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REANIMATION DU

TRAUMATISE CRANIEN
GRAVE
Marc Leone
Service danesthsie et de ranimation
Hpital Nord, 416 Chemin Madrague Ville, 13015 MARSEILLE,
Tel : 04 91 38 00 00 Courriel : marc.leone@ap-hm.fr

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Rsum
Le traumatisme crnien est un enjeu de sant publique. Sa prise en charge
repose sur des lments de physiopathologie. Lobjectif est de librer de la
place au niveau crbral pour contrecarrer le gonflement induit par la lsion
secondaire. Le monitorage est une des cls de la prise en charge : clinique,
Dpplertranscrnien, tomodensitomtrie, mesure de la pression intracrnienne.
Diffrentes tapes de la prise en charge doivent tre connues : indications
chirurgicales, sdation, utilisation des soluts hypertoniques, relaxation
crbrale, craniectomie dcompressive.
Mots-cls : traumatisme crnien, gonflement, pression, sdation

Abstract
Head trauma is an issue in terms of public health. The management of patients
withseverehead trauma shouldbebased on thepathophysiology of braininjury. The aimis
to reduce the secondaryinsultrelatedbrainswelling. Monitoring the patient is one of the
key: clinicalassessment, tanscranial Doppler, computedtomography scan, intracranial
pressure measurement. Severalsteps of the management shouldbeknown: surgical
indications,
sedation,
use
of
hypertonicfluid,
brain
relaxation,
and
decompressivecraniectomy.
Key words: head trauma, swelling, pressure, sedation.

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1 Bases physiopathologiques
Le cerveau est un organe dont les volumes sont limits par des structures osseuses
indformables. Certains types de lsions rsultent en une augmentation du volume
crbral (gonflement). Limpossibilit dexpansion physique du cerveau conduit son
asphyxie et la compression de structures vitales. Le but de la prise en charge est de
rduire le gonflement crbral. Le premier principe est bas sur la relation pressionvolume (Langfitt). Quand la pression augmente, le retrait dun faible volume induit une
baisse significative de la pression.

Pression (mmHg)

Relation pression-volume

P = k.(VT VLCR) = k V
Pression - Volume (Langfitt)

Volume
En cas de lsion, trois zones sont identifies : le sige de la lsion primaire, la zone prilsionnelle et le tissu normal. Les traitements sont effectifs sur la zone pri-lsionnelle
qui est le sige de la lsion secondaire.
Le second principe de la prise en charge est bas sur le maintien de lautorgulation
crbrale. Pour maintenir un dbit constant, le diamtre des vaisseaux est rgul en
fonction de la pression. Au-del du seuil dautorgulation se cre une dilatation passive
(en rouge), augmentant ainsi le volume crbral. Le but de la prise en charge est donc de
se trouver dans la zone de vasoconstriction (en bleu) en maintenant un niveau de
pression artrielle suffisante. La description initiale de cette relation est attribue
Rosner [1]. Chez environ 10% des patients, ce phnomne est perdu et la relation est
linaire (ligne brise). Ceci est de mauvais pronostic.

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Dbit sanguin crbral

Pression artrielle
2 Les agressions crbrales secondaires dorigine systmique
Il sagit de neuf situations gnrant une aggravation de la lsion secondaire. Il faut
garder en mmoire que lessentiel est dobtenir une normalisation des variables
physiologiques ds le dbut de la prise en charge des patients ayant un traumatisme
crnien. Il a t montr que cinq minutes dhypotension ou dhypoxmie aggravent le
pronostic [2].
Hypotension artrielle
Hypoxmie
Hypercapnie
Hypocapnie

