ne soit pas applique. Le vrai challenge pour la pratique, notre avis, concerne les
chirurgies risque intermdiaire (mal dfinie) ou lev, cest--dire aujourdhui la majorit des
patients susceptibles de complications post-opratoires en dehors de la chirurgie cardiaque et de
certaines chirurgies vasculaires, abdominales ou thoraciques. Lenjeu est dsormais la mise au
point de moniteurs non invasifs, de mise en uvre simple, au cot acceptable et suffisamment
fiables pour qualifier la variation du VES au dcours dun RV rapide. Plusieurs tudes rcentes
suggrent que certains moniteurs pourraient rpondre de faon acceptable ce cahier des
charges [11-15]. Les limites de ces moniteurs devront tre prises en compte afin de circonscrire
leur champ daction et contribuer lapplication raisonne des stratgies doptimisation telles

que recommandes par la SFAR. Plusieurs tudes dimpact sont actuellement en cours avec ces
moniteurs. Leurs rsultats renforceront, ventuellement rorienteront, les recommandations au
cours des prochaines annes.

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