2, Hpital du haut-lvque, CHU de Bordeaux, 33604 PESSAC CEDEX
Tel : 05 57 65 68 66 Courriel : alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr
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Introduction Pouvant se dfinir par la quantit de produits sanguins labiles (PSL) transfuss et/ou par la vitesse laquelle ils sont administrs, la transfusion massive impose le respect des rgles qui conditionnent le succs de cette stratgie thrapeutique et en limitent ses effets dltres. Les contextes cliniques qui justifient une transfusion massive sont des situations au cours desquelles le pronostic vital est engag et pour lesquelles la stratgie transfusionnelle est indispensable la survie du patient. La transfusion massive peut se dfinir par la transfusion des produits labiles de plus dune masse sanguine ( 75 ml.kg-1 chez lhomme et 70 ml.kg-1 chez la femme) ou plus de 10 concentrs de globules rouges (CGR) sur 24 heures ou plus dune demi-masse sanguine sur 3 heures [1,2]. A titre indicatif, en condition deuvolmie et pour une valeur dhmatocrite de 27%, la masse sanguine dun patient de 75 kg est lquivalent de 6 CGR. Pour certains auteurs, la transfusion rapide de lordre 150 ml.min-1 pendant plusieurs minutes est galement compatible avec la dfinition dune transfusion massive. Sur des donnes pidmiologiques de lEtablissement Franais du Sang, la transfusion massive reprsenterait pas moins de 20% de la consommation de PSL, les pathologies gastroentrologiques reprsentant la premire spcialit mdico-chirurgicale consommatrice. Enfin, rappelons que selon le contexte clinique, la transfusion massive est un acte thrapeutique qui reste associ une mortalit entre 20 et 50% [1,3]. Les consquences de la perte sanguine massive motivant la transfusion sanguine associent une hypovolmie (diminution du volume circulant), une diminution de la capacit oxyphorique (anmie), tous deux lorigine dune hypoperfusion et dune hypoxie tissulaire, et des troubles de lhmostase. A ces anomalies physiopathologiques sajoutent lhypothermie, les dsordres hydrolectrolytiques et acido-basiques qui sont en partie induits par lacte transfusionnel. Ainsi la transfusion massive se caractrise par la classique triade lthale ou bloody vicious cycle associant lhypothermie, lacidose mtabolique et la coagulopathie. La transfusion massive doit restaurer un volume circulant, une capacit oxyphorique, une comptence hmostatique et corriger lhypothermie ainsi que les dsordres mtaboliques.
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1. Corriger lhypothermie Lhypothermie est favorise par les apports liquidiens froids et le contexte clinique non rchauff. Elle a pour consquence une altration de la fonction plaquettaire, une diminution des vitesses de raction enzymatiques de la coagulation, une altration de la microcirculation et une diminution du mtabolisme du citrate responsable dune hypocalcmie [4].
De plus, lhypothermie est responsable dune diminution de la P50 et
donc dune augmentation de laffinit de lhmoglobine pour loxygne. Elle participe
linstabilit hmodynamique du choc hmorragique par le biais dune dysfonction myocardique et de processus ischmiques. Enfin, elle pourrait jouer un rle dans la dpression immunitaire. Tous ces effets dltres justifient de prvenir ou de traiter lhypothermie par le rchauffement du patient et des soluts administrs [5]. Plusieurs stratgies sont actuellement disponibles.
2. Optimiser le transport en oxygne
Au cours du syndrome hmorragique, le transport en oxygne est mis mal par la baisse de la valeur dhmoglobine, lhypovolmie lorigine dune diminution du dbit cardiaque et les anomalies de libration de loxygne au tissu via lhypothermie. Toute perte sanguine quivalente au moins 25% de la masse sanguine justifie de la transfusion de CGR. Toutefois, il nest pas possible ce jour de donner une valeur dhmoglobine cible, celle-ci devant sadapter selon les antcdents du patients et aux signes de mauvaise tolrance. Un taux dhmoglobine entre 7 et 10 g.dL-1 semble le plus raisonnable [6,7]. Un des sujets dactualit dans les dperditions hmorragiques majeures est lanciennet de la conservation des globules rouges transfuss sur loxygnation tissulaire. Durant leur stockage, les rythrocytes subissent des modifications biochimiques type de rduction
de
leur
concentration
dadnosine
tri-phosphate
(ATP)
et
de
2,3
diphosphoglycrate (2,3-DPG). Cet tat saccompagne de vsiculation de la membrane
cellulaire avec perte de sa dformabilit [8]. Ces globules rouges vont modifier la rhologie microcirculatoire et surtout tre capables de librer leur oxygne. Ces
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anomalies rythrocytaires sont responsables dune diminution de la P50 et donc du
pouvoir oxyphorique de lhmoglobine. Ces dsordres se normalisent habituellement en plus de 24 heures. Le milieu de conservation est lui aussi sujet des modifications biochimiques majeures lors du stockage des rythrocytes avec une chute du pH, une augmentation de la concentration en potassium, une libration dhmoglobine libre partir des globules rouges lyss et une production de cytokines et de substances vasoactives [8]. Ces anomalies, dont limplication clinique est relativement controverse dans la littrature, ont des effets non ngligeables sur la dlivrance de loxygne aux tissus et peuvent favoriser des processus ischmiques [9]. La mise disposition de nouvelles techniques de monitorage de la microcirculation, comme la saturation tissulaire en oxygne ou la capnographie sublinguale associe limagerie, pourra certainement permettre de mieux apprhender les effets de la transfusion sanguine sur la dlivrance de loxygne aux tissus.