Anmie
Hypertension artrielle
Hyperthermie
Hyper/Hypoglycmie

3 Lvaluation clinique est essentielle


Lvaluation clinique est base sur lexamen des pupilles, en particulier leur ractivit.
Les piges classiques sont les antcdents de cataractes, les lsions locales Une
mydriase aractive uni- ou bilatrale est de mauvais pronostic. Lchelle de Glasgow est
le second lment prendre en compte [3]. Cette chelle (de 3 15 points) teste les
rponses motrice (6 points), verbale (5 points) et visuelle (4 points). Lvaluation est
conduite aprs avoir ranim les grandes dfaillances dorgane. Par dfinition, le
meilleur score est retenu. Le score de Glasgow a t corrl au dbit sanguin crbral.
La validation initiale du ce score a t conduite en pr-hospitalier. Bien que cette
attitude ne soit pas valide ce jour, il est recommand de rvaluerle score de
Glasgow lors de ladmission du patient en ranimation. En pratique, ceci consiste en
larrt de la sdation pendant une courte priode pour valider le score obtenu en pr-

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hospitalier. La suite de la prise en charge dpendant de ce score, il semble fondamental


dobtenir son valuation dans des conditions optimales.

4 Les premires minutes de la prise en charge


Les tapes classiques de la prise en charge dun patient traumatis sont respectes.
Assurer la libert des voies ariennes
Oxygnothrapie masque 3 6 l/min
Mise en place de voies veineuses
Arrter les hmorragies extriorises
Calmer la douleur
Indications dintubation orotrachale
Mise en condition : lsion du rachis
Rgulation : transfert rapide

Les trois critres dintubation trachale sont : score de Glasgow < 9, dtresse
ventilatoire et ncessit danalgsie/rduction dagitation. Lintubation trachale
ncessite une anesthsie en squence rapide associant un hypnotique de dlai daction
rapide selon ltat hmodynamique (penthotal, hypnomidate ou ktamine) de la
succinylcholine. La manuvre de Sellickbien que dbattue reste la rgle. Le maintien de
laxe tte cou tronc est essentiel, une lsion rachidienne tant prsente chez 25% des
traumatiss crniens graves. Le transfert vers un centre de rfrence doit tre rapide.
Demble, la pression artrielle systolique doit tre maintenue au-dessus de 90 mmHg et
tout pisode dhypoxmie, hypocapnie, hypercapnie doit tre prvenu.

5 Le monitorage de base du traumatis crnien


Le premier monitorage du traumatis crnien est clinique : lexamen des pupilles et la
quantification du score de Glasgow sont rpts tout au long de la prise en charge.
Le Dpplertranscrnien est probablement la seconde tape. Il fournit au pied du lit un
reflet du dbit sanguin crbral en plaant la sonde dans une fentre temporale
permettant dobtenir la vlocit de lartre crbrale moyenne.
Erreur ! Source du renvoi introuvable.

La prise en compte de lindex de pulsatilit (VS VD)/VM) permet de saffranchir de


langle dinsonation. La valeur normale est de 0,7 ( 0,1) chez ladulte. Il est estim

