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La cardiologie interventionnelle : état de l'art et perspectives

Dr Christophe TRON, service de cardiologie, CHU de Rouen

Christophe.Tron@chu-rouen.fr

Lorsqu'Andreas Gruentzig réalisa la première angioplastie coronaire en 1997, il

n'imaginait probablement pas qu'il allait être à l'origine d'une révolution dans le traitement des

maladies cardiovasculaires. En effet, la cardiologie interventionnelle, qui intègre l'ensemble

des actes médicaux de cardiologie pratiqués par voie endovasculaire, est devenue une

spécialité à part entière, pouvant s'appliquer au traitement de nombreuses pathologies

cardiaques (maladie coronarienne, pathologies valvulaires, anomalies du rythme cardiaque,

malformations cardiaques, insuffisance cardiaque…) et permettant dans de nombreux cas,

d’éviter au patient une chirurgie cardiaque.

Insuffisance coronaire

Si l’angioplastie coronaire a longtemps été réservée aux patients présentant une

atteinte coronaire monotronculaire, l’avènement des stents au cours des années 90, en

sécurisant l’angioplastie, a permis de s’attaquer à des situations plus complexes, telles que la

revascularisation des patients pluritronculaires et la phase aiguë de l’infarctus. Enfin, au début

des années 2000, sont apparus les stents actifs libérant diverses drogues antiprolifératives dans

la paroi artérielle ce qui, en diminuant de façon très importante les taux de resténose après

angioplastie, a permis à l’angioplastie coronaire de rivaliser avec la chirurgie de pontage. Plus

de 100000 angioplasties coronaires sont actuellement réalisées en France chaque année,

représentant environ 85 % des actes de revascularisation myocardique.

Un environnement pharmacologique optimal associant un anticoagulant (le plus

souvent de l’héparine) et une double antiagrégation plaquettaire est indispensable pour la

réalisation d’une angioplastie coronaire. Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine

(75 mg) et clopidogrel (75 mg) doit être poursuivie pendant au moins 1 mois après

implantation d’un stent nu et pendant 6 mois en cas d’implantation d’un stent actif avec

ensuite poursuite à vie d’un antiagrégant plaquettaire, le plus souvent de l’aspirine. Dans les

syndromes coronariens aigus, situation où le risque thrombotique est plus important, le

clopidogrel est souvent remplacé en l’absence de contre-indication (essentiellement un haut

risque hémorragique) par un antiagrégant plus puissant, le prasugrel ou le ticagrélor.

Pathologie valvulaire

Le rétrécissement mitral a été la première valvulopathie à bénéficier d’un traitement

percutané par dilatation au ballonnet mais cette pathologie est de plus en plus rare dans les

pays

développés.

En

ce

qui

concerne

le

rétrécissement

aortique

calcifié

de

l’adulte,

valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux, la dilatation aortique au ballonnet,

introduite à Rouen en 1985, a été rapidement abandonnée par la plupart des équipes en raison

d’une resténose inéluctable. Cette technique garde cependant une place dans la prise en

charge des patients ayant un rétrécissement aortique serré symptomatique et devant avoir une

chirurgie non cardiaque urgente ou, chez des patients instables, en pont avant une solution

thérapeutique plus définitive. Surtout, la prise en charge de cette pathologie a été bouleversée

par la possibilité d’implantation d'une valve aortique par voie percutanée (TAVI). Depuis le

premier cas réalisé à Rouen en avril 2002 par Alain Cribier, la technique n'a fait que

progresser, permettant d'être actuellement une solution thérapeutique validée pour les patients

symptomatiques présentant un rétrécissement aortique serré et ayant soit une contre-indication

à la chirurgie conventionnelle, soit un haut risque chirurgical évalué par une équipe médico-

chirurgicale. L’étude randomisée PARTNER a en effet démontré la nette supériorité du TAVI

par rapport au traitement médical chez les patients considérés comme inopérables, et des

résultats comparables à la chirurgie chez les patients à haut risque chirurgical. Différentes

voies d’abord peuvent être utilisées (transfémorale, axillaire, carotidienne, transaortique ou

transapicale), la voie transfémorale étant privilégiée par la plupart des équipes du fait de son

caractère

moins

invasif,

réalisable

sans

abord

chirurgical.

Un

bilan

non

invasif

par

échographie, scanner cardiaque et de l’abord ilio-fémoral est indispensable avant la procédure

qui peut être réalisée en salle de cathétérisme sous anesthésie locale. Le succès de la

procédure est maintenant supérieur à 95% avec une mortalité opératoire comprise entre 5 et

10%, dépendant notamment des comorbidités des patients traités. Les complications les plus

fréquentes sont la survenue d'une fuite aortique paravalvulaire, facteur de mauvais pronostic

ultérieur, les complications vasculaires qui ont tendance à diminuer avec la réduction de taille

des introducteurs artériels, et la nécessité d'implantation d'un pace-maker, variable selon le

type de valve implanté.

Un traitement percutané de l'insuffisance mitrale est également maintenant possible

même s'il s'agit d'une technique encore en cours d'évaluation et de perfectionnement. La

technique la plus répandue consiste à mettre en place par voie percutanée un clip au niveau

des 2 feuillets mitraux de façon à restaurer la coaptation des feuillets. Cette technique est

actuellement évaluée en France pour le traitement des patients présentant une insuffisance

mitrale fonctionnelle.

Autres procédures

Les techniques de cardiologie interventionnelles peuvent également s'appliquer à de

nombreuses autres pathologies cardiaques telles que les cardiopathies congénitales (fermeture

percutanée des communications inter auriculaires), les cardiomyopathies hypertrophiques

obstructives (réduction de l’obstacle à l’éjection ventriculaire par création d'un infarctus

localisé par injection percutanée d'alcool dans une branche septale). Plus récemment, le

concept d’occlusion percutanée de l’auricule gauche a été développé. En effet, l’auricule

gauche est la principale localisation des thrombi chez les patients présentant une fibrillation

auriculaire. Il a été montré que l’occlusion percutanée de l’oreillette gauche était non

inférieure aux antivitamines K pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

Actuellement, cette technique trouve sa meilleure indication chez les patients ayant une

contre-indication aux anticoagulants du fait d’un haut risque hémorragique.