3. Corriger la coagulopathie Le syndrome hmorragique grave saccompagne inluctablement dune coagulopathie dorigine multifactorielle qui associe une perte de facteurs, une dilution hmostatique, une consommation secondaire lattrition tissulaire, une fibrinolyse et les effets dltres des soluts de remplissage, de lhypothermie et de lanmie [10]. On assiste classiquement une diminution progressive des facteurs II, VII, X et XII alors celle des facteurs V et VIIc est plus rapide. On note une altration de lhmostase primaire avec un taux de plaquettes classiquement infrieur 100 000.mm-3 et une thrombopathie caractrise par une diminution de lagrgation via la voie de lADP et de ladhsion au collagne [11]. Enfin, le taux dhmoglobine a un impact sur la comptence hmostatique en favorisant la rpartition des plaquettes la priphrie du vaisseau [12]. Ces anomalies justifient la supplmentation en facteurs dhmostase avec pour objectif le maintien dun taux de fibrinogne 1.5 g.dL-1, un nombre de plaquettes entre 50 000 et 100 000.mm-3 et des facteurs de coagulation > 30%. Rcemment, le classique schma chronologique de Lundgaard Hansen sur la supplmentation des PSL a t remis au
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got du jour. En effet, bien que provenant principalement dune littrature
traumatologique, plusieurs tudes rapportent un meilleur pronostic de la transfusion massive ds lors que les ratios CGRs/PFCs et CGRs/Units plaquettaires sont de lordre de 1 [13]. Enfin, il semble que la supplmentation de PSL guide par la thrombolastographie dlocalise permette une conomie significative de produits sanguins sans que les auteurs puissent formellement dmontrer une amlioration du pronostic [14]. Lintrt du complexe prothrombinique dans le syndrome hmorragique grave reste dbattu mais pourrait permettre une pargne de produits sanguins [15]. Enfin, le facteur VII activ recombinant doit tre uniquement utilis comme une thrapeutique de sauvetage aprs avoir tent de restaurer au mieux la coagulation [16].
4. Corriger les anomalies mtaboliques
Lacidose, associe un mauvais pronostic au cours de la transfusion massive, est lorigine dune altration de lagrgation plaquettaire, dun ralentissement de la formation du caillot, dune diminution de la gnration de thrombine et dune baisse de la concentration de fibrinogne. On tentera de la corriger avant tout, en restaurant une pression de perfusion tissulaire suffisante et un apport en oxygne adquat. Lapport de solution de bicarbonate de sodium peut tre discut si le pH est < 7,10 et/ou la rserve alcaline est < 15. Lhypocalcmie, dont les risques ont t prcdemment dcrits, peut tre explique par la dilution, la dperdition ou lapport de citrate prsent dans les CGR mais surtout dans les PFC et les units plaquettaires. Il est important de rappeler que le citrate a tendance saccumuler en raison dune altration de son mtabolisme induite par lhypothermie et quil a la facult de chlater aussi le magnsium dont la concentration plasmatique devra tre monitore.
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Conclusion Le concept Haemostatic control resuscitation (HCR) est de plus en plus dfendu dans la transfusion massive [17]. Ce concept prconise la prescription prcoce et consquente de produits sanguins vise hmostatique pour viter les effets propres aux transfusions massives et aux phnomnes de dilution. Il est propos dassocier un plasma frais chaque concentr de globule rouge et deux concentrs de plaquettes toutes les 5 units de globules rouges. Cette compensation hmostatique semble diminuer considrablement le saignement et amliorer le pronostic de la transfusion massive. Des complments en facteurs hmostatiques peuvent sajouter cette stratgie, en particulier les apports supplmentaires en fibrinogne et en facteur VII activ. La place du complexe pro-thrombotique dans le contexte du syndrome hmorragique grave sans surdosage en anti-vitamine K reste plus floue [16]. Nanmoins, la supplmentation de ces produits hmostatiques devrait tre idalement guide par des explorations de lhmostase au lit du patient point of care (TEG, ROTEM) qui permettent une pargne transfusionnelle sans pour autant tre associes de faon formelle une amlioration du pronostic.
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