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pathologique au-del de 1,2. Ceci permet de hirarchiser les urgences lors de la prise en
charge initiale du patient. Le suivi du patient, notamment en labsence dautres
monitorages, est facilit par cet outil.
La tomodensitomtrie (TDM) crbrale est la troisime tape. Elle est considre chez
le traumatis crnien comme un outil de monitorage. A ce titre, elle est incontournable
et doit tre rpte car volutive. La classification de la Traumatic Coma Data Bank a
tablie une valeur pronostique chaque type dimage obtenue [4]. Une TDM est ralise
au plus tt lors de la prise en charge initiale (en fonction des autres lsions) et une
seconde est ncessaire dans les premires 24 heures. Chaque vnement clinique
conduit un nouvel examen. De faon systmatique ou en cas de lsions associes au
niveau cphalique (critres de Denver), on opacifie les artres vise crbrale pour
liminer une dissection traumatique. Lidentification dune dissection conduit discuter
lintroduction rapide dune anticoagulation.
La mesure de la pression intracrnienne (PIC) fournit des lments primordiaux pour la
prise en charge des traumatiss crniens : pression intracrnienne et pression de
perfusion crbrale (PPC = pression artrielle moyenne - pression intracrnienne). La
valeur normale de la PIC va de 2 10 mmHg chez le sujet normal. Les indications de PIC
sont un score de Glasgow infrieur 9 et une TDM anormale ou lorsque la TDM est
normale, lexistence de deux des critres suivants : ge suprieur 40 ans, dficit
moteur uni ou bilatral, pisodes de pression artrielle systolique infrieure 90 mmHg.
Un objectif de PPC 60 mmHg est actuellement souhait chez les patients en
hypertension intracrnienne. En pratique, les centres ayant une politique agressive de
prise en charge des traumatiss crniens sont dfinis par un taux de pose de PIC
suprieur 50% quand lindication est prsente. Toutefois, la mesure de la PIC na
jamais dmontr son efficacit en termes de pronostic des traumatiss crniens. La
comparaison randomise dune stratgie utilisant une prise en charge fonde sur le
niveau de PIC/PPC celle utilisant une prise en charge fonde sur le maintien dune
pression artrielle moyenne suprieure 90 mmHg et la rptition quotidienne de TDM
na pas mis en vidence de diffrence dans le devenir des patients. La mesure de la PIC
est tout de mme largement recommande.
Dautres monitorages sont dcrits, comme la mesure de la saturation jugulaire en
oxygne. Elle dtecte au lit du patient les pisodes de risque dischmie crbrale et les
pisodes dischmie crbrale. Le Dpplertranscrnien permet de faon non invasive
daboutir des conclusions proches. Ceci a conduit la plupart des centres abandonner
cette technique qui tait difficile mettre en place et conserver du fait de nombreux
artefacts. Des quipes spcialises proposent des techniques radiologiques (squence
spcifique dIRM ou de PET-SCAN) afin de dterminer prcocement le pronostic des
patients. Ces examens sont actuellement de lordre de la recherche, accessibles dans
quelques centres seulement, et proposent des rsultats qui restent confirmer par des
tudes futures.

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6 Les tapes de la prise en charge thrapeutique


Le but de la prise en charge est de gagner du volume crbral. La chirurgie, en tant un
hmatome ou une zone contuse, sintgre totalement cette stratgie. La coopration
entre neurochirurgien et anesthsiste ranimateur est totale.
Les indications chirurgicales sont les hmatomes extra-duraux symptomatiques ou
asymptomatiques si suprieur 30 mL ou 20 mm, les hmatomes sous-duraux de plus de
5 mm avec effet de masse, les embarrures ouvertes et les contusions de plus de 15 mL
avec dplacement de la ligne mdiane de plus de 5 mm.Le dlai est important : toute
perte de temps est une perte de chance. Le retrait de liquide cphalo-rachidien via un
cathter mesurant la pression intraventriculaire apparat comme un traitement de choix
de ces patients. Le rapport entre bnfice et risque de ces cathters est souvent
discut par les neurochirurgiens du fait de taux dinfection denviron 10%. Pourtant, ce
traitement est trs efficace en termes de rduction de la PIC.
Le maintien dune PPC suprieure 60 mmHg est essentiel. A cette fin, il est crucial de
maintenir un tat hmodynamique systmique global en appropriation avec cet objectif.
On utilise en premire intention un remplissage vasculaire par des soluts isotoniques.
Pour limiter les volumes de remplissage, des collodes peuvent tre utiliss aprs
valuation du rapport bnfice risque et dans les limites des doses prconises. Les
soluts hypotoniques sont exclure. Il faut maintenir une balance entre / sortie
lgrement positive, une balance ngative ayant t associe un mauvais pronostic. Si
la PPC est basse malgr un remplissage vasculaire adapt (test dynamique dvaluation
de la rserve de prcharge ngatif), des vasopresseurs sont introduits. La noradrnaline
est actuellement le traitement de choix.
La sdation du patient est recommande si lhypertension est prsente malgr la
correction de ltat hmodynamique. Son but est de stopper lagitation, de favoriser le
retour veineux et dadapter le ventilateur au patient. La relation entre les diffrents
agents anesthsiques et la pression intracrnienne dpend de nombreux effets : dose,
systmique crbral, systmique global, tissulaire. Il faut retenir que la sdation bien
conduite amliore la PIC/PPC, bien que leffet propre de la plupart des agents soit
dfavorable. Aucun agent na dmontr sa supriorit par rapport un autre. Les fortes
doses de morphinomimtiques semblent nanmoins dltres [5]. La curarisation
intervient en cas dchec des agents classiques (hypnotiques et morphinomimtiques) de
la sdation. Son efficacit na jamais t value dans la littrature.
Les soluts hypertoniques sont efficaces pour diminuer la PIC. Deux soluts sont
disponibles : le mannitol et le srum sal hypertonique. Le mannitol 20% (0,25 1
mg/kg ou 4 ml/kg) a t compar au srum sal hypertonique 7,5% (2 ml/kg). Lanalyse
de la littrature est en faveur de lutilisation premire du srum sal hypertonique.
Toutefois, cette affirmation doit tre replace dans le contexte clinique, chaque solut
gardant une place en fonction de la natrmie par exemple. Si on utilise du mannitol, il
faut garder en mmoire son action diurtique et donc compenser les pertes liquidiennes.
Les soluts hypertoniques nont jamais dmontr leur impact sur le pronostic des
patients. Lanalyse tissulaire a mis en vidence, aprs administration de srum sal

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hypertonique, que le volume des zones lses augmente quand celui des zones saines
diminue, probablement en relation avec une rupture de la barrire hmato-encphalique
dans les zones lses. Leffet moyen terme est donc imprvisible et non valu ce
jour. Devant ces incertitudes, on ne recommande dutiliser les soluts hypertoniques que
chez des patients ayant une hypertension intracrnienne documente par un monitorage
aprs avoir ralis les tapes thrapeutiques prcdemment dcrites. En prhospitalier, la seule indication est lapparition dune mydriase aractive. Il faut noter que
ldme nest quune composante du gonflement crbral, et quil survient gnralement
une phase secondaire du traumatisme. Lutilisation prcoce de solut hypertonique
repose donc sur un rationnel faible.
La relaxation crbrale est obtenue en administrant de fortes doses dhypnotique afin
dobtenir des silences lectriques lectroencphalographiques. Ceci nest pas
recommand en prophylactique. Cette tape constitue la dernire option mdicale lors
de la prise en charge dun traumatis crnien. La stabilit hmodynamique est un prrequis indispensable. Les barbituriques sont les agents de choix pour cette intervention.
Ils ont des effets immunosupresseurs qui conduisent potentiellement un nombre accru
dinfection. Le propofol a t propos dans cette indication. De nombreux cas de
propofol-related infusion syndrome ont t dcrits. Ceci exige donc une surveillance
particulire des concentrations de triglycrides chez ces patients, voire labandon de
cet agent dans cette indication. Il faut savoir que la plupart des hypnotiques fortes
doses permettent dobtenir des silences lectriques. Toutefois, les effets dltres de
ces mdicaments dans ces conditions sont frquents.
La dernire tape de la prise en charge redevient chirurgicale. Elle consiste librer de
la place dans le cerveau en ralisant un large volet osseux. Deux techniques sont
dcrites : lhmicraniectomie et le volet bifrontal. Les donnes observationnelles
invitent slectionner les patients ligibles ce traitement : ge infrieur 50 ans,
lsion initiale mineure, lsion secondaire majeure (i.e. aggravation secondaire), tronc
crbral indemne, lsion localise. Le risque de cette approche est de faire survivre des
patients dans de mauvaises conditions (tat vgtatif). Une tude randomise
comparant attitude mdicale et attitude mdicale plus volet bifrontaldcompressif met
en vidence des scores de rcupration neurologique dfavorables dans le groupe de
patients ayant subi une craniectomie dcompressive [6]. La craniectomie dcompressive
nest donc pas un standard de soin et doit tre discute au cas par cas.

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Coma barbiturique
Hyperventilation
Osmothrapie
Utilisation des curares
Drainage du LCR
7

Les mesures ancillaires

La temprature corporelle optimale est un dbat en cours. Lhypothermie spontane et


lhyperthermie sont des facteurs de mauvais pronostic. Lanalyse des tudes ayant
utilis lhypothermie provoque comme technique de soins est contraste, mais les
rsultats conduisent considrer cette option thrapeutique comme future piste. On
prconise actuellement la normothermie, en utilisant tous les moyens ncessaires
disponibles pour obtenir cet objectif.
Lutilisation systmatique danticonvulsivants ne repose pas sur un niveau de preuve
suffisant. Ils peuvent tre utiliss pendant les sept premiers jours pour diminuer
lincidence des crises prcoces. Il faut savoir que ces dernires nont pas deffet sur le
pronostic. Le midazolam est un excellent anticonvulsivant. Aucun autre mdicament nest
donc ncessaire si le patient est sdat avec cet agent.
Lhyperventilation produit une hypocapnie. Cette dernire gnre une puissante
vasoconstriction, conduisant en une diminution de la PIC. Cette option ne doit jamais
tre utilise dans les premires 24 heures. Elle ne doit jamais tre utilise sans un
monitorage de la PIC et du dbit sanguin crbral (Dpplertranscrnien). Si ncessaire,
elle est toujours utilise de faon temporaire. Le risque est la survenue brutale dune
ischmie crbrale irrversible.
Les strodes ont des proprits anti-inflammatoires. Ils peuvent limiter le volume de
ldme pri-lsionnel. Une large tude randomise a montr une surmortalit chez les
patients ayant reu 2 mg de methylprednisolone versus placebo [7].
Par ailleurs, un support nutritionnel prcoce est indiqu par voie entrale. La glycmie
est contrle rgulirement pour obtenir des valeurs normales. Le suivi des mesures de
prvention des infections nosocomiales, des complications du dcubitus et de la maladie

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thromboembolique est recommand. La prophylaxie de la thrombose est classiquement


dbute entre le cinquime et dixime jour.
Le suivi des recommandations [8] chez les patients traumatiss est associ une
augmentation de la survie [9].

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Rfrences

1.
2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.

Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management
protocol and clinicalresults. Neurosurg 1995;83:949-62.
Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, Jane JA,
Marmarou
A,
Foulkes
MA.
The
role
of
secondarybraininjury
in
determiningoutcomefromsevereheadinjury. J Trauma1993;34:216-22.
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impairedconsciousness. A
practicalscale. Lancet 1974;2:81-4.
Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, Van Berkum Clark M, Eisenberg H, Jane JA,
Luerssen TG, Marmarou A, Foulkes MA. The diagnosis of headinjuryrequires a
classification based on computed axial tomography. J Neurotrauma1992;9Suppl
1:S287-92.
Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, Robertson HL, Gallagher CN, Zygun DA. Sedation
for criticallyilladultswithseveretraumaticbraininjury: a systematicreview of
randomizedcontrolled trials.Crit Care Med 2011;39:2743-51.
Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T,
Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R; DECRA Trial Investigators; Australian and
New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Decompressivecraniectomy
in diffuse traumaticbraininjury. NEngl J Med 2011;364:1493-502.
Edwards P, Arango M, Balica L, Cottingham R, El-Sayed H, Farrell B, Fernandes J,
Gogichaisvili T, Golden N, Hartzenberg B, Husain M, Ulloa MI, Jerbi Z, Khamis H,
Komolafe E, Lalo V, Lomas G, Ludwig S, Mazairac G, MuozSanchzMde L, Nasi L,
Olldashi F, Plunkett P, Roberts I, Sandercock P, Shakur H, Soler C, Stocker R,
Svoboda P, Trenkler S, Venkataramana NK, Wasserberg J, Yates D, Yutthakasemsunt
S; CRASH trial collaborators. Final results of MRC CRASH, a randomised placebocontrolled trial of intravenouscorticosteroid in adultswithheadinjury-outcomesat 6
months. Lancet 2005;365:1957-9.
Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress
of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care,
AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA,
Hartl R, Manley GT, Nemecek A, Newell DW, Rosenthal G, Schouten J, Shutter L,
Timmons SD, Ullman JS, Videtta W, Wilberger JE, Wright DW. Guidelines for the
management of severetraumaticbraininjury. Neurotrauma2007;24Suppl 1:S91-5.
Rice TW, Morris S, Tortella BJ, Wheeler AP, Christensen MC.
Deviationsfromevidence-basedclinical management guidelines increasemortality in
criticallyinjuredtrauma patients.Crit Care Med 2012;40:778-86.

Page 11 sur 11